Utstrakt bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk uviklingshemning skjer, og er lite regulert av Kapittel 4A. En undersøkelse fra Hedmark Jørn Kroken er utdannet cand.ed og tilsatt som rådgiver i Sykehuset Innlandet, Divisjon Habilitering og rehabilitering, avd. Habiliteringstjenesten for voksne Hedmark Sammendrag Bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning har i en rekke år avstedkommet betydelig oppmerksomhet. Helsetilsynet gjennomfører i 2005 landsomfattende tilsyn med bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning. Denne artikkelen viser at tilsynet er betimelig og at ytterligere rettssikkerhetsmessige utfordringer knyttet til tjenesteyting for mennesker med psykisk utviklingshemning er modne for håndtering. Innledning Arbeidet med rettssikkerhet knyttet til bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning ble iverksatt for ca.15 år siden i forbindelse med avviklingen av HVPU og etableringen av kommunale tilbud. Dette arbeidet førte fram til lovregulering av bruk av tvang og makt overfor denne gruppen. Bestemmelsene ble først vedtatt i 1996 som et nytt Kapittel 6A i sosialtjenesteloven og trådte i kraft 01.01.99 med varighet til 31.12.2001. Virketiden ble utvidet med to år og bestemmelsene ble den 19.12.03 vedtatt på permanent basis som Kapittel 4A i sosialtjenesteloven. Tittelen er «Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning». Med få unntak er dette en videreføring av regelverket i Kapittel 6A, og inneholder virkemidler som skal styrke rettssikkerheten. De mest sentrale er plikt til å unngå bruk av tvang, vilkår for bruk av tvang, definering av ansvar, krav til kompetanse, veiledning og bemanning, krav til saksbehandling og vedtak, medvirkning og informasjon, automatisk overprøving og klagerett, og tilsyn og kontroll. 4
Kapittel 4A definerer tvang og makt som «tiltak som tjenestemottakeren motsetter seg eller tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt. Inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger skal alltid regnes som bruk av tvang eller makt» (Rundskriv IS-10/2004, s.7, Sosial- og helsedirektoratet). «Overvinning av motstand» representerer tvangsbegrepets kjerne og er det avgjørende kriteriet for å vurdere om det brukes tvang (Østenstad, 2000). Men lovgiveren har også innlemmet «tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt». «Med tvang vil i dette regelsettet forstås tiltak som tjenestemottakeren motsetter seg Dette skaper problemer i forhold til korreksjoner og andre stoppetiltak, hvor det kan variere etter omstendighetene om det er naturlig å si at tjenestemottakeren motsetter seg dem. Vi inkluderer derfor også «maktbruk» (ibid., s. 81). Dette er bakgrunnen for at både tvang og makt er tatt med og rettslig likestilt, og temaet i denne artikkelen gjør det nødvendig å presisere dette. Det foreligger ikke nøyaktig informasjon om hvor mange tjenestemottakere som omfattes av bestemmelsene i Kapittel 4A. Imidlertid viser Helsetilsynets tilsynsmelding for 2004 at det er rapportert 378 personer som har godkjente vedtak og at det er benyttet såkalte «enkeltmeldinger» for 1032 personer. Enkeltmeldinger innebærer rapportering av bruk av tvang i skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller. Disse tallene kan imidlertid ikke uten videre slås sammen, da det i noen tilfeller er benyttet både «a-meldinger» og vedtak for samme person. Det er likevel nærliggende å gå ut fra at det er relativt stort samsvar mellom antall personer som har vedtak og antall personer som er omfattet av enkeltmeldinger og forekomst av alvorlig utfordrende atferd. Utfordrende atferd er den norske betegnelsen for «challenging behaviour», det vil si fagtermen som i stor grad har avløst betegnelser som problematferd og atferdsproblemer. Definisjonen av alvorlig utfordrende atferd innebærer at atferden vanligvis fører til (1) betydelige fysiske og materielle skader, (2) at den må håndteres av mer enn ett personale, (3) at den forekommer daglig, eller (3) at den utelukker personen fra arenaer og aktiviteter hvor det ellers ville vært naturlig for personen å delta. Mindre alvorlig utfordrende atferd forutsetter fravær av disse kriteriene, men innebærer likevel atferd som avkrever særskilte tiltak og forholdsregler. Disse kriteriene samsvarer i stor grad med Kapittel 4A s definisjon av vesentlig skade. I Norge foreligger