RISØR KOMMUNE Rådmannens stab Arkivsak: 2012/1827-0 Arkiv: G21 Saksbeh: Ottar T Christiansen Dato: 31.10.2013 Fremtidige legetjenester i Risør kommune Utv.saksnr Utvalg Møtedato Helse- og omsorgskomitéen Bystyret Rådmannens innstilling: Alternativ 1: a) Bystyret gir rådmannen fullmakt til å forhandle frem avtale med Tvedestrand kommune om en felles kommuneoverlegestilling på 1,0 årsverk for de to kommunene og til eventuelt å forhandle med andre kommuner om å delta i ordningen. Avtalen skal forelegges bystyret til godkjenning. b) Den fremtidige allmennlegetjenesten i Risør kommune planlegges i henhold til det mulige fremtidsbildet som er tegnet i saksfremlegget. c) For å møte utfordringene som kommunens allmennlegetjenester og andre helsetjenester står overfor, herunder fysioterapeut-, psykolog- og andre tjenester, gis Helse- og omsorgskomiteen fullmakt til å nedsette en arbeidsgruppe som skal vurdere behov for utvikling av tjenestetilbudet i kommunen og for fremtidig interkommunalt samarbeid om helsetjenester. Alternativ 2: Det planlegges ingen endringer i allmennlegetjenesten og kommunelegetjenesten i Risør kommune. Kommunelegestillingen utlyses på vanlig måte når nåværende kommunelege fratrer ved oppnådd aldersgrense. Rådmannen tilrår alternativ 1.
Kort resymé Kommunen har ansvaret for legevakt, heldøgns akuttmedisinsk beredskap og fastlegeordningen. Fra 2016 skal kommunen sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Kommunen kan ivareta sitt ansvar for fastlegeordningen ved å ansette leger i kommunale stillinger og/eller ved å inngå avtale med selvstendig næringsdrivende leger. Risør kommune har valgt det siste. Kommunen har for tiden 5 fastleger, alle selvstendig næringsdrivende, fordelt på 3 legekontorer. Til ett av kontorene er for tiden tilknyttet turnuslege. Sykehjemslegetjenesten ved Frydenborg blir ivaretatt av 3 fastleger foruten turnuslegen i små stillingsbrøker. Det vil til sammen si mindre enn 0,6 legeårsverk. Den interkommunale legevakttjenesten i Arendal er for tiden gjenstand for utredning. Siden 2006 har kommunen hatt kommunelege i 60% stilling. Kommunens legetjenester står overfor betydelige utfordringer i årene fremover. For å møte disse vil det være nødvendig å sikre rekruttering, styrke lavterskeltilbud av legetjenester og andre helsetjenester til sårbare grupper, styrke sykehjemslegetjenesten ved å utvide stillingsbrøken til minst 50% for en eller flere stillinger, og organisere fastlegetjenesten effektivt for å oppnå god tilgjengelighet, kontinuitet i tjenestetilbudet og bredt og robust fagmiljø, fortrinnsvis samlokalisert med andre helsetjenester. Fremtidens legetjenester vil også innebære større grad av interkommunalt samarbeid. Dette vil omfatte mer enn den interkommunale legevakten. Det vil være behov for å videreutvikle system og rutiner for samarbeid og samhandling innad i kommunen, mellom kommuner og mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I dette bildet har kommunelegen en sentral rolle. Tvedestrand kommunestyre har i oktober d.å. gitt kommunens rådmann fullmakt til å inngå avtale med Risør kommune om en felles kommuneoverlegestilling på 1,0 årsverk for de to kommunene. Gjerstad kommune har uttrykt interesse for å delta i et interkommunalt samarbeid om kommunelegetjenesten. På sikt vil en interkommunal ordning for kommunelegetjenesten kunne utvides til å gjelde flere kommuner i Østre Agder. Saksopplysninger Dagens legetjenester i kommunen en kort beskrivelse. Kommunen har ansvaret for legevakt, heldøgns akuttmedisinsk beredskap og fastlegeordningen, jfr. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2. Fra 2016 skal kommunen sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp, jfr. loven 3-5 tredje ledd. Selvstendig næringsdrivende legespesialister (unntatt spesialist i allmennmedisin) har avtale med det regionale helseforetak Helse Sør-Øst og vil ikke bli omtalt i det følgende. Kommunen kan ivareta sitt ansvar for fastlegeordningen ved å ansette leger i kommunale stillinger og/eller ved å inngå avtale med selvstendig næringsdrivende leger. Risør kommune har valgt det siste. Kommunen har for tiden 5 fastleger, alle selvstendig næringsdrivende, fordelt på 3 legekontorer. Til ett av kontorene er for tiden tilknyttet turnuslege. Det har over et antall år vært god kontinuitet blant fastlegene. Deres gjennomsnittsalder er høy. I de kommende år vil det derfor være behov for å rekruttere nye fastleger. En av fastlegene har meldt om oppsigelse av individuell avtale med kommunen/fratredelse av fstlegehjemmel i første halvår 2014. Fastlegene i Risør har til sammen om lag 6100 listepasienter. Ikke alle disse er bosatt i kommunen. Antall listepasienter hos den enkelte fastlege varierer fra under 1000 hos den med færrest listepasienter til om lag 1500 hos den med flest listepasienter. Fordi et ikke ubetydelig antall innbyggere velger
fastlege i annen kommune, medfører dette et utlegg for Risør kommune på noen hundre tusen kroner hvert år. Sykehjemslegetjenesten ved Frydenborg blir ivaretatt av 3 fastleger foruten turnuslegen i små stillingsbrøker. Det vil til sammen si mindre enn 0,6 legeårsverk. Dette tilsvarer om lag 0,5 timer per beboer i sykehjem per uke og tåler godt å sammenliknes med fylkes- og landsgjennomsnitt for sykehjemsbeboeres tilgang til sykehjemslege. Risørs befolkning kjennetegnes av aldring. I 2012 hadde kommunen en dekningsgrad for heldøgns omsorg til innbyggere 80 år og eldre på 12,3%. Landsgjennomsnittet var 17,8%. Risørs dekningsgrad for denne aldersgruppen var altså mindre enn 70% av landsgjennomsnittet. Dette innebærer at i Risør er en større andel av den eldste aldersgruppen hjemmeboende og derfor avhengig av fastlegen for å møte behovet for allmennlegetjenester. To av kommunens fastleger er tilknyttet helsestasjonen. Risør kan med fordel styrke og gjøre bedre tilgjengelig lavterskeltilbud av allmennlegetjenester og andre helsetjenester til barn og ungdom og til de eldste hjemmeboende. Begge aldersgrupper er av ulike grunner sårbare. Legevakttjenesten er på mange måter det mest utsatte ledd i kommunehelsetjenesten. Arbeidstempoet kan være høyt. Pasienten er som regel lite kjent av legevaktens personell. Legevaktsleger har varierende yrkeserfaring. Støtteapparatet i legevakten er begrenset. På hverdager utenfor kontortid ivaretas akuttmedisinsk beredskap av den interkommunale legevakten i Arendal, som Risør kommune er tilknyttet. I sommersesongen under fastlegers ferieavvikling er kommunen tilknyttet legevakten også i kontortid på hverdager (daglegevakten). Siden 2006 har kommunen hatt kommunelege i 60% stilling. Nærmere om kommunelegefunksjonen. Kommunelegen er kommunens medisinskfaglige rådgiver, jfr. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 5-5. Kommunelegens rolle er utdypet i Prop. 91 L (2010-2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Blant de oppgaver som departementet mener bør ligge til kommunelegen i helse- og omsorgstjenesteloven, er blant annet (se proposisjonen punkt 18.6 Departementets vurderinger og forslag): Råd knyttet til planlegging og styring av kommunens samlede legeressurser, både fastlegevirksomhet og annet allmennmedisinsk legearbeid, Råd knyttet til kommunal planlegging, styring og evaluering av øvrige helsetjenester i kommunen og kommunal forvaltning for øvrig, Bidra til utvikling av systemer og gode rutiner for samarbeid og samhandling mellom primærog spesialisthelsetjenesten, Diverse andre oppgaver som det er hensiktsmessig blir utført av kommunen, men som krever medisinsk kompetanse slik som kontroll av dødsmeldinger mv. Også Prop. 90 L (2010-2011) Lov om folkehelsearbeid redegjør nærmere for innholdet i de samfunnsmedisinske oppgavene (se proposisjonen punkt 18.4.1.1 Nærmere om innholdet i de samfunnsmedisinske oppgavene). Her heter det bl.a.: Sentrale samfunnsmedisinske oppgaver i forhold til folkehelse dreier seg blant annet om i) myndighetsutøvelse innen miljørettet helsevern, herunder hastevedtakskompetanse, ii) beredskap, iii) smittevern, iv) epidemiologi, v) vurderinger av folkehelsetiltak og
