Lumbalcolumna Klinisk anatomi Stig Fossum Moholt Fysioterapi Trondheim 1
Den funksjonelle enhet i columna Fremre del: Rygghvirvelen - Intervertebralskiven Longitudinale ligamenter Pediklene Bakre del: Vertebralbuene Fasettleddene Processus transversale og spinale Andre ligamenter 2
Intervertebralskiven Struktur Øvre og nedre endeplate Annulus fibrosus Nucleus pulposus 3
Intervertebralskiven Innervasjon Skiven har nociceptorer frie nerveender og mekanoreseptorer finnes i de ytre lagene Degenerasjon i seg selv er sansynligvis smertefri CT and MR studier viser høy forekomst av skivedegenerasjon hos asymptomatiske personer over 40 år ALL: Anterior longitudinal lig PLL: Posterior longitudinal lig SVN: Sinuvertebral nerve 4
Intervertebralskiven Den bakre del av skiven er mest sårbar The annular fibrene er tynnere Dårligere ernært Posteriore longitudinale ligament er smalere i nedre lumbalcolumna Dvs. prolaps hyppigst i nivåene L4-L5 og L5-S1 5
Intervertebralskiven Degenerasjonsprosesser Annulus and nucleus: Nucleus tørker ut Medfører rifter i annulare fibre, først i den svakeste del (bakre) Rifter fører også til forskyvning av skivematerialet mot den svakeste del (bakre) Dette medfører også reduksjon av skivehøyden 6
Intervertebralskiven Prolaps lateralt Rotsmerter ofte nevrologiske utfall 7
Nerveroten Konsekvenser av kompresjon Segmental utbredning Smerter Sensorisk Parestesier Nedsatt sensibilitet Motorisk Nedsatt kraft Svekket refleks Klinisk konsekvens: Et skiveprolaps kan trykke to nerverøtter med motorisk affeksjon av roten over prolapset og sensorisk affeksjon av roten under 8
Intervertebralskiven Protrusjon/prolaps sentralt Akutt lumbago Ofte SLR og hoste-nysesmerter positiv i akuttfasen Årsak til det sjeldne cauda equina syndrom Protrusjon
Dura mater er mobil og sensitiv Ekstrasegmental smertereferanse Glidning av dura i spinalkanalen skjer ved fleksjon and ekstensjon Ved nakkefleksjon og SLR beveger dura seg i relasjon til spinalkanalen Kompresjon mot fremre dura kan gi smerter DURALE TEGN: Nakkefleksjon SLR (L4-S2) 10
Fasettledd Ledd mellom nedre og øvre processus articularis på vertebralbuen Ekte synoviale ledd Retning i hovedsak sagittal i lumbalcol. Hovedfunksjon: Fremmer lumbal bevegelse ved fleksjon og ekstensjon Hemmer sidefleksjon og rotasjon Innervasjon: Ramus dorsalis av spinalnerven Frie nerveender er bare funnet i leddkapselen Joint capsule (C). Articular cartilages (AC)
Ligamenter Lig. long. posterior Lig. long. anterior Lig. flavum Lig. interspinale Lig. supraspinale Lig. Intertransversale Klinisk betydning? 12
Muskler Musklene i lumbalcolumna kan deles inn i tre grupper: 1. Psoas major Dekker anterolateralt 2. Intertransversarii og quadratus lumborum Forbinder og dekker processus transversi anteriort 3. Lumbale ryggmuskler Dekker baktil - Overfladiske lag (erector spinae):. M. Longisimus thoracicus. M. Iliocostalis lumborum - Dype lag:. Multifidus (2-3 vertebrae. Rotatores (0-1 vertebrae). Interspinales (0-1 vertebrae) 13
Stabiliseringsmuskler 14
Spinalkanalen og foramen intervertebrale Spinalkanalen: Fremre vegg: Hvirvelen, skiven og lig. long. post. Bakre vegg: Laminae and lig flavum Inneholder durasekken og spinalnervene Foramen intervertebrale: Kranialt og kaudalt: Pediklene Fremre vegg: Bakre del av hvirvelen og skiven Bakre vegg: Fasettleddene 15
Spinalkanalen og foramen intervertebrale Konsekvens av skivedegenerasjon Spinal stenose Lateral resess stenose 16
