Å yte en tjeneste som krever kompetanse.

Transkript

1 Å yte en tjeneste som krever kompetanse. Hva sier bruker/pasient? Hva sier tjenesteyter? Hva sier forskningen? Hvem er det som lykkes i å redusere bruk av tvang og makt? Kim Berge

2 Historikk I Tvang og makt brukt mot utviklingshemmede ble lenge tatt for gitt. Dagens lovregulering av bruk av tvang og makt kan tyde på at slik er det fortsatt, om enn i en annen og mer avgrenset grad. Ved oppbyggingen av åndssvakeomsorgen søkte en andre og mer menneskerettslige prinsipper. Likevel ble det fortsatt avdekket tvang- og maktbruk utover tallet da rettssikkerhetsproblemer knyttet til institusjonsomsorgen kom i søkelyset. Røkkeutvalget (NOU 1991: 20) skriver at overgrepssakene som kom frem i media må ansees som toppen av et isfjell. Utvalget bemerker at det neppe har vært hjemmel for å holde personer med utviklingshemning tilbake i institusjon eller benyttelse av annen tvang i behandling i åndsvakeomsorgen og helsevernet for personer med utviklingshemning (ibid s. 245).

3 Historikk II Vi vet noe om i hvilket omfang utviklingshemmede usettes for bruk av tvang og makt, men det er grunn til å regne med mørketall. Vi kjenner også noen av grunnen til at det skjer. Den mest aksepterte grunnen er å stoppe personer fra å utføre handlinger som er til skade for dem selv og andre. Det forekommer også andre og mindre aksepterte grunner som disiplinering, represalier og straff (Helsetilsynet 2008, Ellingsen m.fl., 2009, Sintef 2011).

4 Hvor mange er det? Omfanget av utfordrende atferd er i internasjonal litteratur beregnet på ulike måter. I det ligger det både ulike oppfattninger om hva som er utfordrende atferd (Lowe mfl., 2007) og utfordringer knyttet til hvem som er utviklingshemmet (Emerson 2001). Studier viser til at 10-15% av alle personer med utviklingshemning har en eller annen form for utfordrende atferd (Emerson mfl. 2001, Holden og Gitlesen 2006).

5 Tidlige tall Fra en nasjonal rundspørring (Ot.prp.nr s. 10) finnes det indisier pa at 600 personer med utviklingshemning utsettes for tvang og makt fra sine tjenesteytere. Helsetilsynet (2000) fastsetter tallet pa personer som opplever bruk av tvang og makt til rundt 1000 voksne personer med utviklingshemning av moderat eller alvorlig art og 200 personer med autisme som har alvorlige atferdsavvik eller psykiske lidelser. Med alvorlig atferdsavvik henviser man til alvorlighetsgraden ved a skade seg selv eller andre fysisk.

6 Tidlige evalueringer Evalueringen av kapittel 6A viste at bestemmelsene bidro til redusert bruk av tvang og makt og til en høyere erkjennelse av tjenestemottakerens rett til respekt for sin integritet og selvbestemmelse (IS-10/2004 s. 5).

7 Hva sier tjenesteytere? Loven har ifølge informantene bidratt til at bruken av tvang og makt overfor denne gruppen har ga tt betydelig ned. Informantene mener at loven har ført til økt fokus pa forebygging og begrensning av bruk av tvang og makt. De tror personalet tenker mer alternativt og reflekterer mer over hva de gjør, hvorfor de gjør det og hva konsekvensene av det de gjør kan bli. Mange steder klarer personalet a finne frem til alternative tiltak istedenfor bruk av tvang, eller mindre inngripende tvangstiltak. Informantene mener personalet i boligene er blitt mer bevisst pa og reflekterer mer over hva tvang og makt er, samt at det har skjedd en økt refleksjon rundt hva slags tjenestetilbud personer med psykisk utviklings- hemning skal fa. Informantene tror at tjenestetilbudet til personer med psykisk utviklingshemning mange steder er blitt bedre som en følge av loven, ba de kvalitetsmessig og na r det gjelder omfang. Informantene mener ogsa at personer med psykisk utviklingshemning som en følge av loven har fa tt en bedre rettssikkerhet og bedre mulighet til a bestemme over sitt eget liv. (Handegård 2005, Ellingsen 2006, Nordlandsforskning 2008, Sintef 2011)

8 Hva sier tjenesteyter? En utfordring med den nasjonale evalueringen (Nordlandsforskning) er hvordan den blir forstått. 9 kommuner deltok i undersøkelsen med n=28 Alle landets fylkesmenn ble tlf. intervjuet n=18 Reanalyse av gjennomgang av habiliteringstjenestene fra 2005 med vekt på voksenhabiliteringstjenestene og intervju med n=25 Helseforetak - dokumentgjennomgang Gjennomgående er informantene spurt om hva de tror?

