Oppfølging av pasienter med brystkreft - langversjon Dokumentansvarlig: Ola Magne Vagnildhaug Dokumentnummer: PB0911 Godkjent av: Kirsten Marienhagen Gyldig for: Kreftavdelingen UNN 1 Generelt... 1 2 Ventetider for diagnostikk og behandling... 1 3 Primæroppfølging... 2 3.1 Første post-operative kontroll... 2 3.2 4 ukers kontroll for planlegging og oppstart av evt. adjuvant behandling... 2 4 Oppfølging etter gjennomført primærbehandling... 3 4.1 Alle pasienter... 3 4.2 Pasienter som får eller har fått adjuvant systemisk behandling... 3 4.3 Pasienter med spesiell risiko... 3 5 Generelle bivirkninger og forholdsregler... 4 5.1 Bivirkninger og forholdsregler etter strålebehandling... 4 5.2 Bivirkninger og forholdsregler etter endokrin behandling... 5 6 Tiltak ved østrogenmangelsymptomer... 5 6.1 Anbefaling ved hetetokter... 5 6.2 Anbefaling ved atrofisk vaginitt... 6 6.3 Prevensjon... 6 7 Lymfødem... 6 8 Referanser og lenker... 6 1 Generelt Alle pasienter følges vanligvis i 10 år. Hensikten er å oppdage og behandle lokoregionale residiv og tumor i det andre brystet, samt følge opp adjuvant behandling og bivirkninger. I tillegg oppdage metastaser som kan behandles for å bedre livskvalitet og øke livslengde. 2 Ventetider for diagnostikk og behandling Gjeldene fra 01.01.2012, NBCG foreslår etter føringer fra Helsedirektoratet følgende forløpstider: Vurdering av henvisninger av spesialist 5 virkedager Oppstart av utredning 10 virkedager Oppstart behandling 20 virkedager Adjuvant kjemoterapi bør startet 3 4 uker etter operasjon ved tilfredsstillende post-operativt forløp. Ved langvarige forløp kan cellegift adjuvant startes inntil 3 måneder etter operasjon. Oppstart strålebehandling etter kun kirurgi 4 6 uker Oppstart strålebehandling etter adjuvant kjemoterapi 3 4 uker Side 1 av 7
Oppfølging av pasienter med brystkreft - langversjon HOVEDMOMENTER VED OPPFØLGING Oppfølging i 10 år. Årlig kontroll mammografi og klinisk kontroll. Årlig thyreoideastatus hvis pasienten har fått strålebehandling mot nedre del av hals. Årlig gynekologisk undersøkelse av pasient på Tamoxifen. Infusjon av Zometa 4 mg (zoledronsyre) hver 6te mnd hos pasienter på adjuvant behandling med aromatasehemmer. Alle pasienter skal også ha Calcigran Forte 1000 mg daglig. Tenk på bivirkninger og senkomplikasjoner etter strålebehandling. Ikke glem muligheten for utvikling av metastaser. Obs skjelettsmerter! 3 Primæroppfølging 3.1 Første post-operative kontroll Tidspunkt: Dagen etter operasjonen hos kirurg ved BDS. Hensikt: Kontroll og informasjon (også skriftlig) vedrørende operasjonen og sannsynlig adjuvant behandling. Dvs. onkologisk tilleggsbehandling som kan bli aktuelt (oppstart ca. 4 uker etter operasjonen). Dette for at pasienten skal være best mulig forberedt. Bestille første kontroll mammografi og klinisk undersøkelse ved BDS hos kirurg omkring 1 år etter den pre- operative diagnostiske undersøkelsen. NB! Pasienten informeres om å kontakte fastlegen, evt. legevakt hvis komplikasjoner oppstår etter hjemkomst. 3.2 4 ukers kontroll for planlegging og oppstart av evt. adjuvant behandling Tidspunkt: Ca. 4 uker etter primæroperasjonen hos kirurg eller onkolog. Møte hos kirurg hvis ferdigbehandlet etter operasjon, dvs. ingen tilleggsbehandling utover kirurgi. Møte hos onkolog hvis indikasjon for adjuvant behandling, dvs. onkologisk tilleggsbehandling som for eksempel kjemoterapi, endokrin terapi, stråling, trastuzumab. Ved behov kontaktes kirurg. Hensikt: Informasjon om brystkreftsykdommen sykdomsutbredelse. Vurdering av sårtilheling, skulderbevegelighet, ødemtendens, protesebruk og kvinnens arbeidssituasjon. Evt. henvisning til fysioterapi. Sørge for at pasienten for tilbud om anbefalt adjuvant behandling. Generell rådgivning og veiledning (f.eks. om arvelige risikofaktorer i familien, svangerskap, bruk av østrogener) Nb! Vurderer mulighet for inklusjon i studier. Side 2 av 7
