Til: Kopi: Direktoratet for økonomistyring og Statens vegvesen Vegdirektoratet Dato: 04.05.2017 Saksnr: Fra: Helsedirektoratet, Avdeling finansiering og DRG Kjartan Sælensminde og Kristine Dahle Bryde-Erichsen Notat Verdi på et kvalitetsjustert leveår (QALY) for sektorovergripende anvendelse i nytte-kostnadsanalyser. Eksempler på anvendelse for ulike skadegrader ved ulykker, luftforurensning, støy og fysisk aktivitet. Bakgrunnsdokument utarbeidet i forbindelse med revisjon av Helsedirektoratets veileder «Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser». Innhold Sammendrag... 2 1. Innledning... 3 2. Sektorovergripende økonomisk verdi på en QALY... 4 3. Eksempel på økonomisk verdsetting av ulike skadegrader ved trafikkulykker basert på QALY-metodikk... 10 4. Eksempel på økonomisk verdsetting av luftforurensning og støy basert på QALYmetodikk... 18 5. Eksempel på økonomisk verdsetting av helseeffekter av fysisk aktivitet basert på QALYmetodikk... 19 Referanser... 25 VEDLEGG 1 EQ5D - Dimensjoner og nivåer... 28 VEDLEGG 2 QALY ved fysisk aktivitet fordelt på ulike aldersgrupper over livsløpet og per år. Tilpasning til aldersfordeling for sykling i RVU.... 29 VEDLEGG 3 Antall tapte leveår og antall tapte kvalitetsjusterte leveår (QALY) ved vegtrafikkulykker i Norge... 31
Sammendrag NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser peker på det uheldige at verdsetting av liv og helse inngår med ulike økonomiske verdier i ulike sektorer. Utvalget foreslo en verdsetting av et statistisk liv, men tilrådde ikke en verdi for verdien av et statistisk leveår eller kvalitetsjustert leveår (QALY). Dette notatet argumenterer for at en må videreutvikle felles verdsettinger på tvers av sektorer. Dette bør gjøres ut fra en konkret og pragmatisk vurdering av om en slik verdsetting i større grad kan bidra til mer konsistent håndtering på tvers av sektorer. Det gis innspill til hvordan bruk av QALY kan gi et bedre grunnlag for verdsettinger innen samferdselssektoren enn dagens verdsettingsopplegg. En kan da fastsette verdsettinger av helseenheter som er konsistente med en sektorovergripende felles økonomisk enhetsverdi av et statistisk liv. Dersom slike implementeres i Statens vegvesens, og de andre transportetatenes, samfunnsøkonomiske analyser av vegtiltak, vil en kunne oppnå bedre intern og ekstern konsistens og dermed bidra til en harmonisering av samfunnsøkonomiske analyser i ulike sektorer. Konsistensvurderingene tar utgangspunkt i Finansdepartementets fastsatte verdi på 30 mill. 2012-kr for et statistisk liv. Basert på denne vurderes hvilken økonomisk verdi et leveår, et kvalitetsjustert leveår (QALY) og andre helseenheter som f.eks. «en lettere skade» kan ha for at disse, ut fra sitt helsemessige innhold, skal kunne sies å være konsistente med verdien av et statistisk liv. Både QALY-metodikk og betalingsvillighetsstudier er beheftet med metodisk og empirisk usikkerhet. En kommer derfor trolig ikke utenom en pragmatisk tilnærming og rimelighetsvurderinger når en skal fastsette sektorovergripende verdier. Men det er trolig bare QALY-metodikk som kan gi verdier av helseenheter som er konsistente med enhetenes helsemessige innhold. I den grad vurderingene i dette notatet kan anses som anbefalinger, er det først og fremst metodikken som anbefales. De økonomiske verdianslagene for QALYs, ulike skadegrader, luftforurensing, støy og positive helseeffekter er i stor grad basert på skjønnsmessige vurderinger ut fra de helseenhetene og empiriske studiene som er anvendt for å eksemplifisere. Andre helseenheter og nye empiriske studier vil dermed kunne tilsi at andre verdier vil være riktigere å anvende. 2
1. Innledning Dette notatet er utarbeidet i forbindelse med kommende revisjon av Helsedirektoratets veileder Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser (Helsedirektoratet 2007), men fungerer i første omgang som innspill til Vegdirektoratets (VDs) arbeid med å revidere Håndbok i Konsekvensanalyser. Hensikten med notatet Notatet går til Vegdirektoratet (VD) og Direktoratet for økonomistyring (DFØ) og er en oppfølging av et møte mellom disse to etatene og Helsedirektoratet 21. oktober 2016. Notatet er bearbeidet etter innspill fra VD og DFØ. Hensikten med notatet er todelt. For det første gir det VD input til de vurderinger VD skal gjøre relatert til en konsistent håndtering av liv og helse i samfunnsøkonomiske analyser innen samferdselssektoren som kan være konsistent med vurderinger innen andre sektorer. VD har ansvar for pågående revisjon av Statens vegvesens håndbok i konsekvensanalyser (Vegdirektoratet 2014). Innspillet kan også være viktig for DFØ som har ansvar for innholdet i en sektorovergripende veileder (Direktoratet for økonomistyring 2014). For det andre peker notatet frem mot mulige endringer og eksempler i en oppdatert versjon av Helsedirektoratets veileder (Helsedirektoratet 2007). Vegsektoren ligger langt fremme i anvendelse av nytte-kostnadsanalyser og anvendelser relatert til ulykker, luftforurensning, støy og fysisk aktivitet kan derfor fungere som gode eksempel for andre sektorer. Anbefaling om anvendelse av QALY Hva har skjedd siden 2007? I veilederen fra 2007 ble det anbefalt å anvende kvalitetsjusterte leveår (QALY) som helseenhet og en økonomisk verdi på en QALY i nytte-kostnadsanalyser av tiltak som har helsekonsekvenser. Figur 1 viser hvordan en basert på QALY-metodikk kan oppnå en mer konsistent håndtering av liv og helse i vegsektorens samfunnsøkonomiske analyser (Sælensminde 2007). 1 Figur 1 Skjematisk illustrasjon av forskjellen mellom nytte-kostnadsanalyser (CBA) basert på verdsetting av helsekonsekvenser fra enkeltstudier av betalingsvillighet (WTP) og QALY-metodikk med en fastsatt felles betalingsvillighet per QALY. 1 Utrygghetsfølelse for gående og syklende er gitt en økonomisk verdi i Håndbok V712 og det er trolig verken enkelt eller aktuelt p.t. å anslå utrygghet i QALYs. Utrygghet kan evt. håndteres på tilsvarende måte som plagethet pga. støy og luftforurensning. Slik plage gir ikke helseeffekter umiddelbart, men belastning over tid kan gi sykdom. Ved inkludering av både plage og sykdom (målt i QALYs) som følge av en belastning (f.eks. støy), må en være oppmerksom på dobbelttellingsproblematikk. 3