Lumbalcolumna Anamnese Årsak? Varighet? Relasjon til: Aktivitet? Døgnvariasjon? Hoste-nyse? Konsekvenser arbeid-fritid? Smerte: Grad? Lokalisasjon? Utstråling? Forverring forbedring? Parestesier? Naturlige funksjoner affeksjon av sphincter? 17
Lumbalcolumna Klinisk undersøkelse INSPEKSJON Grad av funksjonstap Skoliose? Strukturell Medfødt eks. cerebral parese De fleste idiopatisk Ikke strukturell Benlengdeforskjell Avverge Psykogen 18
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse INSPEKSJON Lordose Kyfose Muskler atrofi Spasme 19
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse PALPASJON Processus spinosi Hoftekam Muskler 20
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse FUNKSJONELL UNDERSØKELSE Aktive bevegelser: Ekstensjon Ve sidefleksjon Hø sidefleksjon Fleksjon Smerte Bevegelsesutslag 21
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse Aktive bevegelser Tolking av funn Asymmetrisk mønster Symmetrisk mønster eks. skivepatologi - eks. aldersforandringer/bektherev Smertebue - eks. skivepatologi Smerte i ytterstilling - eks. ligamenter skive fasettledd? Normal bevegelighet uten smerter 22
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse Stå på tå - tågang Nerverot S1-S2 Hælgang Nerverot L4 23
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse Iliosacralleddene Distraksjons-test Smerter? Sentral eller lateral? Evt. tilleggstester? P4 test Posterior Pelvic Pain Provocation test 24
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse SLR (Lasegue) Strekktest: Lumbal dura mater Nerverot L4-L5-S1-S2 Tolking av positiv test: Akutt lumbago Nerverotsaffeksjon Hamstring stivhet IS-ledd patologi Alvorlig setepatologi Intraspinal tumor Tolking av negativ test: 25
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse TESTING AV KRAFT HOFTEFLEKSJON nerverot L2, L3 m. Iliopsoas ANKEL DORSALFLEKSJON nerverot L4 m. tibialis anterior 26
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse DORSALFLEKSJON AV STORTÅ L4, L5 nerve root M. extensor hallucis longus PRONASJON AV FOTEN L5, S1 nerverot Mm. peronei 27
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse TESTING AV SENSIBILITET L2 Framside lår L3 Fram- og innside legg L4 Stortå L5 Stortå og 2. + 3. tå S1 Ytterside fot og 4. og 5. tå S2 Underside av hæl 28
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse REFLEKSER PATELLAR L4 (L3) nerverot AKILLES S1 (L5 - S2) nerverot PLANTAR CNS 29
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse STREKKTEST AV N. FEMORALIS L3 nerve root Lumbar dura mater 30
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse TESTING AV KRAFT KNEEKSTENSJON L4 (L3) nerverot m. quadriceps KNEFLEKSJON S1 (L5 S2) nerverot hamstrings SETEMUSKLER KONTRAKSJON S1, S2 nerverot Palper under kontraksjonen 31
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse SPRINGING TEST Smerteprovokasjon Nivåbestemming av patologi TEST AV SIRKULASJON A. femoral A. tibilis posterior A. dorsalis pedis 32
Referanser Ombregt L et al (2003). A system of orthopaedic medicine Bogduk N (1997). Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum Giles LGF, Singer KP (2003). Clinical anatomy and management of low back pain (Vol 1) Nordin M, Frankel VH (2001). Basic Biomechanics of the musculoskeletal system Hunskår (red.) Allmennmedisin (2013) Norsk Elektronisk Legehåndbok (2013) 33