PROSJEKTBOK UTKAST. Arbeidsgruppe: Kirurgi/ortopedi Molde og Kristiansund. Leiar(ar) for arbeidsgruppa: Hans Ofstad og Kjell Erik Strømskag

PROSJEKTBOK UTKAST Arbeidsgruppe: Kirurgi/ortopedi Molde og Kristiansund Leiar(ar) for arbeidsgruppa: Hans Ofstad og Kjell Erik Strømskag Medlemmar: Øystein Lian Ortoped Kristiansund Vidar Blindheim Urolog Kristiansund Terje Hasselgård Kirurg Molde Jens Stutzer Ortoped Molde Åge Austheim Indremedisiner Kristiansund Roland Mauseth Kommunikasjonsrådgiver HMR Knut Ulla Controller HMR 1

1 1. Innleiing... 4 1.1 Bakgrunn...4 1.2 Mandat... 4 2 STATUS FOR DAGENS SITUASJON... 5 2.1 Kirurgisk Klinikk Kristiansund.... 5 2.1.1 Forskning og utviklingsarbeid... 6 2.2 Kirurgisk klinikk Molde... 6 2.2.1 Forsking og utviklingsaktivitet... 7 2.3 Vaktsamarbeid Molde og Kristiansund sjukehus... 7 2.3.1 Dagens vaktmodell Molde og Kristiansund... 8 2.3.2 Positive sider med vaktsamarbeid... 8 2.4 Ressurssituasjon... 9 2.4.1 Oversikt over faggruppane... 9 2.4.2 Sjukepleiarkompetanse... 10 2.5 Aktivitet (tal frå 2012)... 10 2.6 Arealmessige utfordringar... 11 2.6.1 Kirurgisk Poliklinikk Kristiansund... 11 2.6.2 Kirurgiske sengeposter og intensivavdelinga Molde sjukehus... 12 2.7 Samspel/avhengigheit med andre fagområde/klinikkar... 12 2.7.1 Kirurgi og ortopedi sine behov opp mot andre fag... 12 2.7.2 Andre fag sine behov for kirurgisk/ortopedisk kompetanse... 14 3 Skissering av utviklingsbilete for framtida... 15 3.1 Utfordringar knytte til drift i dag og i framtida (drift og kvalitet)... 15 3.2 Fagleg utvikling fram mot nytt sjukehus... 16 3.3 Verktøy for ønska utvikling... 17 3.4 Modell A dagens drift... 18 2

3.5 Modell B samarbeidsmodellen... 18 3.5.1 Generelt om modellen... 19 3.6 Modell C: Samling av all akuttkirurgi og akutt ortopedi på eit sjukehus... 19 4 Vurdering av modellane... 19 4.1.1 Kvalitetsforbetring og fagleg utvikling gjennom samarbeid... 19 4.1.2 Økonomiske konsekvensar av endring i vaktplan ved innføring av modell B... 20 4.1.3 Utdanning for LIS kirurgiske fag... 21 4.1.4 Modell B drift i nytt sjukehus... 21 4.1.5 Modell B opp mot Modell A og C... 22 4.2 Konklusjon... 22 1 3

1. Innleiing 1.1 Bakgrunn Styrevedtak i sak 2013/10 gav administrerande direktør klarsignal til å starte opp ein omfattande gjennomgang og vurdering av funksjonsfordelinga i føretaket. Dette er eit ledd i å vidareføre av utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal gjennom oppstart av tidlegfaseplanlegging for nytt akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal. Frå den nasjonale rettleiaren for tidlegfaseplanlegging heiter det mellom anna at idéfasen skal presisere behovet og identifisere mogelege, prinsipielle løysingsalternativ som omfattar både løysingar knytte til sjølve verksemda og dei fysiske bygga. Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus har hatt eit vaktsamarbeid i kirurgi og ortopedi i snart to år (1.februar 2012), vedteke av styret for Helse Møre og Romsdal. I helgane har dei to sjukehusa felles vakt i ortopedi ved Kristiansund sjukehus og vakt i kirurgi ved Molde sjukehus. Den elektive verksemda ved sjukehusa er også ulik, der Kristiansund har sitt tyngdepunkt i ortopedi og Molde har sitt tyngepunkt i kirurgi. Dette biletet gir eit godt utgangspunkt for vidare oppgåvedeling og samarbeid mellom dei to kirurgiske klinikkane fram mot eit felles akuttsjukehus, og ein prosess som skal føre til at dei to fagmiljøa blir eitt. For arbeidsgruppa har det vært viktig å tenke overordna på en slik måte at pasientane i nedslagsområdet (ca 110 000) blir ivaretatt med et tilbod med god kvalitet og likeverd. 1.2 Mandat Mandatet arbeidsgruppa har fått, er slik: Samarbeidsmodell mellom Molde sjukehus og Kristiansund sjukehus Lage utkast til samarbeidsmodell mellom Molde og Kristiansund for å sikre eit godt medisinsk tilbod innan kirurgi og ortopedi i perioden fram til nytt sjukehus står ferdig, samstundes som modellen underbygg ein modell for framtida i det nye akuttsjukehuset. Modellen skal vere fagleg og økonomisk berekraftig for framtida både før og etter at nytt akuttsjukehus står ferdig o Sikre eit likeverdig tilbod gjennom standardiserte pasientforløp o Forutsigbart tilbod til pasientane o Framskriving av dagens drift: Molde og Kristiansund vil gå med ca. 34 millionar i minus i 2013. Dersom ein i tillegg legg på 2,7% effektivisering skal drifta ned med ca. 46 millioner i 2014. Klinikk for kirurgi, Kristiansund sjukehus, skal ha hovudansvaret for den ortopediske aktiviteten i nord delen av fylket og sørge for å utvikle dette faget kvalitativt og organisatorisk fram til det skal inn i det nye felles akuttsjukehuset for Nordmøre og Romsdal. 4