I dette notatet baserer vi oss på anbefalingene fra veilederen fra 2007 og den bakgrunnsdokumentasjon som der ble utarbeidet. Vi har altså foreløpig ikke satt i gang et omfattende revisjonsarbeid, men kommer her med noen nye vurderinger basert på hva som har skjedd siden 2007 mht. verdsetting av liv og helse i nye grunnlagsdokumenter og eksempler på nye anvendelser av QALYs i samfunnsøkonomiske vurderinger. Kort oppsummert kan vi si at det har vært litt «frem og tilbake» når det gjelder økonomisk verdsetting av leveår og kvalitetsjusterte leveår i overordnede grunnlagsdokumenter. Men at det er gode grunner for at slik verdsetting bør gjøres. Dette går vi gjennom i notatets kapittel 2 der tema er hvilken økonomisk verdi som kan anbefales brukt på en QALY. Kapittel tre til fem viser eksempler på anvendelse av den økonomiske verdien av en QALY og QALY-metodikk ved: i) økonomisk verdsetting av skadegrad som kan inngå i ulykkesanalyser, ii) nytte-kostnadsanalyser av tiltak mot luftforurensning og støy, iii) nytte-kostnadsanalyser av gang- og sykkeltiltak der positive helseeffekter av fysisk aktivitet er en positiv nyttevirkning som inngår som en økonomisk verdsatt faktor. Alle disse eksemplene er basert på en «skadefunksjonstilnærming» der en anvender eksponerings-responssammenhenger for å si noe om helsekonsekvensene enten disse skyldes ulykker, luftforurensning, støy eller fysisk aktivitet. Det er tidligere utarbeidet tre notater som omhandler de samme temaene som dette notatet (Helsedirektoratet 2010a, 2010b og 2014). For at dette notatet skal bli mest mulig poengtert, kort og lesbart, gir vi ikke en full gjengivelse av de vurderingene som er gjort i veilederen fra 2007 og tidligere notater. I den reviderte versjonen av veilederen, vil disse vurderingene og forklaringene tas med, men i denne omgang begrenser vi gjengivelsen av momenter fra de tidligere dokumenter. 2. Sektorovergripende økonomisk verdi på en QALY Helsedirektoratet (2014) gir en oversikt over hvilke økonomiske verdier på et statistisk liv og et statistisk leveår som har vært anbefalt i Finansdepartementets veileder fra 2005 2 (Finansdepartementet 2005) og hvilke verdier som har vært anvendt i Statens vegvesens samfunnsøkonomiske analyser (Vegdirektoratet 2014). NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser gav en anbefaling på verdsetting av statistisk liv på 30 mill. kroner (2012nivå). Denne anbefalingen ligger til grunn for Finansdepartementets Rundskriv (R-109/14) Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser mv. (Finansdepartementet 2014). Verken statistiske leveår (VOLY) eller kvalitetsjusterte leveår (QALYs), som begge har vært gitt en anbefalt verdi i tidligere veiledere og som har vært anvendt i samfunnsøkonomiske analyser, ble gitt en økonomisk verdsetting i NOU 2012:16 og er derfor ikke fulgt opp i rundskrivet fra FIN. Begrunnelsen som ble brukt for ikke å anbefale sektorovergripende verdsetting var at det ikke var tilstrekkelig faglig 2 Denne veilederen forvaltes nå av Direktoratet for økonomistyring og ny versjon forelå i 2014 (Direktoratet for økonomistyring 2014). 4
grunnlag for å anslå betalingsvilligheten for disse per idag (jf. NOU 2012.16 s 155ff). Det ble blant annet vist til at en mulig omregningsmåte fra statistisk liv (VSL) til VOLY og QALY (i Boks 10:1 i utredningen) bygde på en rekke strenge forutsetninger, f.eks. en fast og konstant diskonteringsrente over tid. Hvis en stiller høye krav til faglig og etisk enighet om verdsetting av VOLY og QALY, vil en måtte konkludere på samme måte i dag som i 2012. Men det er vår vurdering at verdsettinger av slike størrelser generelt innen en sektor og på tvers av sektorer ikke bør vente til at all faglig og etisk usikkerhet er ryddet bort. Det har en verdi i seg selv å verdsette slike størrelser likt på tvers av sektorer, og en må hele tiden vurdere om den felles verdsettingen som brukes vurderes som bedre enn den som anvendes i dagens veiledere. I denne sammenheng er det verd å sitere fra NOU 2012: 16 s 157 om behovet for en pragmatisk tilnærming: «Utvalget ser imidlertid at verdsetting av liv og helse, både i form av VSL, VOLY og verdsetting av QALY, i praksis inngår i samfunnsøkonomiske analyser på ulik måte i ulike sektorer. Dette er i utgangspunktet uheldig. Dersom en til tross for de praktiske og prinsipielle vanskene med å fastslå betalingsvillighet for statistiske leveår og QALY likevel ønsker å bruke økonomiske verdier for disse, og ønsker at verdiene skal være noenlunde konsistente med anslaget en benytter for VSL, kommer en i praksis kanskje ikke utenom en form for kalibrering der VOLY og verdien av en QALY utledes på grunnlag av VSL (jf. boks 10.1), til tross for at en slik kalibrering hviler på en del kritiske antagelser.» Dette notatet argumenter for at ved å ta utgangspunkt i QALY for verdsettinger vil det gi bedre verdsettingsanslag enn dagens verdsettinger. De metodiske utfordringene er store men likevel mindre enn de utfordringer som finnes i dagens veiledere. Vurderingene om verdsetting av et kvalitetsjustert leveår (QALY) som ble gjort i notatet fra 2014 er på denne bakgrunn basert på den beregningsmåten som ble skissert i Boks 10.1 i NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser og som er konsistent med utvalgets anbefalte verdi på et statistisk liv på 30 mill. 2012-kr. Det er denne beregningsmåten som ble anvendt i Helsedirektoratets notat fra 2014. Beregningene for å anslå en verdi på en QALY fra Helsedirektoratet (2014) gjengis kortfattet under. Verdien ble anvendt til å gi vunne QALYs ved fysisk aktivitet en økonomisk verdi. I Statens Vegvesens Håndbok v712 (Vegdirektoratet 2014) er det vist hvordan en slik økonomisk verdsatt QALY kan anvendes i analyser av gang- og sykkeltiltak. Dette er eksempel på en anvendelse i analyser av tiltak utenfor helsesektoren. Helsedirektoratet har også anvendt en økonomisk verdi på QALY og DALY i overordnede økonomiske vurderinger av samfunnskostnader av sykdom og ulykker, og i analyser enkelttiltak f.eks. innenfor kostholdsområdet (Helsedirektoratet 2016a, 2016b). 3 3 I helseøkonomiske analyser av tiltak anvendes ofte kvalitetsjusterte leveår (quality adjusted life years, QALY) som helsemål, og ikke DALY. Både QALY og DALY er helsemål som inkluderer tap av leveår og tap av helserelatert livskvalitet. DALY og QALY er derfor å anse som nokså like helsemål dersom vektene som anvendes for måling av livskvalitet ikke er for ulike. DALY anvendes vanligvis som et mål på tap av leveår og helse i en befolkningsgruppe (dvs. sykdomsbyrde som en 5
Verdien av en QALY kan i prinsippet gis som en sektorovergripende føring på samme måte som verdien av et statistisk liv er gitt i gjeldende rundskriv fra Finansdepartementet. Hvorvidt en sektorovergripende føring er et riktig steg å ta er en vurdering som i siste instans må vurderes av Finansdepartementet som har ansvaret for de generelle retningslinjene for samfunnsøkonomiske analyser. I FINs eventuelle vurdering av hvorvidt en slik føring bør gis kan erfaringer fra anvendelse i Statens vegvesens metodikk bidra til et bedre beslutningsgrunnlag. Sitat fra Helsedirektoratet (2014) som viser beregningsforutsetningene 4 for et anslag på en QALY til 1,120 mill. 2012-kr (uten produksjonstap) og 1,292 mill. 2012-kr (med produksjonstap) 5 : En litt mer nøyaktig konsistensberegning mellom anbefalt verdi av et statistisk liv fra NOU 2012:16 på 30 mill. 2012-kr tilsier at et statistisk kvalitetsjustert leveår (QALY) til anvendelse i sektorovergripende samfunnsøkonomiske analyser kan anslås til 1,120 mill. 2012-kr uten produksjonsendringer og 1,292 mill. 2012-kr med produksjonsvirkninger. 