Bakgrunnsdokument til kapittelet Familieplanlegging, graviditet og amming Dato: 31. mai 2017 Dette bakgrunnsdokumentet gir utfyllende informasjon til kapittelet Familieplanlegging, graviditet og amming i Nasjonal faglig retningslinje for diagnostikk, attakk og sykdomsmodulerende behandling av multippel sklerose. Dokumentet og tilhørende tabeller bygger på informasjon i oversiktsartikler, primærartikler og søk i anerkjente databaser/oppslagsverk. Sikkerhetsinformasjonen og anbefalingene kan avvike fra omtale av legemidlene i godkjente preparatomtaler (SPC) og legemiddelmonografier i Felleskatalogen (Widnes, 2014; Damkier, 2016).
Innholdsfortegnelse 1. Familieplanlegging 1.1. Familieplanlegging - overordnede betraktninger 1.1.1. Individuell behandling 1.1.2. Oppfølging av gravide 1.1.3. Pasientmedvirkning 1.2. Multippel sklerose og fertilitet 1.3. Effekt av graviditet på sykdomsforløpet 1.4. Effekt av multippel sklerose på svangerskapsutfall 1.5. Risiko for at barnet skal utvikle multippel sklerose 1.6. Sykdomsmodulerende behandling og planlegging av graviditet 1.6.1. Utvaskingsperiode for sykdomsmodulerende behandling 1.7. Multippel sklerose og assistert befruktning 2. Graviditet og multippel sklerose 2.1. Sykdomsmodulerende behandling og risiko for fosterskader 2.1.1. Bakgrunnsrisiko i normalbefolkningen 2.2. Sykdomsmodulerende behandling ved bekreftet graviditet 2.2.1. Utilsiktet graviditet hos kvinner med multippel sklerose 2.2.2. Bruk av sykdomsmodulerende legemidler hos far 2.3. Attakkbehandling hos gravide med multippel sklerose 2.4. MR-undersøkelse under graviditet 2.5. Forløsning og anestesi under fødsel 2.5.1. Valg av forløsningsmetode 2.5.2. Valg av anestesi 3. Ammeperiode/postpartum hos kvinner med multippel sklerose 3.1. Amming og sykdomsaktivitet 3.2. Vurdering om kvinnen kan amme 3.3. Sykdomsmodulerende behandling og amming 3.4. Attakkbehandling og amming 3.5. MR-undersøkelse ved amming 3.6. Andre forhold postpartum 4. Kilder til informasjon
1. Familieplanlegging 1.1. Familieplanlegging - overordnede betraktninger Multippel sklerose (MS) forekommer hyppigere hos kvinner enn menn, og sykdommen opptrer typisk i fertil alder. Mange kvinner med multippel sklerose vil derfor kunne ha spørsmål om reproduksjon / familieplanlegging. Fremtidig barneønske og prevensjon bør diskuteres med kvinner i fertil alder ved diagnose, planlegging av behandling og ellers med jevne mellomrom. Ved oppstart av behandling av kvinner i fertil alder, bør informasjon om behandling med hensyn til graviditet og amming inngå. På generelt grunnlag bør ikke kvinner med multippel sklerose frarådes å bli gravide, men kvinnene bør oppmuntres til å prøve å bli gravide i en periode med stabil sykdom (Hellwig 2015, Bove 2014, Vukusic 2015). Når det foreligger en reell bekymring for at graviditet vil ha en negativ innvirkning på sykdomsprogresjonen, bør pasienter bli rådet til å utsette svangerskapet inntil sykdommen er kontrollert (Coyle 2014a). Kvinnene som vurderer graviditet eller er gravide bør tilbys muligheten til å snakke med kompetent helsepersonell om (NICE guideline 2014): Arveligheten av multippel sklerose Hvordan sykdom og behandling påvirker fertilitet, svangerskapet og evne/mulighet til å amme Hvordan svangerskapet og amming påvirker sykdommen Bruk av legemidler i relasjon til graviditet, fødsel og amming Amming og omsorg for barnet etter fødsel Dette bakgrunnsdokumentet forsøker å gi svar på disse spørsmålene/temaene. Tabell 1 og 2 gir en oversikt over sykdomsmodulerende legemidler mot multippel sklerose under henholdsvis graviditet og amming, mens Tabell 3 oppsummerer de viktigste vurderingene og behandlingsprinsippene før, under og etter graviditet. Ved planlegging av graviditet bør kvinnen i tillegg få generelle råd om sunn livsstil (folsyre, røykeavslutning, søvn osv). 