Helsedirektoratets vurdering av lokalsykehus og akuttfunksjon

Helsedirektoratets vurdering av lokalsykehus og akuttfunksjon 17.8.2015 1. Innledning I forbindelse med den kommende nasjonale helse- og sykehusplan har helseministeren skissert tre mulig utviklingstrekk for akuttfunksjoner ved norske sykehus. Utviklingstrekkene ble presentert i den årlige sykehustalen i 22. januar: 1. Vi kan fortsette med dagens struktur og opprettholder akuttkirurgi også ved de minste sykehusene noen år til. 2. Vi følger tradisjonell medisinsk tenkning som sier at akuttfunksjonene i indremedisin alltid må være sammen med akuttfunksjoner i kirurgi. Når kirurgien sentraliseres, vil det bety vesentlig færre akuttmottak, og dermed vesentlig færre sykehus. 3. Vi opprettholder vår desentraliserte sykehusstruktur, men tilpasser akuttfunksjonene basert på befolkningsgrunnlaget. Det vil bety at vi kan opprettholde medisinsk akuttberedskap ved flere sykehus nærmere der pasienten bor. Mange forhold er relevante å vurdere når funksjonsfordeling mellom sykehus skal vurderes; sykehuslokalisering, sykehusstørrelse, kompetansebehov, organisering av utdanning/spesialisering, rekruttering og samhandling med primærhelsetjenesten. Helsedirektoratet ønsker å redegjøre for faglige vurderinger av relevante temaer i denne diskusjonen og noen av de spørsmålene som reiser seg. Er det behov for endringer i sykehusstrukturen i dag? Vil det oppstå behov for endringer i fremtiden? Hva er i så fall begrunnelsen for at det i nær fremtid vil oppstå et behov for endringer? 2. Norsk helsetjenestestruktur I dette kapittelet gjør vi rede for noen grunnleggende trekk og forutsetninger ved strukturen i norsk helsetjeneste, hvorfor det har blitt slik og hvilke verdier som reflekteres i dette strukturvalget. 1

2.1 Hva mener folk er viktig? I en undersøkelse fra Kunnskapssenteret 1 er pasienter spurt om hva de mener er det viktigste for dem i helsetjenestetilbudet. På topp rangeres at helsepersonellet har god utdanning og at behandlingen virker. Det betyr at folk er mest opptatt av at kompetansen er høy og behandlingskvaliteten er god. På tredjeplass kommer nærhet til tjenestetilbudet. Undersøkelser viser at pasientenes erfaringer med helsepersonellet og organiseringen av sykehuset i gjennomsnitt er bedre ved små sykehus enn ved store 2. 2.2 Desentralisert helsetjenestestruktur Selv om en kan hevde at norsk helsetjeneste har blitt mer sentralisert de siste årene fordi antall lokalisasjoner hvor legevakt eller spesialisthelsetjeneste drives har blitt færre, er allikevel Norge et av landene i verden med mest desentrale helsetjenester. Tjenester som er nære og tilgjengelige der folk bor er høyt verdsatt. Helsedirektoratet mener tjenester som kan ytes med høy kvalitet lokalt bør forvaltes og utvikles videre. 2.3 Desentralisert sykehusstruktur Norge har i dag en desentralisert sykehusstruktur med sine 51 sykehus med akuttfunksjon. Lokalsykehusene har en viktig funksjon i å gi spesialiserte helsetjenester nær der folk bor. Lokalsykehusenes antall og plasseringer har dels en historisk begrunnelse, samtidig som de bygger opp under et ønske om et desentralisert bosetningsmønster med likeverdige helsetjenester. Norge har som nasjon over flere tiår investert i lokalsykehus og fagmiljøer, og dagens lokalsykehusstruktur er et resultat av langsiktige investeringer i personell, bygg og utstyr. Disse verdiene bør etter Helsedirektoratets oppfatning forvaltes videre på en god og fremtidsrettet måte. Da er det kvaliteten i pasientbehandlingen og kapasiteten og tilgjengeligheten i tjenestetilbudet til befolkningen som må veie tyngst. Spredt bosettingsmønster i Norge har bidratt til en desentralisert sykehusstruktur med relativt mange sykehus med til dels små opptaksområder. I en rapport fra SINTEF fra 2011 3 beskrives opptaksområder i Norden. Der kommer det frem at Norge er det landet i Norden med i gjennomsnitt færrest innbyggere pr opptaksområde (ca 100 000). I tillegg er Norge det landet med flest opptaksområder med befolkningsgrunnlag på mindre enn 50 000 (23 av 49). Til sammenlikning har Danmark, Finland og Sverige hhv 2, 12 og 13 opptaksområder av denne størrelsen. Tallgrunnlaget i SINTEFs rapport underbygger at norsk sykehusstruktur er desentralisert. 1 Pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten i 2014 og endring over tid: undersøkelser med basis i GallupPanelet. Notat fra Kunnskapssenteret 2014. 2 Holte TO, Bjertnæs ØA, Stavem K. Is there a relationship between hospital size and patient experience? Tidsskr Nor Legeforening. 2005 Jun 16; 125 (12): 1685-8 3 SINTEF A19615, Spesialisthelsetjenesten i Norden, 2011 2