6 I disse beregningene er det brukt en kalkulasjonsrente på 4 prosent (som er iht. NOU 2012:16), en årlig realprisjustering på 1,3 % for ventet økning i BNP per capita (som er iht. NOU 2012:16 og Perspektivmeldingen 2013) samt 37 tapte kvalitetsjusterte leveår per statistisk liv tapt i vegtrafikkulykker (jf. vurderingene i Helsedirektoratet 2007 og bakgrunnsmaterialet for dette). tilstandsbeskrivelse) og QALY anvendes vanligvis som et mål på vunne leveår og helse (dvs. som resultat av et tiltak for å redusere sykdomsbyrden for en befolkningsgruppe), men det er i prinsippet det samme som måles. Litt forenklet kan man forklare DALY og QALY slik: Den helserelaterte livskvaliteten måles på en skala fra 0 til 1, der 1 er full livskvalitet. I perioder med sykdom vil man oppleve redusert helserelatert livskvalitet. Et DALY kan dermed bestå av f.eks. 10 leveår der sykdom medfører at den helserelaterte livskvaliteten er redusert med 0,1. Et QALY kan dermed oppnås som helsegevinst dersom man unngår, eller får behandling som gjør en frisk fra, den sykdom som ellers ville gitt et DALY. 4 Beregningen er basert på NOU 2012:16 og formelen som er gjengitt i boks 10.1 for sammenhengen mellom verdien på et statistisk liv (VSL) og et statistisk leveår (VOLY). Ved å sette inn QALY i stedet for VOLY i formelen gjengitt under, samt aktuelle rente-/justeringssatser og antall QALY i et dødsfall, kan man beregne en verdi på et QALY på bakgrunn av fastsatt VSL. 5 Verdien på en QALY er angitt både med og uten produksjonstap. En begrunnelse for dette er gitt i sitatet. En tilleggsbegrunnelse er at det i prioriteringsmeldingen (Verdier i pasientens helsetjeneste, Helse- og omsorgsdepartementet 2016)) oppfordres til å gjøre kostnadseffektivitetsanalyser uten produksjonsgevinster av behandlingstiltak i et helsetjenesteperspektiv, mens det samtidig oppfordres til å gjøre nytte-kostnadsanalyser av forebyggingstiltak i et samfunnsperspektiv. I de tilfeller der forebygging er et alternativ til behandling, jf. utredningsinstruksens krav til vurdering av alternative tiltak, vil det kunne være nødvendig å kunne si noe om produksjonseffektenes størrelse for å kunne sammenligne tiltak. Dette vil også være tilfelle dersom f.eks. et «arbeidsmarkedstiltak» som også inkluderer helsegevinster skal sammenlignes med et «helsetiltak» som ikke inkluderer produksjonsgevinster (jf. prioriteringsmeldingen). 6 Slike nøyaktige anslag har imidlertid en tendens til å underkommunisere usikkerheten som ligger i anslaget, men kan synes vanskelig å unngå når denne typen kalibreringer og oppjusteringer skal gjøres. 6
Beregningene over er gjennomført både med og uten produksjonsendringer fordi det har vært ulik praksis og ulike ønsker om presisjon mht. hvordan slike håndteres i analyser. Dessuten vil det kunne variere betydelig hvor mye produksjonstap og evt. medisinske kostnader utgjør for ulike skadegrader og diagnoser. Anslaget på 30 mill. 2012-kr fra NOU 2012:16 er gjort ut fra en antagelse om at produksjonsbortfall ved dødsfall er inkludert. Hvor mye produksjonstapet antas å utgjøre angis imidlertid ikke i NOU 2012:16. Et pragmatisk anslag på produksjonstapet kan imidlertid være i størrelsesorden 4 mill. 2012-kr. Dette er f.eks. i rimelig samsvar med TØIrapport 1053/2010 (også omtalt i NOU 2012:16 side 150) der netto produksjonsbortfall samt medisinske, materielle og administrative kostnader per trafikkdødsfall er anslått til i størrelsesorden 4 mill. kr når den totale ulykkeskostnaden per dødsfall anslås til ca. 30 mill. kr. Anslagene i TØI-rapporten er riktignok i 2009-kr, men som anslag på størrelsesforhold gir det en pekepinn. Gitt at en har en verdi på et statistisk liv (og leveår) i 2012-kr, og en ønsker å gjøre nytte-kostnadsanalyser der enheten er 2012-kr, kan en anvende kalkulasjonsrente og realprisjustering som beskrevet i FINs rundskriv til å sette en kroneverdi på statistiske liv (og leveår) som vinnes i fremtiden. Dersom det i fremtidige utgaver av FINs rundskriv eller Perspektivmeldingen gjøres endringer i kalkulasjonsrente og anslag på forventet BNP i kommende år, vil også verdien på de fremtidige vunne statistiske livene (og leveårene) endres i analysene. Dette gjelder, selv om 30 mill. 2012-kr holdes uendret, og uansett om en regner i 2012-kr eller med utgangspunkt i et senere basisår. Verdien på leveår vil dessuten avhenge av hvor mange tapte leveår som inngår i et statistisk liv og hvilken livskvalitet disse antas å ha. 7 (I vedlegg er det vist at anslaget på gjennomsnittlig 37 tapte kvalitetsjusterte leveår pr dødsfall samsvarer godt med data for dødsulykker i Norge i perioden 1996-2015.) Jf. også at antall tapte leveår er flere og verdien er større dersom en tar utgangspunkt i 60 mill. 2012-kr for barn (slik det er sagt i NOU 2012: 16 s 159). Dersom en ønsker å gjøre nytte-kostnadsanalyser der helseenheter inngår i f.eks. 2016-kr, som er et år det p.t. finnes data for faktisk vekst i BNP for, blir det riktig å anvende faktisk vekst for årene 2013-2016 i BNP per innbygger når 2016-verdien for helseenheten beregnes. 8 Tabell 2.1 viser hvordan en økonomisk verdi i 2012-kr på VSL og QALY kan oppjusteres basert på i) faktisk vekst i BNP per innbygger for år man har BNP-data for, dvs. 2013-2016, og ii) forventet vekst i BNP per innbygger for år man enda ikke har BNP-data for, dvs. 2017. Vekst i BNP per innbygger for årene 2013-2016 er også vist i tabell 2.1. 7 Et vanlig spørsmål i denne sammenheng er om det er riktig å bruke en slik verdi på en QALY, som altså er funnet basert på en ulykkeskontekst, også i andre sammenhenger der liv og helse påvirkes. Dette er tilsvarende spørsmålet en kan stille seg relatert til anvendelse av VSL. I helsesektoren er et parallelt spørsmål om det er riktig å si at «en QALY er en QALY» uavhengig av hvilken pasientgruppe som oppnår en helseforbedring på grunn av et behandlingstiltak. Det pragmatiske svaret er at man har valgt å tillegge en QALY samme vekt uavhengig av sykdomsgrupper nettopp for å kunne sammenligne behandlingstiltak på tvers av sykdomsgrupper. Altså for å kunne oppnå en målsetting om effektiv ressursallokering. Tilsvarende begrunnelse er gitt i NOU 2012:16 for anvendelse av en sektorovergripende verdi på VSL i nytte-kostnadsanalyser, og dermed indirekte (via omregningsformel i boks 10.1) for tilsvarende anvendelse av en verdi på en QALY. 8 Hvordan den fastsatte 2012-verdien på VSL i FINs rundskriv skal framskrives er beskrevet i brev datert 15.03.2017 fra Finansdepartementet til Direktoratet for økonomistyring. 7