1.1.1. Individuell behandling Hver pasients sykdomshistorie og nåværende nevrologiske symptomer bør vurderes individuelt (UpToDate 2016). Mulighet for graviditet bør vektlegges ved terapivalg hos fertile kvinner (Holmøy. 2016). Ved planlegging av graviditet eller ved bekreftet graviditet bør behandlingen individualiseres for å sikre best mulig sykdomsforløp og svangerskapsutfall (Bove 2014, Pozzilli 2015). I tillegg bør det settes opp en behandlingsplan for den enkelte kvinne på det tidspunktet hun begynner å overveie graviditet (Vukusic 2015). Generelt er litteraturen svært restriktiv med hensyn til bruk av MS-medisiner under graviditet og ammeperiode. Det klart vanligste standpunktet er at sykdomsmodulerende legemidler ikke bør brukes av kvinner med multippel sklerose som planlegger graviditet, er gravide eller
ammer (UpToDate 2016; Coyle, 2014a; Bove, 2014). Selv om det i utgangspunktet er trygt for de fleste kvinner med multippel sklerose å bli gravide, bør det foretas grundige vurderinger hos kvinner med høy sykdomsaktivitet og dårlig prognose. For kvinner med høyaktiv attakkpreget multippel sklerose som behandles med andrelinjelegemidler, kan det tilkomme betydelig sykdomsaktivitet og funksjonssvikt ved seponering av immunmodulerende behandling i lang tid før, under og etter svangerskap (Holmøy, 2016). 1.1.2. Oppfølging av gravide For best mulig oppfølging bør gravide med multippel sklerose ivaretas i et samarbeid mellom nevrolog med erfaring innen behandling av multippel sklerose, obstetriker/gynekolog og fastlege/jordmor (Bove, 2014; Vukusic, 2015; Schaefer, 2015). 1.1.3. Pasientmedvirkning Kvinnen selv skal involveres i beslutningene som tas (Pasient- og brukerrettighetsloven 3-1). For at kvinnen skal kunne ta informerte valg er det viktig med tilpasset informasjon om aktuell risiko/nytte av behandling relatert til svangerskap og amming. Dette bør dokumenteres i journal. 1.2. Multippel sklerose og fertilitet Multippel sklerose har tilsynelatende ikke innvirkning på fertilitet, men seksuell dysfunksjon er hyppig rapportert (Amato, 2015; Baird, 2013; Bove, 2014). 1.3. Effekt av graviditet på sykdomsforløpet Graviditet medfører redusert risiko for attakker under selve graviditeten, særlig i tredje trimester. Etter fødselen er det imidlertid vist økt risiko for attakk de første månedene (Bove 2014, Vukusic 2015, Amato 2015). I en stor studie opplevde inntil 30 % attakk i løpet av de 3 første månedene etter fødselen. Det kan synes som om kvinner med aktiv sykdom før og under graviditeten samt større grad av uførhet, har særlig risiko for attakker etter fødselen (Bove 2014, Tsui 2011, Coyle 2014b). De fleste studier har funnet at graviditet ikke påvirker sykdommen i et lengre tidsperspektiv verken i forhold til attakkrate eller sykdomsprogresjon (Bove 2014, Amato 2015, Tsui 2011, UpToDate 2016). For pasienter med høy-aktiv sykdom kan imidlertid svangerskapsrelatert avbrudd i behandlingen ha betydelige konsekvenser, særlig postpartum eller dersom det går lang tid før kvinnen blir gravid (personlig meddelelse). 1.4. Effekt av multippel sklerose på svangerskapsutfall De fleste kvinner med multippel sklerose har normale svangerskap (Vukusic 2015). Det er trolig ikke noen signifikante kliniske forskjeller med hensyn til svangerskapsutfall mellom kvinner med multippel sklerose og den generelle befolkningen (Amato 2015, National Multiple Sclerosis Society, Houtchens 2013). Det er heller ikke vist at sykdommen i seg selv utgjør noen spesiell risiko for fosteret (Vukusic 2015, National Multiple Sclerosis Society, Coyle 2014b, Amato 2015). I de aller fleste studiene er det ikke sett økt risiko for spontanabort, dødfødsler eller medfødte misdannelser (Bove 2014). I enkelte studier er det rapportert om en høyere andel premature