Klinikk for kirurgi, Molde sjukehus, skal ha hovudansvaret for den generelle kirurgiske aktiviteten i nord delen av fylket og sørge for å utvikle dette faget kvalitativt og organisatorisk fram til det skal inn i det nye felles akuttsykehuset for Nordmøre og Romsdal. Arbeidsguppa skal utgreie korleis ein organiserer og leiar dei ortopediske og kirurgiske faga slik at innbyggjarane på Nordmøre og i Romsdal blir sikra eit godt fagleg tilbod både ved behov for elektiv service, ved øyeblikkelig hjelp og ved traumer. Arbeidsgruppa skal tilrå ein modell som tek utgangspunkt i situasjonen i dag og skal utvikle samarbeidet mellom sjukehusa. Gruppa skal sikre god fagleg kvalitet, vere kostnadseffektiv og samtidig vere forutsigbar. 2 STATUS FOR DAGENS SITUASJON 2.1 Kirurgisk Klinikk Kristiansund. Det kirurgiske miljøet ved Kristiansund sjukehus består av fagfelta generell kirurgi, gastrokirurgi, urologi og ortopedi. Klinikken har 7 ulike seksjonar, mellom anna ein kirurgisk sengepost med 20 senger, ein 5 døgnspost med 13 senger, som primært tar hand om ortopedisk protesekirurgi og en dagkirurgisk seksjon med 10 senger. Intensivseksjonen med 16 plassar (postoperativ, medisinsk overvåking/lettare intensiv og tung intensiv) er felles intensiveining for Kristiansund sjukehus, og behandlar både kirurgiske og medisinske intensivpasientar og pasientar frå alle fag i sjukehuset. I tillegg til dette er det operasjon, anestesi, akuttmottak og poliklinikk i klinikken. Til å drive dette har klinikken 198 stillingar fordelt på 285 tilsette. Brutto driftsbudsjett for 2013 er kr 109 mill. Fordeling av legestillingar i klinikken er vist i tabell under pkt 2.4 ressurssituasjon. Dei ulike greinspesialitetane i klinikken har utvikla seg med forskjellig profil. Nasjonale, regionale og lokale føringar og vedtak om sentralisering av mykje av kreftkirurgien har ført til at repertoaret av kirurgiske prosedyrar ved Kristiansund sjukehus over tid har blitt redusert. Det har også gjort det vanskelig å rekruttere spesielt gastrokirurgar til sjukehuset, og vanskelig å dekke opp gastrokirurgisk kompetanse for vakt. Som ein konsekvens av dette er det etablert eit vaktsamarbeid med Molde sjukehus på helg for å skape ein meir robust driftsorganisasjon (sjå under). Urologisk aktivitet i klinikken er stabil med en trend der polikliniske vurderingar aukar. Klinikken har som hovudvekt prosedyrar i transuretral kirurgi, der major urologiske operasjonar er sentralisert til Ålesund og St Olav. Urologane har også oppfølging på en god del kreftpasientar. Generelt er urologifaget sårbart i hele helse Møre og Romsdal og det er derfor viktig at vi kan bevare og utvikle dette faget vidare inn mot det nye sjukehuset. 5

Ortopedisk seksjon er den største seksjonen i klinikken og også der ein har det mest robuste fagmiljøet. Denne seksjonen har ei effektiv drift og høg aktivitet med poliklinikk, dagkirurgi og tung ortopedi. Seksjonen har et stort nettverk og driv utstrakt fagutvikling i samarbeid med andre sjukehus nasjonalt og internasjonalt, og seksjonen har bygd opp en betydelig institusjonell kompetanse i fagfeltet sitt. Kompetanseutvikling er også etablert gjennom forskingsprosjekt som fleire av legene i seksjonen driv. I vaktsamarbeidsmodellen som nemnt over har seksjonen ortopedisk vakt for sjukehusa i Molde og Kristiansund på helg. Kristiansund sjukehus har fem overlegar, men ingen LIS leger. For å betre anestesimiljøet i Kristiansund si rekruttering og sikre nok anestesilegar til det planlagde fellessjukehuset, bør ein starte utdanning av LIS legar 1 også her og utvikle eit sterkare samarbeid sjukehusa imellom. 2.1.1 Forskning og utviklingsarbeid Seksjon for ortopedi har etablert ein forskingseining og fleire forskingsprosjekt i klinikken. Slik vil ein bygge opp betydelig institusjonell kompetanse, forsterke dei faglege nettverka og auke forskingsaktiviteten, både i samarbeid med eksterne institusjonar og andre avdelingar i Helse Møre og Romsdal. Temaområda er i tråd med forskingsstrategiane for Helse Møre og Romsdal og Helse Midt Noreg, og har preg av at pasienten er i klinisk forsking samt translasjonsforskning 2. Kompetansen som blir utvikla vil vere tilgjengelig for heile helseføretaket, og nokre prosjekt vil ha preg av multisenterstudiar der ein planlegg å involvere dei andre ortopediske avdelingane i HMR. Prosjekta vil også vere tverrfaglege i stor grad. Dei blir gjennomført i samarbeid med NTNU/St. Olavs Hospital, og det er også etablert eit godt samarbeid med ortopedisk avdeling ved Karolinske Instituttet i Stockholm, Ullevål sykehus ortopedisk avdeling, Senter for Idrettsskadeforskning ved Norges Idretthøyskole samt ortopedisk avdeling og molekylærbiologisk forskningsenhet ved University of British Columbia i Vancouver. To av ortopedane i seksjonen er tilknytta NTNU gjennom bistillingar. 2.2 Kirurgisk klinikk Molde Klinikk for kirurgi, Molde sjukehus består av fagfelta karkirurgi, gastrokirurgi, mamma/endokrinkirurgi, plastikkirurgi, ortopedi øyre nase halssjukdommar, augesjukdommar og tann kjeve. Klinikken har 8 ulike seksjonar med to sengeposter med til saman 42 senger og en dagkirurgisk seksjon med 10 senger. Etter samanslåing av kirurgisk intensiv og medisinsk overvåkingseining vil klinikken få ein felles intensiv seksjon med 19 senger, derav maksimalt 11 postoperative og 5 tunge intensivplassar. I tillegg til dette har klinikken et sterkt anestesiologisk miljø med 8 spesialistar og 6 LIS legar. Videre er det operasjon, akuttmottak med AMK og flere poliklinikker i klinikken. Til å drive dette har klinikken 276 årsverk fordelt på 324 tilsette. Brutto driftsbudsjett for 2013 er 252 million kroner. 1 LIS: Legar i spesialisering 2 Forsking som bygger bro frå grunnforsking til klinisk forsking 6

Fordeling av legestillingar i klinikken er vist i tabell under ressurssituasjon pkt 2.4. Situasjonen for dei forskjellige fagområda er og har vore stabil. Klinikken rekrutterer godt både spesialistar, LIS legar, turnuslegar og spesialsjukepleiarar. Klinikk for kirurgi i Molde er rekna for å vere et godt sted å starte karrieren og å spesialisere seg. Den faglige bredda har vore klinikken si styrke. I denne samanhengen er det riktig å tillegge dette momentet og sjukehuset sin differensialitet vekt. Generellkirurgien ved Molde sjukehus har vore stabil og har en aktivitet både elektivt og når det gjelder øyeblikkelig hjelp som er robust. Det er ikkje urologisk seksjon i Molde. Den ortopediske kirurgien ved Klinikken tilbyr både tunge ortopediske operasjonar og dagkirurgi. Ortopedien er sterkast på varm ortopedi (skadekirurgi) der ein tilbyr et bredt spektrum av operative behandlingar, den elektive ortopedien har et noe mindre bredt repertoar, men med betydelig kompetanse i forskjellige fagområdar. Man jobbar aktivt med kvalitetsforbetring, logistikk og pasientforløp Anestesiologimiljøet utgjer ein betydelig ressurs. Legane går eit to nivå vaktsystem med tilstadesvakt av LIS lege (eller spesialist) med spesialist i bakvakt. Denne faggruppa er ansvarlig for intensivavdelinga som er for heile sjukehuset og er av stor betydning for dei mest krevjande kirurgiske pasientane, for eksempel gastropasientar. Ved intensivavdelinga drives intensivbehandling på nivå ll med avansert respiratorbehandling og nyreerstattande behandling. Avdelinga har et utbredt samarbeid med intensivavdelinga ved St. Olavs Hospital. Saman med de andre serviceavdelingane som radiologisk avdeling utgjer dette en systemkompetanse som gjør at de sjukaste og mest ustabile pasientane kan bli tekne i vare på ein god måte. 2.2.1 Forsking og utviklingsaktivitet Klinikk for kirurgi, Molde sjukehus har en lang tradisjon for utviklingsarbeid og forsking. Fleire av spesialsjukepleiarane har fortsett med masteroppgåver. Blant legene har det også vært stor aktivitet og ved både kirurgisk seksjon og anestesiologisk seksjon har det vore forsvart fleire doktorgradsavhandlingar. Det er for tida mastergrads og doktorgradsprosjekt i legegruppa. Ved anestesiologisk seksjon har spesialistar tatt eller tek nordisk vidareutdanning i intensivmedisin, akuttmedisin, smertebehandling og palliativ medisin. Seksjonen leiar og driv Forskingsgruppe for omsorg, pleie og behandling av alvorlig sjuke og døande som er et samarbeid mellom Høgskolen i Molde og Helse Møre og Romsdal. Enkelttilsette er tilknytt både nasjonale og internasjonale fag/forskingsnettverk. Klinikken har en professor ll stilling knytt til NTNU i 20%. 2.3 Vaktsamarbeid Molde og Kristiansund sjukehus I tråd med regionale strategivedtak (strategi 2020) og føretaksprotokollen for Helse Møre og Romsdal HF, ble det frå 1. februar 2012 innført ein ny vaktmodell for kirurgi og ortopedi ved dei fire sjukehusa i Møre og Romsdal. Hovudtrekka ved modellen er at alle sjukehusa skal ha vaktberedskap for både ortopedi og kirurgi frå måndag morgon til fredag ettermiddag. I helgane er det berre Ålesund sjukehus som skal ha vakt i begge spesialitetane, medan dei andre tre sjukehusa skal ha enten kirurg eller ortopedivakt etter eit fast mønster. 7