2.4 Lokalsykehusenes rolle og funksjon Pasienter over hele landet har behov for et godt lokalsykehustilbud. Dette gjelder både pasienter i distriktene og i større byer. Lokalsykehus kan beskrives ut i fra grunnleggende funksjoner og ut i fra lokalisasjon. Grunnleggende lokalsykehusfunksjoner er ivaretagelse av de vanligste sykdommene som trenger spesialisert behandling, av pasienter som innlegges ofte, pasienter med kroniske sykdommer, eldre pasienter og pasienter som følges opp av spesialisthelsetjenesten over lang tid. Dette gjelder både ved planlagte innleggelser og ved øyeblikkelig hjelp. Det anslås at 60-65 % at pasienter som innlegges akutt i sykehus har en indremedisinsk tilstand 4. I denne pasientgruppen er de fleste eldre, og mange står på flere ulike medikamenter. Blant disse pasientene er det høyere forekomst av demens og forvirringstilstander. Mange av pasientene lider av vanlige sykdommer som KOLS, hjertesvikt og diabetes. Denne store pasientgruppen vil i stor grad kunne bli ivaretatt godt og ha ekstra nytte av å få tilbud på et lokalsykehus. Kortere reisevei, hyppigere kontakt med pårørende og nært samarbeid med den lokale primærhelsetjenesten er forhold som kan bidra positivt i pasientforløpet. 2.5 Forutsetninger for norsk sykehusstruktur 2.5.1 Samarbeid med primærhelsetjenesten legevakt I Norge er samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten helt grunnleggende for at helse- og omsorgstjenesten skal fungere. Kommunene og helseforetakene deler ansvaret for å yte helsetjeneste til befolkningen. Endringer, og spesielt reduksjon i tjenestene hos en av partene, vil oftest føre til konsekvenser for den andre. Den store andelen av pasienter som legges inn på lokalsykehus på grunn av indremedisinske tilstander er hyppige brukere av lokalsykehusene, og disse pasientene oppholder seg i hovedsak i hjemmet eller i kommunal omsorg. Desentralisert tjenester fra spesialisthelsetjenesten kan også bidra til at spesialisttjenestene er mer tilgjengelige for både reelt samarbeid og rådgivning til primærhelsetjenesten enn i store sentraliserte systemer. Dette er et viktig bidrag for å understøtte problemløsning lokalt i kommunene. Fastlegene og legevakten er for mange pasienter inngangsporten til lokalsykehusene ved behov for øyeblikkelig hjelp. Legevaktene gjør en viktig vurdering og iverksetter tiltak slik at det i all hovedsak er pasienter med behov for spesialisert diagnostikk eller behandling som henvises til sykehusene (spesialisthelsetjenesten). Kun 10 % av pasientene som henvender seg til legevakten legges inn på sykehus. Endring i sykehusstruktur med endret lokalsykehusstruktur vil stille økte krav, både til rett vurdering på legevaktnivå og til tilstrekkelig og faglig kvalifisert transportkapasitet til rett sykehus. Disse tjenestene må utvikles parallelt om sykehusstrukturen endres. 4 Faglige og organisatoriske kvalitetskrav til somatiske akuttmottak, IS-2236, Helsedirektoratet. 2014 3

2.5.2 Økende kompetanse i den akuttmedisinske kjede Den akuttmedisinske kjede kan beskrives som den sammenhengende kjeden av helsehjelp som kan tilbys fra en pasient kontakter helsetjenesten til adekvat behandling er satt i verk på rett behandlingsnivå. Pasientene kan i aktivisere den akuttmedisinske kjeden selv og da med fire ulike innganger: Via fastlegen Ved kontakt til legevakt Gjennom å kontakte AMK Direkte kontakt med sykehus I den akuttmedisinske kjede inngår ulike aktører: fastlegen, legevakt, akuttmedisinske kommunikasjonssentraler, ambulansetjeneste (bil, båt, fly) og helseforetak med øyeblikkelig hjelpfunksjon ved både små og store sykehus. I akuttvalgets delrapport antas det at om lag 40.000 personer trenger tidskritisk (at pasienter har behov for rask hjelp) akuttmedisinsk bistand hvert år. Trolig er dette et lavt estimat. Tall fra landets akuttmedisinske kommunikasjonssentraler kan tyde på at nærmer 50.000 av de nær 400.000 årlige henvendelsene som kommer til AMK-sentralenes nødnummer 1-1-3 trenger tidskritisk akuttmedisinsk bistand. Av disse henvendelsene håndteres et stort antall i den akuttmedisinske kjede gjennom lokale hjelpetiltak som ikke krever sykehusinnleggelse. Tall fra Samdata viser at andelen akuttmedisinske innleggelser i somatiske sykehus har vært stabilt i flere år. Ambulansetjenesten har i de siste årene hatt en god faglig utvikling og økt kompetanse i tjenesten. Flere forhold har bidratt til dette: Det er utviklet en egen ambulansearbeiderutdanning (videregående skole) Paramedic-utdanning, som er en etterutdanning for ambulansepersonell (høgskolenivå). Etablering av faglige retningslinjer for flere akutte tilstander har økt kvaliteten i helsehjelpen som gis, for eksempel hjertestans, hjerteinfarkt, hjerneslag, traumer/mulitraumer Den nye akuttmedisinforskriften stiller også kompetansekrav til det øvrige personellet i de ulike akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus Kompetansen i legevakten er, og vil bli ytterligere, styrket gjennom krav til spesialitet i allmennmedisin, kurs i akuttmedisin og vold og overgrepsmedisin for legene, og kompetansekrav til helsepersonellet ved legevaktsentralene. I tillegg stilles det høye faglige krav til den spesialiserte ambulansetjenesten (anestesilegebemannet luftambulanse, legebil, intensivambulanse). 4

Ambulansetjenesten er «den mobile spesialisthelsetjenesten» som sendes hjem til pasienten i akuttsituasjonen. Gjennom faglig utvikling og ny teknologi, er flere behandlingsopplegg for akutte sykdoms- og skadetilstander som tidligere bare ble gitt i sykehus, nå i ferd med å flyttes ut til der pasienten befinner seg, slik at hjelp kan gis raskere og med enda bedre resultat. På en rekke områder utvikles det diagnostiske hjelpemidler som f.eks. hurtigtester, ultralyd, videoassisterte teknikker/prosedyrer og mobile røntgen/ct-løsninger, som fortløpende vil kunne tas i bruk ved akutt sykdoms- eller skadetilstander utenfor sykehus. Felles for disse er at de krever økt kompetanse i det ytterste leddet av kjeden, dvs. ambulansetjenesten og legevakt. Derfor legges det til rette for en betydelig kompetansehevning gjennom bl.a. bachelorutdanning i ambulansefag og bruk av helsepersonell med annen spesialkompetanse i ambulansetjenesten. Nasjonalt nødnett er i ferd med å etableres over hele landet. Dette vil kople sammen legevaktsentraler, AMK-sentraler, ambulansetjenesten og sykehus i ett landsdekkende kommunikasjonsnett. Nødnett vil gi helsetjenesten bedre mulighet til rask systematisk oppfølging og beslutningsstøtte i situasjoner hvor informasjonsdeling er viktig. Nødnettet vil også gi mulighet for en systematisk oppfølging og utvikling av hvordan de enkelte delene av kjeden samhandler og fungerer. Et særtrekk ved den akuttmedisinske kjede i Norge, er samarbeidet med befolkningen, de som er der når akutt sykdom eller skade inntrer. Førstehjelpskunnskapene i Norge og viljen til å hjelpe, har tradisjonelt vært høy. I akutte situasjoner er det utviklet prosedyrer for AMK og legevaktsentralenesentralene for å understøtte og veilede pårørende og andre førstehjelpere til å gi nødvendig førstehjelp til helsevesenet kan ta over. Dette illustreres godt ved data om prehospital hjertestans hvor Norge har svært høy overlevelse ved hjertestans til tross for utfordrende geografi og befolkningsmønstre og dermed lengre utrykningstid enn i land vi pleier å sammenlikne oss med. Utviklingen som de norske prehospital tjenestene har gjennomgått i forhold til kompetanseheving, implementering av retningslinjer, prosedyrer og utsyr og systematisk utvikling av AMK og legevaktsentraler har vært god. De prehospitale tjenestene kan ikke erstatte lokalsykehusene. Imidlertid er kompetansen, infrastrukturen og kvaliteten i tjenesten i god utvikling. Det er behov for, og det ligger et potensiale i ytterligere utvikling og kvalitetsheving. På sikt vil de prehospitale tjenestene være en enda viktigere premissleverandør, og understøtte både primær- og spesialisthelsetjenesten og samarbeidet mellom dem på en enda bedre måte enn i dag. Den videre utviklingen av prehospitale tjenester kan åpne for andre muligheter å organisere sykehusene på. 2.5.3 Infrastruktur, geografi, topografi og klima. Lokalisering av helsetjeneste vil avhenge av forhold som infrastruktur, geografi, topografi og klima. Klima, geografiske forhold og topografi kan ikke påvirkes og helsetjenesten må innrette seg etter dette. Infrastruktur er derimot i utvikling, og bedre veier, mer stabile fergeruter og flere fergeløse strekk kan i neste omgang påvirke lokalisering av helsetjenester. 5