fødsler og barn med litt redusert fødselsvekt med hensyn til gestasjonsalder, men klinisk sett er forskjellene beskjedne (Dahl 2005, Bove 2014, Siroos 2014). 1.5. Risiko for at barnet skal utvikle multippel sklerose Multippel sklerose er ikke en direkte arvelig sykdom (Vukusic 2015, Buraga 2014), men kvinner kan være bekymret for at barnet skal ha anlegg for å utvikle multippel sklerose. Den absolutte risikoen er relativt lav. Risiko for multippel sklerose hos barn der én av foreldrene har multippel sklerose er rundt 2-3 % (Vukusic 2015, Coyle 2014b), det vil si en 20 ganger økt risiko i forhold til den generelle befolkningen i vestlige land. Hvis begge foreldrene har multippel sklerose øker denne risikoen (Bove 2014, Houtchens 2013, Siroos 2014). Det finnes i dag ingen prediktiv test som kan avdekke fremtidig sykdomsrisiko (Bove 2014). 1.6. Sykdomsmodulerende behandling og planlegging av graviditet Ved planlegging av graviditet må behandlingen individualiseres for å sikre best mulig utfall for mor og barn. Som hovedregel bør sykdomsmodulerende legemidler seponeres. Dette skyldes at dokumentasjonsgrunnlaget for bruk av sykdomsmodulerende legemidler under graviditet er begrenset. På den andre siden kan det ta tid før kvinnen blir gravid, og seponering av sykdomsmodulerende legemidler kan dermed øke risikoen for attakker. Nyere data har også indikert at bruk av sykdomsmodulerende behandling i tiden før graviditet kan gi redusert sykdomsaktivitet postpartum (Coyle 2014a, Vukusic 2015). Eventuell avslutning av farmakologisk behandling bør diskuteres med nevrolog før kvinnen forsøker å bli gravid, og det bør settes opp en individuell behandlingsplan (Vukusic 2015). For enkelte kvinner med høy sykdomsaktivitet før oppstart av annenlinjebehandling, kan seponering av legemidlene medføre risiko for alvorlige attakker («rebound») (Verhaeghe 2014, Vidal-Jordana 2015). Hos pasienter med betydelig sykdomsaktivitet kan glatirameracetat og interferon-beta (Bove 2014, Vukusic 2015, Amato 2015, Lu 2013), og i enkelte tilfeller også dimetylfumarat og natalizumab brukes frem til påvist graviditet (Vukusic 2015, Coyle 2014a) (se Tabell 1). 1.6.1. Utvaskingsperiode for sykdomsmodulerende behandling Det må vurderes om det er behov for en utvaskingsperiode for det aktuelle legemiddelet. En eventuell utvaskingsperiode (dvs. tid mellom seponering av legemiddel og forsøk på å bli gravid) er avhengig av utskillelsestiden (halveringstiden) til det enkelte legemiddelet. Tabell 1 gir en oversikt over anbefalte utvaskingstider for ulike sykdomsmodulerende legemidler. For teriflunomid finnes det en særskilt prosedyre for å påskynde eliminasjonen (Statens legemiddelverk, preparatomtale Aubagio).
1.7. Multippel sklerose og assistert befruktning Begrenset datamateriale kan tyde på at assistert befruktning med in vitro-fertilisering (IVF) kan medføre økt risiko for nye attakker, men det er ikke mulig å trekke noen sikker konklusjon (Baird 2013, Amato 2015, Coyle 2014b, UpToDate 2016). Bruk av gonadotropinfrigjørende hormonagonist (GnRH-agonist) og mislykkede IVF-forsøk var signifikant forbundet med økt risiko for attakker i enkelte studier (UpToDate 2016, Coyle 2014b). Hvis assistert befruktning er aktuelt, er det viktig med dialog mellom nevrolog og fertilitetsklinikken i forkant av fertilitetsbehandlingen (Bove 2014). Kvinnene må få informasjon om potensiell risiko og fordeler med assistert befruktning. 2. Graviditet og multippel sklerose For forventet sykdomsaktivitet under svangerskapet - se under avsnitt 1.3 2.1. Sykdomsmodulerende behandling og risiko for fosterskader Teriflunomid og fingolimod har medført misdannelser i dyreforsøk, og det er sannsynlig at legemidlene er forbundet med økt risiko for misdannelser også hos mennesker (Coyle 2014b, Amato 2015, Houtchens 2013). Bruk av disse legemidlene hos fertile kvinner bør derfor vurderes nøye. For teriflunomid finnes det egne prosedyrer for å påskynde eliminasjon i tilfeller av uventet graviditet (Statens legemiddelverk, preparatomtale