2.3.1 Dagens vaktmodell Molde og Kristiansund Molde Primærvakt Bakvakt Ortopedi LIS (felles) 7 dagar/veke Overlege mandag-fredag kl 16 Kirurgi LIS (felles) Overlege 7 dagar/veke Kristiansund Primærvakt Bakvakt Ortopedi LIS (felles) 7 dagar/veke Overlege 7 dagar/veke Kirurgi LIS (felles) Overlege mandag-fredag kl 16 Definisjonar: LIS= lege i spesialisering (assistentlege). Kirurg=lege med generell kirurgisk utdanning (gastrokirurg, urolog med generell kirurgisk utdanning, karkirurg). Ortoped: spesialist i ortopedisk kirurgi. Det nye vaktsystemet inneber at Volda og Kristiansund sjukehus skal ha vaktberedskap med ortoped 7 dagar per veke og vaktberedskap for kirurg fram til fredag ettermiddag kl 16. Molde sjukehus skal ha vaktberedskap for kirurg 7 dagar per veke og vaktberedskap for ortoped fram til fredag ettermiddag kl 16. Molde og Kristiansund har begge ein LIS-lege i vakt 7 dagar per veke, alternerande mellom LIS i ortopedi og LIS kirurgi 2.3.2 Positive sider med vaktsamarbeid Kirurgisk seksjon ved Kristiansund sjukehus har det siste året sett potensialet i å vere med i et vaktsamarbeid. Dekningsgraden av kirurgar har i periodar vore låg på grunn av fråver som sjukdom, ferie og permisjonar. Slike utfordringar har da blitt løst ved å nytte vaktsamarbeidsordninga også utanom helgeperiodar. Pasientane får et likeverdig tilbod sjølv om kirurgen er fråverande og ein unngår å måtte leie inn tilfeldige vikarlegar med varierande grad av kompetanse og kvalitet, i tillegg til dette er det også kostnadsreduserande. Vaktmodellen har også hatt sine utfordringar, og desse er nærare skildra i punkt nedanfor om avhengigheit mellom ulike fag i sjukehusa. 8

2.4 Ressurssituasjon 2.4.1 Oversikt over faggruppane BUDSJETTERTE STILLINGER I 2013 - MOLDE OG KRISTIANSUND Yrke Molde - stillingar Kristiansund- stillingar1 Kir A Kir B Dag Pol Ort leger Kir leger Sum Molde Sengepost Dag Pol Ort leger3 Kir leger2 Sum Krsund Overlege/ seksjonslege 1) 4 5 9 5 4 9 LIS-lege 7 7 5 1 6 Turnus-lege 10 10 8 8 Sjukepleiar 19,05 20,4 6,37 1 46,82 32,36 2,97 35,33 Spesialsjukepleiar 5,2 1 2,63 3 11,83 2,2 5 2,33 9,53 Hjelpepleiar 0,75 1,6 0 2,35 1,74 1,74 Seksjonsleiar/avd.sjef 1 1 1 3 1 1 2 Ass. seksjonsleiar 0 1 1 Sum 26 24 10 4 14 12 90 38,3 5 6,3 18 5 72,6 ¹Stillingar knytt til kirurgisk og ortopedisk verksemd ²Kirurgiske legar0,5 stilling er uføretrygda. Faktisk 3,5 stilling ³ 3 årig 0,5 prosjektstilling tilknytt forsking i tillegg. Finansiert av prosjektmidlar 4 Turnuslegar roterer mellom kirurgi, ortopedi, urologi, gynekologi Tal stillingar reflekterer i stor grad dei skilnadane det er på drifta i Molde og Kristiansund. Tabellen viser også nokre av dei utfordringane det er med å lage framtidsretta og robuste vaktordningar i lokalsjukehus. For vaktberande fag bør det sett vere minimum seks overlegar i vaktordninga om ein skal kunne handtere permisjon og sjukefråvær på ein god måte utan auka belastning på dei som er att jobb. Sjukehusa har også ansvar for forsking, undervisning og pasient og pårørandeopplæring. Legen si deltaking i desse oppgåvene går av dei same legeressursane som ein nyttar til pasientbehandling og vakt. I lokalsjukehus er til dømes ofte forsking noko ein må gjere innimellom, på trass av og ikkje innpassa i tenesteplanane. Tal ortopedar og kirurgar samla sett for Molde og Kristiansund er relativt lågt vurdert opp mot bemanning andre stadar, men som aktivitetstala viser er produksjonen likevel omfattande. 9

2.4.2 Sjukepleiarkompetanse Innafor den kirurgiske verksemda er det bygd opp en institusjonell kompetanse der sjukepleie er ein viktig del. Innafor de ulike seksjonane er det spisskompetanse i mange fagområde. Klinikken har i dag spesialsykepleiarar i områda urologi, urodynamikk, sårbehandling ortopedi, intensiv, operasjon, anestesi, gastro og stomibehandling. 2.5 Aktivitet (tal frå 2012) Ø hjelp Elektivt Sjukehus Avd Avd. opph. DRG DRGindex Avd. opph. DRG DRGindex Kristiansund sjukehus Kir. 524 689 0,761 206 212 0,972 Ort. 1511 1004 1,505 1385 466 2,972 SUM 2035 1693 1591 678 Molde sjukehus Kir. 1571 1392 1,129 1029 582 1,768 Ort. 883 614 1,438 344 181 1,901 SUM 2454 2006 1373 763 Ålesund sjukehus Kir. 2118 1924 1,101 2216 1550 1,430 Ort. 2067 1428 1,447 1530 683 2,240 SUM 4185 3352 3746 2233 Volda sjukehus Kir. 688 732 0,940 262 258 1,016 Ort. 730 576 1,267 567 258 2,198 SUM 1418 1308 829 516 Tabell over aktivitet ved Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus. Ålesund og Volda er med i tabellen for å gi ein referanse for aktivitetsnivået i Molde og Kristiansund. 10