Dagens sykehusutbygging ble gjort i en tid med en infrastruktur som var svært forskjellig fra i dag. Det er lite sannsynlig at vi i dag ville etablert sykehusene i samme antall og på de samme stedene. 3. Funksjonsfordeling I dette kapittelet gjør vi rede for noen grunnleggende trekk ved og forutsetninger for funksjonsfordelinger. Vi belyser hvorfor funksjonsfordeling kan være et nødvendig virkemiddel for å bedre kvaliteten og kapasiteten på tjenestene og også noen av utfordringene ved funksjonsfordeinger. Funksjonsfordeling er prosesser hvor en funksjon (diagnostikk, behandling og oppfølging innen et avgrenset område) fordeles til noen sykehus og ikke til andre. Funksjonsfordeling kan motiveres av et ønske om å samle visse typer behandling på et mindre antall helsepersonell, behov for teambasert kompetanse, introduksjon av spesielt utstyr eller spesielle prosedyrer eller av hensyn til organisatoriske og økonomiske forhold som mer effektiv bruk av helsepersonell og færre vaktordninger. Helsedirektoratet legger til grunn at funksjonsfordelingen kan være et nødvendig virkemiddel for å øke kvaliteten i behandlingen som gis. I en situasjon hvor personell og kompetanse er begrenset, kan det også bidra til at kapasiteten blir brukt slik at det samlede tilbudet blir best mulig. For en rekke tilstander er det dokumentert at økende behandlingsvolum (for den enkelte lege og for det enkelte sykehus) gir bedre kvalitet på behandlingen. Eksempler er prostatakreft 5, brystkreft 6, tykktarmskreft 7, spiserørskreft 8, fedmekirurgi 9 og kneprotese 10. Forskningsoppsummeringer er ikke uttømmende for alle tilstander og de gir ikke tilstrekkelig grunnlag til å trekke entydige konklusjoner. Forskningen kan sjeldent vise til en grenseverdi for volum som klart slår fast at volum over denne grenser gir bedre kvalitet enn under. I tillegg er det i studiene ofte snakk om observasjonelle data som gjør det vanskelig å være sikker på om forskjellene skyldes en volumeffekt eller andre forskjeller mellom lav- og høyvolumsykehus. På den annen side kan man ikke ved planlegging av funksjonsfordeling se bort i fra at det er dokumentert klare sammenhenger mellom volum og kvalitet og at for lite trening vil føre til svekket kvalitet på helsetjenestene. 5 Trinh QD, Bjartell A, Freedland SJ, Hollenbeck BK, Hu JC, Shariat SF et al. A systematic review of the volumeoutcome relationship for radical prostatectomy. Eur Urol 2013;64(5):786-798 6 Goolker GA, Van Gijn W, Post PN, Van De Welde CIH, Tollenaar REAM, Wouters MWIM. A systematic review and meta-analysis of the volume/outcome relationship in the surgical treatment of breast cancer. Are breast cancer patients better of with a high volume provider?eur J Surg Oncol 2010;36(SUPPL 1):1527-535 7 Archampong D, Borowski D, Wille-Jørgensen P, Iversen Lene H. Workload and surgeon s speciality for outcome after colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(3):CD005391 8 Markar SR, Karthikesalnigam A, Thrumurthy S, Low DE. Volume-outcome relationship in surgery for esophageal malignancy: systematic review and meta-analysis 2000-2011. J og gastrointest surg. 2012 9 Zevin B, Aggarwal R, Grantcharov TP,. Volume-outcomr in bariatric surgery: a systematic review. Ann of surgery. 2012. 10 Critchley RJ, Baker RJ, Deehan DJ. Does surgical volume affect outcome after primary and revision knee arthroplasty? The Knee, year: 2012 6