9 Det har vært en faglig revolusjon og tvangen er på vei ned? Det er viktig å være bevisst hva man snakker om Er det antallet vedtak som har gått ned? Er det antallet personer som blir utsatt for tvang som har gått ned? Er det kvaliteten på tvangen som har blitt bedre? Avvikler man tvangen eller deler av tvangen slik at man ikke må fatte vedtak?

10 Registrering av meldinger og vedtak etter Sosialtjenestelovens og pasientrettighetslovens kapittel 4A Bokstav a Årstall Antall Statens helsetilsyn (2008, 2009, 2010, 2011) Personer Bokstav b og c Antall tiltak Antall vedtak Personer Dispansasjon Pasrl 4A Over 3 måneder

11 Kan vi si oss fornøyd? På tross av større grad av rettighetsfesting og en avvikling av særlovginingen knyttet til helsevernet for psykisk utviklingshemmede er rettssikkerheten til personer med utviklingshemning fortsatt under sterkt press. I 2008 er ca.10% av i alt (IS-7/2009) personer med utviklingshemning utsatt for bruk av tvang og makt i kommunal sektor (Ellingsen m.fl., 2010). Over tid er det grunn til å anta at over 25% av alle personer med utviklingshemning, utsettes for bruk av tvang og makt (Ellingsen og Berge 2011).

12 Hvor lenge varer et vedtak? 90 % av vedtakene Sintef gikk igjennom var hjemling av samme forhold som året før (Sintef 2011).

13 Den registrerte tvangen er ikke på vei ned! Forventninger om at mer kunnskap om personer med utfordrende atferd, mer kunnskap om andre løsninger enn a bruke tvang og mer trening i a fatte vedtak skulle føre til færre beslutninger overfor færre personer, ble ikke innfridd (Helsetilsynet 2008).

14 Utdanning Over 80 % av kommunene søker om dispensasjon fra utdanningskravet i Tallet er relativt stabilt mellom 80 og 90% for perioden vi har hatt lovregulert tvangsbruk etter sosialtjenesteloven. Problematikken vedrørende dispensasjonskrav synes ikke å løses selv om utdannet personale er tilgjengelig i kommunene.

15 Påvirker antallet vernepleiere tjenestene? Utvalgskriterier SSB: Høgskolenivå, alle aldre, helsetjenester inkl. pleie og omsorgstjenester År 2008 var ansatte med høgskolebakgrunn Vernepleiere. År 2011 var ansatte med høgskolebakgrunn vernepleiere. Hvor mange det er som yter tjenester til personer med utviklingshemning? Vil det være slik at ved å utdanne flere vernepleiere så påvirker dette tjenestene til personer med utviklingshemning?

16 Intett nytt under solen Finner dokumentasjon på at tjenesten mangler kvalifisert personale i Lossius I og II, Røkkeutvalget etc. Fylkesmannenene kan i særlige tilfeller gi dispensasjon fra utdanningskravet. De støtter seg på habiliteringstjenestene i sin overprøving av vedtak og i dispensasjonssøknader. I 3% av søknadene sier de nei til dispensasjon (Ellingsen mfl. 2010).

17 Dispansasjoner og allment skjønn Det er utbredt og uttalt syn fra kontrollorganet (Fylkesmannen), at hovedproblemet er at kommunene mangler nødvendig personell. Det er også enkelte som er noe ambivalent i forhold til begrunnelsen for kompetansekravet. Til det siste hevdes det blant annet at relasjoner og kjennskap til vedkommende trolig er vel så viktig som utdanning, om ikke viktigere. Det er viktig å holde orden i to forhold. Det første dreier seg om skillet mellom et allment og et faglig skjønn. Det andre dreier seg om den mer allmenne forståelsen av viktigheten av kompetanse og samfunnets og enkeltpersoners interesser knyttet til en satsing på å tilby det beste man har, i særdeles viktige og potensielt krenkende situasjoner og særlig der samfunnet griper inn med bruk av tvang overfor enkeltpersoner (Ellingsen og Berge 2011).