vi) vurderinger av helsekonsekvenser av andre tiltak. Mulig fremtidsbilde for legetjenestene i Risør. Vurdering av det fremtidige behovet for allmennlegetjenester vil måtte legge til grunn Økt oppgavetilfang som følge av samhandlingsreformen og nye krav til fastleger Bedre sikring av legetjenester til de grupper som ikke i tilstrekkelig grad selv etterspør fastlegens tjenester Endring i befolkningens sammensetning (flere eldre med økte og sammensatte behov for legehjelp) Tilstrekkelig kapasitet til å møte innbyggernes behov for fastlegetjenester, sikre god tilgjengelighet og unngå at innbyggere som ikke ønsker det, må velge fastlege i annen kommune Eventuell endring i antall innbyggere i kommunen. For å legge til rette for rekruttering av fastleger i fremtiden og bidra til å utvikle bredt og robust fagmiljø er det ønskelig å samlokalisere fastleger i et større flerlegesenter. Solopraksis er gunstig hverken for pasienten eller legen. For pasienten innebærer solopraksis begrenset tilgjengelighet og kontinuitet ved legens fravær i forbindelse med ferieavvikling, deltakelse i kurs og videreutdannelse og andre allmennlegeoppgaver m.m. For legen innebærer solopraksis et begrenset og sårbart fagmiljø. Solopraksis på Søndeled, når den blir ledig, bør kjøpes av kommunen og samlokaliseres med andre fastleger i et flerlegesenter. Nyutdannede leger påtar seg et stort økonomisk ansvar når de begynner som selvstendig næringsdrivende fastleger. Oppstart krever betydelig egenkapital i slike tilfeller. Det er derfor ønskelig å opprette fastlønnet rekrutteringsstilling i allmennpraksis med strukturert veiledning, ordnede arbeidsforhold og økonomisk sikkerhet. For å rekruttere fremtidige fastleger vil kommunen være tjent med å kunne tilby ved siden av hjemler for selvstendig næringsdrivende også kommunale fastlønnede fastlegestillinger eller støtte (inntektsgaranti) til lege i nyopprettet hjemmel. Fastlegen skal ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere, jfr. fastlegeforskriften 19. Mange pasienter med kroniske og sammensatte lidelser har behov for tverrfaglige tjenestetilbud. Et helsehus som omfatter flere helseprofesjoner, vil bedre kunne fylle behovet for kontinuitet og kvalitet i primærhelsetjenesten. Det er nærliggende å peke på fordeler ved å samlokalisere fastlege, sykepleier, jordmor, helsesøster, psykolog og fysioterapeut. Kortere liggetid og raskere utskriving av pasienter fra sykehus samt kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp døgnopphold utfordrer kommunehelsetjenesten i alminnelighet og sykehjemslegetjenesten i særdeleshet. Innføring av kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten har ført til at pasienter som utskrives fra sykehus, i større grad enn tidligere er mottakere av kommunale tjenester, både hjemmetjenester og i institusjon. I fremtiden vil sykehjemslegetjenesten være tjent med leger i større stillingsbrøker (minst 50%) som i høyere grad kan vie seg til sykehjemspasientene og delta aktivt i kvalitetsutviklingen i sykehjemmet og i samhandlingen mellom sykehjemmet og spesialisthelsetjenesten. Interkommunalt samarbeid om sykehjemslegetjenesten kan bli aktuelt i fremtiden. Det vil kunne gi grunnlag for at sykehjemslegetjenesten i mindre kommuner blir ivaretatt av kommunalt ansatte leger i tilnærmet 100% stillingsbrøker som sykehjemsoverleger. Det er satt i verk en utredning om den interkommunale legevakten i Arendal med sikte på å sette legevakten bedre i stand til å møte fremtidens utfordringer. Utredningen med anbefalinger ventes fremlagt mot slutten av første halvår 2014.