Litteraturen er ikke alltid entydig. I en dansk studie 11 om behandling av pasienter med lårhalsbrudd ble det dokumentert at lavvolumsykehusene hadde bedre resultater enn høyvolumsykehusene. Det er likevel verdt å merke seg at lavvolumsykehus i den danske studien omfattet sju sykehus som gjennomførte ca. 70-150 behandlinger per år. Det viktig å være klar over at sykehus som kategoriseres som små sykehus i Danmark blir kategorisert som ganske store sykehus i Norge. Lite forskning er gjennomført internasjonalt på sykehus som kan sammenlignes med våre små lokalsykehus. Som illustrert i eksemplene over kan det være vanskelig å overføre kunnskap og erfaringer fra andre helsetjenestesystemer i andre land til Norge. Funksjonsfordeling assosieres ofte med sentralisering. Helsedirektoratet mener at funksjonsfordeling kan understøtte både sentralisering og desentralisering av tjenester og at desentralisering er et virkemiddel som også kan benyttes der det er hensiktsmessig. Det er f. eks. fullt mulig å lokalisere flere funksjoner ved mindre sykehus hvor opptaksområdet til disse funksjonene er større en opptaksområdet til sykehuset som sådan. Lokalsykehusene kan bidra til RHFenes samlede sørge-for-ansvar ved å utføre konkrete diagnostiske prosedyrer eller behandlingsprosedyrer. Flere funksjoner som tidligere var forbeholdt få og store sykehus er senere blitt tilgjengeliggjort for mindre sykehus etter som investeringskostnader er redusert og bruk er blitt enklere og mer standardisert. Et godt eksempel på dette er dialyse ved nyresvikt som tidligere ble drevet som høyspesialisert medisin på få sykehus, og som nå tilbys på lokalsykehus og sykestuer. I disse dager er det også til vurdering i nasjonalt system for innføring av metoder i spesialisthelsetjenesten et forslag om mer systematisk bruk av hemodialyse i pasientenes eget hjem. Medisinsk utvikling understøtter både sentralisering og desentralisering av tjenester. Det behøver ikke være noen selvfølge at det er store, sentrale sykehus som først tar nyvinninger i bruk. Helsedirektoratet mener at utviklingsmulighetene bør benyttes for å heve kvaliteten og tilgjengeligheten på hele helsetjenesten. 3.1 Sykehusstørrelse og størrelse på opptaksområder Diskusjonen om opptaksområdets størrelse er grunnleggende i diskusjonen om utviklingen og opprettholdelse av en desentralisert sykehusstruktur. I arbeidet med nasjonal helse- og sykehusplan er det antydet et opptaksområde på 60-80 000 innbygger som grunnlag for en akuttkirurgisk funksjon. Helse- og omsorgsdepartementet nedsatte vinteren 2015 en ekspertgruppe med representanter fra Legeforeningens spesialitetskomiteer 12. Denne ekspertgruppen mente at grunnlaget for kirurgisk akuttfunksjon på sikt vil ligge mellom 80-11 Kristensen PK, Thillemann TM, Johnsen SP. Is bigger always better? A nationwide study of hip fracture unit volume, 30-day mortality, quality of in-hospital care, and length of hospital stay Med Care. 2014 Dec;52(12):1023-9 12 Faglige konsekvenser av alternativer for sykehusstruktur. www.regjeringen.no/no/dokumenter/fagligekonsekvenser-av-alternativer-for-sykehusstruktur/id2409837/ 7

100 000 innbyggere. Anslaget var basert på en vurdering av størrelsen på sykehus i Norge i dag som over tid vil evne å ta opp i seg utviklingen i de kirurgiske fagene innenfor de rammevilkårene de har. Ekspertgruppen mente videre at dersom en skal ha kirurgisk akuttfunksjon med mindre opptaksområder så kan kompenserende tiltak bli nødvendig. Vurdering av opptaksområdets størrelse støtter seg ofte på undersøkelser fra andre land med andre måter å organisere sykehus på, andre demografiske forhold og annen infrastruktur. I tillegg behøver ikke et opptaksområde kun å være definert av antall folkeregistrerte personer i området. Det kan også være vel så relevant å diskutere opptaksområdet til en funksjon som opptaksområdet til et sykehus eller ta hensyn til andre forhold som for eksempel trafikkforhold, hyttebebyggelse, turisme mm. I Helsedirektoratets rapport om kreftkirurgi 13 gis det anbefalinger om størrelser på opptaksområder, antall behandlinger pr sykehus og antall operasjoner pr kirurg pr år. Det hevdes at anslagene for enkelte krefttyper ligger lavere enn det som er anbefalt internasjonalt. Anbefalingene i rapporten er ikke alene basert på opptaksområder, men kombinasjonen av opptaksområde (volumbetraktninger) og kvalitative krav utgjør de samlede kravene til å opprettholde en funksjon. En lignende tilnærming med fokus på kvalitetskrav er også brukt i veiledere «Et trygt fødetilbud - kvalitetskrav til fødselsomsorgen» 14. Med slike anbefalinger har en tatt inn over seg at en i Norge må vurdere mer enn størrelse på opptaksområde når anbefalinger om funksjonsfordelinger gis. Tydelige kvalitetskrav bør supplere en rent kvantitativ tilnærming til funksjonsfordeling og kravene kan innfris på ulike måter som igjen gir sykehus av ulik størrelse mulighet til å utvikle gode tilbud. 3.2 Hva skal funksjonsfordeles? Tradisjonelt har en funksjonsfordelt når antall pasienter er lavt og disse bør samles på få steder for å sikre god nok kompetanse og erfaring. En samling kan også være nødvendig slik at den begrensede kapasiteten skal komme hele befolkningen til gode. I tillegg er funksjonsfordeling aktuelt om det er behov for større investeringer i medisinsk utstyr, om behandlingen krever komplekst teamarbeid med flere yrkesgrupper/spesialiteter involvert, om det skal tilbys avansert behandling, ved komplekse tilstander eller om det skal tilbys individualisert behandling. Medisinsk faglig utvikling går for mange tilstander også i en retning av økende spesialisering, drevet av ønsket om bedre behandlingsresultater. Dette har Helsedirektoratet gjort rede for i utredningen om spesialitetsstruktur 15. For vanlige tilstander og for tilstander som kan behandles standardisert har en ikke det samme behovet for å funksjonsfordele. I slike tilfeller kan pasienter ivaretas på flere og mindre sykehus. Lokalsykehusene har en viktig rolle overfor pasienter med vanlige tilstander. Det er mye som tyder på at lokalsykehus ivaretar denne pasientgruppen minst like godt som mange større 13 Rapport om kreftkirurgi i Norge. IS-2284. Helsedirektoratet. 2015. 14 Et trygt fødetilbud - kvalitetskrav til fødselsomsorgen. IS-1877. Helsedirektoratet. 2010 15 Fremtidens legespesialister En gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og innhold. IS 2079-3. Helsedirektoratet. 2014 8