Tabell 2.1 Økonomisk verdi på et statistisk liv (VSL) og et kvalitetsjustert leveår (QALY) med og uten produksjon inkludert for årene 2012 til 2017. Utg.pkt. VSL=30 mill. 2012-kr iht. FINs rundskriv. Justering basert på faktisk vekst i BNP per innbygger for årene 2013-2016, og forventet vekst i BNP per innbygger på 0,8 % per år iht. Perspektivmeldingen for 2017. Enhet: mill. kr. 2012-kr 2013-kr 2014-kr 2015-kr 2016-kr 2017* Med produksjonstap VSL 30,000 30,695 31,037 30,495 30,177 30,419 QALY 1,292 1,322 1,337 1,313 1,403 1,414 Uten produksjonstap VSL 26,000 26,602 26,899 26,429 26,154 26,363 QALY 1,120 1,146 1,159 1,138 1,216 1,226 Vekst i BNP per innbygger** BNP 0,0232 0,0111-0,0175-0,0104 * 2017-verdiene er realprisjusterte 2016-kr. **Kilde: SSB, Statistikkbanken, Årlig nasjonalregnskap, (Tabell: 09842: BNP og andre hovedstørrelser). Utdypende forklaring på QALY-verdiene i tabell 2.1 9 1. QALY-verdien for 2012 er beregnet med basis i VSL fra 2012. Perspektivmeldingen fra 2013 sitt anslag på årlig fremtidig vekst i BNP per innbygger på 1,3 % ligger til grunn for den beregnede QALY-verdien for 2012 (jf. formel gjengitt over). 2. QALY-verdiene for 2013-2015 er på samme måte som VSL-verdiene for 2013-2015 oppjustert med basis i 2012 og faktisk vekst i BNP per innbygger for årene 2013-2015. 3. QALY-verdien for 2016 er beregnet med basis i VSL fra 2016 (som er basert på 2012 og oppjustert med faktisk BNP per innbygger). Perspektivmeldingen fra 2017 sitt anslag på årlig fremtidig vekst i BNP per innbygger på 0,8 % ligger til grunn for den beregnede QALY-verdien for 2016 (jf. formel gjengitt over). Man kunne alternativt brukt en enkel oppdatering av QALY-verdien for 2016 og ventet til 2018, når en har faktisk BNP per innbygger for 2017, med å beregne ny QALY-verdi for 2017. Eller basert seg på anslått verdi på VSL for 2017 i beregning av QALY-verdi. Slik det er gjort i tabell 2.1 er det samsvar mellom beregningen av QALY-verdi for 2012 og 2016. Begge er basert på faktiske verdier. En enkel oppdatering av QALY-verdien for 2016, som for årene 2013-2015, ville gitt hhv. 1,300 og 1,127 mill. 2016-kr med og uten produksjonstap. 4. QALY-verdien for 2017 er på samme måte som VSL for 2017 oppjustert med basis i 2016 og siste perspektivmeldings anslag på fremtidig vekst i BNP per innbygger på 0,8 % per år. Dermed er strengt talt 2017-verdiene realprisjusterte 2016-kr. 9 Gitt at det har kommet en ny Perspektivmelding i 2017 som gir nye anslag på fremtidig vekst i BNP per innbygger, har anslagene på QALY-verdier for årene 2012-2015 i større grad akademisk interesse mht. metodikk for oppdatering enn interesse mht. anvendelse. 8
Vurdering/Konklusjon Den vanligste anvendelsen er relatert til en «gjennomsnittlig» voksenperson. Da tilsier en «pragmatisk rimelighetsvurdering» at det kan være passede å anvende 30 mill. 2012-kr per statistiske liv fra en risikovurdering relatert til trafikkulykker og 37 tapte kvalitetsjusterte leveår i en beregning for å anslå verdien av en QALY for anvendelse i nytte-kostnadsanalyser. «For analyser spesielt rettet mot barns sikkerhet, kan det som en tilleggsanalyse anvendes en verdi som er to ganger dette.» (FIN 2014). Når en anvender 60 mill. 2012-kr som verdi på et statistisk leveår for barn og antar 76 tapte kvalitetsjusterte leveår, gir dette en verdi per kvalitetsjusterte leveår på 1,742 mill. 2012 kr for anvendelse i NKA av tiltak rettet mot barn (jf. høringsnotat til Magnussen-gruppens rapport, Helsedirektoratet 2015). Når skal eventuelt en slik verdi per QALY i tilfelle anvendes? Er det rimelig å anvende en så høy QALY-verdi for folkehelse- /forebyggingstiltak rettet mot å unngå sykdom eller skade blant barn? Trolig ikke, men her kommer en fort inn i problemstillinger relatert til behandling versus forebygging. I slike tilfeller ligger det en del føringer i Prioriteringsmeldingen (HOD 2016). F.eks. kan det være aktuelt å vurdere konsistens mellom behandlingstiltak rettet mot barn med medfødt sykdom og forebyggingstiltak rettet mot barn. Som en kompliserende faktor tilkommer at Prioriteringsmeldingens anbefalte analysemetoder i disse tilfellene er ulike. Dessuten er det en kompliserende faktor at anbefalingen om å anvende en høyere verdi på et statistisk liv for barn i FIN (2014) synes å være av høyst pragmatisk natur og, selv om begrunnelsen synes å være at flere leveår går tapt ved dødsfall blant barn enn blant voksne, ikke tenkt anvendt til å anslå en verdi på tapte leveår. I forbindelse med oppfølging av Prioriteringsmeldingen i Helsedirektoratets revisjon av veiledere i 2017 vil det bli gjort vurderinger av om det er grunn til, og evt. grunnlag for, å anvende ulike QALY-verdier i ulike sammenhenger. 10 Inntil slike vurderinger er gjort anbefales det å anvende samme verdi på en QALY i nytte-kostnadsanalyser uavhengig av antall leveår som går tapt, og dermed uavhengig av om tiltaket er rettet mot å unngå sykdom eller skade for barn eller eldre. Forbehold mht. anvendelse av verdiene Når det gjelder de betydelige forbehold som er tatt mht. anvendelse av disse verdiene vises det til Helsedirektoratet (2014). Kort oppsummert: Verdiene er beregnet for anvendelse i nytte-kostnadsanalyser og ikke for anvendelse relatert til helsesektorens (eller andres) kostnadseffektivitetsanalyser. Lesere som ikke kjenner til at det er forskjell på disse analysetypene mht. hva som gis en økonomisk verdi og hva som ikke gis en økonomisk verdi, kan vi f.eks. henvise til NOU 2012: 16 eller Direktoratet for økonomistyrings veileder i samfunnsøkonomiske analyser (DFØ 2014). 10 I videre vurderinger av sektorovergripende verdsetting av en QALY kan en eventuelt f.eks. se på hvilken tilnærming som er gjort i land som Australia, UK (England, Skottland), New Zealand, Canada, Sverige og USA. Dette er land som anvender samfunnsøkonomiske analyser og der eksplisitt verdsetting av ulike helse-enheter inngår på ulikt vis. 9
3. Eksempel på økonomisk verdsetting av ulike skadegrader ved trafikkulykker basert på QALY-metodikk I tidligere notat til Vegdirektoratet (Helsedirektoratet 2014) vises det at det er inkonsistens mellom verdien på en lettere skade i Statens vegvesens håndbok og den verdi en kommer frem til dersom en baserer seg på helseinnholdet i en lettere skade iht. QALY-metodikk sammen med en verdi på en QALY som er konsistent med verdien på et statistisk liv. For å holde det foreliggende notatet kort, vises det til notatet fra 2014 for en dokumentasjon av denne inkonsistensen og diskusjon QALYmetodikk versus betalingsvillighetsstudier. Kort oppsummert kan vi si at fordelene med QALY-metodikken er at det på en enkel måte gir verdsettinger som er konsistent med Finansdepartementets fastsatte verdi på et statistisk liv (jf. kapittel 2), samt at den gir verdsettinger som er konsistente med helseinnholdet (helsetapet) i de ulike skadegradene. Dette i motsetning til hypotetiske betalingsvillighetsstudier som gir inkonsistente verdsettinger pga. fundamentale metodeproblemer med såkalt «insensitivity to scope» og andre anomalier. Se f.eks. Elvik (2016) for en grundig vurdering av verdsettingsforskningen og dens bidrag til å fastsette en verdi på et statistisk liv, og Elvik (2005) for en vurdering av QALY-metodikk i forarbeid med veilederen fra 2007 (Helsedirektoratet 2007). Her vises det hvordan en basert på helseinnholdet i ulike skadegrader basert på QALY-metodikk kan verdsette de ulike skadegradene «meget alvorlig skade», «alvorlig skade» og «lettere skade» som inngår i Statens vegvesens håndbok v712. Dette er i denne omgang gjort som et eksempel for å kunne vurdere om det er grunnlag for å gå videre med denne metodikken for samferdselssektoren. Grundigere medisinskfaglige vurderinger av det helsemessige innholdet man tillegger de ulike skadegradene er en mulig oppfølging, men usikkerheten i økonomisk verdsetting av skadegrader vil være stor enten man baserer seg på direkte betalingsvillighetsstudier eller QALY-metodikk med en økonomisk verdi på en QALY (jf. vurderingene omkring valg av verdi i kapittel 3.4). Det er i denne sammenheng viktig å unngå at kravet om det best mulige faglige anslaget hindrer en forbedring sammenliknet med dagens opplegg (dvs. at det beste blir det godes fiende.) 