Prioriteringsmeldingen

Helse- og omsorgsdepartementet Prioriteringsmeldingen Nasjonalt råd 22. september 2016 Avdelingsdirektør Are Forbord

Disposisjon Hvorfor en stortingsmelding om prioritering? Forslag til prinsipper for prioritering Tre eksempler 2

Påstand: Det er ikke nødvendig å prioritere Uenig: Mulighetene er større enn ressursene Vi kan ikke velge om det skal prioriteres Men, vi kan velge prinsippene som skal ligge til grunn Uten felles prinsipper blir prioriteringene tilfeldige 3

Påstand: Vi kan ikke sette en pris på menneskeliv Enig: Det gjør vi heller ikke. Menneskeverdet er ukrenkelig livet kan ikke i etisk forstand reduseres til et kronebeløp. Men vi kan heller ikke "kjøpe oss fri fra døden". Må derfor skille debatten om verdien av et liv fra spørsmålet om hvordan ressursene som Stortinget årlig tildeler helsetjenesten skal fordeles. Hvordan fordeler vi disse ressursene rettferdig? Hvis noen får mer, får jo noen andre mindre. Uten prinsipper for prioritering får vi tilfeldige prioriteringer og forskjellsbehandling. 4

Bred enighet om Lønningkriteriene, men mye Stortinget ikke har tatt stilling til: Hvor mye vi er villig til å betale for en ny metode? Hvilken rolle skal alvorlighet konkret spille? Skal det bety noe hvor stor totalkostnaden er? Skal effekt på pasienters arbeidsevne bety noe? Hva med alder og sjeldenhet? Eksempel: Ipilimumab 2013 5

Formål med meldingen: Forankre prinsipper for prioritering i Stortinget Foreslå konkrete tilpasninger, bl.a. på legemiddelområdet, 6

Vi må vite hvem som beslutter hva Beslutningsnivå Klinisk nivå Gruppenivå Beslutningssituasjon Fastlegens møte med pasienten Vurdering av rett til nødv. helsehjelp Ved akutt helsehjelp Gjennom et pasientforløp Refusjon av legemidler på blå resept Nye metoder i spesialisthelsetjenesten Beslutningstaker Klinikere SLV Beslutningsforum Administrativt nivå Løpende drift Budsjettprosesser Dimensjonering og organisering Ledere Styrer Politisk nivå Styringsdokumenter fra HOD Stats- og kommunebudsjett Lovverk HOD Storting Kommunestyre 8

Virkemidlene må henge sammen med verdier Virkemidler Regelverk, beslutningssystemer, faglige retningslinjer, nasjonalt råd Prinsippene Nytte, ressursbruk, alvorlighet Verdigrunnlag Rettferdighet, likeverdig tilgang, menneskeverd 9 28. januar 2016

Tre kriterier som grunnlag for alle prioriteringer Nyttekriteriet Ressurskriteriet Alvorlighetskriteriet Viktig: Kriteriene må alltid vurderes samlet. Jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav. Kriteriene vil komme til uttrykk og anvendelse på ulike måter på de ulike nivåene. 10