Som tabellen over døgnopphald viser er den elektive verksemda konsentrert om ortopedi i Kristiansund og kirurgi i Molde. Det heng mellom anna saman med den funksjonsdelinga som allereie eksisterar mellom sjukehusa frå 2004 og den faglege utviklinga som har vore i perioden. Sjukehusa har likevel både ein relativt høg aktivitet og ein høg gjennomsnittleg DRG indeks på høvesvis kirurgi og ortopedi. Volumet på dagbehandling er om lag likt i Kristiansund og Molde. Her er eit potensiale for auke i dagverksemda. Det er grunn til å tru at private føretak også tek unna ein del av volumet på dag. Ved begge sjukehus er det lite areal til poliklinisk verksemd; dette begrensar aktiviteten. Poliklinikk* DRG Kons. Indeks Kristiansund 549 18160 0,03 Molde 429 15036 0,029 Tabell: Poliklinisk verksemd kirurgi og ortopedi ved sjukehusa Dagbehandling DRG Opph. Indeks Kristiansund 363 1142 0,32 Molde 348 1281 0,27 Tabell: Dagbehandling i kirurgi og ortopedi ved sjukehusa *Tala inkluderar berre generell kirurgi/urologi og ortopedi. 2.6 Arealmessige utfordringar 2.6.1 Kirurgisk Poliklinikk Kristiansund En framskrivingsmodell mot 2030 viser en tydelig vekst i poliklinisk behandling av pasientar ved sjukehusa. Dette kommer mellom anna av resultat av utvikling/endringar i prosedyrar og nyutvikling av medisinsk teknisk utstyr. For å kunne imøtekomme dette må poliklinikkane også endre seg i tråd med utviklingsbildet. Kristiansund sjukehus vil i en interimsperiode ha utfordringar med å kunne følgje en slik utvikling på grunn av begrensningar i areal. Det er allereie i dag poliklinisk verksemd på fleire lokalisasjonar på grunn av plassmangel, og ved en ytterligare auke /dreiing av aktivitet til poliklinikk vil plassbehovet bli ennå høgare. Utfordringa ligg i at vi må ha støttefunksjonar på fleire plassar i sjukehuset. Allereie i dag må ein auke personalressursane ved poliklinikken ved at den drives i 3. etasjeplan. Dette gir inga mogelegheit til synergiutnytting av personell og vi får en flaskehals i drifta som er kostnadsdrivande og ressurskrevjande. 11

Kirurgisk Poliklinikk ved Kristiansund sjukehus er avhengig av utvida areal knytt til eksisterande plassering for å kunne imøtekomme en vekst i pasientgrunnlaget og samtidig ha høve til å effektivisere drifta ved betre utnytting av personellressursane. 2.6.2 Kirurgiske sengeposter og intensivavdelinga Molde sjukehus. Erfaringa med vaktsamarbeidet har vist at bruken av kirurgiske senger både på vanlig sengepost og på intensiv har økt mye i helgene. I periodar, særlig sommaren 2013, har det vore eit overbelegg som har ført til at dei sengene som har vore tatt ut av drift i vinter igjen har vore fylt opp med pasientar. I tillegg har det på det mest hektiske vore korridorpasientar. De første seks månedane i 2013 var det 219 fleire opphald og 224 fleire DRG poeng. Kirurgiske pasientar, spesielt gastrokirurgiske pasientar, er krevjande og har i tillegg til den økte aktiviteten på sengepost også vore krevjande for kirurgiskintensiv avdeling. Med en permanent samling av kirurgisk vakt ved Molde sjukehus må sengetalet på post bli auka. I praksis vil dette også bety en samling av de fleste av de tyngre intensivpasientane ved Molde sjukehus og dermed auka belastning på Kirurgisk intensiv avdeling. 2.7 Samspel/avhengigheit med andre fagområde/klinikkar 2.7.1 Kirurgi og ortopedi sine behov opp mot andre fag Kirurgi og ortopedi er avhengig av støttetenester som anestesi, operasjon, intensiv, radiologi og laboratoriemedisin. Tenestene må ikkje berre vere tilgjengelege; dei er også ein del av den institusjonelle kompetansen ved sjukehuset. Til dømes avhengig ikkje kvaliteten på eit inngrep berre av legen, men også av at andre faggrupper og støttetenester har brei erfaring med den type inngrep og at ein i samarbeid har jobba fram ein beste praksis over tid. Punkta under er vurdert primært ut frå kirurgi/ortopedi sin ståstad og sine behov. Det ligg ikkje i mandatet for denne arbeidsgruppa å greie ut eller gjere tilråding i desse spørsmåla. Radiologi Alle akuttsjukehus må ha tilgang på intervensjonsradiolog i alle fall på kvardagar. Det er det trong om frå alle kliniske avdelingar frå tid til anna, men ikkje minst for nyrebekkendrenasje (urologi), ultralydvegleia drenasje av abscessar (gastrokirurgi) og for om lag 60 % av karkirurgisk behandling. Ved mottak av traumepasienaer er det nødvendig å ha en radiolog til stades for å kunne gjennomføre kompetent ultralyd evt angiografiundersøking utan venting. Ved Molde sjukehus er det radiolog i vakt gjennom døgnet og uka. Ved Kristiansund sjukehus er det ønskeleg med radiologar med arbeidsstad Kristiansund som kan yte service ei stund utovar kveldane og nokre timar på helg, slik Volda sjukehus har det i dag. Dette vil legge til rette for heilskaplege, effektive pasientforløp og god kvalitet i behandlinga. Det vil også vere positivt for å rekruttere og behalde kompetent personell i ulike fag fram mot etablering av nytt felles akuttsjukehus. Radiologar i ei slik ordning kan gå inn i eksisterande felles vaktordning mellom Molde og Kristiansund, og slik bidra til å styrke vaktordninga, og dei kan bidra til å ta ned ventetid til radiologisk undersøking, som er ei utfordring for dei offentlege sjukehusa. 12