Aubagio). Det er til nå ikke sikkert påvist at sykdomsmodulerende legemidler gir fosterskadelige effekter hos mennesker (Coyle 2014b, Bove 2014). Datagrunnlaget for bruk av mange av legemidlene under graviditet er imidlertid svært begrenset, og nye data kan få stor innvirkning på hvordan man i fremtiden vil behandle kvinner med multippel sklerose som planlegger graviditet eller som er gravide. Et viktig moment ved fortolking av nåværende data er at mange av kvinnene kun har brukt de sykdomsmodulerende legemidlene frem til erkjent graviditet (tidlig i 1. trimester) (Vukusic 2015). Slike data kan ikke si noe om sikkerheten ved bruk av legemidlene senere og eventuelt gjennom hele svangerskapet. Ytterligere informasjon om bruk av de enkelte sykdomsmodulerende legemidlene under graviditet, finnes i Tabell 1. 2.1.1. Bakgrunnsrisiko i normalbefolkningen Ved ethvert svangerskap vil det være 2-4 % sjanse for at barnet blir født med en alvorlig misdannelse. Forekomsten av spontanabort er rundt 10-20 %. Dette er uavhengig av om mor bruker legemidler (Medisinsk fødselsregister, Folkehelseinstituttet, UKTIS 2016). 2.2. Sykdomsmodulerende behandling ved bekreftet graviditet Kvinner med multippel sklerose har generelt noe redusert risiko for nye attakker under graviditet (Schaefer 2015). Som hovedregel bør sykdomsmodulerende behandling seponeres ved påvist graviditet fordi dokumentasjonsgrunnlaget for bruk under graviditet er begrenset. Behandlingen bør imidlertid individualiseres for å sikre best mulig sykdomsforløp og svangerskapsutfall (Bove 2014, Pozilli 2015). Nevrolog bør i samråd med kvinnen vurdere eventuelt behov for fortsatt legemiddelbehandling under graviditeten. Hvis det er behov for å
fortsette med sykdomsmodulerende behandling, bør det velges blant legemidlene som utgjør minst mulig potensiell risiko for fosteret. Mors nytte av behandlingen er samtidig en viktig faktor. Glatirameracetat fremheves ofte som det foretrukne legemiddelet under graviditet (Bove 2014, Pozilli 2015, Coyle 2014a), men enkelte andre legemidler kan også vurderes ut fra individuelle risiko/nytte-vurderinger (se Tabell 1). Seponering av natalizumab og i noen grad også fingolimod kan medføre betydelig økning i sykdomsaktivitet under graviditeten (Vukusic 2015, De Giglio 2015; Hatcher, 2016). Andre legemidler mot multippel sklerose ser i liten grad ut til å motvirke en slik forverring (Fox 2014). Hos pasienter med høy-aktiv sykdom før oppstart av natalizumab, kan fortsatt behandling gjennom graviditeten vurderes. Dette krever særlig oppfølging etter fødsel med hematologisk screening av det nyfødte barnet (Schaefer 2015). Tabell 1 gir ytterligere informasjon om bruk av de enkelte sykdomsmodulerende legemidlene under graviditet. Behandlingsråd kan også søkes hos RELIS (www.relis.no). 2.2.1. Utilsiktet graviditet hos kvinner med multippel sklerose En relativt stor andel graviditeter er ikke planlagte. Det kan derfor forekomme utilsiktet eksponering for legemidlene som brukes ved multippel sklerose. Ingen av de sykdomsmodulerende legemidlene eller attakkbehandling utgjør i seg selv en medisinsk indikasjon for å vurdere å avbryte en påbegynt graviditet (Siroos 2014). Andre faktorer slik som graviditetsønske, eksponeringstidspunkt, mulighet for relevant prenatal diagnostikk og øvrige risikofaktorer er viktige å ta hensyn til. Det samme gjelder hvilket risikonivå som er akseptabelt for kvinnen. Dette blir dermed en individuell vurdering som ikke kun tas på bakgrunn av eksponering av et gitt legemiddel. Hva en velinformert kvinne selv velger å gjøre på bakgrunn av informasjonen, vil være individuelt og opp til kvinnen selv. Hos kvinner som bruker teriflunomid bør det gjennomføres prosedyrer (kolestyramin eller aktivt kull) for å påskynde eliminasjonen (Amato 2015, Coyle 2014b) på grunn av legemiddelets svært lange halveringstid (se Tabell 1). 