Prinsipper for prioritering (Meld. St. 34 (2015-2016)) Lønning II Regjeringen vil legge prinsippene nedenfor til grunn for prioritering i helsetjenesten. Prinsippene skal gjelde for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten. Hovedkriterier for prioritering: Tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet gis en beskrivelse til bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger på gruppenivå. Kriteriene til bruk på klinisk nivå: Nyttekriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventet nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelp kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for: Overlevelse eller redusert funksjonstap Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring Reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på. Alvorlighetskriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra: Risiko for død eller funksjonstap Graden av fysisk og psykisk funksjonstap Smerter, fysisk eller psykisk ubehag Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp. Kvantifisering av kriteriene til bruk i metodevurderinger på gruppenivå: Nytte skal måles som gode leveår. Alvorlighet skal kvantifiseres gjennom å måle hvor mange gode leveår som tapes ved fravær av den behandlingen som vurderes, dvs. absolutt prognosetap. Ved vurderinger av forebyggende tiltak skal alvorlighet som utgangspunkt beregnes for de som hadde fått sykdommen ved fravær av tiltaket. Kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal i tråd med dagens praksis brukes som et uttrykk for gode leveår. Avgrensning av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger: Helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte. Konsekvenser av helsehjelp for pasientens framtidige produktivitet skal ikke tillegges vekt. All relevant ressursbruk i helsetjenesten skal så langt som mulig tas hensyn til. Effekter på ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten utløst av tiltak i spesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå. Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen skal tas hensyn til. Konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner skal ikke tillegges vekt. Sammenveiing av kriteriene på gruppenivå: Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav. Norheimutvalgets og Magnussengruppens anslag på alternativkostnad legges til grunn for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå, dvs. 275 000 kroner per gode leveår. Et tiltak skal vurderes opp mot tiltakets alternativkostnad, dvs. nytten for andre pasienter som ellers kunne ha vært realisert med de samme ressursene. Det skal i tråd med dagens praksis beregnes en kostnad-effektbrøk som vurderes opp mot alternativkostnaden. Kostnad-effektbrøken skal veies med alvorlighetsgraden. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføre mer nytte per krone, justert for alvorlighet, enn tiltaket fortrenger. Svært alvorlige tilstander kan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige tilstander en moderat vekt og lite alvorlige tilstander en lav vekt. Jo mer alvorlig en tilstand er jo høyere kostnad-effektbrøk aksepteres. Dagens praksis gir et rimelig uttrykk for samfunnets vektlegging av høy alvorlighet i beslutninger på gruppenivå. Som grunnlag for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå skal det gjennomføres en metodevurdering i tråd med prinsippene for prioritering. Basert på metodevurderinger skal skjønnsmessige vurderinger inngå i en totalvurdering av tiltak. Dette er særlig knyttet til vurderinger av: Kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjon. Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjon og beregningsmetoder skal, alt annet likt, gi lavere prioritet. Samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak. Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasientgrupper med alvorlig tilstand hvor det er vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt, kan et lavere krav til dokumentasjon aksepteres. Ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand, eksempelvis barn med medfødte genetiske sykdommer, der det ofte ikke finnes god dokumentasjon av nytten, kan det aksepteres en høyere ressursbruk enn for andre tiltak. Alvorlighet Nytte Kostnadseffektivitet 11

Sentrale elementer som nå forankres i Stortinget Nye metoder må sammenliknes med nytten vi alternativt kunne fått med de samme ressursene Anslag alternativkostnad: 275 000 kroner per gode leveår Vekter med alvorlighet: Prioriterer færre gode leveår for svært alvorlige tilstander over flere gode leveår for mindre alvorlige tilstander Dagens praksis rimelig uttrykk for vektlegging av høy alvorlighet Ikke bærekraftig å vedta øvre kostnadsgrense i Stortinget Unntaksordning for særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand 12

Veiing av kriteriene på gruppenivå Trinn Aktivitet 1 Beregne en kostnad-effektbrøk 2 Vekte med alvorlighet 3 Sammenligne med alternativkostnaden 4 Vurdere De totale kostnadene Usikkerhet Tiltak for særskilt små, svært alvorlige sykdommer 5 Fatte beslutning basert på en totalvurdering 13

Alder Bred enighet om at alder ikke skal være eget kriterium Samtidig vil alder kunne samvariere med både nytte og alvorlighet. Magnussengruppen: Det er mer alvorlig å få en kronisk sykdom tidligere i livet enn sent i livet fordi man lever lengre med sykdommen. De som dør av sykdom tidlig i livet tape flere gode leveår enn de som dør av sykdom sent i livet. Dette er ikke uttrykk for at eldre pasienter nedprioriteres, men at samfunnet vurderer sykdommer som fratar de som rammes mange gode leveår som mer alvorlig enn sykdommer som fratar de som ramme færre gode leveår. NB1: Når en beslutning om å etablere et tilbud er fattet for en pasientgruppe, vil normalt alle pasienter som oppfyller medisinske kriterier, tilbys denne behandlingen uavhengig av alder. NB2: En stor andel av helseressursene vil, uavhengig av valg av prioriteringskriterier, gå til behandling av eldre pasienter, fordi økt alder større hyppighet av sykdom. 14

Personer over 50 år bruker nesten 2/3 av helseressursene Kumulativ prosentandel ressurser (DRG-poeng) etter alder. Somatikk. 2015* 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alder 15 * Kilde: Helsedirektoratet