en undersøkelse om forekomst av utfordrende atferd blant personer med psykisk utviklingshemning. Holden og Gitlesen (under utgivelse) fant at 3,8 % viste alvorlig utfordrende atferd mens 7,3 % viste mindre alvorlige former for utfordrende atferd. Dette er en noe lavere forekomst enn ved studier fra England og USA, hvor det gjerne har vært en forekomst av alvorlig utfordrende atferd på 5 10 % (og 10 15 % når mindre alvorlig utfordrende atferd er inkludert). I Norge er det er vanlig å regne med at ca. 20000 personer mottar kommunale tjenester på grunn av psykisk uviklingshemning. Disse tallene tyder også på at det er nokså godt samsvar mellom forekomst av utfordrende atferd og anvendelse av lovreglene i Kapittel 4A, selv om det nok er et noe lavt antall når det gjelder vedtak. Selv om bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning har vært lovregulert siden 1999, brukes det fortsatt tvang og makt i et betydelig omfang uten at det er i samsvar med lovreglene. Blant annet avdekket Helsetilsynet gjennom tilsynsvirksomhet i 2003 2004 et betydelig omfang av uhjemlet 5
tvangsbruk overfor personer med utviklingshemning (Rapport fra Helsetilsynet 6/2005). Av rapporten framgår det at det «I ca. halvparten (20) av tilsynene rettet mot kommunenes bruk av tvang og makt har fylkesmennene rapportert om at tvang brukes uten at det foreligger vedtak om dette. Helsetilsynet skriver også at: «Eksempler på uhjemlet tvangsbruk er at ytterdøren er stengt med en krok for at bruker ikke skal gå ut, at tilgangen til mat begrenses ved at kjøleskap låses med hengelås eller annen regulering, at vanntilførsel og strøm til leilighet stenges av i perioder, og regelmessig og planlagt bruk av tvang uten at vedtak er fattet.» (Rapport fra Helsetilsynet 6/2005 s. 21). Fylkesmennene rapporterer også at det i mange tilfeller ikke sendes meldinger når skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller brukes jf. 4A-5, a og 4A-7» (s. 21). Ut fra disse funnene og erfaringene kom Helsetilsynet fram til at de «ser det som uakseptabelt at mange kommuner ikke oppfyller lovens krav til bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning. Det kan føre til at den enkeltes rettssikkerhet ikke ivaretas. Helsetilsynet vil i 2005 følge opp med landsomfattende tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning» (ibid s. 5). (rapporter fra disse tilsynene er tilgjengelige på www.helsetilsynet.no). Også i media er dette problemet viet stor oppmerksomhet. Aftenposten skrev i sin leder 21. februar 2005: «Uten å forskuttere utfallet vil vi si oss tilfreds med at Helsetilsynet nå vil granske omfanget av bruk av tvang og makt mot psykisk utviklingshemmede». For å se nærmere på forholdet mellom bruk av tvang og makt som skjer i samsvar med lovverket og bruk av tvang og makt som skjer uhjemlet gjennomførte jeg våren 2005 en undersøkelse som beskrevet nedenfor. Hva som regnes som tvang og makt, og hvilke avklaringer Kapittel 4A gir, er viktige momenter i denne sammenheng. Metode Utvalg av deltakere Jeg valgte ut tre kommuner i Hedmark. Kommunene har ulik størrelse, er nokså ulike med tanke på hvor sentralt de er plassert, og er alt i alt nokså representative for fylket som helhet. I disse tre kommunene kom jeg i kontakt med i alt 13 boligledere og avdelingsledere med daglig ansvar for tjenesteyting for til sammen 97 personer over 18 år med psykisk utviklingshemning, det vil si ca. 15 % av alle tjenestemottakere over 18 år i hele fylket. Deltakerne var fordelt på 20 boenheter/bofellesskap. Innehenting av informasjon Jeg intervjuet de13 lederne på telefon om hver av de 97 deltakerne, med utgangspunkt i et spørreskjema som jeg laget spesielt til denne undersøkelsen. Skjemaet inneholdt spørsmål om (1)det ble brukt noen form for tvang mot deltakeren, og i så fall hvilken type, (2)om det tidligere ble brukt tvang som var blitt avløst av tiltak uten bruk av tvang og makt, (3)om det var gjort vedtak eller sendt a-meldinger for deltakere som det ble brukt tvang og makt overfor, (4)om deltakeren viste en eller flere former for utfordrende atferd, (5)om eventuelt vedtak ble stadfestet første gang i 2004 eller 2005, (6)hvor lenge tiltak som inneholdt tvang og makt hadde blitt benyttet, og (7)om lederes og ansattes kjennskap til Kapittel 4A. 6