Anestesi/intensivmedisin Samspelet med anestesi/intensiv er viktig for oppfølging av kirurgisk ø hjelp og ved store operasjonar hos sjuke pasientar (mage/tarmkirurgi). Utfordringane er felles for ortopedi og generell kirurgi når det gjelder alderssamansetting og multimorbiditet hos pasientane som skal til kirurgi. I tillegg har en for generellkirurgien og gastrokirurgien spesielt, ei særlig utfordring med det postoperative forløpet. Mange av disse pasientane utviklar ofte et forløp som gjør dei til tunge krevjande intensivpasientar. Av omsyn dette og ønske om å oppretthalde og vidareutvikle sjukehuset sin systemkompetanse er det eit aktuelt spørsmål om tyngre intensivpasientar bør sentraliserast til Molde sjukehus i tida fram mot nytt felles akuttsjukehus. Fagmiljøa vil jobbe med dei faglege premissane for nøyaktig samarbeid og oppgåvedeling. Gynekologi I ein del tilfelle ønskjer blautdelskirurgar tilsyn frå gynekologar ved kvinnelege pasientar med låge magesmerter. Pediatri Barn med kirurgiske/ortopedisk problemstillingar, t.d. hodetraume, bukhinnebetennelse, brot, er i hovudsak kirurgiske pasientar og bør ivaretakast i Nordmøre og Romsdal I det nye sjukehuset bør det vere pediater i vakt for konsultasjon opp mot kirurgiske/ortopediske pasientar, og eit pediatrisk døgntilbod for barn. Laboratoriemedisin Både i mellomperioden og i det nye sjukehuset er dei kirurgiske og ortopediske faga avhengig av god og brei service frå Klinikk for Diagnostikk med omsyn til laboratorieundersøkingar. Dette gir seg særlig uttrykk innafor intensiv medisin og avansert kirurgi, der både klinisk kjemiske, mikrobiologiske og patologiske analysar vil vere nødvendige. Nevrologi Det er ei gjensidig avhengigheit mellom nevrologi og nokre kirurgiske fag. Det gjeld ortopedi (spinal problematikk), og karkirurgi (slag, caroriskirurgi). I nytt sjukehus er det behov for nevrologisk vaktkompetanse opp mot desse faga, og vice versa. Indremedisin Et breitt indremedisinsk tilbod er naudsynt for å serve dei kirurgiske og ortopediske fagmiljøa og deira pasientar. Jamnleg gjerast tverrfaglege vurderingar på samansette pasientar og vurderingar på indremedisinsk sjukdom (til dømes hjarteinfarkt/ svikt, lunge /nyre /leversjukdom og cerebrovaskulær sjukdom) hos operasjonspasientar, både før og etter operasjon. Medisinske tilsyn og prosedyrar gjerast på kirurgiske/ortopediske pasientar dagleg og i nokre tilfelle er det hensiktsmessig å overflytte pasientar til Medisinsk avdeling etter operasjonar. Særlig hos intensivpasientar er både indremedisinarar og anestesiologar viktige samarbeidspartnarar for kirurgane og samla utgjer dei tre fagfelta med støttefunksjonar på mange vis kjerneverksemnda i et akuttsjukehus. 13

2.7.2 Andre fag sine behov for kirurgisk/ortopedisk kompetanse Andre fag i sjukehuset er også avhengig av kirurgisk kompetanse. Behovet for kirurgisk beredskap er stadfesta av landsstyremøtet i Legeforeninga den 10.05.2006: Også dei minste sjukehusa med akuttberedskap må ha vaktkompetanse i indremedisin, kirurgi og anestesiologi og tilgang til laboratorietenester og radiologiske tenester heile døgnet. Innspel frå ulike fagfelt er omtalt kort her, og for nokre av dei ligg det eigne notat frå desse faga ved rapporten. Indremedisin Innan det indremedisinske fagfeltet er det stor semje om at ein optimal modell for akutt indremedisin krev generell kirurgisk beredskap til å vurdere akutte indremedisinske pasientar innan rimeleg tid døgnet rundt. Dette skal ivareta pasientar innlagt i medisinsk avdeling/intensiveininga med tanke på bakanforliggande akutt kirurgisk tilstand eller kirurgiske komplikasjonar. Denne beredskapen for indremedisin er ikkje kopla til mottak av akutte kirurgiske pasientar i sjukehuset. Ein styrka radiologberedskap vil vere ei støtte i vaktsituasjonen. Det er ikkje naudsynt med ortopedisk beredskap sjølv om einskilde pasientar vil ha trong om ortopedisk tilsyn. Dersom slik kirurgisk beredskap ikkje kan oppretthaldast på dette nivået, vil det vere klart suboptimalt for drifta med auka risiko for kvalitetsbrist, rekrutteringsvanskar, og ev fagutvikling. Sidan 1. februar 2012 har Kristiansund sjukehus ikkje hatt kirurgisk beredskap på helg (1/3 av heil veke), og det er negativt for alvorleg sjuke og kompliserte pasientar som kjem til/vert innlagt i avdelinga. Det gir auka risiko for kvalitetsbrist, rekrutteringsvanskar og dårlegare fagutvikling/utdanning for LiS legar. Det gir også mykje administrativt ekstraarbeid for legar i medisinsk avdeling i Kristiansund. Ein rår til at det skal vere kirurgisk beredskapsordning også i helga. Barn og unge Arbeidsgruppa for barn og unge vurderar no ulike modellar for framtidig drift. Dersom det blir ei endring der det ikkje blir døgntilbod i Kristiansund vil ein føreslå at akutt abdomen under 5 år går direkte til barneavdeling ( som det gjer mange stader i dag), sidan det er færre med kirurgiske problemstillingar i denne gruppa og pediatrar har god erfaring med t.d. ac app og t.d bruk av ultralyd i tillegg til klinikk og kirurg. I tillegg føreslår ein innlegging av commotio under 2 år i barnemedisinsk sengepost, da det i denne gruppa er eit høgt tal med barnemishandling, men dette er få pasientar totalt. I eit slikt scenario går da større kirurgiske barn til avdelingar i kirurgisk klinikk. Ein kan sjå for seg endringar i framtidig felles akuttsjukehus knytt til vakt mot føden og sengepost for kirurgiske barn. Gynekologi/fødselshjelp Fagfeltet er avhengig av generell kirurgi for å kunne yte god kvalitet og trygg kirurgi innan både fødselshjelp og kvinnesjukdommar (gynekologi). Dette går på alt frå planlegging av operasjonar, via 14

tilkalling for diagnostiske tilsyn eller handtering av operative komplikasjonar innan desse fagområda, til overføring av pasientar. Det er tale om nokre få pasientar i månaden ved dei tre minste sjukehusa. Det er gjensidig avhengigheit mellom kirurgi og gynekologi for unge kvinner med uklare buksymptom. Dersom denne kompetansen ikkje er tilgjengeleg, så må kvinneklinikken selektere kva for pasientar og inngrep som kan utførast ved det enkelte sjukehuset. Det er stor variasjon i både hyppigheit og volum på faget sitt behov for generell kirurgisk service/tilbud/beredskap, og trass eit generelt lite volum av dette, ser ein seg avhengig av blautdelskirurg i ei eller anna form for vakt. Tilgangen på ortoped er svært lite viktig for gynekologi og fødselshjelp. Det gynekologiske fagmiljøet meiner også at eit sjukehus utan generell kirurgi / blautdelskirurgi vil framstå mindre attraktivt for nye legar også ved kvinneklinikken, og at det kan være negativt for rekruttering til dette fagområdet. Plastisk kirurgi Plastisk kirurgi er eit vekstområde. Plastisk kirurgi og ortopedi samt karkirurgi har ein del felles pasientgrunnlag (handkirurgi, komplisert sårbehandling, diabetesføtter). 3 Skissering av utviklingsbilete for framtida 3.1 Utfordringar knytte til drift i dag og i framtida (drift og kvalitet) Allereie i dag er det utfordrande å oppretthalde fullverdige vaktsystem ved begge sjukehus; seksjonering forsterkar denne problematikken. Vaktsamarbeid på helg frå januar 2012 er eit resultat av denne utfordringa, men løyser ikkje alle utfordringar. Gastrokirurgi er skilt ut som vaktberande greinspesialitet i kirurgi. Det er utfordrande å oppretthalde tilstrekkeleg gastrokirurgisk kompetanse ved Kristiansund sjukehus slik det er i dag, og ein er tvunge til å gjere grep uavhengig av den større diskusjonen om funksjonsdeling. I dag er også den elektive gastroverksemda i Kristiansund særs avgrensa. Dersom ein ikkje klarer å få til eit sterkt felles fagmiljø i dagens to sjukehus og i framtidig felles bygg vil andre sjukehus etter kvart ta over oppgåver. Alt i dag er det mange lokalsjukehuspasientar som blir behandla anna stad. Dersom oppgåver fell bort blir det også meir krevjande å rekruttere det personellet ein ønskjer både til elektiv verksemd og for å oppretthalde ein god akuttberedskap. Dette gjeld spesielt spørsmålet om kreftkirurgi. Verksemd i kreftkirurgi er mindre enn før, på grunn av regionale og nasjonale føringar for dette feltet. I dag blir det utført urologisk kreftkirurgi i Kristiansund, og generell kreftkirurgi i Molde (særleg bryst/tjukktarm) sjølv om kreft i endetarm har vorte sentralisert. Kreftkirurgien heng tett saman med gastrokirurgisk kompetanse i lokalsjukehus, ikkje minst i vaktsamanheng. For fagfolka kan det opplevast ulogisk at ein skal kunne operere colon akutt på vakt for å ivareta akuttberedskapen, men ikkje elektivt. 15

