Kunnskapssenterets prosjektplan for Tvangsmedisinering som behandling i psykisk helsevern en systematisk kartleggingsoversikt Coerced medication as treatment in mental health care a systematic mapping review Prosjektnummer: 007 Plan utarbeidet: 01.03.2017 Kort beskrivelse/sammendrag Folkehelseinstituttet har fått i oppdrag å lage en systematisk kartleggingsoversikt over tvangsmedisinering som behandling i psykisk helsevern. Vi vil identifiserer empirisk relevant forskningslitteratur for klinikere, pasienter, forskere og beslutningstakere. Short description/summary in English The Norwegian Institute of Public Health has been commissioned to create a systematic mapping review of coerced medication in mental health care. We will identify relevant research literature for clinicians, patient, researchers and policy makers. 1 av 8
Prosjektkategori og oppdragsgiver Produkt (programområde): Tematisk område: Oppdragsgiver: (med navn på kontaktperson for eksterne prosjekter): Systematisk kartleggingsoversikt Psykisk helse Senter for medisinsk etikk, Universitet i Oslo Tonje Lossius Husum Prosjektledelse og medarbeidere Prosjektleder: Asbjørn Steiro Prosjektansvarlig (gruppeleder): Liv Merete Reinar Interne medarbeidere: Interne fagfeller: Eksterne medarbeidere: Plan for erstatning ved prosjektdeltakeres fravær: Hilde Strømme Kristin Thuve Dahm Brynjar Fure Rigmor Berg Jorun Rugkåsa, professor Akershus universitetssykehus Olav Nyttingnes, psykolog Akershus universitetssykehus (Fagfeller på prosjektplan og rapport) Liv Merete Reinar finner en erstatter ved behov Mandat Senter for medisinsk etikk ved Universitet i Oslo ønsket en systematisk oversikt over effekten av tvangsmedisinering i psykisk helsevern. På bakgrunn av forskningsområdets karakter har vi valgt å løse oppdraget som en systematisk kartleggingsoversikt som beskriver empirisk forskningslitteratur som omhandler tvangsmedisinering som behandling i psykisk helsevern. Denne justeringen av oppdraget er gjort i samarbeid med oppdragsgiver. Mål Målet med denne systematiske kartleggingsoversikten er å identifisere forskningslitteratur om tvangsmedisinering som behandling i psykisk helsevern. Vi vil foreta systematisk søk etter systematiske oversikter og primærforskning på tvangsmedisinering og vise hva som finnes av eksisterende forskning som: 1) rapporterer kvantitativ forskning om spørsmål om effekt, prognoser og risikofaktorer 2) rapporterer pasienters, pårørende og behandlere sine erfaringer ved denne behandlingen 3) identifiserer empirisk relevant forskning for klinikere, pasienter, forskere og beslutningstakere 2 av 8
Vi vil kunne avdekke mulige kunnskapshull og behov for videre forskning. Bakgrunn Psykiske lidelser er plager og symptomer som påvirker tanker, følelser, atferd, væremåte, og det er viktig å identifiserte risikofaktorer, beskyttelsesfaktorer, årsaksfaktorer og samfunnsmessige konsekvenser av psykiske lidelser (1). Tvangsbehandling er formelt tvungen behandling med et fattet juridisk vedtak i psykisk helsevern. Fylkesmennene behandlet totalt 1 058 klager på tvangsbehandling i 2014 (2), og fattet totalt 1 060 vedtak. Av disse var 1 021 saker tvangsmedisinering, 38 saker tvangsernæring og èn annen sak. Antall vedtak vedrørende tvangsmedisinering har holdt seg stabil i perioden 2009-2012 (fra 821 til 848 saker per år), men økte fra 2013. Psykisk helsevern Med psykisk helsevern menes undersøkelse og behandling av mennesker med psykiske lidelser i spesialisthelsetjenesten, som distriktpsykiatriske sentre (DPS), sykehus og private spesialister (2). Respekt for menneskers autonomi er et sentralt prinsipp i helsetjenesten og all helsehjelp skal gis på frivillig grunnlag. Bruk av tvang er et brudd på grunnprinsippet om frivillighet (3). Bruk av tvang i Norge Bruk av tvang overfor enkeltpersoner