2.2.2. Bruk av sykdomsmodulerende legemidler hos far Det er lite trolig at fars bruk av legemidler mot multippel sklerose utgjør noen risiko for barnet (Reprotox i Micromedex). Det finnes kilder som fraråder menn å gjøre partneren gravid når de bruker teriflunomid. Dette må anses som et føre-var-prinsipp. 2.3. Attakkbehandling hos gravide med multippel sklerose Ved attakker gis høye doser metylprednisolon, men behandlingen er kortvarig (peroralt 1200 mg per dag i 3-5 dager, eventuelt intravenøst 1000 mg per dag i 3-5 dager). Fordi placenta metaboliserer metylprednisolon, vil mindre enn 10 % av mors dose nå fosteret (Bove 2014). Andre glukokortikoider, som for eksempel betametason og deksametason, krysser til sammenligning placenta med minimal metabolisme (Bove 2014). Attakker kan behandles med metylprednisolon i vanlig regime i alle deler av svangerskapet (Schaefer 2015, Vukusic 2015). Dataene er motstridene, men en liten økt risiko for leppe-
/ganespalte kan ikke helt utelukkes etter eksponering for glukokortikoider i 1. trimester (Schaefer 2015). Hvis det er en reell økt risiko, er den absolutte risikoen fortsatt lav (økning fra 1 av 1000 i den generelle befolkningen til 3-6 per 1000 ved bruk av glukokortikoider) (OTIS 2016). På bakgrunn av dette anbefales kun behandling av attakker som signifikant påvirker det daglige funksjonsnivået i første del av svangerskapet (Vukusic 2015). Når det er behov for å bruke metylprednisolon i 1. trimester, er det viktig at kvinnen får god informasjon om nytte og risiko for å unngå unødig engstelse. Ved hyppig/langvarig bruk av glukokortikoider i 2. og 3. trimester er det rapportert om lav fødselsvekt og prematur fødsel (Schaefer 2015). Dataene er imidlertid motstridende, og funnene kan være påvirket av underliggende sykdom (Bove 2014). Disse funnene er trolig også lite relevante ved noen få attakkbehandlinger i løpet av graviditeten. Det er også rapportert om enkelte tilfeller på binyrebarksuppresjon hos nyfødte etter bruk av høye doser glukokortikoider over tid mot slutten av svangerskapet (Schaefer 2015). Dette anses også å være lite relevant ved bare noen få dagers behandling. 2.4. MR-undersøkelse under graviditet MR-undersøkelse er ikke kontraindisert under graviditet (Ray 2016). Likevel bør en kun gjennomføre MR-undersøkelse om det kan medføre endring av behandling av sykdommen. Det vil si at rutine MR-undersøkelser ikke bør gjennomføres ved graviditet. I en studie var gadoliniumbaserte kontrastmidler forbundet med høyere risiko for dødfødsel, neonatal død og et vidt spekter av revmatiske, inflammatoriske og infiltrative hudlidelser hos barn som var eksponert in utero (Ray 2016). Inntil det foreligger flere studier, tyder disse funnene på at gadoliniumbaserte kontrastmidler om mulig bør unngås under graviditet. 2.5. Forløsning og anestesi under fødsel 2.5.1. Valg av forløsningsmetode For de aller fleste kvinner med multippel sklerose bør obstetriske indikasjoner være avgjørende for valg av forløsningsmetode (Bove 2014, Coyle 2014b, Siroos 2014, Ghezzi 2013). Unntaket kan være kvinner med nevromuskulær svakhet, spastisitet, ekstrem fatigue eller andre symptomer som kan medføre problemer ved vaginal fødsel. Det er i enkelte studier rapportert om en høyere forekomst av induserte fødsler og keisersnitt hos kvinner med multippel sklerose (Dahl 2005, Bove 2014). Det er ikke kjent om dette skyldes selve sykdommen, eller at kvinnene er blitt ansett som høyrisikopasienter. 2.5.2. Valg av anestesi Multippel sklerose bør ikke påvirke valg av eventuell anestesi hos gravide, og hverken epidural eller spinalanestesi er kontraindisert (Coyle 2014b, Houtchens 2013). Til tross for anekdotiske rapporter og en historisk oppfatning om økt attakkfrekvens etter spinalanestesi, er det i studier ikke påvist negative effekter som følge av anestesitype (Bove 2014, Houtchens 2013, Baird 2013).