18 Faglig forsvarlighet 9-7 bokstav b og c, «Kommunens saksbehandling» påpeker kravet om faglig forsvarlighet. Profesjonell tjenesteyting må forankres i fagkunnskap, og det må være dokumentert sammenheng mellom de tiltak som anvendes og de resultater som oppnås (IS 10/2004). Metoder må i rimelig grad være anerkjent i fagmiljøet gjennom forskningslitteratur (IS 10/2004). Ikke vist til i de 75 vedtak og 321 meldinger som NAKU gjennomgikk (Ellingsen, Lungwitz og Berge 2009). Sintef sin rapport fra 2011 viser til at faglig og etisk forsvarlighet er økt på bakrunn av informasjon fra informantene.

19 Selvbestemmelse - relasjonelt De fleste av oss tar retten til selvbestemmelse som en selvfølge og i vårt velferdssamfunn blir aktørskap og selvbestemmelse i økende grad vektlagt i relasjoner mellom forvaltningen og brukere (Sandbæk 2001 i Ellingsen og Kittelsaa 2010). Den relasjonelle forståelsen som blir brakt opp av Sandbekk understøttes av Wehmeyer et al., (1995). De viser til at det foreligger en kausal relasjon mellom den enkelte og omgivelsene når man snakker om anvendelse av selvbestemmelse. Ellingsen og Kittelsa (2010) benytter Wehmeyer og Scwartz (1997) når de sier at utøvelse av selvbestemmelse er når en person er en primær aktør i sitt eget liv. Selvbestemmelse er noe som må læres på lik linje som mye annet, man trenger erfaringer både i å feile og lykkes (NOU 1991:20). Økt selvbestemmelse blir sett på som et virkemiddel for å redusere tvangsbruken jamfør rundskriv til Helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9.

20 Betydning av å bestemme selv? De siste 20 år har staten Norge hatt en økt hjemmelsproduksjon knyttet til bruk av tvang og makt. Syse benytter begrepet velferdspaternalisme for å beskrive denne utviklingen der det henspeiles til at det offentlige går inn og styrer livet til den enkelte (NOU 2011:9). Dette med et ønske om å øke rettsikkerheten til bruker og pasient der de motsetter seg tjenester som kan eller vil føre til vesentlig skade. Både helse- og omsorgstjenesteloven og pasient og brukerrettighetsloven påpeker rettigheter til den enkeltes deltakelse i planlegging og gjennomføring av bruk av tvang og makt. I forhold til helse- og omsorgstjensteloven har man tre paragrafer som spesifikt knytter den enkelte persons holdning til den eventuelle tvang og makt som kan benyttes.

21 Bruker pasient sitt synspunkt Forskning knyttet til personer med utviklingshemning har internasjonalt stort sett dreid seg om undersøkelser basert på informasjon gitt av ansatte, familie og fra observasjoner. Utviklingshemmedes egne tanker og stemmer har i mindre grad blitt hørt og det har heller ikke vært fokusert på (Taggert m.fl., 2009). Forskningen har en tendens til å dreie seg om i stedet for med (Kiernan 1999 i Taggert m.fl., 2009). Det samme kan sies i norsk sammenheng. Det er et tankekors at utviklingshemmede blir ekskludert fra studier som handler om deres dagligliv og levekår (Ellingsen 2010, Ellingsen og Kittelsaa 2010).

22 Bruker pasient sitt synspunkt Når det gjelder norsk forskningen og nasjonale utredninger og rapporter finnes det heller ikke stort om utviklingshemmedes egne tanker, om den tvang og makt som utøves. Temaet er eksempelvis ikke berørt i Helsetilsynets gjennomgang av bruk av tvang og makt for perioden (Helsetilsynet 2008) eller i Helsetilsynets årlige tilsynsmeldinger (Helsetilsynet 2008, 2009, 2010, 2011). Det samme gjelder Helsedirektoratets evalueringen av sosialtjenestelovens kapittel 4A gjennomført av Nordlandsforskning (2008). Ikke vist til i de 75 vedtak og 321 meldinger som NAKU gjennomgikk (Ellingsen, Lungwitz og Berge 2009). Sintef (2011) bemerkes det at Fylkesmannen i sin overprøvinger av kommunalt fattede vedtak om tvangsbruk, i liten grad etterspør brukerens, hjelpeverges og pårørendes holdning.