sykehus 16. I tillegg til denne rollen kan lokalsykehus styrkes ved aktiv desentralisering av høyspesialiserte funksjoner der det er mulig og nødvendig gjennom desentral funksjonsfordeling. 3.3 Kvalitetskrav i tjenesten Befolkningen mener god kompetanse og god behandlingskvalitet er viktigst. Ved fordeling av funksjoner bør det stilles klare krav til kvalitet til institusjonen som skal opprettholde eller motta en funksjon. Kvalitetskravene må være de samme ved alle sykehus, men de kan innfris på ulike måter. Ved å stille kvalitetskrav i tillegg til størrelse på opptaksområder gis flere sykehus mulighet til å etablere og opprettholde funksjoner slik at helsetjenester kan tilbys desentralisert. I Helsedirektoratets rapport om kreftkirurgi i Norge 17 benyttes denne tilnærmingen når det gis anbefalinger om lokalisering av kreftkirurgi. I tillegg til størrelse på opptaksområder, gis det anbefalinger på antall inngrep per kirurg, antall inngrep per sykehus, krav til registreringer i kvalitetsregistre, krav til støttepersonell og samarbeid med andre spesialiteter for å nevne noe. En lignende tilnærming er benyttet i veilederen i fødselsomsorg 18. Ved en slik tilnærming tilføres det flere dimensjoner i vurderingen av funksjonsfordeling enn ved en rent kvantitativ tilnærming. Helsedirektoratet anbefaler en tilsvarende tilnærming i akuttkirurgien. Helsedirektoratet mener at det er kvaliteten på helsetjenesten som gis, og ikke størrelsen på sykehuset, skal veie tyngst når ulike helsetilbud vurderes. De som har ansvar for funksjonsfordelingen må samtidig sikre at kapasiteten utnyttes slik at tilbudet kommer alle til gode. I helsetjenesten i dag finner en kvalitetsforskjeller mellom sykehus og ulike tilbud, men skillelinjene går ikke først og fremst mellom små og store sykehus. Imidlertid mener direktoratet at vi på grunn av de forventede endringer som vil komme i tjenestetilbud, fagutvikling, befolkningsmønster og infrastruktur må utvikle flere virkemidler som kan understøtte gode helsetjenester med elementer av både sentralisering og desentralisering. Vi trenger en aktiv tilnærming til måten vi videreutvikler sykehusstruktur og funksjonsfordeling, som er drevet av krav til kvalitet, kapasitetsutnyttelse og tilgjengelighet. Det er risikabelt og uklokt å legge til grunn at sykehusstruktur og funksjonsfordeling ikke skal justeres i takt med utviklingen i helsetjenesten og i samfunnet. 3.4 Nærhet til tjenestene Ved en rekke tilstander er nærhet til tjenestene en kvalitet i seg selv. Særlig er to dimensjoner fremtredende: Hyppige innleggelser og tidskritiske tilstander. Lang reisetid kan redusere livskvalitet og også føre til lavere etterlevelse hos pasientene. Ved tidskritiske tilstander må helsehjelpen være nær nok. Dette bildet endrer seg fortløpende med forbedringer i den akuttmedisinske kjede. Flere akutte tilstander har lenge blitt behandlet kun ved større sykehus, som for eksempel hodeskader og dissekerende aortaaneurismer. I tillegg har det blitt utviklet 16 Pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten i 2014 og endring over tid: undersøkelser med basis i GallupPanelet. Notat fra Kunnskapssenteret 2014. 17 Rapport om kreftkirurgi i Norge. IS-2284. Helsedirektoratet. 2015. 18 Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen. IS-1877. Helsedirektoratet. 2010 9

flere definerte pasientforløp for andre akutte tilstander hvor lokalsykehusene ikke lengre har en rolle eller har endret sin rolle. Eksempler på dette er behandling av hjerteinfarkt hvor pasienter som innfrir visse kriterier skal behandles med percutan coronar intervensjon (PCI) som kun tilbys ved 7 sykehus i dag og hjerneslag for pasienter skal vurderes for embolectomi. Embolectomi tilbys bare ved noen få større sentra. Begrunnelsen for at disse prosedyrene utføres ved et fåtall sykehus er i begge tilfellene knyttet til kompetanse hos utfører av prosedyre, ressurskrevende utstyr og tverrfaglighet i behandlingen. Selv om behandlingen av pasienter med slike tidskritiske tilstander er sentralisert og noen pasienter har fått lengre reisevei har både dødelighet og sykelighet i etterkant av tilstanden blitt redusert. Det er altså slik at det utvikles nye og spesifiserte pasientforløp for en rekke tilstander, og denne utviklingen vil fortsette. I flere av disse forløpene har ikke lokalsykehusene en rolle. Flere av de minste lokalsykehusene har allerede liten aktivitet på kveld og natt og særlig er den kirurgiske aktiviteten lav ved de minste sykehusene 19. Imidlertid er det vanskelig å se for seg en medisinsk utvikling som eliminerer reisetid og reiseavstand til helsetjenesten som faktor. Det betyr videre at forhold som lokal infrastruktur, reiseavstander, værforhold og topografiske forhold vil være nødvendig å ta hensyn til i Norge så lenge vi opprettholder en desentralisert befolkningsstruktur. 4. Akuttfunksjoner I diskusjonen om plassering av akuttfunksjoner blir avveiningene mellom ulike hensyn særlig betydningsfull. På den ene siden har medisinsk utvikling skapt behov for sentralisering av visse funksjoner, mens det på den andre siden er visse funksjoner som må tilbys nært der pasientene bor. Helsedirektoratet mener at de to tidligere omtalte dimensjonene, hyppighet og tidskritisk, også må tas hensyn til når akuttfunksjoner skal planlegges. 4.1 Akutt indremedisin Dette er blant lokalsykehusenes hovedoppgaver. Befolkningen er i endring og det legges til grunn at behovet for behandling i spesialisthelsetjenesten av eldre pasienter med flere sykdommer og som står på flere medisiner vil øke. Denne utviklingen understreker behovet for gode lokalsykehus som kan gi denne pasientgruppen god behandling i nærheten av hjemmet (dette er tidligere omtalt i kapittel 3). 19 Kartlegging av akuttmedisinsk og akuttkirurgisk virksomhet ved mindre lokalsykehus. Rapport fra interregional arbeidsgruppe ledet av Helse Midt. 2013 10