Hvert enkelt tvangstiltak ble gjennomgått og grensetilfeller ble vurdert som ikke bruk av tvang i denne sammenheng. Resultater Resultatene viste at det ble brukt tvang overfor 33 (34 %) av deltakerne. Av disse hadde åtte deltakere (8 % av hele utvalget) stadfestet vedtak etter bestemmelsene i Kapittel 4A. Fire av de stadfestede vedtakene var stadfestet første gang i 2004 eller 2005, mens tvangstiltakene i to av disse tilfellene hadde vært gjennomført i mer enn fem år. Overfor ytterligere ni av deltakerne (9,3 %) var det benyttet «enkelt-meldinger» og for fire av disse ble det arbeidet med å utarbeide vedtak. Overfor 16 deltakere (16,5 %) ble det brukt tvang uten at lovreglene i Kapittel 4A overhodet ble anvendt. For seks av deltakerne som det ble benyttet «enkelt-meldinger» for er det også på det rene at dette hjemmelsgrunnlaget ikke var tilstrekkelig, fordi tvangsbruken var for hyppig og/eller omfattende. Dette innebærer at det ble benyttet uhjemlet tvang overfor totalt 22 personer (22,7 %). Den vanligste formen for uhjemlet tvangsbruk var ulike typer låsing av rom, skap og lignende, eller annen regulering av tilgangen til egne eiendeler. Slike tiltak ble brukt overfor 17 deltakere (17,5 %). Overfor 11 av deltakerne (11.3 %) ble det benyttet flere tvangstiltak. Å forhindre materiell skade på egne eiendeler og fysisk skade på egen person oppgis som de mest vanlige årsakene til bruk av uhjemlet tvang. For halvparten av deltakerne som det ble benyttet uhjemlet tvang overfor ble det oppgitt mer enn en skadekategori. Overfor ni av deltakerne hadde det blitt benyttet tvang tidligere, som var avsluttet. De vanligste grunnene til at tvangstiltak hadde blitt uaktuelle var at atferden hadde avtatt, og andre løsninger i form av endrede krav, mindre restriktive tiltak, bedre tilpassede dagsplaner/aktiviteter, og tegnøkonomisystemer. Når det gjaldt kunnskaper om Kapittel 4A oppga 66,7 % av informantene at de hadde god kjennskap til 4A, 33,3 % oppgav at de hadde middels kjennskap. 25 % av lederne mente at de øvrige ansatte hadde god kjennskap til 4A, 55 % mente at de øvrige ansatte hadde middels kjennskap til 4A, mens 20 % mente at de øvrige ansatte hadde liten kjennskap til 4A. Diskusjon Min undersøkelse avdekker en omfattende, uhjemlet bruk av tvang og makt. Dette samsvarer i store trekk med funnene som Helsetilsynet har gjort. Selv om fylkesvise og lokale variasjoner med hensyn til omfang av uhjemlet tvangsbruk er sannsynlig, er det neppe grunn til å tro at resultatene i min undersøkelse skiller seg nevneverdig fra det en vil finne i landet som helhet. Et viktig poeng er at uhjemlet tvangsbruk som framkommer i min undersøkelse i hovedsak er knyttet til tiltak som lovreguleringsprosessen har viet svært lite oppmerksomhet. Verken rundskriv I -41/98 til lov om sosiale tjenester (til Kapittel 6A) eller rundskriv IS-10/2004 (til Kapittel 4A) gir noen form for veiledning i forhold til slike tiltak. Jeg har for øvrig tidligere påpekt dette forholdet (Kroken, 2001). Rundskrivet til Kapittel 4A er omfattende og gir stort sett gode anvisninger når det gjelder «tradisjonell», det vil si fysisk, manuell bruk av tvang og makt. På dette punktet er rundskrivet konkret, og det er brukt eksempler. Imidlertid er tiltak som avdekkes i min undersøkelse knapt kommentert i rundskrivet. Det er ikke minst uklart hva «annen regulering» av tilgangen til 7
mat som forutsetter vedtak etter Kapittel 4A innebærer. Jeg mottar stadig henvendelser fra tjenesteledere og tjenesteytere som etterspør avklaring av dette temaet. Vil enhver regulering av tilgang til innholdet i for eksempel en tjenestemottakers kjøleskap kreve vedtak, eller vil f.eks en delvis regulering i form av fri tilgang til en «dagsrasjon» eller «måltidsrasjon» være akseptabelt? Hva bør et kjøleskap inneholde, og når skal det fylles opp igjen? Hva med regulering av tilgangen til tobakk? Hva med sikring på komfyr for å unngå brann, og hva med innelåsing av for eksempel rengjøringsmidler for å unngå skade? Kort sagt: Hva er akseptabel omsorg og påvirkning, og hva er tvang som krever saksbehandling ut fra Kapittel 4A? I rundskriv IS-10/2004 (til Kapittel 4A) står det om låsing at «eksempel på slike tiltak kan være at 4A i spesielle tilfelle kan gi hjemmel for å låse inn farlige gjenstander som tilhører tjenestemottakeren, eller at enkelte av tjenestemottakerens rom tidvis holdes avlåst» (s.71). Videre heter det på samme side at «det er viktig at slike tiltak blir grundig faglig