må ha hjemmel i lov. Lov om psykisk helsevern av juli 1999 nr. 62 regulerer bruk av tvang i psykisk helsevern i 3-3. I følge loven kan tvungen psykisk helsevern anvendes overfor en person med alvorlig sinnslidelse dersom dette er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelse enten : 1) får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller 2) det er stor sannsynlighet for at pasienten i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller 3) utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Når tvungent psykisk helsevern er etablert i henhold til 3-3, kan pasienten gis tvangsbehandling i samsvar med bestemmelsene i 4-4. Tvangsbehandling, dvs. behandling uten eget samtykke, kan bare brukes i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Etter psykisk helsevernlov 4-8 i institusjon er det fire former for bruk av tvangsmidler i institusjon: 1) Mekaniske tvangsmidler som for eksempel belter og remmer, 2) isolering (låst inne i et eget rom i en kortere periode), 3) kortvarig fastholding og 4) enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler som tvangsmedisinering. Tvangsmedisinering som behandling Når det gjelder gjennomføring av tvangsmedisinering, så er det et krav at behandlingen må være i tråd med gjeldende retningslinje og ha forventet effekt jfr. Psykisk helsevernlovens 4.4 (3). I tillegg til spørsmål om effekt er det etisk spørsmål knyttet til tvangsmedisinering. Vi har i to tidligere rapporter vurdert etiske problemstillinger ved bruk av tvang overfor pasienter med rusavhengighet og psykiske helseproblemer (4-5). 3 av 8
Det er en rekke metodiske utfordringer knyttet til å vurdere tvangsmedisinering både når det gjelder populasjon, tiltak, sammenligningsgruppe og utfallsmål. Eksperter vi har vært i kontakt med stiller kritiske spørsmål til kriterier for studiedesign egnet til å svare på spørsmålet om effekt og utfordringer med heterogene populasjoner. Det er også vanskelig å skille effekten av tvang fra effekten av medisin. Metodisk er det også problematisk å overføre kunnskap om behandling fra en frivillig til tvungen behandling. Det er både etiske og praktiske problemer relatert til gjennomføring av effektforskning av tvang. I de fleste tilfeller er det ikke lov til å bruke tvang uten at det er nødvendig, og det er ikke lov å unnlate å bruke tvang hvis det er nødvendig. Effektforskning har helt klart etiske utfordringer med for eksempel å få til en akseptabel randomisering, hvis det er overhodet mulig (Olav Nyttingnes: personlig meddelelse). Det finnes forskjellige utfallsmål som kan være relevante i forbindelse med tvangsmedisinering. Det blir brukt ulike symptomskalaer som for eksempel måling av passivisering og apati. Andre mål kan være allianse med behandler, pasienters innsikt i egen livssituasjon, deres evne til symptomregulering og hjelpsøkning ved krise, som for eksempel ny og frivillig innleggelse. Somatisk helse som risikofaktor knyttet til røyking, passivitet, overvekt, forstyrrelser i hjerte og blodsystem er også sentrale utfallsmål. I tillegg til retrospektive pasienterfaringer som gir en helhetsvurdering om tiltaket har hatt en positiv eller negativ effekt (Olav Nyttingnes: personlig meddelelse). Siden det er relativt lite tvangsforskningen fra Norge, så vil vi i dette oppdraget også støtte oss til internasjonal forskning med ulike lover og regler for bruk av tvang. I samarbeid med oppdragsgiver har vi besluttet å lage en systematisk kartleggingsoversikt framfor en systematisk oversikt om effekten av tvangsmedisinering som var den opprinnelige bestillingen. Metoder og arbeidsform En systematisk kartleggingsoversikt omfatter en systematisk metode for å søke, sortere og beskrive tilgjengelig litteratur for å belyse et forskningsområde. På denne måten gir vi en oversikt over mengde og egenskapene av foreliggende forskningen. Det gjør det mulig å identifisere kunnskapshull på forskningsområdet. Kartleggingsoversikten skal gi en tematisk oversikt over forskningsspørsmålet og hvordan det har blitt behandlet (7-9). Litteratursøk Vi vil søke etter systematiske oversikter og enkeltstudier i følgende databaser: Epistemonikos CDSR, DARE, HTA-database MEDLINE Embase PsycINFO CINAHL ISI Web of Science CENTRAL (Cochrane Library) SveMed+ 4 av 8