4 Oppfølging av pasienter med brystkreft - langversjon 4 Oppfølging etter gjennomført primærbehandling Tidspunkt: Årlig i 10 år hos fastlege. I tillegg 1 års kontroll ved BDS hos kirurg og eventuelt 2 års kontroll hos onkolog hvis pasienten får adjuvant systemisk behandling. Dvs. de 2 første årene etter operasjon, halvårlig kontroll hos henholdsvis fastlege og sykehuslege. Bortsett fra ved 1 års kontrollen, bør tidspunkt for kontroll hos fastlege være etter at svar på mammografien foreligger. Pasienten bestiller selv time hos fastlege 3 uker etter at hun har vært til mammografi. Klinisk kontroll innbefatter undersøkelse av operasjonsfelt på begge sider, kontra laterale bryst og lymfeknuter i aksiller og supra -/ infraklavikulært. Kontroll anbefales etter at svar på mammografi foreligger. Målet med kontrollen er: Oppdage og behandle evt lokoregionalt recidiv eller tumor i det kontralaterale brystet. Vurdere eventuelle komplikasjoner eller funksjonsreduksjon som følge av gjennomført primærbehandling. Obs skulderfunksjon og evt. lymfødem. Evt. henvisning fysioterapi. Følge opp anbefalt adjuvant behandling. Informere om nytten av og behovet for regelmessig mammografiundersøkelse og sørge for at dette ble gjennomført. Informere om svar på mammografi. Oppmuntre til regelmessig egenundersøkelse. Eventuell diagnostikk av symptomgivende fjernmetastaser. Psykososiale aspekt. 4.1 Alle pasienter Første kontroll hos fastlege 2 3 måneder etter operasjon eller etter avsluttet stråling og -/ eller kjemoterapi. Vurdere funksjonsstatus, evt. behov for sykemelding. Pasienten oppfordres til å bestille time. Første årskontroll 9 12 måneder post- operativt på BDS av kirurg. Det er kirurg som gir BDS info om videre innkalling til årlig mammografi fra 2 10 år etter operasjon, og om at svar på disse sendes fastlegen. Videre årlig klinisk kontroll hos fastlege (se over) Årlig thyreoideastatus hos de pasientene som har fått strålebehandling mot nedre del av hals (se under). Blodprøver for øvrig og øvrig røntgendiagnostikk tas kun på indikasjon. Dersom man etter 10 års oppfølging er < 50 år, kontinueres årlig mammografi inntil mammografiscreeningen starter. 4.2 Pasienter som får eller har fått adjuvant systemisk behandling Gjelder: Pasienter som har fått kjemoterapi, hormonbehandling eller trastuzumab (Herceptin). Kontroll etter 2 år hos onkolog ved kreftpoliklinikken Øvrige årlige kontroller hos fastlege (etter at mammografisvaret foreligger) Hos pasienter på endokrin behandling, kontroll hos kreftsykepleier ved BDS i forbindelse med mammografikontroll tredje og fjerde året. Ved bruk av Tamoxifen: årlig undersøkelse hos gynekolog (se under) Ved bruk av aromatasehemmer: infusjon av Zometa hver 6te mnd. Se pkt 5.2 4.3 Pasienter med spesiell risiko Gjelder: Pasienter under 35 år. Side 3 av 7
Oppfølging av pasienter med brystkreft - langversjon Pasienter med primær lokalavanserte svulster som har fått neoadjuvant behandling (T3/T4). Pasienter med brystkreft i relasjon til svangerskap/ amming. Disse pasientene følges etter individuell vurdering i samråd med pasientens behov / ønsker. Tett oppfølging anbefales, primært halvårlige kontroller, f. eks alternerende mellom fastlege og onkolog de første 5 årene. Deretter årlig kontroll hos fastlege t.o.m 10 år. Time hos onkolog samkjøres med mammografi. 5 Generelle bivirkninger og forholdsregler Mange pasienter har plager og problemstillinger som kan trenge spesiell oppmerksomhet i den første tiden etter avsluttet behandling, som fatigue, konsentrasjons-/hukommelsesproblemer, østrogenmangelsymptomer, seksuelle problemer, psykiske ettervirkninger, lymfødem og lokoregionale plager. Kurs for brystkreftpasienter arrangeres regelmessig i regi av Lærings og mestringssenteret, sjekk hjemmeside www.unn.no. Montebellosenterets kurs +/ partner kan være svært nyttig, www.montebellosenteret.no. Andre nyttige kontakter: Brystkreftforeningen, Kreftforeningen, Kreftpoliklinikken