evaluert slik at låsing ikke blir noen langvarig løsning». Skal en driste seg til en tolkning av dette kan det synes som om ulike «låsetiltak» vurderes som svært inngripende og dermed uønsket. Som Østenstad (2000) skriver: «Sosialtenestelova kapittel 6A byggjer på ei tvangsskeptisk grunnhaldning» (s.98). Et lite poeng er at Helsetilsynet nå bruker formuleringen «annen regulering». Jeg har tidligere (Kroken, 2001) påpekt nettopp dette: «det blir med andre ord ikke først og fremst selve «låsingen» som blir problematisk ved skjønnsutøvelse, men eventuell regulering av tilgangen til ulike eiendeler» (s.31). Et paradoks er at hjelpevergeordningen er funnet tilfredsstillende med hensyn til å bistå tjenestemottakere i økonomispørsmål. I praksis er imidlertid min erfaring at økonomiske midler til mange tjenestemottakere er betydelig regulert av tjenesteytere, hjelpeverge og til dels pårørende. Rettssikkerheten i forhold til dette er overhodet ikke berørt i Kapittel 4A. Når det gjelder disponering av egne økonomiske midler er det tatt for gitt at personer med psykisk utviklingshemning ikke har nødvendig kompetanse og at ordninger for representasjon er etablert. Innelåsing av for eksempel salmiakk er derimot et tiltak som er så inngripende at det forutsettes vedtak etter bestemmelsene i Kapittel 4A. Dette er utvilsomt et betydelig misforhold. Jeg har tidligere (2000, 2001) understreket betydningen av lovregulering av bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning og en kollega av meg betegnet Kapittel 6A nokså treffende som et «godt førsteutkast». Det er derfor skuffende at lovgiver i forbindelse med revisjon av Kapittel 6A ikke benyttet anledningen til å bedre rettssikkerheten for mennesker med psykisk utviklingshemning på dette området. Østenstad (2000) skriver at «Rettsreglane er berarar av verdiar, og er i mange tilfelle dei mest autoritative uttrykk vi har for kva som er etisk akseptabelt» (s.32). Det fundamentale etiske prinsippet om verdighet innebærer at det settes standarder for hvordan mennesker skal behandles uavhengig av ståsted. Det er nettopp gjennom slike standarder at lovgiver ytterligere kunne ha styrket rettssikkerheten til mennesker med psykisk utviklingshemning. Kapittel 6A har blitt betegnet som en reform (Årsmelding 1999, Rådet for vurdering av praksis og rettssikkerhet) og lovreguleringen må vurderes som betydningsfull utover det rent juridisk pragmatiske. Når det gjelder manglende kommunal håndtering av Kapittel 4A er det grunn til å anta at skral kommuneøkonomi også har betydning. Det er liten tvil om at optimale tjenester med tilstrekkelig individuell tilrettelegging og fore- 8
bygging og krav om budsjettkutt ikke alltid kan forenes. Dette er påpekt av flere (for eksempel Bygdnes, 2004). Til slutt vil jeg understreke at jeg ikke ønsker å moralisere overfor tjenesteytere som til daglig møter mange vanskelige etiske utfordringer. Jeg vil også understreke at jeg ikke forfekter noen «carte blanche-holdning» til bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning, snarere tvert imot. Mitt hovedpoeng er at det foregår en betydelig bruk av tvang og makt som myndighetene ikke har gitt klare retningslinjer for. Litteratur Bygdenes, A.M. (2004): Dørene har åpnet seg. Embla nr. 2/04, ss. 25 33. Holden, B. & Gitlesen, J.P. (under utgivelse): A total population study of challenging behavior in the county of Hedmark, Norway: prevalence, and risk markers. Research in Developmental Disabilities. Kroken, J. (2001): Evalueringen av Kapittel 6A noen betraktninger. Embla nr. 5/01, ss. 24 33. Kroken, J. (2000): Bruk av tvang og makt. Noen aspekter ved Kapittel 6A. Spesialpedagogikk nr. 9/00, ss. 3 9. Rapport fra Helsetilsynet 6/2005: Praksis knyttet til tvangsbruk overfor personer med psykisk utviklingshemning etter sosialtjenestelovens kapittel 4A og kommunenes generelle ivaretakelse av hjelpetiltak etter 4-2, a e. Oslo. Statens helsetilsyn. Rundskriv IS-10/2004 til lov om sosiale tjenester kapittel 4A: Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. Rådet for vurdering av praksis og rettssikkerhet (2000): Årsmelding for 1999. Østentad, B.H. (2000): Bruk av tvang og makt mot psykisk utviklingshemma under yting av kommunale sosial- og helsetenester. Fagbokforlaget. Bergen. For mer informasjon om SOR kan du besøke våre internettsider. Vår nettadresse er: www.samordningsradet.no 9