Søkestrategien vil bli utarbeidet i samarbeid med bibliotekar og eksterne medarbeidere og vil bli fagfellevurdert av en annen bibliotekar. Innhenting av litteratur Inklusjonskriterier: Populasjon Voksne pasienter (>18 år) innen psykisk helsevern (psykosetilstand, eller annen psykisk lidelse). Intervensjon Tvangsmedisinering med for eksempel anti-psykose medikament (nevroleptika). Utfallsmål Symptomer som angst, depresjon, psykosesymptomer og somatisk helse, suicidal atferd, «recovery», reinnleggelse, antall liggedøgn i sykehus/liggedøgn på tvang, tilbakefall og bruk av helsetjenester. Sosial funksjon, livskvalitet, pasienterfaringer, arbeid, brukertilfredshet og pasientens subjektive opplevelse av forbedring og opplevd tvang. Bivirkninger spesielt av nevroleptika/skade. Utfallene kan være, men er ikke begrenset til de nevnte utfallsmålene. Studiedesign Systematiske oversikter. Vi vil inkludere enkeltstudier med følgende studiedesign: randomiserte kontrollerte studier, kluster-randomiserte studier, kvasi-randomiserte studier, prospektive studier med kontrollgruppe og avbrutte tidsserier, før og etter studier, observasjonsstudier, tverrsnitt- og kvalitativ forskning. Språk Alle. Vurdering forutsetter et engelsk sammendrag. Vurdering av litteratur To personer vil gå gjennom resultatene fra søkene uavhengig av hverandre. Ved tvil eller uenighet vedrørende inklusjon vil en tredje person bli konsultert. Den første utvelgelsen av litteraturen vil skje på bakgrunn av tittel og sammendrag av artiklene identifisert i søkene og seleksjonskriteriene som er spesifisert ovenfor. Vi vil innhente aktuell publikasjoner i fulltekst. Vi vil klassifisere dem tematisk og vurdere dem etter inklusjonskriteriene nevnt overfor. Kvalitetsvurderinger Vi vil i denne systematiske kartleggingsoversikten vurdere alle aktuelle oversikter og inkludere de som har systematiske søk, brukt eksplisitte inklusjon og eksklusjonskriterier og har gjort en kvalitetsvurdering av studiene (6). Vi vil ikke kvalitetsvurdere enkeltstudier. Datauthenting For de systematiske oversiktene vil vi utarbeide en tabell for dataekstraksjon med referanse, årstall og målet for den systematiske oversikten, populasjon, antall studier som er inkludert, om studiene er presentert narrativt, eller om det er foretatt metaanalyser og type 5 av 8
tvangsmedisinering i de inkluderte studiene og hvilke utfall det er rapportert på og resultatene/konklusjonene. En person vil gjøre dataekstraksjonen (AS) og en annen (KD) vil kvalitetssikre. For enkeltstudiene blir det utarbeidet en tabell for dataekstraksjon med referanse, årstall, opphavsland, design, antall deltakere for eventuell intervensjons- og kontrollgrupper, kjønn, alder, diagnose, beskrivelse av intervensjonene, utfall og tidspunkt for måling av utfall. Dataekstraksjonen blir foretatt av en person (AS) og kvalitetssikret av en annen (KD). Aktiviteter, milepæler og tidsplan 6 av 8