Interkommunalt samarbeid om kommunelegefunksjonen. Både forarbeidene til loven om kommunale helse- og omsorgstjenester og folkehelseloven fremhever fordeler ved interkommunalt samarbeid særlig for mindre kommuner når ddt gjelder kommunelegefunksjonen. I begge lovproposisjonene pekes det på at i dag er flere leger dels ansatt som kommunelege, dels som fastlege. Dette kan medføre at den tiden som brukes på kommunelegeoppgavene blir knapp og at det blir vanskelig å utvikle den kompetanse og oversikt som er nødvendig for å løse oppgavene på en fullgod måte. For å støtte opp om utviklingen av kompetanse innen de oppgavene som er listet ovenfor, og eventuelt andre oppgaver som kommunene finner det hensiktsmessig å delegere til kommunelegen, anser departementet det derfor som mer hensiktsmessig om flere kommuner går sammen om å ansette en eller flere kommuneleger på heltid. Dette vil bygge opp under denne typen stillinger som karriereveier for leger innen samfunnsmedisin. Dersom kommunelegene gis anledning til å konsentrere seg om denne typen oppgaver, er det også sannsynlig at de vil utvikle den nærhet og kunnskap om kommunen, dens innbyggere og forvaltning som er en viktig forutsetning i folkehelsearbeidet. Vurderinger Risør kommunes legetjenester står overfor betydelige utfordringer i årene fremover. For å møte disse vil det være nødvendig å sikre rekruttering, styrke lavterskeltilbud av legetjenester og andre helsetjenester til sårbare grupper, styrke sykehjemslegetjenesten ved å utvide stillingsbrøken til minst 50% for en eller flere stillinger, og organisere fastlegetjenesten effektivt for å oppnå god tilgjengelighet, kontinuitet i tjenestetilbudet og bredt og robust fagmiljø, fortrinnsvis samlokalisert med annet helsepersonell og andre helsetjenester. Fremtidens legetjenester vil også innebære større grad av interkommunalt samarbeid. Dette vil omfatte mer enn den interkommunale legevakten. Det vil være behov for å videreutvikle system og rutiner for samarbeid og samhandling innad i kommunen, mellom kommuner og mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I dette bildet har kommunelegen en sentral rolle. Tvedestrand kommunestyre har i oktober d.å. gitt kommunens rådmann fullmakt til å inngå avtale med Risør kommune om en felles kommuneoverlegestilling på 1,0 årsverk for de to kommunene. Gjerstad kommune har uttrykt interesse for å delta i et interkommunalt samarbeid om kommunelegetjenesten. På sikt vil en interkommunal ordning for kommunelegetjenesten, herunder i) myndighetsutøvelse innen miljørettet helsevern, ii) beredskap, iii) smittevern, iv) epidemiologi, v) vurderinger av folkehelsetiltak og vi) vurderinger av helsekonsekvenser av andre tiltak, kunne utvides til å gjelde flere kommuner i Østre Agder. I henhold til forskrift om fastlegeordningen i kommunene 6 annet ledd, er kommunens fastleger blitt informert om det mulige fremtidsbildet for legetjenestene i Risør kommune, herunder det foreslåtte interkommunale samarbeidet om kommunelegefunksjonen. Fastlegene er innforstått med de foreslåtte endringer. Rådmannens konklusjon Bystyret innbys med dette til å treffe vedtak om å gi rådmannen fullmakt til å inngå avtale med Tvedestrand kommune om en felles kommuneoverlegestilling på 1,0 årsverk for de to kommunene.