4.2 Akutt kirurgi Akuttkirurgi kan bli aktuelt ved en lang rekke ulike typer tilstander. Fra lårhalsbrudd til store blødninger i buken. Helsedirektoratet mener at en ved vurdering av ulike akuttkirurgiske tilbud bør være nyansert. Tjenester som skadepoliklinikk, ortopedisk akuttkirurgi, kirurgi ved komplikasjoner etter planlagte inngrep, akutt bukkirurgi og traumatologi kan vurderes ulikt. Også slike tjenester bør vurderes ut fra dimensjonene hyppighet og tidskritisk, og både pasientvolum og reisetid blir viktige faktorer, og slik at kapasiteten blir godt utnyttet slik at hele befolkningen får et likeverdig tilbud. Tilstander som behandles på skadepoliklinikk er hyppige og bør tilbys desentralisert. En del akutt ortopedisk kirurgi er også hyppig forekommende og er aktuell for pasientgrupper som har særlig nytte av tjenester i nærheten av bosted. Det er også dokumentert positiv effekt av samling av akutt ortopedi 20 og denne typen kirurgi kan være aktuell for en desentralisert funksjonsfordeling. Sykehus som driver elektiv kirurgi bør som hovedregel ha beredskap for å håndtere egne komplikasjoner. Det er mulig å organisere vaktberedskap for komplikasjonskirurgi uten at denne ivaretar annen akutt kirurgi. Pasienter med symptomer fra buken utgjør en vanlig pasientgruppe i sykehusene. Noen av disse trenger akutt kirurgi og for noen av pasientene er tilstanden tidskritisk. Behandlingstilbudet for denne pasientgruppen er økende i differensiering. En utfordring er at selv om gruppen av pasienter med symptomer fra buken er stor, er andelen som trenger akutt kirurgi liten og det å skille ut gruppen som trenger kirurgi er en krevende oppgave. Blant pasienter med alvorlige skader finner en noen av de mest tidskritiske tilstandene. Håndtering og behandling av disse pasientene er nøye gjort rede for i Nasjonal traumeplan 21. Her stilles det krav til hvor og hvordan traumatiserte pasienter av ulike kategorier skal behandles og også krav til institusjonene som skal behandle dem. I Nasjonal traumeplan som kommer i revidert form og hvor høringsfristen gikk ut 1. juni foreslås det at pasienter med fysiologiske symptomer skal behandles ved det nærmeste akuttsykehus med traumefunksjon om de ikke kan nå et traumesenter innen 45 minutter. En operasjonalisering av dette kravet vil påvirke hvordan det akuttkirurgiske tilbudet utbygges og opprettholdes. 4.3 Sammenheng elektiv kirurgisk aktivitet og akutt kirurgi Akuttkirurgi krever i dag særskilt kompetanse. Det er ikke lengre slik at alle kirurger gjennom elektiv kirurgi på dagtid vedlikeholder akuttkirurgisk kompetanse. De kirurgiske fagfeltene er i økende grad spesialiserte og færre kirurger er befattet med kirurgi på dagtid som er relevant for mye av akuttkirurgien, og da særlig med tanke på traumekirurgi. Muligheten for å tilby akuttkirurgi avhenger ikke bare av at det er et elektivt kirurgisk tilbud på sykehuset, men også hva slags type elektiv kirurgi som tilbys. På den andre siden vil elektiv kirurgisk aktivitet bidra til at mye av infrastrukturen og øvrig kompetanse er på plass ved sykehuset som er nødvendig for akuttkirurgisk aktivitet; for eksempel spesialsykepleiere, anestesipersonell og muligheter for respiratorbehandling. 20 Lavernia CJ. Hemiarthroplasty in hip fracture care: effects of surgical volume on short-term outcome. J Arthroplasty. 1998;13:774-778. 21 Høringsutkast: Traumeplan. Organisering av behandling av alvorlig skadde pasienter. Nasjonalt kompetansesenter for traumatologi. 2015 11

I dag finnes mange dyktige generelle kirurger som behersker både ulike elektive inngrep, akuttkirurgi og traumekirurgi. Disse er selve grunnlaget for at det kan opprettholdes akuttkirurgisk aktivitet ved en rekke lokalsykehus i dag. Samtidig er spesialitetsstrukturen i endring, og på sikt må vi forberede oss på at den generelle kirurgen ikke lengre vil utgjøre ryggraden i det akuttkirurgiske tilbudet. Akuttkirurgisk kompetanse må utvikles og vedlikeholdes på andre måter 22. Med basis i spesialisert kirurgisk kompetanse kan kirurger utvikle og opprettholde akuttkirurgisk/traumekirurgisk kompetanse gjennom systematisk etterutdanning og trening. I noen tilfeller kan erfarne akuttkirurger ambulere til mindre sykehus for å understøtte en akuttfunksjon sammen med sykehusets egne kirurger. Kirurger ved mindre sykehus kan jevnlig hospitere ved traumesentre. Små sykehus kan også ha rolle basert på standardiserte krav og i henhold til overordnete krav om organisering og kompetanse slik som for eksempel angitt i nasjonal traumeplan. Dette kan i noen grad bidra til et kvalitetsstyrt og etterprøvbart akuttkirurgisk tilbud også ved lokalsykehus. 4.4 Differensiert akuttfunksjon i en nettverksmodell Gjennom dagens helseforetaksstruktur er allerede sykehus organisert i et nettverk. Helsedirektoratet mener at dette nettverket kan utvikles ytterligere slik at helseforetaket under ett kan ivareta sitt sørge for ansvar. Dette nettverket kan utnyttes på ulike måter og Helsedirektoratet drøfter her to måter hvor sykehus i nettverk bidrar til hverandre. Sykehusene som inngår i nettverket sørger samlet for at nødvendig akuttilbud til befolkningen uten at alle sykehusene har alle funksjonene Større sykehus i nettverket kan understøtte funksjoner ved mindre sykehus Tradisjonelt har lokalsykehusene vært inngangsporter til spesialisthelsetjenesten. Pasientene ble lagt inn ved nærmeste sykehus og eventuelt overført til rett behandlingsnivå ved behov. Etter hvert har funksjonsfordeling og innføring av definerte pasientforløp ført til at pasienter sendes forbi lokalsykehuset og rett til større sykehus. Helsedirektoratet mener at lokalsykehusenes rolle i dette nettverket kan utvikles videre. Et helseforetak bør ha klart definert hvilke akuttfunksjoner helseforetaket tilbyr. Disse akuttfunksjonene behøver ikke alltid samles på samme sykehus, men kan, dersom begrunnelsen er god, fordeles mellom sykehusene i foretaket. Et lokalsykehus med akuttfunksjon må som et minimum håndtere indremedisinske pasienter. I visse tilfeller er avstandene mellom sykehusene så store at reisetiden er for lang til at visse funksjoner kan overlates til andre sykehus i nettverket. Dette kan f. eks. gjelde for Finnmark. I slike situasjoner vil det være hensiktsmessig at enkelte sykehus besørger de funksjonene som befolkningen trenger selv om sykehuset er lite. I slike tilfeller kan nettverket også bidra overfor det lille sykehuset. Fagpersoner ved de store sykehusene kan tidvis jobbe ved de mindre 22 Fremtidens legespesialister En gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og innhold. IS 2079-3. Helsedirektoratet. 2014 12