Oppgave Ansvarlig Startdato Kalendertid i dager Sluttdato Skrive prosjektplan 01.11.2016 10 11.11.2016 Fagfellevurdering av prosjektplan 12.11.2016 10 22.11.2016 Få godkjent prosjektplan 02.01.2017 10 12.01.2017 Søke etter litteratur 13.01.2017 10 23.01.2017 Velge ut studier 24.01.2017 30 23.02.2017 Vurdere studienes metodiske kvalitet 24.02.2017 30 26.03.2017 Hente ut data, sammenstille og gradere 27.03.2017 20 16.04.2017 Skrive utkast rapport 17.04.2017 20 07.05.2017 Fagfellevurdering av rappport 08.05.2017 20 28.05.2017 Skrive ferdig rapport 29.05.2017 30 28.06.2017 Godkjenne og publisere 29.06.2017 30 29.07.2017 Reelt tidsforbruk i mnd-verk (overføres budsjettet) 1.8.1631.8.161.10.1631.10.161.12.1631.12.1631.1.172.3.17 2.4.17 2.5.17 2.6.17 2.7.17 2.8.17 1.9.17 S Fa Få S V V H S Fa S G Publikasjon/formidling Prosjektets sluttprodukt er en systematisk kartleggingsoversikt. Målgruppe er Senter for medisinsk etikk ved Universitet i Oslo, forskere og behandlere i psykisk helsevern, pasienter, pårørende og publikum generelt. Vi forventer å publisere rapporten elektronisk på Folkehelseinstituttets hjemmesider i august 2017. Risikoanalyse Hvert elements risikofaktor er produktet av sannsynlighet og konsekvens. Vurderingen angis med graderingene liten, middels og stor. RISIKOELEMENT SANNSYNLIGHET KONSEKVENS RISIKOFAKTOR Stort artikkelomfang Middels Aktivitet tar lengre tid enn estimert Prosjektansvarlig Middels Aktivitet tar lengre tid Syk enn estimert Tiltak for å begrense risikoelementer sannsynlighet og konsekvens. Seksjonsleder finner erstatter som kan supplere prosjektgruppen. 7 av 8
Referanser/litteratur 1. Psykisk lidelser i Norge i et folkehelseperspektiv. Folkehelseinstituttet Rapport 2009-8. 2. Spesialisthelsetjeneste (psykisk helsevern). Helse og omsorgsdepartementet. Oslo: 2009.http://www.regjeringen.no/nn/dep/hod/Tema/psykisk_helse/spesialisthelsetjen este-psykisk-helsever.html?id=439529 3. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser: Helsedirektoratet: 2013 4. Steiro A, Dalsbø TK, Ringerike T, Hammerstrøm KT, Hofman B. Tvangsbehandling av opioidavhengige. Rapport nr 16 2009. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 5. Dahm KT, Leiknes KA, Husum TL, Kirkehei I, Hofmann B, Myrhaug HT, Brurberg KG, Dalsbø, TK, Reinar LM. Tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern hos voksne. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 09 2012. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2012. 6. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Slik oppsummerer vi forskning. Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 4. reviderte utg. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2015. 7. Arksey H, O'Malley, L. Scoping studies: Towards a Methodological Framework. Int J Social Research Methodology 2005;8(1):19 32. 8. Underland V, Holte HH, Straumann GH, Hov L, Vist GE. Tøyning etter behandling med botulinumtoksin hos voksne med spastisitet; En systematisk kartleggingsoversikt. [Stretching after treatment with botulinum toxin for adult patients with spasticity; A systematic mapping review] Rapport 2016. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2016. Indeksering for hjemmesiden Tvangsmedisinering, systematisk kartleggingsoversikt, tvangbehandling, psykisk helsevern Coerced medication, systematic mapping review, coercion, mental health care Relaterte prosjekter/publikasjoner/studier Vi har tidligere publisert to rapporter; en om tvangsbehandling av opioidavhengige og en om tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern hos voksne (oppdateres 2017). Asbjørn Steiro, Therese Kristine Dalsbø, Tove Ringerike, Karianne Thune Hammerstrøm, Bjørn Hofman. Tvangsbehandling av opioidavhengige. Oppsummert forskning 2009. ISBN (elektronisk): 978-82-8121-282-4, ISSN (elektronisk): 1890-1298. https://www.fhi.no/publ/eldre/tvangsbehandling-av-opioidavhengige/ Dahm KT, Leiknes KA, Husum TL, Kirkehei I, Hofmann B, MyrhaugHT, Brurberg KG, Dalsbø, TK, Reinar LM. Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne. Oppsummert forskning 2012. ISBN (elektronisk): 978-82-8121-484-2, ISSN (elektronisk): 1890-1298. https://www.fhi.no/publ/2012/effekt-av-tiltak-for-a-redusere-tvangsbruk-ipsykisk-helsevern-for-voksne/ 8 av 8