3. Ammeperiode/postpartum hos kvinner med multippel sklerose Dato: 31. mai 2017 For forventet sykdomsaktivitet under ammeperioden/postpartum - se under avsnitt 1.3 3.1. Amming og sykdomsaktivitet Multippel sklerose er i seg selv ingen kontraindikasjon for å amme (UpToDate). Enkelte studier, inkludert en metaanalyse, har også pekt i retning av at amming, og da særlig fullamming, kan ha noe beskyttende effekt mot nye attakker i månedene etter fødsel (Pakpoor 2012, Vukusic 2015, Amato 2015, Langer-Gould 2015). Resultatene kan være påvirket av grad av sykdomsaktivitet, og det er for tidlig å trekke noen sikre konklusjoner om amming kan beskytte mot attakker (UpToDate 2016, Almas 2016). For kvinnen kan det å amme ha gunstige helseeffekter også utover eventuell virkning på MSsykdommen (Dieterich 2013, Victora 2016). 3.2. Vurdering om kvinnen kan amme For mange kvinner med multippel sklerose er amming mulig (Vukusic 2015). Den positive verdien av amming for det brysternærte barnet er godt dokumentert. Amming er også av betydning for tilknytningen mellom mor og barn. Det er ikke sett ugunstige effekter hos diebarn som følge av at mor har multippel sklerose. Helsepersonell bør diskutere valget om å amme eller ikke amme med kvinnen. Det bør foretas en individuell vurdering som inkluderer tidligere sykdomsaktivitet og behandlingsmuligheter i nært samarbeid med nevrolog. Hvis kvinnen ønsker å amme og legemiddelbehandling er indisert, bør det tilstrebes at behandlingen er mest mulig forenelig med amming og gir kvinnen adekvat beskyttelse mot postpartum sykdomsaktivitet. Hvis det er indikasjon for å bruke et legemiddel som ikke er forenelig med amming må kvinnen få innsikt i risiko/nytte-vurderingene. Det endelige valget om å amme, delamme eller ikke amme er imidlertid opp til kvinnen, og avgjørelsen bør om mulig tas før fødselen. Behandlingsråd kan søkes hos RELIS eller hos Nasjonal kompetansetjeneste for amming (https://oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/kvinneklinikken/forskning-og-utviklingkvinneklinikken/nasjonal-kompetansetjeneste-for-amming). 3.3. Sykdomsmodulerende behandling og amming Dokumentasjon for bruk av sykdomsmodulerende legemidler mot multippel sklerose ved amming er begrenset, og mange forfattere angir derfor at disse legemidlene ikke bør brukes ved amming. Andre kilder åpner for amming ved bruk av enkelte legemidler hvor det er forventet liten overgang til morsmelk og lav peroral absorpsjon av legemidlet hos barnet (Hale 2017, LactMed database, Almas 2016).
Interferon beta og glatirameracetat anses som forenelig med amming fra fødsel (Hale 2017, LactMed database, Schaefer 2015, Almas 2016). Farmakokinetiske betraktninger tilsier meget lav overgang til morsmelk og det er trolig minimal absorpsjon fra barnets tarm. Disse legemidlene gir imidlertid neppe adekvat beskyttelse mot postpartum sykdomsaktivitet hos kvinner som har blitt behandlet med natalizumab og fingolimod (Holmøy, 2016). For kvinner som ikke skal amme og som har indikasjon for sykdomsmodulerende legemidler, anbefales oppstart av behandling så raskt som mulig etter fødselen (Buraga 2014, Vukusic 2015, Hellwig 2015). Begrenset dokumentasjon som gir støtte for at intravenøst immunglobulin kan gi noe beskyttelse mot sykdomsaktivitet postpartum (Brandt-Wouters, 2016; Olyaeemanesh, 2016) Tabell 2 gir informasjon om bruk av de enkelte sykdomsmodulerende legemidlene ved amming. 3.4. Attakkbehandling og amming Bruk av metylprednisolon som attakkbehandling er forenelig med amming (Schaefer 2015, Almas 2016, Holmsen 2017). Enkelte kilder anbefaler ammepause noen timer etter infusjon (LactMed database). Ammeopphold på 4 8 timer reduserer barnets eksponering betraktelig, og anbefales dersom barnet er prematurt eller sykt. Ammepause er ellers ikke påkrevd, men kan vurderes dersom praktisk mulig. Det er ikke rapportert bivirkninger hos diebarn ved bruk av glukokortikoider hos mor (LactMed database). Begrenset dokumentasjon tilsier at metylprednisolon i liten grad går over i morsmelk, selv ved høye doser. I to kasuistikker ble nivået i morsmelk målt hos kvinner som fikk attakkbehandling (1000 mg intravenøst i 3 dager) (Cooper 2015, Strijbos 2015). Beregnet barnedose for et fullammet barn var maksimalt 0,21 mg/kg/dag. Dette er betydelig lavere enn terapeutisk barnedose ved for eksempel akutte astmaanfall (1 2 mg/kg/dag), men nær laveste vedlikeholdsdose på 0,25 mg/kg/dag (Holmsen 2017). Ved lav dose i 3 5 dager må risikoen for bivirkninger anses å være minimal hos et friskt og fullbårent barn. Nivået av metylprednisolon i morsmelk synker raskt, og har fire timer etter administrasjonen sunket med 60 80 % (Cooper 2015, Strijbos 2015). I en kasuistikk var metylprednisolon ikke påvisbart i morsmelken 12 timer etter infusjonen (Cooper 2015). 3.5. MR-undersøkelse ved amming MR med kontrastmiddel av hjerne og ryggmarg anses som trygt under amming, og det er ikke behov for opphold i ammingen (Bove 2014).