3.1 Vurdering av det helsemessige innholdet i ulike helseenheter. I (TØI-rapport 1053c/2010) er følgende forklaring brukt for å beskrive hvordan en «meget alvorlig skade», «alvorlig skade» og «lettere skade» skal forstås av respondentene når en skade skal verdsettes relativ til endringer i kostnader og andre goder som inngår i verdsettingsstudien: Meget alvorlig skade: «Sykehusinnleggelse i flere uker eller måneder, med ganske store smerter eller svært store smerter. Etter sykehusopphold er det smerte eller ubehag resten av livet, med til dels store begrensninger på fritidsog arbeidsmuligheter for resten av livet» Alvorlig skade: «Sykehusinnleggelse i flere dager eller flere uker, med lettere smerter eller ganske store smerter. Etter sykehusoppholdet er det noe smerte eller ubehag i noen uker. Noen begrensninger på fritids- og arbeidsmuligheter 10
i noen uker eller måneder. Helt bra igjen, normalt etter noen måneder eller maksimum tre år.» Lettere skade: «Ingen sykehusinnleggelse, men mulig poliklinisk behandling. Sår og skrammer som kan gi ubehag. Mindre ubehag og ubesvær i noen dager. Helt bra igjen etter noen dager ikke noe varig ubesvær.» For å måle den helserelaterte livskvaliteten knyttet til de ulike skadegradene er det helsemessige innholdet i de ulike skadegradene definert basert på beskrivelsene over. Med bruk av måleinstrumentet EQ-5D-5L som brukes i QALY-metodikk til å gi preferansevekter til ulike helsetilstander, er det foreslått helsetilstander som skal samsvare med det helsemessige innholdet i de ulike skadegradene. De ulike dimensjonene for EQ-5D-5L, og nivåene innenfor hver dimensjon, er vist i vedlegg. Helsetilstandene er målt på en sammenlignbar skala som viser helserelatert livskvalitet ved hjelp av EQ-5D-5L Crosswalk Index Value Calculator 11. Verdisettet (preferansevekter) for Storbritannia er benyttet. (Det er vanlig å benytte verdisett fra ett land i andre land som ikke har egne verdisett.) For hver skadegrad er det ut fra en skjønnsmessig vurdering angitt en minimumsverdi og en maksimumsverdi. Dette er vist i tabell 3.1. (En sammenligning med helsefaglige vurderinger av helseinnholdet i ulike skadegrader basert på Abbreviated Injury Scale (AIS) er gjort i kapittel 3.3.) For å finne tapt livskvalitet som følge av skaden er det gått ut ifra en nulltilstand uten skade («full livskvalitet», jf. vedlegg 1) Ved EQ-5D-5L Crosswalk Index Value Calculator, hvor preferansestudier fra Storbritannia er benyttet, er verdien lik 1. Siden anvendelsen av QALY-vektene her er for å finne en økonomisk verdi på ulike skadegrader, og denne skal være konsistent med verdien på et statistisk liv, har vi valgt å nedjustere livskvalitetsverdien på leveårene med skade på tilsvarende måte som er gjort ved beregning av verdien på leveårene som går tapt ved død. I samsvar med vurderingene i vedlegg 3 har vi valgt å nedjustere denne verdien med 15 prosent. Vi har da tatt utgangspunkt i studier med data for befolkningens målte gjennomsnittlige livskvalitet. Ved å ta gjennomsnittet av EQ-5D-3L og 15-D finner vi en gjennomsnittlig livskvalitet på 0,85 for en person uten skader. 12. De andre verdiene for tapt livskvalitet fra EQ-5D-5L nedjusteres også med 15 prosent for de ulike skadegradene. Dette vil være justeringer som vil redusere de absolutte nivåene for alle skadegradene (også «ingen skade»), men den relative forskjellen mellom skadegradene vil ikke endres Livskvaliteten for de ulike helsetilstandene er så trukket fra livskvaliteten ved ingen skade for å finne tapt livskvalitet per skadegrad. 11 http://www.euroqol.org/about-eq-5d/valuation-of-eq-5d/eq-5d-5l-value-sets.html 12 Det kan diskuteres om dette anslaget er riktig ut fra at det er basert på EQ-5D-3L og 15D, mens skadegradene er vurdert med EQ5D-5L. Vår pragmatiske vurdering er at inntil vi har en vurdering av befolkningenes helserelaterte livskvalitet basert på EQ5D-5L, vil anslaget basert på vurderingen i vedlegg 3 være tilstrekkelig til å kunne anvendes uten at vi gjør store feil. 11
Tabell 3.1 Livskvalitet per skadegrad (eksempel basert på anslag på min- og maksverdier) Tapt Skadegrad EQ-5D-5L profil Livskvalitet * livskvalitet Meget alvorlig skade maks 44444 0,0306 0,8194 min 33333 0,4386 0,4114 alvorlig skade maks 33333 0,4386 0,4114 min 22222 0,5032 0,3468 lettere skade maks 22222 0,5032 0,3468 min 11121 0,71145 0,13855 Ingen skade 11111 0,85 * Vektene er justert ut fra at befolkningens gjennomsnittlige helserelaterte livskvalitet er anslått til 0,85 (jf. vurderinger i vedlegg 3). I tabell 3.2 er det gitt et anslag på gjennomsnittlig antall år med nedsatt livskvalitet som følger av de ulike skadegradene basert på forklaringene i (TØI-rapport 1053c/2010). Resten av livet er her i gjennomsnitt anslått til 44 år som samsvarer med gjennomsnittlig tapte leveår ved en dødsulykke i trafikken (jf. beregninger i vedlegg 3). Tabell 3.2 Varighet per skadegrad Skadegrad Varighet Antall år Meget alvorlig skade maks 44år 44,00 min 44 år 44,00 alvorlig skade maks 3 år 3,00 min 3 mnd. 0,25 lettere skade maks 1 måned 0,08 min 14 dager 0,04 I tabell 3.3 er tapt livskvalitet ved skaden fra tabell 3.1 kombinert med anslag på skadens varighet fra tabell 3.2 for å beregne helsetapsjusterte leveår (DALY). Ved sammenlignbare livskvalitetsvekter, vil DALY og QALY kunne brukes på omtrent samme måte til å beregne sykdomsbyrde og helsegevinst. Siden vi her har brukt livskvalitetsvekter fra QALY-metodikk (EQ-5D-5L), er dette strengt tatt et anslag på sykdomsbyrde ved bruk av QALY-metodikk. I tillegg til DALY viser tabell 3.3 et anslag på en økonomisk verdi på de ulike skadegradene. Dette anslaget er basert på verdien 1,12 mill 2012-kr, som er den økonomiske verdien av et kvalitetsjustert leveår fra kapittel 2 over, en kalkulasjonsrente på 4% og en realprisjustering på 1,3. Tabell 3.3 Velferdstap knyttet til de ulike skadegradene Verdi Skadegrad Tapt livskvalitet Antall år DALY (udiskontert) (2012-kr) (diskontert) Meget alvorlig skade maks 0,8194 44,00 36,05 24 239 058 min 0,4114 44,00 18,10 12 169 818 alvorlig skade maks 0,4114 3,00 1,23 1 346 728 min 0,3468 0,25 0,09 95 774 lettere skade maks 0,3468 0,08 0,03 31 925 min 0,13855 0,04 0,01 5 952 12