23 Pasient - bruker sitt synspunkt Jones og Kroese (2006) intervjuet 10 personer med utviklingshemning som hadde erfaring med å bli utsatt for bruk av fysisk tvang og makt i psykiatrisk sykehus. Hovedfunnene ble delt inn i fire kategorier. Tjenestemottakerne følte fysisk smerte, ubehag, engstelse og sinne. Alle informantene kunne grunngi alternative løsninger til den fysiske tvangen de ble utsatt for. Seks av informantene viste eksempelvis til at bedre kommunikasjon ville hjelpe i forhold til å roe seg ned. Hawkins mfl., (2004) gjennomførte en studie der de intervjuet 47 voksne personer med utviklingshemning som hadde blitt utsatt for fysisk tvang og makt. Funnene er på mange måter sammenfallende med funnene til Jones og Kroese (2006) med unntak av særlig et område. Det var flere i undersøkelsen til Hawkins mfl., (2004) som selv ikke skjønte hvorfor de ble utsatt for bruk av fysisk tvang. Berge (2011) sin casestudie (n=4) støtter Hawkins mfl. (2004).

24 Pasient bruker sitt synspunkt I forhold til pasienter uten kjent utviklingshemning innen det psykiske helsevernet har man hatt et fokus vedrørende pasientens opplevelse av å bli utsatt for bruk av tvang og makt (Strack, K, M. og Schulenberg, S, E. 2009, Kjelling, L. og Wallsten, T. 2010). Høifødt (online) skriver at der pasienten blir med i beslutninger og der pasienten føler seg sett, hørt og møtt med respekt og verdighet kan dette redusere opplevelsen av tvang vesentlig. Forskning over samme tema barnevernet (Ullset 2011).

25 Pasient/ bruker sitt synspunkt NAKU gjennomfører i dag en komparativ studie der vi intervjuer inntil 15 personer med utviklingshemning i Sør- Trøndelag om opplevelser knyttet til bruk av tvang og makt. Den samme studien gjennomføres i Minot (USA). NAKU, HiST, UiO juridisk fakultet, PPU og MINOT søker forskningsrådet om en større studie knyttet til utviklingshemmedes opplevelse og deltakelse i arbeidet vedr. tvang og makt.

26 Bruker/ pasient, pårørende og/ eller hjelpeverge sitt synspunkt To elementer som Sintef finner lite vektlagt i fylkesmennenes overprøving er hvordan tjenestemottakeren reagerer på de iverksatte tiltakene, samt hjelpeverges og pårørendes holdning (Sintef 2011). Over vedtak etter bokstav a. Godt over 5000 vedtak etter bokstav b og c. Ca. 40 klager. I 2010 avsluttet helsetilsynet 974 rettighetsklager, 39% får helt eller delvis medhold til sammenligning. Når fylkesmannen får bemerkninger til vedtak eller meldinger blir det fulgt opp. Vanskelig å klage på et vedtak man ikke kjenner til?

27 Hvem er det som lykkes? Selve lovteksten definerer ikke hvordan arbeidet med andre løsninger skal skje, heller ikke at det skal dokumenteres før og under en vedtaksperiode. For å kunne gi en beskrivelse som ligger som en intensjon med rundskrive må man som tjenestetyter ha lest hele rundskrivet og forsått det som en vidreføring/forklaring av lovtekstens 9-7.

28 Hvem er det som lykkes? I senere år har det kommet en rekke fortellinger om til dels store endringer og økt satsing ved etablert praksis overfor personer som oppfattes å ha krevende og utfordrende atferd. I hvert enkelt tilfelle framstår disse som enestående fortellinger/ historier, og er det også.

29 Noen vedtak blir avsluttet fordi tvangen har opphørt Vi samlet 10 av fagmiljøene som har slike fortellinger/ historier å brette om. Før vi traff disse miljøene ba vi dem tenke gjennom hva som eventuelt har vært avgjørende hendelser eller trekk ved historiens utvikling. Under rundebordskonferansen som ble avholdt høsten 2008 oppfordret vi de enkelte miljøene/ deltakerne om å komme med deler av den historien de kjente, med vekt på elementer som har særlig betydning for at historien har forløpt og forløper som de gjorde. Rundebordskonferansen hadde et formål i seg selv ved å synliggjøre det arbeidet som foregår rundt i fagmiljøene.

30 Noen vedtak blir avsluttet fordi tvangen har opphørt Opplæring Fagutdannet personale Veiledning Holdninger Ledelse - koordinering Økonomi Personlig egnethet

31 Slutt