3.6. Andre forhold postpartum Som en generell tommelfingerregel bør levende vaksiner ikke gis til barnet de første 6 månedene etter fødsel dersom mor har brukt biologiske legemidler i svangerskapet. Etter fødselen bør helsepersonell være oppmerksom på at kvinner med multippel sklerose muligens kan ha økt risiko for depresjon postpartum (Bove 2014, Baird 2013). I tiden etter fødselen bør kvinnen/familien tilbys noe tettere oppfølging av nevrolog og MS-sykepleier. I tillegg til behandling av sykdommen bør også behov knyttet til omsorg for barnet vurderes, gjerne i samarbeid med helsesøster. 4. Kilder til informasjon Helsepersonell kan få informasjon om sikkerhet ved bruk av legemidler under graviditet og i ammeperiode hos RELIS (Regionalt legemiddelinformasjonssenter) og Nasjonal kompetansetjeneste for amming). Nasjonal kompetansetjeneste for MS. Trygg Mammamedisin (www.tryggmammamedisin.no) er en gratis tjeneste der gravide og ammende kan stille spørsmål om legemidler under graviditet og ammeperioden. Spørsmålene besvares av farmasøyter og leger ved RELIS.
Referanser: Almas S, Vance J et al. Management of multiple sclerosis in the breastfeeding mother. Mult Scler Int 2016; 2016: 6527458. Alwan S, Chambers CD et al. The need for a disease-specific prospective pregnancy registry for multiple sclerosis (MS). Mult Scler Relat Disord 2015; 4: 6-17. Amato MP, Portaccio E. Fertility, pregnancy and childbirth in patients with multiple sclerosis: impact of disease-modifying drugs. CNS Drugs 2015; 29: 207-20. Baird SM, Dalton J. Multiple sclerosis in pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs 2013; 27: 232-41. Bove R, Alwan S et al. Management of multiple sclerosis during pregnancy and the reproductive years: a systematic review. Obstet Gynecol 2014; 124: 1157-68. Brandt-Wouters E, Gerlach OH et al. The effect of postpartum intravenous immunoglobulins on the relapse rate among patients with multiple sclerosis. Int J Gynaecol Obstet 2016; 134(2): 194-6. Buraga I, Popovici RE. Multiple sclerosis and pregnancy: current considerations. ScientificWorldJournal 2014; 2014: 513160. Cooper SD, Felkins K et al. Transfer of methylprednisolone into breast milk in a mother with multiple sclerosis. J Hum Lact 2015; 31: 237-9. Coyle PK. Multiple sclerosis and pregnancy prescriptions. Expert Opin Drug Saf 2014a; 13: 1565-8. Coyle PK. Multiple sclerosis in pregnancy. Continuum (Minneap Minn) 2014b; 20 (1 Neurology of Pregnancy): 42-59. Cree BA. Update on reproductive safety of current and emerging disease-modifying therapies for multiple sclerosis. Mult Scler 2013; 19: 835-43. Dahl J, Myhr KM et al. Pregnancy, delivery, and birth outcome in women with multiple sclerosis. Neurology 2005; 65: 1961-3. Damkier P. Lægemidler og graviditet. http://pro.medicin.dk (Oppdatert: 4. august 2016). De Giglio L, Gasperini C et al. Natalizumab discontinuation and disease restart in pregnancy: a case series. Acta Neurol Scand 2015; 131: 336-40. Dieterich CM, Felice JP et al. Breastfeeding and health outcomes for the mother-infant dyad. Pediatr Clin North Am 2013; 60: 31-48. Fox RJ, Cree BA et al; RESTORE. MS disease activity in RESTORE: a randomized 24-week natalizumab treatment interruption study. Neurology 2014; 82(17): 1491-8. Ghezzi A, Annovazzi P et al. Current recommendations for multiple sclerosis treatment in pregnancy and puerperium. Expert Rev Clin Immunol 2013; 9: 683-9. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk: A manual of lactational pharmacology 2017; 17th ed. Hatcher SE, Waubant E et al. Rebound syndrome in patients with multiple sclerosis after cessation of fingolimod treatment. JAMA Neurol 2016; 73: 790 4. Hellwig K. Multiple sclerosis and family planning. Neurodegener Dis Manag 2015; 5: 39-42. Holmsen ST, Havnen GC et al. Re: Familieplanlegging, graviditet og amming ved multippel sklerose. Tidsskr Nor Legeforen 2017: 137(1): 9. Holmøy T, Torkildsen Ø. Family planning, pregnancy and breastfeeding in multiple sclerosis. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136(20): 1726-9. Houtchens M. Multiple sclerosis and pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2013; 56: 342-9. Langer-Gould A, Huang SM et al. Exclusive breastfeeding and the risk of postpartum relapses in women with multiple sclerosis. Arch Neurol 2009; 66: 958-63.