og BDS UNN. 5.1 Bivirkninger og forholdsregler etter strålebehandling Akutte bivirkninger Akutte bivirkninger vedvarer vanligvis 2 8 uker etter behandlingsslutt. Hudskade: anbefaler fuktighetskrem daglig. Ved sår kontinueres igangsatt sårregime (som oftest saltvannskompresser) Unngå soleksponering av bestrålt område første året, da pigmentendringer kan vedvare i flere uker, og noen ganger bli varig. Tretthet gir seg vanligvis etter 2 3 uker. Senbivirkninger Thyreoideafuksjon. Pasienter som har fått kurativ strålebehandling mot nedre del av hals, har økt risiko for senere å utvikle stoffskifteforstyrrelser. Vi anbefaler at alle kvinner som kommer til kurativ strålebehandling for brystkreft tar FT4, TSH og anti- TPO før de starter strålebehandlingen. Personer med TPO- antistoffer har økt risiko for utvikling av autoimmun threoideasykdom, særlig hypothyreose. Som kontroll etter avsluttet lokoregional strålebehandling, anbefaler vi at FT4 og TSH tas årlig livet ut (evt hyppigere ved avvik). Hjertetoksisitet. Venstresidig strålebehandling kan gi små stråledoser mot hjerte, noe som kan medføre økt risiko for hjertesykdom som ischemi, perkicarditt, kardiomyopati og klaffeskade. Dette tas hensyn til under planleggingen av strålebehandlingen (maks 5 % av hjertet skal få > 25 Gy). Strålebehandling bør tas med i betraktningen ved evt. senere risikovurdering med tanke på hjertekarsykdom. Lungetoksisitet: Økt risiko for fibrose i bestrålt område, men har vanligvis liten klinisk betydning. Lymfødem: oppstår hos ca. 70 % av pasienter som er operert med glandeltoilette. Tretthet (fatigue) kan være et langvarig problem hos enkelte pasienter som er behandlet med cellegift. I sjeldne tilfeller kan denne sykelige bli varig. Side 4 av 7
Oppfølging av pasienter med brystkreft - langversjon 5.2 Bivirkninger og forholdsregler etter endokrin behandling Tamoxifen (Novladex, Tamoxifen) Bivirkningene er vanligvis moderate. Hyppigst rapporteres kvalme, abdominalt ubehag (medikamentet kan i så fall forsøksvis tas om kvelden) og hetetokter. Andre bivirkninger er vaginalblødninger (også etter seponering), lett vektøkning, kolpitt og pruritus vulvae. Ca 50 % av kvinnene mister menstruasjonen (obs. graviditet må unngås), 20 % får uregelmessig menstruasjon og 30% beholder en normal menstruasjon ved hormonell behandling alene. Tamoxifen medfører en liten økt risiko for dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli. Vær oppmerksom på mulige medikamentinteraksjoner via CYP2D6. Pasienter som benytter Tamoxifen bør tilbys årlig gynekologisk undersøkelse pga den stimulerende effekt som Tamoxifen har på uterus. Det kan en sjelden gang føre til endometriecancer. Ved andre symptomer fra underlivet som f.eks. vaginalblødninger, vurder behov for gynekologisk undersøkelse. Aromatasehemmer AI (Arimidex, Aromasin, Femar) Som ved Tamoxifen, opptrer symptomer på østrogenmangel som hetetokter og vaginalblødninger. Aromatasehemmer gir større risiko for atrofisk vaginitt enn Tamoxifen. Andre bivirkninger er artralgi/ artritt og myalgi. Hovedproblemet er beinskjørhet og frakturfare. Alle pasienter som får aromatasehemmer, skal bruke tilskudd av vitamin D og kalk. ( Calcigran 1000 mg daglig, fås kun på hvit resept). For postmenopausale pasienter foreligger det nå god samlet dokumentasjon for at zoledronsyre gir adjuvante tilleggseffekter samt reduserer risiko for utvikling av benskjørhet. Effekten er så god at NBCG mener det er grunnlag for å anbefale rutinemessig bruk av zoledronsyre hver 6. måned i 5 år hos postmenopausale pasienter hvor det er indikasjon for systemisk adjuvant behandling. Dette sikrer optimal benhelse og bidrar til redusert tilbakefallshyppighet. Pasienter som mottar zoledronsyre som del av adjuvant behandling trenger ikke å gjøre rutinemessige bentetthetsundersøkelser. 