Måling av livskvalitet Gode leveår fanger både antall leveår og livskvalitet QALY ikke perfekt, viktig med forskning Må suppleres med skjønn Vekting med absolutt prognosetap viktig 16

Eksempel 1: Fond for dyre kreftlegemidler Idé: Utgifter til nye dyre kreftlegemidler skal slippe å konkurrere med andre formål på helsebudsjettet Kontrollspørsmål: Vil ikke navnet på pasientgruppen overstyre prinsipper for prioritering? Er dette konsistent med verdigrunnlaget (likeverdighet)? Mulig svar: Nei de samme prinsipper for prioritering skal gjelde Refleksjon: Men - hvis det er tilfelle er det jo ikke behov for eget fond. Mao: Forslag om fond er i realiteten et forslag om at pasientgrupper skal prioriteres etter ulike sett av prinsipper 28. januar 2016 18

Noen fag oppfattes som mer prestisjefylte enn andre* Spesialiteter Geriatri Hud Psykiatri Fysikalsk medisin Allmennmedisin Revmatologi Radiologi Lungesykdommer Nevrologi Øre-nese-hals Øye Revmakirurgi Indremedisin-generell Gynekologi Onkologi Gastroenterologisk kir Ortopedisk kirurgi Kirurgi-generell Pediatri Anestesiologi Kardiologi Thoraxkirurgi Nevrokirurgi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *Spm til leger: Hvilken prestisje tror du helsepersonell flest vil tilordne 23 forskjellige spesialiteter? 9 angir høyest prestisje. 19

Eksempel 2: Midlertidig finansiering Idé: Midlertidig finansiering av legemidler før nytte, ressursbruk og alvorlighet er vurdert (og BF har besluttet) vil gi raskere tilgang Konsekvenser: Når Beslutningsforum bestemmer at et legemiddel skal finansieres får alle som trenger det tilgang. Midlertidig finansiering kan innebære at det blir mer tilfeldig hvem som får. Statens forhandlingsposisjon undergraves økt risiko for urimelige høye priser Dersom BF sier nei vil pasienter med samme behov få ulik tilgang avhengig av om behandlingen startet før eller etter beslutning i BF Legemiddelfirmaene vil styre mer av prioriteringen på bekostning av de som har sørge-for-ansvaret. Det finnes allerede en unntaksadgang i dag. Oppsummert: Ikke bedre tilgang for pasientene samlet sett, høyere priser (mindre helse for budsjettet), mer tilfeldig prioritering 20

I stedet: Et rettferdig system som jobber så raskt som mulig Mål: Avklare finansiering så kort tid etter at et legemiddel har fått markedsføringstillatelse som mulig En port inn og et sett av prinsipper slippe å bruke tid på strategisk manøvrering Styrket kapasitet i SLV Delta i europeisk samarbeid for å gjøre veien fra forskning til bruk i klinikken mer effektiv Unntaksordning forvaltet av RHF 21

Eksempel 3: Dekke privat kjøp av legemidler Idé: Refundere utgifter eller gi momsfritak for egenfinansiert kjøp av legemidler som ikke tilbys av det offentlige Konsekvenser: En krone er en krone uansett om den brukes på avgiftslettelser, refusjoner eller til å øke sykehusenes budsjetter Hvis Stortinget ønsker å bruke mer på helse bør det skje gjennom økte rammer til sykehusene Ressursene til helse vil vris mot pasienter som kan betale. Forsterker sosiale forskjeller i helse. Forslaget er ikke i tråd med prinsippene for prioritering og verdigrunnlaget for helsetjenesten 22 22

Ja vi må prioritere, men kan vi ikke lage en egen ordning for bare meg eller min gruppe? De fleste av forslagene i denne debatten handler egentlig om det: Eget fond for dyre kreftlegemidler Midlertidig finansiering før effekt, kostnad og alvorlighet er vurdert Refusjon av utgifter til behandling i utlandet som BF har sagt nei til Refusjon av utgifter til privat finansiert helsehjelp Momsfritak på egenfinansiert kjøp av dyre legemidler Pasienter som trenger en gitt behandling må få den uansett - uetisk å se på kostnader ved helsehjelp. 23