Allereie i dag blir mykje ortopedi gjort privat, dette vil sannsynlegvis auke. Ein del blir også gjort ved andre føretak. Her må fagmiljøa spørje seg korleis ein kan skape den kapasiteten som trengst for å ta unna fleire Dei ortopediske seksjonane må jobbe saman om gode pasientforløp som gjør føretaket konkurransedyktig opp imot private aktørar og andre helseføretak. Har vi nytta den kapasiteten som reelt sett finst i fagmiljøa våre? Helse Møre og Romsdal må vinne pasientane tilbake. Det bør vere mogeleg å auke volumet på elektiv ortopedi. I Molde krevst det meir areal for dette. I Kristiansund ser ein også eit potensiale for å forbetre den elektive drifta, og etterspørselen er der. Avdelinga har og ein plan for å utvikle hofteskopiar. Samla sett kan utfordringane påverke det faglege omdømmet til dagens to sjukehus og det framtidige fellessjukehuset. Det vil seie at det trengst grep no for å styrke fagmiljøet gjennom samarbeid for å unngå ein negativ spiral, og ein treng framsnakking mellom fagmiljøa ved dei to sjukehusa ein har i dag. 3.2 Fagleg utvikling fram mot nytt sjukehus Det skal investerast mykje i det nye sjukehuset og det er vesentlig at det blir et fullverdig sjukehus for et område med ca 115.000 menneske. I den vidare utviklinga av føretaket må ein også vurdere å legge oppgåver dit som dekker heile føretaket sitt opptaksområde. Det er særlig desse omsyna som må vektleggast i kirurgi og ortopedi: Rekruttering: Det er dei legane som er i utdanning i kirurgi og ortopedi ved dei to sjukehusa i dag som erfaringsmessig er dei som lettest kan rekrutterast til å bli spesialistar i fellessjukehuset. For å oppnå dette må ein a) gi dei ei god utdanning medan det er hos oss b) gi dei ein så presis og truverdig oppfatning som mogeleg om kva det nye sjukehuset skal bli, kvar det skal byggast og kva for spesialitetar ein skal ha der. Utdanningen av kirurger og ortopeder Utdanning av LIS legar i kirurgi er ei utfordring som må avklarast dersom ein går inn i større funksjonsdeling mellom sjukehusa. I dag er det ikkje lagt opp til at to lokalsjukehus kan samarbeide formelt om LIS tenesta, men dette er ein diskusjon som må kome nasjonalt, og ein kan sjå for seg at Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus kan vere ein pilot i dette arbeidet. Også for fagleg utvikling for overlegane må ein ha større grad av rotasjon/hospitering mellom sjukehusa. Innhald: I kirurgi er det i dag seksjon for gastrokirurgi/mamma /endokrin kirurgi/plastikkirurgi og urologi med spesialistar i stillingane. Desse spesialitetane bør videreførast. Gruppa vil sterkt understreke at det framleis må utførast kreftkirurgi innafor ramma av dokumenterte kvalitetsparametre. Det betyr at bryst /endokrin kirurgi og gastrokirurgi framleis må få 16

drive omfattande kreftkirurgi. Det betyr i klartekst at gastrokirurgene fortsatt skal gjere colonkirurgi og det bør vurderast å føre tilbake rektumkirurgien dersom ein oppfyller dei faglege krava. To midtnorske kreftplanar har hatt negative konsekvensar for attraktivitet og rekruttering, spesielt for kirurgisk klinikk i Kristiansund. Plastikkirurgi bør bli et satsingsområde og må også sjåast i sammenheng med brystkreftkirurgien. Ein bør vurdere å tilføre oppgåver til urologien, til dømes nefrektomiar. Karkirurgien vert driven på to stader i føretaket i dag. To strukturrapporter frå Norsk Karkirurgisk Forening har konkludert med at det kan være ein karkirurgisk eining på Møre dersom St Olavs hospital ønskjer det og da i nært samarbeid med dei. Gruppa ønskjer at karkirurgien skal drivast vidare i det nye sjukehuset og dermed ta vare på en ubroten tradisjon gjennom meir enn 30 år. Ortopedien har samla sett i dag en rikholdig meny som gruppa meiner at ein må utvikle vidare til det nye sjukehuset står ferdig. 3.3 Verktøy for ønska utvikling Felles venteliste i kirurgi mellom sjukehusa, der ein set pasienten direkte opp på time, kan vere eit mogeleg verkemiddel for å effektivisere drifta og formalisere gode samarbeid i kvardagen. Det kan også vere eit verktøy for å utnytte ledig kapasitet i systemet og slik auke samla inntening i kirurgi. Arbeidsgruppa meiner at eit forsøk med slik felles venteliste i kirurgi kan innførast som eit prøveprosjekt og deretter evaluerast før implementering i ordinær drift. Dei kirurgiske klinikkane vil framover bevege seg i retning nasjonal utvikling med auka opningstid og meir dagbehandling/poliklinisk verksemd. Arbeidsgruppa peiker også på at stadleg leiing ved dei to kirurgiske klinikkane er ei god tilnærming i den vidare prosessen fram mot felles fagmiljø i nytt sjukehus. 17

