Drangedal kmmune Gudbrandsvei 7 3750 Drangedal Telefn: 3599 7000 E-pst: pstmttak@drangedal.kmmune.n Hjemmeside: http://drangedal.kmmune.n Kmmunal blig - søknad Innsender Rlle Søkeren selv Ektefelle/ samber/ registrert partner Familiemedlem eller andre Verge Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Adresse Pstnr. Pststed Mbilnr. E-pstadresse Relasjn til søker Frdi du sender inn søknaden på vegne av en annen, må fullmakt innhentes fra søkeren. Fullmakten finner du under "Les mer", denne skrives ut g signeres av søkeren. Signert fullmakt kan enten legges ved søknaden (scannes inn g lastes pp) eller ettersendes kmmunen per pst. Frdi du sender inn søknaden sm verge, må du sende en kpi av vergeppnevnelsen med mindre kmmunen allerede har mttatt denne. Last pp fullmakt Last pp kpi av vergeppnevnelsen Sivilstand Ugift Gift, samber, reg. partner Enke, enkemann, gjenlevende partner/samber Separert/skilt, inkludert ppløste partnerskap/samberskap Om medsøker Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Har du barn sm br hjemme? Ja Antall barn Alder Venter du barn? Ja Termindat Om søker Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Fødselsnr. Adresse Pstnr. Pststed Mbilnr. E-pstadresse 700251, Sem & Stenersen Prkm AS Side 1 av 7
Kmmunal blig - søknad Sivilstand Enslig Gift, samber, registrert partner Enke, enkemann, gjenlevende partner/samber Skilt/separert Om medsøker Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Fødselsnr. Har du barn sm br hjemme? Ja Antall barn Alder Venter du barn? Ja Termindat Inntekt Din inntekt 700251, Sem & Stenersen Prkm AS Side 2 av 7
Kmmunal blig - søknad Medsøkers inntekt 700251, Sem & Stenersen Prkm AS Side 3 av 7
Kmmunal blig - søknad 700251, Sem & Stenersen Prkm AS Side 4 av 7
Kmmunal blig - søknad g gjeld Husstandens samlede frmue Husstandens samlede gjeld 700251, Sem & Stenersen Prkm AS Side 5 av 7
Kmmunal blig - søknad Bfrhld Har du bdd i kmmunen siste året? Ja Hvr br du nå? Ingen fast blig På institusjn Hs freldre I blig sm jeg eier I blig sm jeg leier Annet Beskriv annen type bligfrhld Bligstandard Gd Akseptabel Dårlig Antall rm Bruksareal m2 Antall persner i husstanden Husleie per måned Er leiefrhldet ppsagt? Ja Utflyttingsfrist Bligbehv Vi vil frsøke å møte ditt behv, men kan ikke garantere at dine ønsker blir ppfylt. Hvrfr søker du kmmunal blig? Jeg kan miste den bligen jeg har Bligen passer ikke til mitt behv Øknmiske grunner Jeg har ikke ne sted å b Annet Beskriv Ev. utdypning av behvet Har du prøvd å skaffe blig selv? Ja Har du behv fr tilrettelagt blig? Ja Du må laste pp legeerklæring på siden Samtykke g dkumentasjn. Antall rm (unntatt kjøkken) 1 2 3 Annet Beskriv 700251, Sem & Stenersen Prkm AS Side 6 av 7
Kmmunal blig - søknad Andre ønsker Samtykke g dkumentasjn Samtykke Jeg samtykker i at kmmunen kan innhente nødvendige pplysninger m meg fra ffentlige rganer, ref. ssialtjenestelven 43. Du må dkumentere all inntekt med siste lønnsslipp eller kvittering fr utbetalt trygd. Kpi av legeerklæring (last pp fil) Ettersendes per pst Underskrift Sted g dat Underskrift 700251, Sem & Stenersen Prkm AS Side 7 av 7