6 Tiltak ved østrogenmangelsymptomer 6.1 Anbefaling ved hetetokter SSRI/SNRI For kvinner med moderate til kraftige hetetokter, kan man benytte SSRI/SNRI. Dersom pasienten benytter Tamoxifen og trenger antidepressiv behandling (som også vil være gunstig for hetetoktene), bør det velges et middel med svak / ingen hemming av CYP2D6. Dersom behandlingen ikke har effekt innen 4 uker, vil den trolig ikke ha effekt på lengre sikt heller. Venlafaxin (Efexor) 37,5 mg daglig, økende til 75 mg daglig etter en uke. Kan kombineres med Tamoxifen. Paroxetin (Seroxat) 10 mg økende til 20 mg daglig etter en uke dersom symptomene vedvarer. Bør ikke benyttes sammen med Tamoxifen. Ved kirurgisk, radiologisk eller medikamentell ovarieablasjon, inntrer menopausen akutt, noe som ofte gir kraftigere bivirkninger enn ved naturlig menopause. Behandling med østrogenopreparater gir økt risiko for brystkreftutvikling. Dersom kvinnen har betydelige plager og lav risiko for residiv av sin brystkreftsykdom, kan man vurdere å seponere bruk av endokrin behandling. Side 5 av 7
Oppfølging av pasienter med brystkreft - langversjon Vær obs på at også lokal østrogenapplikasjon øker mengde sirkulerende østradiol. Dette kan interferere med terapeutisk effekt hos AI-brukere og er derfor kontraindisert hos pasienter som bruker aromatasehemmere. Planteøstrogen (fytoøstrogener) er naturlige, kjemiske forbindelser fra planter som har strukturell likhet med østrogener og som kan påvirke østrogenreseptorer. Kilder til planteøstrogener er bl.a soya, rødkløver, linfrø og nattlys. Det er ikke holdepunkt for at planteøstrogener er virksomme mot overgangsalderplager og studier har vist at uttrekk fra soya og rødkløver kan stimulere tumorceller fra brystkreft in vitro. Brystkreftopererte bør derfor unngå slike tilskudd. Tibolone (Livial) er en syntetisk forbindelse med svak østrogen-, progesteron- og androgenagonistisk virkning som derfor heller ikke anbefales brukt. Alternativer Gabapentin (Neurontin) kan benyttes i opptrappende doser til 900 mg/døgn (nedre doseområde ved epilepsi-behandling). Det ser ikke ut til å være noen tilleggsgevinst ved å bruke Gabapentin i tillegg til SSRI/SNRI. Clonidin (Catapresan) kan benyttes i dosering 25-75 mikrogram 2 ganger daglig. Doser som brukes for å behandle hetetokter, ser ikke ut til å ha effekt på blodtrykket. 6.2 Anbefaling ved atrofisk vaginitt Ikke hormonelle behandlingsalternativ inkluderer Replens og Repadina som en tilførsel av fuktighet. Dette er ikke så effektivt som østrogen. Dersom Replens / Rapadina Plus ikke har effekt, bør man vurdere vaginalt østrogen / østriol dersom pasienten ikke bruker aromatasehemmer. Andre glidemidler kan ha god effekt på vaginal tørrhet. Tamoxifen gir mindre slike bivirkninger enn aromatasehemmere. 6.3 Prevensjon På generelt grunnlag, anbefales sikker prevensjon hos pre-menopausale kvinner selv om behandlingen har gitt amenoré. Hormonspiral Som et utgangspunkt diskut - anbefales ikke hormonspiral som førstevalg. Dersom pasienten har inneliggende hormonspiral fra før diagnosen brystkreft, bør denne vurderes fjernet (hvis den har sittet inne i flere år, oppfattes det dog som lite sannsynlig at dette vil medføre risiko da hormon-nivået avtar med tiden) Ved ønske om graviditet bør dette diskuteres med kreftlege. Man anbefaler generelt ikke å bli gravid innen 1 år etter avsluttet kjemoterapi eller under pågående Tamoxifenbehandling. Alternativ behandling skal er usikkert og bør individualiseres. 7 Lymfødem For mer informasjon: Se også www.oncolex.no 8 Referanser og lenker Nasjonalt Handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av brystkreft: www.helsedirektoratet.no Fra Kreftforeningen: Info om brystkreft: www.kreftforeningen.no /om_kreft/kreftformer/brystkreft Forening om brystkreftopererte: www.ffb.no Side 6 av 7
Oppfølging av pasienter med brystkreft - langversjon For fagfolk: hjemmeside til Norsk Bryst Cancer Gruppe: www.nbcg.no Tromsø 25.07.2012 Terje Risberg, Alf Frimann Rosenlund og Tone Nordøy Side 7 av 7