Ser vi f.eks. på den økonomiske verdien av velferdstapet av en meget alvorlig skade ligger det i intervallet 12 169 818 24 239 058 2012-kr. I dette ligger en nedsatt helserelatert livskvalitet på 41,14-81,94 % resten av livet. 3.2 Sammenligning av kostnadene I tabell 3.4 og 3.5 under er eksempelverdiene anslått over sammenlignet med ulykkeskostnadene fra den norske verdsettingsstudien (TØI-rapport 1053c/2010). I denne sammenligningen er 30 mill. 2012-kr for et statistisk liv fra Finansdepartementets rundskriv (FIN 2014) fratrukket et anslag på produksjonstapet på 4 mill. 2012-kr, jf. vurderingene i kapittel 2 over. Tabell 3.4 Sammenligning av velferdseffekt Velferdseffekt beregnet ved tapte QALY (2013-kr) Velferdseffekt fra verdsettingsstudien(tøi) (2009-kr) Verdien av et statistisk liv (VSL) 26 602 000 26 126 880 Verdi av statistisk meget alvorlig skade maks 24 801 751 13 362 853 min 12 452 331 13 362 853 Verdi av statistisk hard skade 5 225 376 Verdi av statistisk alvorlig skade maks 1 377 991 4 019 520 min 97 997 4 019 520 Verdi av statistisk lettere skade maks 32 666 467 342 min 6 090 467 342 Kun materiell skade * Denne tabellen er kun tatt med for å vise størrelsesorden på velferdseffekten. Det er uklart hvordan verdien fra 2009 skal justeres til 2013-kr. En sammenligning med 2013-kr fremgår av tabell 3.5. At en lettere skade er å anse som et forholdsvis lite og midlertidig velferdstap er tilnærmingen når det i (Helsedirektoratet 2010b) påpekes at det er inkonsistens mellom den økonomiske verdsettingen av en lettere skade og verdsetting av kvalitetsjusterte leveår (QALYs). Basert på en vurdering av hvor stort helserelatert livskvalitetstap, målt i QALY, en lettere skade tilsvarer, f. eks at en lettere skade tilsvarer nedsatt helserelatert livskvalitet i 14 dager til en måned, og nedsatt helserelatert livskvalitet på 14 35 %. Dette tilsvarer mellom 0,01 og 0,03 QALY. «Avhengig av hvilken økonomisk verdi en setter på en QALY, vil dette gi en økonomisk verdi på velferdstapet av en lettere skade som er konsistent med det «helsemessige innholdet» i helseenheten QALY. 13-13 I Helsedirektoratet (2014) (s 11) drøftes det om det er andre kostnader enn helseeffekter (ubehageligheter eller plunder og heft) som er verdsatt ved betalingsvillighetsstudier og at det derfor gir høye verdier på lettere skader. Dette er kanskje noe av problemet med verdsettingsstudier, man vet ikke alltid hva respondentene har lagt inn i sin verdsetting (jf. f.eks. de metodiske vurderingene i Elvik 2016). Hensikten med notatet her er å få frem den isolerte effekten av helse som inngår i de ulike skadegradene. I den grad det er forhold som tidligere har vært inkludert i et betalingsvillighetsanslag, og som anses som viktige å ha med, men som ikke er inkludert i helseeffekten, anbefales det at slike inkluderes i realøkonomiske effekter, eller annet. 13
Dersom en anvender en økonomisk verdi på et kvalitetsjustert leveår på 1,146 mill. 2013-kr (jf. kapittel 2), vil den økonomiske verdien av velferdstapet ved en lettere skade hhv. være mellom 6.090 og 32.666 kr. Uavhengig av hvor mange QALY en lettere skade tilsvarer (gitt at vurderingene over anses som «rimelige»), er disse anslagene altså betydelig lavere enn anslaget på velferdstapet på 467.000 2009-kr fra TØI-rapport 1053c/2010. Også for en alvorlig skade vil det være inkonsistens mellom den økonomiske verdsettingen av skaden og verdsetting av kvalitetsjusterte leveår (QALYs). Eksempelet over med en nedsatt livskvalitet på 35 41 %, i 3 måneder til 3 år, tilsvarer mellom 0,09 og 1,23 QALY. Den økonomiske verdien av velferdstapet vil være mellom 97.997 og 1.377.991 kr, som ligger langt lavere enn velferdstapet på 4.019.520 2009-kr fra TØI-rapport 1053c/2010. Ved en meget alvorlig skade er det tilnærmet konsistens mellom den økonomiske verdsettingen av skaden og verdsetting av kvalitetsjusterte leveår (QALYs) for minimumsverdien av skaden. En nedsatt livskvalitet på 41,14 % i 44 år tilsvarer et tap i QALY på 18,10 og en økonomisk verdi på velferdstapet på 12.452.331 2013-kr. Verdien er nokså lik velferdstapet fra TØI-rapport 1053c/2010 på 13.362.853 2009- kr. Maksimumsverdien av en meget alvorlig skade på 24.801.751 ligger derimot langt høyere enn velferdstapet fra TØI-rapport 1053c/2010 på 13.362.853 2009-kr. I tabell 3.5 under sammenlignes totalkostnad per skade ved bruk av QALY med kostnad per skadetilfelle som p.t. inngår i Håndbok v712. Begge disse er i 2013-kr. 14 I totalkostnad inngår summen av velferdseffekten beregnet ved tapte QALY og de realøkonomiske anslått i TØIs verdsettingsstudie. De realøkonomiske kostnadene er indeksregulert til 2013-kr (jf. ssb.no/kpi/). Tabell 3.5 Sammenligning av totalkostnad (2013-kr). 2013-kr er brukt for å kunne sammenligne med tallene i Håndbok v712. Velferdseffekt per skade beregnet ved tapte QALY Realøkonomiske kostnader Kostnad per skade ved bruk av QALY Kostnad per skadetilfelle fra Håndbok V712 Verdien av et statistisk liv (VSL)* 26 602 000 4 372 898 30 974 898 35 300 000 Verdi av statistisk meget alvorlig skade Verdi av statistisk hard skade Verdi av statistisk alvorlig skade Verdi av statistisk lettere skade maks 24 801 751 10 217 142 35 018 893 26 800 000 min 12 452 331 10 217 142 22 669 474 26 800 000 maks 1 377 991 4 402 967 5 780 958 9 500 000 min 97 997 4 402 967 4 500 964 9 500 000 maks 32 666 156 229 188 895 700 000 min 6 090 156 229 162 319 700 000 Kun materiell skade** 31 563 31 563 60 000 * Ikke basert på QALY men FIN s rundskriv. ** Riktig verdi skal være 30 000 kr for en materiell skade i Håndbok V712. Dette blir rettet i kommende utgave av håndboken. 14 I omregning til 2013-kr er det benyttet oppjustering iht. tabell 2.1 foran. 14
Kostnad per skade ved bruk av QALY vil avhenge av helseinnholdet man tillegger de ulike skadegradene. I tabell 3.1 til 3.5 har vi operert med et minimum- og et maksimumsnivå per skadegrad basert på en skjønnsmessig vurdering. Statens vegvesen har etterspurt en anbefaling om en konkret verdi per skadegrad fra Helsedirektoratet som input til sitt arbeid med revisjon av Håndbok 712. For å underbygge valget av verdi viser vi til to empiriske studier, presentert under. Vi har i denne omgang ikke gjort litteraturstudier eller grundige vurderinger av studienes kvalitet. Vurderingene under er derfor å anse som eksempler på hvordan QALY- /DALY-metodikk kan anvendes til økonomisk verdsetting av ulike skadegrader. 3.3 Eksempler på relevante studier for sammenligning De to studiene som vi her trekker frem har begge vurdert tapte leveår og tapt helserelatert livskvalitet som følge av trafikkskader og begge har benyttet Abbreviated Injury Scale (AIS) for å rangere skadegrad. Det er likevel noen forskjeller i formål med og utforming av studiene, samt mål på tapte kvalitetsjusterte leveår. Den ene studien (Spicer et al 2011) tar utgangspunkt i the Injury Impairment Index (III) for å estimere QALY-tap tilknyttet ulykker i trafikken. Indeksen måler forringelse av funksjoner, som følge av ulykken, ved seks dimensjoner (kognitiv, mobilitet, griping/bøying/løfting, sanser, smerte og kosmetiske) basert på estimater fra lege. Dette er supplert med data på jobbrelatert uførhet. Formålet med studien er å oppdatere algoritmen som konverterer helsetilstander fra III til nytte. Det vil si å konvertere størrelsen på forringelsen på de ulike dimensjonene over til et samlemål på tapte QALY. De har benyttet og sammenlignet 13 ulike QALY-instrumenter. Forfatterne har vurdert studier hvor 1) nyttevektene er basert på preferansestudier, 2) målene er basert på en stor og representativ populasjon og 3) instrumentene har dimensjoner og nivåer som sammenfaller med de brukt i III. De har beregnet tapte QALY per Maksimum AIS (MAIS), ulykkestype og område på kroppen som ble skadet. Ved bruk av MAIS benyttes den mest alvorlige skaden dersom den skadde har flere skader. Studien benytter skadedata fra USA for årene 2000 til 2006. Den andre studien (Tainio et al 2014) beregner Disability Adjusted Life Years (DALYs) som følger av ulike transportulykker. De beregner DALY basert på data fra Swedish Traffic Accident Data Acquisition (STRADA), hvor alle dødsfall og de fleste skader mellom 2007 og 2011 i Sverige er registrert. Skadetype er registrert med koder tilknyttet AIS. Studien har skilt mellom år levd med tapt livskvalitet (YLD) og tapte leveår (YLL). YLD er beregnet for hver skadede ved å multiplisere tapt livskvalitet og gjennomsnittlig lengde på skaden for de spesifikke skadetypene. 