sykehusene og fagpersoner ved de små sykehusene kan tidvis jobbe ved de store. Dette er ordninger som bør forbeholdes særskilte tilfeller hvor geografi, reiseavstander og klima gjør det nødvendig å ha et akuttkirurgisk tilbud ved et lite sykehus med lav aktivitet. Fagmiljøene ved de store sykehusene kan også være tilgjengelig for konsultasjon via telemedisinske løsninger. En forutsetning for en slik modell med differensierte akuttjenester er velfungerende prehospital tjeneste (=spesialisthelsetjenesten pasienten har kontakt med før innleggelse) og kommunikasjon. Den prehospitale tjenesten har over de siste årene hatt en betydelig utvikling og kompetansen er styrket. De prehospitale tjenestene har utvidete roller og skal kunne utføre innledende diagnostikk og behandling. Denne kompetansen skal både bidra til å håndtere pasienter med akutte og livstruende tilstander, men også til å sørge for at pasienten sendes til rett behandlingssted. Med økende krav til kompetanse i den prehospitale tjenesten øker også behovet for systematisk vedlikehold av kompetanse i de deler av landet hvor aktiviteten er lav. En annen faktor som også kan understøtte et differensiert akuttilbud er norsk legevakttjeneste. Legevakttjenesten tar stilling til om det er behov for spesialisert helsehjelp og i så fall skal pasientene triageres til rett sted i tjenesten. Selv om det også er utviklingsmuligheter i legevakttjenesten er denne en forutsetning for en velfungerende akuttmedisinsk kjede både nå og i fremtiden. 5. Kompetanse og personell En spesialitet knyttet til mottakene, bør slik Helsedirektoratet ser det, ta utgangspunkt i pasientenes behov. Kompetanse og organisering bør utformes slik at det understøtter god kvalitet i diagnostisering, behandling og oppfølging. Det utredes for tiden hvilke læringsmål en slik spesialitet skal ha. Det tenkes en spesialitet som kan brukes både alene eller sammen med andre spesialiteter i akuttmottak og som får en særlig kompetanse i å diagnostisere pasienter som ikke ivaretas godt nok i dagens ordning. Dette gjelder særlig pasienter med sammensatte lidelser, ofte preget av multifarmasi. En stor andel av disse pasientene er også eldre. I vurderingen av læringsmål og innhold i en slik spesialitet bør flere forhold i helsetjenesten legges til grunn, som for eksempel en godt utbygd legevakttjeneste og satsningen på prehospitale tjenester. Dette kan bidra til at mange pasienter som kommer til norske sykehus oftest har vært godt vurdert før innkomst. De kan i mange tilfeller få igangsatt nødvendig behandling allerede i akuttmottaket, for så å eventuelt bli henvist til videre behandling på rett sted, enten internt i sykehuset eller tilbake i primærhelsetjenesten. Ved små sykehus er det særlig viktig at en slik spesialist i mottak også kan iverksette og følge opp behandling på en kvalitetssikret måte. Personell må etter Helsedirektoratets mening i større grad være innstilt på å ta ansvar ut over det sykehuset de jobber på. Dette kan arte seg på flere måter. I en nettverksmodell må helsepersonell tilegne seg kjennskap til de øvrige sykehusene i nettverket slik at de kan utnytte disse ressursene på en best mulig måte i pasientens interesse. Helsepersonell som har som oppgave å rådgi i den akuttmedisinske kjede om plassering av pasienter, må kjenne hvilke tilbud de ulike sykehus har. 13

6. Samfunnssikkerhet og beredskap Det moderne velferdssamfunnet er langt mer sårbart enn tidligere. Dette kommer blant annet til uttrykk gjennom Sårbarhetsutvalgets innstilling NOU 2000: 24 Et sårbart samfunn 23. Utvalget peker bl.a. på at et åpnere verdenssamfunn, mer komplekse teknologiske systemer, avhengigheten av elektroniske informasjons- og kommunikasjonssystemer, tett sammenkoblede produksjons- og leveranse-systemer for mat, samferdselssystemer med økt trafikktetthet og høyere hastigheter og et næringsliv i stadig raskere omstilling, skaper stadig nye og raskt skiftende sårbarhetsforhold. En mer åpen verdensøkonomi og endringer i det politiske landskapet har dessuten ført til at også trusselbildet når det gjelder kriminelle handlinger er endret. Kommuner, regionale helseforetak og helseforetak skal i henhold til Lov om helsemessig og sosial beredskap ha oppdaterte, øvede og koordinerte beredskapsplaner med rutiner for å oppdage og varsle hendelser, og for effektiv ressursdisponering og samhandling ved kriser. En helhetlig beredskap innen helse- og sosialtjenestene må også fokusere på grensesnittet mot andre sektorers ansvarsområder. Beredskapsplaner må være basert på ROS (risiko og sårbarhets) -analyser, oppdaterte og innøvede. Helsetjenesten har en selvstendig plikt til å sikre at man til enhver tid er i stand til å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester. I dette ligger en forpliktelse for virksomhetsledelsen til å gjennomgå egen virksomhet med henblikk på å avdekke risiko for svikt og iverksette kompenserende tiltak. I tillegg til beredskap for å sikre egen yteevne innebærer risikobildet at helsetjenesten må sikre at man sammen med politi og øvrige nødetater etablerer en robust helsemessig beredskap for å håndtere større ulykker og terroraksjoner. Etter hendelsene 22. juli 2011 er dette noe bedret, men mye gjenstår både når det gjelder å bedre AMK-sentralenes robusthet og tekniske kommunikasjonsløsninger for å håndtere større hendelser. Totalforsvarskonseptet innebærer at den sivile og militære delen av samfunnet skal bistå hverandre ved behov og slik sikre samfunnets interesser. Norges geografiske plassering gjør at store deler av landet utenfor de sentrale områdene er av høy geopolitisk interesse. Sikkerhetssituasjonen, fiskeriressurser og oljeressurser gjør Norge strategisk sårbart. Norges militære forpliktelser er avhengig av en desentralisert helsetjeneste. Lokalsykehusene har vist at de har en berettiget plass også ved store hendelser som krever innsats langt ut over det lokalsykehusene til vanlig håndterer. Ringerike sykehus sin innsats 22. juli 2011 og Sykehuset i Lærdal sin rulle under brannen der i 2014 er eksempler på dette. 7. Oppsummering og Helsedirektoratets tilrådninger Norge er blant de landene i Europa med mest desentralisert helsetilbud. Vår desentraliserte sykehusstruktur er blitt utviklet gjennom bevisste valgt og prioriteringer og gjennom store investeringer i personell, kompetanse, utstyr, infrastruktur og bygninger. Dette er store verdier som må forvalte videre med klokskap, i lys av utviklingen i helsetjenesten og i samfunnet. 23 NOU 2000: 24 - Et sårbart samfunn Utfordringer for sikkerhets- og beredskapsarbeidet i samfunnet 14