Dato: 31. mai 2017 Lu E, Wang BW et al. Safety of disease-modifying drugs for multiple sclerosis in pregnancy: current challenges and future considerations for effective pharmacovigilance. Expert Rev Neurother 2013; 13: 251-60. Medisinsk fødselsregister og abortregisteret. Folkehelseinstituttet. http://statistikkbank.fhi.no/mfr. (Oppdatert: 18 november 2015). Micromedex 2.0 (online). Father, exposure of. (Reprotox in Reprorisk System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: oktober 2016). National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). http://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed (Søk: oktober 2016). National Multiple Sclerosis Society. Pregnancy and reproductive issues. http://www.nationalmssociety.org (Søk: oktober 2015). NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Pregnancy in Multiple sclerosis in adults: management. www.nice.uk/guidance/cg186 (Publisert: 8. oktober 2014) Olyaeemanesh A, Rahmani M et al. Safety and effectiveness assessment of intravenous immunoglobulin in the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis: A meta-analysis. Med J Islam Repub Iran 2016; 30: 336. ecollection 2016. Organization of teratology information specialists (OTIS). Prednisone/predisolone and pregnancy. http://mothertobaby.org (Oppdatert: januar 2016). Pakpoor J, Disanto G et al. Breastfeeding and multiple sclerosis relapses: a meta-analysis. J Neurol 2012; 259: 2246-8. Personlig meddelelse, overlege Trygve Holmøy, Akershus universitetssykehus. Januar 2016. Pozzilli C, Pugliatti M. An overview of pregnancy-related issues in patients with multiple sclerosis. Eur J Neurol 2015; 22(Suppl 2): 34-9. Ray JG, Vermeulen MJ et al. Association between MRI exposure during pregnancy and fetal and childhood outcomes. JAMA 2016; 316: 952-61. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed. Siroos B, Harirchian MH. Multiple sclerosis and pregnancy; What a neurologist may be asked for? Iran J Neurol 2014; 13: 57-63. Strijbos E, Coenradie S et al. High-dose methylprednisolone for multiple sclerosis during lactation: Concentrations in breast milk. Mult Scler 2015; 21(6): 797-8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Aubagio. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 25. januar 2016). Tsui A, Lee MA. Multiple sclerosis and pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2011; 23: 435-9. United Kingdom teratology information service (UKTIS). www.uktis.org (Søk: oktober 2016). UpToDate. Lee M-J, Hickenbottom S. Multiple sclerosis, Neurologic disorders complicating pregnancy. Version 19.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. oktober 2016). Verhaeghe A, Deryck OM et al. Pseudotumoral rebound of multiple sclerosis in a pregnant patient after stopping natalizumab. Mult Scler Relat Disord 2014; 3: 279-81. Victora CG, Bahl R et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387: 475-90. Vidal-Jordana A, Tintoré M et al. Significant clinical worsening after natalizumab withdrawal: Predictive factors. Mult Scler 2015; 21:780-5. Vukusic S, Marignier R. Multiple sclerosis and pregnancy in the 'treatment era'. Nat Rev Neurol 2015; 11: 280-9. Widnes SF, Bakkebø T. Ikke bruk Felleskatalogen for informasjon om legemidler ved graviditet eller amming! Nor Farmaceut Tidsskr 2014; 122: 24-5.
Dato: 31. mai 2017