15 YLL er beregnet ved å se på alder for personen utsatt for ulykke opp mot forventet levealder for personer med lik alder og likt kjønn. Dette er tilsvarende beregning som er gjort av tapte leveår i ulykker for Norge i vedlegg 3. Under presenteres en tabell fra hver av studiene som viser YLD per skadegrad, vist ved AIS. Ingen av tabellene inkluderer tapte leveår grunnet for tidlig død. Tabell 3.6 under er hentet fra Spicer et al hvor de har sett på tapte QALY per skadede person 15 Dette er samme tilnærming som er benyttet i FHIs oversiktsstudie over sykdomsbyrde i Norge (Folkehelseinstituttet 2016a), men YLD for ulykker er der foreløpig mangelfullt og ikke fordelt på skadegrader. Dette datamaterialet kan derfor p.t. ikke anvendes til å anslå DALYs for ulykker i Norge fordelt på skadegrader. 15
som overlever ulykken, basert på ulykkesdata fra 2000-2006, hvor fremtidige leveår er neddiskontert med 4%. De har benyttet median fremfor gjennomsnitt. Tabell 3.7 er hentet fra Tainio et al og viser gjennomsnittlig og median YLD per skade for ulike AIS-klasser. Tabell 3.6 Tapte QALY per skadede person som overlever ulykken. Kilde: Spicer et al 2011. Maksimum AIS Median tapte QALY per overlevende MAIS 1 mindre 0,056 MAIS 2 moderat 0,848 MAIS 3 seriøs 1,771 MAIS 4 alvorlig 4,896 MAIS 5 kritisk 11,093 Tabell 3.7 YLD per skade. Kilde; Tainio et al 2014. Skadegrad Gjennomsnittlig YLD per Median YLD per skade skade AIS 1 mindre 0,012 0,003 AIS 2 moderat 0,107 0,020 AIS 3 seriøs 3,322 0,052 AIS 4 alvorlig 9,834 5,751 AIS 5 kritisk 18,044 17,341 AIS 6 maksimal 25,363 25,363 * andre 1,519 0,009 * AIS 6 tilsvarer 100 % sannsynlighet for død som følge av skaden. 3.4 Valg av verdi Under gjøres det en vurdering av verdiene fra det enkle eksemplet basert på EQ5D og verdiene fra de to studiene presentert over. Hensikten er: i) Å bruke de to empiriske studiene basert på AIS til å styrke en vurdering av hvilke verdier som eventuelt kan anbefales brukt hvis en vil basere seg på en enkelt transparent tilnærming (jf. eksempelet basert på EQ5D) som lett kan tilpasses ulike definisjoner/innhold i de skadegrader man ønsker å anvende relatert til trafikksikkerhetsanalyser i Norge. ii) Vise at det er en mulighet f.eks. å bruke/overføre verdiene fra Tainio et al (eller andre studier som har basert seg på AIS) i/til Norge, og gi et inntrykk av hvilke endringer en slik overføring eventuelt vil medføre i hvilke verdier som brukes for ulike skadegrader. Meget alvorlig skade I eksempelet over, som er basert på anvendelse av skadegradene i QALYinstrumentet EQ-5D, er det en minimumsverdi på meget alvorlig skade på 18,1 og en maksimumsverdi på 36,05 QALY (jf. tabell 3.3). Meget alvorlig skade kan tilsvare alvorlig og kritisk skade i AIS-skalaen. Tapte kvalitetsjusterte leveår ligger i den amerikanske studien mellom 4,9 og 11,1. I den svenske studien ligger verdien 16
mellom 9,8 og 18. Når vi vurderer eksempelverdiene basert på EQ-5D opp mot verdiene fra de to studiene, og hvis man fortsatt ønsker å basere seg på EQ-5Deksempelet, virker det rimelig å legge seg på minimumsnivået for meget alvorlig skade. Hvis man ønsker å basere seg på den enkle transparente EQ-5Dtilnærmingen, vil Helsedirektoratet anbefale at 18,1 YLD benyttes fra eksempelet over for å verdsette en meget alvorlig skade. Til sammenligning vil en mer direkte anvendelse av Tanio et al tilsi at mellom 9,8 og 18,0 YLD benyttes. Et naivt gjennomsnitt gir da 13,9 YLD, men det er trolig betydelig flere skader av alvorlig grad enn av kritisk grad. Hvis det f.eks. er 4 ganger flere skader av alvorlig enn kritisk grad, vil et gjennomsnitt for alvorlig skade være 11,4. Dette er altså betydelig lavere enn i EQ5D-eksempelet. Gitt at dette er verdier basert på empiriske studier av helseinnholdet i de aktuelle skadegradene, gir det grunnlag for å anbefale lavere verdier enn det som fremkommer som minimumsnivået i EQ5Deksempelet. Og det er verdt å merke seg at også EQ5D-eksempelet gir lavere verdsetting av meget alvorlig skade enn det som p.t. anvendes i Håndbok v712 (jf. tabell 3.5). Alvorlig skade I eksempelet basert på EQ-5D er det en minimumsverdi på alvorlig skade på 0,09 YLD og en maksimumsverdi på 1,23 YLD (jf. tabell 3.3). Alvorlig skade kan tilsvare moderat og seriøs skade i AIS-skalaen. I den amerikanske studien ligger tapte kvalitetsjusterte leveår i intervallet 0,8-1,8. I den svenske studien ligger verdien mellom 0,1 og 3,3. Basert på de to empiriske studiene over virker det rimelig å legge seg på en gjennomsnittsverdi av de to verdiene i EQ-5D-eksempelet og Helsedirektoratet anbefaler dermed at 0,66 YLD benyttes for å verdsette alvorlig skade. Til sammenligning vil en mer direkte anvendelse av Tanio et al tilsi at mellom 0,1 og 3,3 YLD benyttes ved alvorlig skade. Et naivt gjennomsnitt gir da 1,7, men det er trolig betydelig flere skader av moderat grad enn av seriøs grad. Hvis det f.eks. er 4 ganger flere skader av moderat enn seriøs grad, vil et gjennomsnitt for alvorlig skade være 0,7. Altså omtrent det samme som i EQ-5D-eksempelet. Lettere skade I EQ-5D-eksempelet er det en minimumsverdi på lettere skade på 0,01 YLD og en maksimumsverdi på 0,03 YLD. Lettere skade mener vi tilsvarer mindre skade i AISskalaen. Tapte kvalitetsjusterte leveår som følge av en mindre skade er i den amerikanske studien 0,06 og i den svenske studien 0,01. Basert på studiene over virker det rimelig å legge seg på en gjennomsnittsverdi av de to verdiene i EQ-5Deksempelet og Helsedirektoratet anbefaler dermed at 0,02 YLD benyttes for å verdsette en lettere skade. Til sammenligning vil en direkte anvendelse av Tanio et al tilsi at 0,01 benyttes. I tabell 3.8 under har vi oppsummert vurderingene om bruk av tapte kvalitetsjusterte leveår som følge av ulykker og de økonomiske verdiene som medfølger. I den grad dette kan anses som anbefalinger, er det først og fremst metodikken som anbefales. De økonomiske verdianslagene for de ulike skadegradene er skjønnsmessig vurdert ut fra den metodiske fremstillingen av QALY-eksempelet og de empiriske studiene som foreligger. Vi har her ikke vurdert usikkerheten i anslagene. I slik usikkerhet inngår både usikkerhet i betalingsvillighetsstudiene som FINs anslag på VSL på 30 mill. 2012-kr er basert på (jf. NOU 2012: 16), samt usikkerhet i QALY-metodikk og de 17