3.4 Modell A dagens drift Vaktordningar som i dag, med vaktsamarbeid på helg. Modellen gir større vaktbelastning enn ønskeleg på alle faggrupper. Dette kan få konsekvensar for faglig robustheit og rekruttering i mellomperioden, og ønska utvikling fram mot nytt sjukehus. Modellen gjer det vanskeleg å ivareta ei heilskapleg traumebehandling i nordfylket, og er også begrensande for elektiv aktivitet og høve til framtidig kapasitetsauke. Trass i etablert vaktsamarbeid på helg er det framleis behov for å nytte vikarar inn i vaktordning, noko som gjer modellen kostnadsdrivande. Modellen gir ikkje tilstrekkeleg tilgang på gastrokirurgisk vaktkompetanse til å oppretthalde ordninga over tid, og ein vil derfor bli tvungen til å gjere grep ganske snart. Tilgjenge til vurdering av indremedisinske pasientar med uavklart tilstand i Kristiansund på helg opplevast ikkje som tilstrekkeleg, sjølv om betre etterleving av samarbeidsrutinane kan avhjelpe noko. Det vil imidlertid føre til at fleire uavklarte pasientar må sendast mellom sjukehusa. 3.5 Modell B samarbeidsmodellen Blautdelskirurgi Molde sjukehus vil ha hovudansvar for kirurgi, der tung kirurgi vert sentralisert til dette sjukehuset. Det vil vere kontinuerlig generellkirurgisk vakt ved sjukehuset. I Kristiansund vil det vere kontinuerlig urologisk/generellkirurgisk beredskap som har tilsyn med egne pasientar og opp mot andre fag i sjukehuset. Akutt og elektiv urologi utførast i Kristiansund. Det vil vere elektiv dagkirurgisk og poliklinisk verksemd i generell kirurgi og urologi. Utdanning av LIS leger kirurgi skal vere eit samarbeidsprosjekt mellom sjukehusa, sjå punkt 4.1.3. Ei fagleg utviklingsgruppe vil jobbe med dei faglege premissane for nøyaktig samarbeid og oppgåvedeling. Dersom det er usemje kring fordeling av prosedyrar blir dette flytta til avgjerd på eit høgare nivå. Ortopedisk kirurgi Kristiansund sjukehus vil ha hovudansvar for ortopedi, der tung elektiv og ø hjelp ortopedi sentraliserast til dette sjukehuset. Det vil vere kontinuerlig ortopedisk vakt ved sjukehuset. I Molde vil det vere elektiv ortopedisk verksemd, og vakt for ø hjelp fram til 2200 på kvardagar, deretter beredskap for traume og inneliggande pasientar inkludert på helg. Utdanning av LIS legar i ortopedi skal vere eit samarbeid mellom sjukehusa, sjå punkt 4.1.3. Ei fagleg utviklingsgruppe vil jobbe med dei faglege premissane for nøyaktig samarbeid og oppgavedeling. Dersom det er usemje kring fordeling av prosedyrar blir dette flytta til avgjerd på eit høgare nivå. 18

3.5.1 Generelt om modellen Kva gjeld vaktbemanning ser ein for seg ordinær heimevakt ved det sjukehuset som har hovudansvar for tyngre kirurgi/ortopedi ei slik ordning vil krevje minimum seks legar i ein vaktturnus. I løpet fram mot nytt felles sjukehus bør ein auke til sju legar. Beredskap/tilkallingsvakt ved det andre sjukehuset vil krevje fire overlegar i ordninga. I løpet fram mot nytt felles sjukehus bør ein auke til fem legar. Ei samla gruppe på 5 + 7 = 12 ortopedar vil også gi betre grunnlag for jamn elektiv drift. I Kristiansund vil ordning for beredskap for sending av kirurgiske pasientar/tilsyn på indremedisinske pasientar bli ivareteken av urologar som har generellkirurgisk vaktkompetanse, forsterka med ein gastrokirurg som har generellkirurgisk vaktkompetanse. Til saman er det ved sjukehusa i dag ni ortopedar og ni blautdelskirurgar, slik at ein vil kunne dekke vaktordninga med om lag dei ressursane som finst på begge sjukehusa i dag, muligens auke av ei stilling kvar stad. 3.6 Modell C: Samling av all akuttkirurgi og akutt ortopedi på eit sjukehus Variantar av ei slik løysing har tidlegare vore fremma for ulike styre i Helse Nordmøre og Romsdal, men vart aldri gjennomført. Konsekvensen av modellen er at det sjukehuset som mistar akuttfunksjonen ikkje lenger er eit sjukehus på en slik måte som befolkninga kjenner frå før. Eit slikt sjukehus kan framleis ha akutt indremedisin, men bør da ha ein form for kirurgisk vurderingskompetanse, også for andre fag enn indremedisin, jamfør kapittel om avhengigheit med andre fag. Som lokalsjukehusmodell er modellen omdiskutert kva gjeld utsikter til rekruttering og fagleg utvikling. I ein slik modell kan ein forenkle servicestrukturen og fjerne/forenkle vaktlag på det sjukehuset som skal gjøre elektiv kirurgi/ortopedi, og her kan det ligge innsparingar. Dei elektive inngrepa kan få ein effektiv logistikk ettersom det ikkje er ø hjelp å ta hand om. Gruppa har ikkje gått nærare inn på denne modellen av fleire årsaker. Det er klart sagt at det skal være gynekologi og fødeavdeling på begge sjukehusa, og da forsvinn det meste av den økonomiske innsparinga, ettersom det framleis må vere ein omfattande støttestruktur for akutte tenester gjennom døgnet og veka. Det er også tvil om ein slik modell vil oppfylle krava i mandatet til eit fagleg samarbeid med utgangspunkt i dei sterke sidene kvart av sjukehusa har i dag. 4 Vurdering av modellane Gruppa har i si utgreiing lagt vekt på kva som trengst for å gi kvalitet og faglig robustheit i mellomperioden og inn i det nye felles akuttsjukehuset. Målet må vere at befolkninga på Nordmøre og i Romsdal skal få likeverdige og kvalitativt gode tenester i kirurgi og ortopedi. Dette er mellom anna avhengig av fagleg breidde, samanheng i sjukehuset og utsikter til rekruttering. Modellane som har vore oppe til diskusjon har vore vurdert ut frå dette. 4.1.1 Kvalitetsforbetring og fagleg utvikling gjennom samarbeid Modell B svarar ut utfordringane med kontinuitet i den blautdelskirurgiske vaktordninga i Kristiansund. Som vist har det etablerte vaktsamarbeidet på helg mellom sjukehusa vore positiv i så måte, men denne ordninga har medført andre utfordringar for indremedisin. Modellen som no ligg 19