Helsedirektoratet har gått gjennom dokumentasjon fra Kunnskapssenteret, tall fra nasjonalt kvalitetsindikatorsystem og internasjonale studier. Det er dokumentert kvalitetsforskjeller mellom sykehus, men skillelinjene går ikke entydig mellom små og store sykehus. Samtidig er dokumentasjonen er tydelig på, for en rekke tilstander, at volum og kvalitet henger sammen. Med andre ord vil det finnes en nedre grense for hvor lite en kirurg kan operere, eller hvor få inngrep som utføres på et sykehus, hvor kvaliteten svekkes. Når vi skal vurdere plassering av akuttfunksjoner i sykehus, er det aller viktigste at behandlingsresultatet for pasientene blir godt. Vi bør fortsatt ha som ambisjon å holde et høyt internasjonalt nivå i behandlingskvalitet over hele landet. For mange tilstander som f. eks. hjerteinfarkt og hjerneslag er det utviklet egne definerte pasientforløp. For slike tilstander er lokalsykehusenes rolle endret. Noen pasienter stabiliseres på lokalsykehus, men fraktes raskt videre. Andre pasienter kjøres i ambulanse direkte til rett behandlingsnivå. Slike strukturerte pasientforløp har ført til økt overlevelse og bedre livskvalitet for pasientene. Undersøkelser viser at aktiviteten på kveld og natt på de minste sykehusene er lav og da særlig innen kirurgiske fag. Det er flere grunner til det. I tråd med retningslinjer for behandling av ulike kirurgiske tilstander skal pasienter fraktes til rett nivå i spesialisthelsetjenesten med en gang. Indikasjonene for øyeblikkelig hjelp kirurgi er strengere enn tidligere. Det innebærer at færre pasienter enn før har behov for øyeblikkelig kirurgi. For flere tilstander som tidligere ble behandlet med kirurgi finnes nå ulike alternativer. Kikkhullskirurgi erstatter åpen kirurgi, og intervensjonsradiologi fjerner i mange tilfeller behovet for en operasjon. De nye behandlingsformene krever ofte nytt og dyrt utstyr, og de beste resultatene oppnås i teamarbeid hvor flere ulike faggrupper bidrar. Innholdet i de medisinske spesialitetene og hvilke medisinske spesialiteter vi har er i endring. Norske fagmiljøer følger internasjonal utvikling for å få bedre resultater der den generelle kirurgen erstattes av mer spesialiserte kirurger. Fremdeles er den generelle kirurgen ryggraden i det akuttkirurgiske tilbudet på små sykehus i Norge. De neste årene vil den generelle kirurgen, som kunne operere mange ulike tilstander, erstattes av mer spesialiserte kirurger uten den samme generelle kompetansen. Akuttkirurgisk kompetanse må derfor bygges opp på annet vi enn i dag. Lokalsykehusene vil i fremtiden også tilby diagnostikk og behandling til pasienter med vanlige tilstander. Undersøkelser viser at den kirurgiske aktiviteten er lav ved mange små sykehus. På sikt vil det bli stadig vanskeligere å skaffe rett og tilstrekkelig oppdatert kirurgikompetanse og flere pasientgrupper vil gis tilbud i større sykehus med bredere fagtilbud og mer spesialisert utstyr. Det kirurgiske tilbudet blitt mere differensiert, kirurgiske pasienter ivaretas i team og nytt utstyr gir nye muligheter. Dette vil gjøre det vanskeligere og mer ressurskrevende å opprettholde kirurgiske akuttilbud ved noen av de små sykehusene i fremtiden. Ved noen sykehus vil det i fremtiden eksistere et godt grunnlag for indremedisinsk akuttfunksjon, mens grunnlaget for å yte akutt kirurgi er for svakt. Vi bør derfor utvikle virkemidler som gjør det mulig å videreføre et desentralisert indremedisinsk tilbud for pasientene ved små sykehus, uten at det samme sykehuset med nødvendighet skal tilby akutt kirurgi. 15

Et virkemiddel norsk helsetjeneste kan utnytte i større grad er de nettverkene sykehusene inngår i gjennom foretaksstrukturen. Sykehus i nettverk kan sørge for at befolkningen innenfor sykehusenes opptaksområde får den behandlingen de trenger. Dette kan erstatte den funksjonen det enkelte sykehus måtte besørge tidligere. I og med at det er vanskelig å finne dokumentasjon for optimale størrelser på opptaksområder mener Helsedirektoratet at tilbud også skal vurderes ut fra kvalitetskrav. Slike kvalitetskrav kan settes nasjonalt og gjelde alle sykehus og helseforetak og vil da sammen med volumbetraktinger legge premissene for hvilke helsetjenester som ytes. Kvalitetskrav må ta utgangspunkt i fagmiljøenes kompetanse, og utvikles i samarbeid med pasienter, brukere, sykehusledere og sentral helsemyndighet. Slik kan det skapes et omforent faglig grunnlag å vurdere tjenestene på. Det vil være behov for endringer fremover innen det kirurgiske tilbudet, og tempoet i dette vil være basert på vurdering og analyse av risiko og sårbarhet. Dette vil også henge sammen med utviklingen i hele kjeden av akuttmedisinske tilbud som ambulanser, legevakt og øyeblikkelighjelp-funksjoner i det kommunale tilbudet. For å sikre at alle får et godt helsetilbud, uavhengig av hvor de bor i landet vil vi se endringer innen sykehusstrukturen de neste 10 15 årene. Lokalsykehusene vil fortsette å spille en viktig rolle i norsk helsetjeneste. For å fylle sin viktige rolle i helsetjenesten og for at vi skal utnytte kapasiteten i helsetjenesten best mulig må lokalsykehusene utvikle seg i tråd med utviklingen i befolkningen, bosetningsmønstre, infrastruktur og den medisinske fagutviklingen. Helsedirektoratet 17. august 2015 16