instrumenter disse baserer seg på (jf. NOU 2014: 12). Det er ingen grunn til å legge skjul på at usikkerheten i anslagene er stor, samt at verdien på et statistisk liv i stor grad er pragmatisk begrunnet. Å anvende en usikkerhet på f.eks. i størrelsesorden +/- 50% for denne typen verdsetting av helse-enheter, og andre ikke-markedsgoder basert på preferanse-/betalingsvillighetsstudier, synes derfor ikke urimelig. Tabell 3.8 Kostnad per skadegrad ved bruk av QALY. 2013-kr er brukt for å sammenligne med verdien fra håndbok V712. Skadegrad DALY Verdi (2013-kr) Realøkonomiske kostnader (2013-kr) Kostnad per skade ved bruk av QALY (2013-kr) Meget alvorlig skade 18,10 12 452331 10 217 142 22 669 474 Alvorlig skade 0,66 737 994 4 402 967 5 140 961 Lettere skade 0,02 19 378 156 229 175 607 Som en slags oppsummering på dette kapittelet kan en si at det er fortsatt forholdsvis stor usikkerhet rundt hva som er rimelige anslag på økonomisk verdi på ulike skadegrader basert på QALY-metodikk, Likevel kommer vi ikke bort i fra at dagens verdsettinger av skadegrader i Håndbok v712 er basert på svært usikre betalingsvillighetsstudier og at disse ikke er konsistent med vurderinger av helseinnholdet i de ulike skadegradene. Dette gir seg utslag i at verdsettingene i Håndbok v712 til dels er av en annen størrelsesorden enn verdsettingene basert på QALY-metodikk. Det kan derfor være grunn til å justere dem med vurderinger som er mer rimelige og mer konsistente med de relative vurderinger som gjøres innen helsesektoren. 4. Eksempel på økonomisk verdsetting av luftforurensning og støy basert på QALY-metodikk 4.1 Luftforurensning Når det gjelder luftforurensning og anvendelse av DALY- eller QALY-metodikk, kan vi vise til en rapport fra Folkehelseinstituttet (FHI) som anslår sykdomsbyrden for befolkningen ved at denne utsettes for ulike partikler relatert til lokal luftforurensing som følge av utslipp fra kjøretøy og fra vegslitasje (Folkehelseinstituttet 2016b). FHIs rapport danner utgangspunktet for hvordan Statens vegvesen planlegger å anvende DALY-verdier for luftforurensning i neste utgave av Håndbok v712. Basert på utslippskvantum for PM10 og PM2,5 og eksponeringsberegninger kan man anslå endring i DALY og dermed de helserelaterte samfunnskostnadene. 16 Status per desember 2016 er dermed at Statens vegvesen vil anvende DALY som utgangspunkt for verdsetting av luftforurensning. Den økonomiske verdsettingen er med utgangspunkt i verdiene i kapittel 2 og metodikken er tilsvarende som foreslått for skadegrader i kapittel 3. Dette er eksempler på anvendelse som kan være aktuelt å vise i Hdirs oppdaterte veileder. 16 Opplysning fra Karl Idar Gjerstad i Vegdirektoratet 4.11.2016. 18
I evt. videre vurderinger om konsekvenser av luftforurensning er spørsmålet om inkludering av helseeffekter fanger opp alle aspekter ved plagethet, eller om en her må håndtere begge deler uten at det blir dobbelttelling. (Jf. f.eks. vurderinger i Håndbok v712 og i utkast til veileder til utredningsinstruksen om håndtering av helseeffekter om helseeffekter versus plagethet, Helsedirektoratet 2016d.) 4.2 Støy Når det gjelder støy og anvendelse av DALY- eller QALY-metodikk, kan vi vise til en vurdering fra Nord (2005) i forbindelse med utarbeidelse av Helsedirektoratets veileder (Helsedirektoratet 2007). Denne er omtalt i veilederen og viser at QALYmetodikk gir verdsettinger i samme størrelsesorden som betalingsvillighetsstudier basert på plagethet. I en rapport fra FHI anslås sykdomsbyrden for befolkningen ved at denne utsettes for støy (Folkehelseinstituttet 2012). I denne anslås DALY relatert til støy fra vegtrafikk på tilsvarende måte som for luftforurensning omtalt over. FHI har planer om å gjøre nye beregninger for støy som for luftforurensning. 17 Status per desember 2016 er dermed at DALY- eller QALY metodikk i prinsippet kan anvendes for støy på samme måte som for luftforurensning. Dette er eksempler på anvendelse som kan være aktuelt å vise i Hdirs oppdaterte veileder. I evt. videre vurderinger om konsekvenser av støy er spørsmålet om inkludering av helseeffekter fanger opp alle aspekter ved plagethet, (jf. luftforurensning over). 5. Eksempel på økonomisk verdsetting av helseeffekter av fysisk aktivitet basert på QALY-metodikk 5.1 Økonomisk verdsetting av helseeffekter av fysisk aktivitet i Håndbok V712 er konsistent med FINs rundskriv Tabell 5-17 under er hentet fra Håndbok v712. Tallene i denne samsvarer med tallene i høyre kolonne i tabell 2 fra Helsedirektoratet (2014) gjengitt under. 17 Opplysning fra Gunn Marit Aasvang i FHI 4.11.2016. 19
Tallene er altså oppdatert og konsistent med verdien på et statistisk liv på 30 mill. 2012-kroner (jf. kapittel 2). 5.2 Forutsetninger for anslag på helseeffektene av fysisk aktivitet Hvorvidt forutsetningene som ligger til grunn for anslag på helseeffektene er konsistent og oppdatert med eventuell ny kunnskap på området, ble vurdert i Helsedirektoratet (2010a, b, c), men ikke revurdert i Helsedirektoratet (2014). Det gjøres derfor en kort vurdering av mulige oppdateringer av dette her. Helseeffekten av fysisk aktivitet Den grunnleggende studien for å anslå helseeffekten av fysisk aktivitet er presentert i Helsedirektoratet (2010a). Der er det hovedsakelig resultatene fra en dansk studie av helseeffektene av sykling som utgjør datagrunnlaget, men også resultater fra andre studier er inkludert og vurdert. Helseeffekten er anslått med utgangspunkt i kunnskap om redusert dødelighet for personer som er fysisk aktive sammenlignet med personer som er fysisk inaktive. Slike data er koblet sammen med kunnskap om dødelighet i befolkningen i et livsløpsperspektiv i en Markov-modell. For å inkludere livskvalitet over livsløpet, er det benyttet data for forholdet mellom dødelighet og sykelighet i befolkningen. Dette vil da gi et anslag på livskvalitetsreduksjon relatert til alvorlig sykdom. Så vidt vi har oppfattet (det er ikke foretatt nye litteraturstudier), er anslag på positive helseeffektene av fysisk aktivitet som er fremkommet i studier etter 2010 i samsvar med studiene som er lagt til grunn i Helsedirektoratet (2010a). 18 Et alternativ er å basere anslag på helseeffekt av fysisk aktivitet på DALY-anslag fra Global Burden of Disease,(GBD)-studien. (Folkehelseinstituttets sykdomsbyrderapport er basert på denne studien.) En vurdering av dette er gjort i Helsedirektoratet (2015). Konklusjonen er at fordeling av DALY på risikofaktorer som er gjort i GBD-studien (her: fysisk inaktivitet) gir et anslag på effekten av økt fysisk aktivitet, men at DALY tilordnet andre risikofaktorer som høyt blodtrykk, høyt 18 Dette er bekreftet i e-post datert 9.12.2016 fra Lars Bo Andersen (forfatter av den danske studien om helseeffektene av fysisk aktivitet som Helsedirektoratets rapport fra 2010 er basert på). 20