føre vil etter alt å døme gi ei kvalitetsforbetring ved at uavklarte kirurgiske tilstander blir vurdert av overlege med generellkirurgisk vaktkompetanse heile døgnet/veka. Det er i seg sjølv ein fordel at beredskapen i kirurgi er lik gjennom døgnet og veka, slik at innleggande legar heile tida veit kor dei skal sende pasientar og kva kompetanse som møter pasientane i sjukehuset. Eit blautdelskirurgisk samarbeid under fagleg leiing frå Molde kan gi ei god fagleg utvikling inn mot eit samla fagmiljø i nytt felles akuttsjukehus. Ein vesentleg føresetnad for å lukkast er at ein i det nye sjukehuset også kan utføre tyngre kirurgiske prosedyrar, til dømes cancerkirurgi. Modell B legg samstundes til rette for et betre akuttilbod for urologiske pasientar, som da i større grad vil møte legar med urologisk spesialistkompetanse. Modellen legg vidare til rette for å utvikle det ortopediske fagfeltet gjennom ei samla utnytting av kompetansen ved dei to sjukehusa under fagleg leiing frå Kristiansund. Den tek i vare omsynet til traumepasientar som blir lagt inn i Molde, men reduserer utrykking på vakt noko. Auka fagleg samarbeid bør også kunne gi auka elektiv verksemd med god inntening og redusert pasientlekkasje til andre føretak. For å styrke den faglege utviklinga i nordfylket foreslår gruppa at fagmiljøa framover i større grad sjåast i samanheng. Vi meinar at eit godt tiltak for bygging av robuste fagmiljø og gode pasienttilbod vil være utveksling av fagpersonell mellom sjukehusa. Tenesteplanar vil måtte tilpassast og felles fagmiljø/kultur byggast. Generellkirurgiske overlegar ved Kristiansund sjukehus skal vere velkomne til å arbeide i vakt ved Molde sjukehus og samarbeide om elektiv kirurgi på vekedagar. Tilsvarande skal ortopediske overlegar ved Molde sjukehus vere velkomne til å arbeide i vakt ved Kristiansund sjukehus og samarbeide om elektiv ortopedi på vekedagar. Det same må også gjelde leger i spesialisering, sjå avsnitt 3.4.3. 4.1.2 Økonomiske konsekvensar av endring i vaktplan ved innføring av modell B Økte kostnader til vaktlønn pr år 146 130 Uttrekk ferielønn 5 veker 132 079 Tillegg sosiale kostnader 53,7 % 203 006 Tilsvarande endring for begge sjukehusa 406 011 Modell B blir kr 406 000 dyrare enn modell A på grunn av meir passiv vakt på helg. Slik vaktsamarbeidet på helg har vist reduksjon i vaktkostnadar for klinikken i Kristiansund, er det også grunn til å framleis vente noko reduksjon i vikarbruk, utrykning og overtid i modell B, utan at ein har grunnlag for å talfeste det. Det vil også bli mindre transport av pasientar mellom dei to sjukehusa enn med dagens helgeordning, då det blir tilsyn med inneliggjande pasientar for ortopedi i Molde og kirurgi og medisinske pasientar i Kristiansund. Endring i transportkostnader skal utgreiast av prosjektet sentralt, og det er ikkje gjort forsøk på å berekne endringar utover det som er vist i tabellen. Gruppa legg likevel til grunn at desse fordelane minst vil dekke dei relativt moderate meirkostnadane som er vist for vaktordninga over. 20

4.1.3 Utdanning for LIS kirurgiske fag Arbeidsgruppa meiner at det er svært viktig at det innafor foreslått funksjonsfordeling er lagt til rette for å utdanne LIS ved begge sjukehus. Det må leggast til rette for gode utdanningsløp i generell kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, ortopedi, urologi og anestesi. Sjølv om Molde sjukehus er hovudsjukehus for generell kirurgi, skal det være mulig å utdanne seg til kirurg med Kristiansund sjukehus som arbeidsstad, og motsatt skal det være mulig å utdanne seg til ortoped ved Molde sjukehus sjølv om Kristiansund er hovudsjukehus for dette fagfeltet. For å klare dette foreslår vi at utdanningsløpa vert lagt opp med rotasjon mellom sjukehusa der LIS regelmessig eller i ein/fleire periodar arbeider ved det andre sjukehuset, og på den måten får innarbeidd kunnskap og ferdigheiter som trengs i spesialiseringa. På same måte som for overlegane må tenesta på begge sjukehus innebere både planlagt kirurgi på dagtid og vaktarbeid. Dette vil redusere tida LIS må arbeide ved universitetssjukehus (gruppe 1 teneste) for å bli ferdig spesialist, noe som øker sjansen for tilbakekomst til Helse Møre og Romsdal. Arbeidsgruppa meiner det vil være en styrke at rekrutteringa til fellessjukehuset er basert på begge dagens sjukehus i staden for eitt. Samtidig vil en rotasjon mellom sjukehusa bidra til at fagmiljøa gradvis veks saman både faglig og kulturelt. Dette vil etter vår vurdering lette oppstarten i det felles akuttsjukehuset for Nordmøre og Romsdal. 4.1.4 Modell B drift i nytt sjukehus Arbeidsgruppa har peikt på dei faglege grepa som ein ser som rett for å utvikle miljøa fram mot nytt sjukehus og for å oppretthalde tilbod med god kvalitet i mellomtida. Når nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal står ferdig vil ein kunne slå saman vaktordningane heilt, i og med at ein ikkje lenger treng dei beredskapsordningane som i Modell B vil vere ved "det andre" sjukehuset i mellomperioden. Det betyr mellom anna at ein vil ha minimum ni ortopedar som vil inngå i ei vaktordning for ortopedi, med vesentleg lågare vaktbelastning enn i dag. Samstundes peikar den framtidige medisinske utviklinga mot at mange vaktberande fag i framtida vil ha tilstadesvakt i sjukehuset. Ein kan ikkje i dag slå fast i kva grad det blir innsparing på vaktkostnadar i nytt sjukehus, men det vil i alle tilfelle gi ei drift som er lettare å planlegge slik at ein kan nytte ressursane effektivt. Effektiv drift er heilt nødvendig om sjukehuset i framtidig skal greie å ta hand om den auka pasientmengda som er vist i utrekningane for Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal, til dømes med ei auke i poliklinisk verksemd på om lag 50 % fram mot 2030. Ei slik auke er det ikkje rom for gjennom effektivisering åleine sjølv om ein samlar fagmiljøa i felles sjukehus. Ein må også sjå på andre tiltak som å overføre fleire kontrollar til kommunehelsetenesta, og jobbgliding i samband med poliklinisk verksemd. Det er likevel lite truleg at ein kjem utanom å tilsette fleire legar i perioden fram mot 2030, på same måte som det har vore ei gradvis utvikling i tal legestillingar frå føretaksreforma i 2002. Men meir effektiv drift i nytt sjukehus, mellom anna med felles vaktordning, er den beste tilgjengelege løysinga for å gi tilstrekkelg kapasitet i framtida. Løysingane som er vist for mellomperioden i Modell B peikar fram mot dette. 21

4.1.5 Modell B opp mot Modell A og C Det er arbeidsgruppa si vurdering at modellen kan rekruttere betre enn modell A dagens løysing fordi den vil vere fagleg berekraftig i mellomperioden fram mot nytt sjukehus og legg betre til rette for samarbeid mellom sjukehusa. Det gir ei konsistent fagleg framtid inn mot det nye sjukehuset. Å drive vidare som i dag ville på relativt kort sikt føre til behov for nye grep og ny usikkerheit om framtidig tilbod, med potensielt negativ konsekvens for rekruttering. Ein modell C, der det eine sjukehuset ikkje lenger er eit akuttsjukehus for kirurgi og ortopedi, vil også gi faglege og rekrutteringsmessige utfordringar. I mange sine auge vil den auke risikoen for eit netto tap av kompetanse inn mot nytt sjukehus. All den tid det framleis skal vere fødeavdelingar på alle fire sjukehus er det også lite økonomisk å hente på ein slik modell. 4.2 Konklusjon For omtrent den same ressursinnsatsen som i dag vil ein i Modell B få ei mye betre fagleg løysing som gjer det mogeleg å utvikle fagmiljø og tilbod fram mot nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal. Det gir også det beste grunnlaget for å hente ut effektiviseringsgevinstar for god framtidig drift. Det er dermed arbeidsgruppa sitt syn at modell B Samarbeidsmodellen står fram som det alternativet ein vil tilrå i mellomperioden fram mot nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal. 22