Feil og klager Egne reaksjoner og handlingsmuligheter Tilsynsmyndighetens reaksjoner Svein Zander Bratland seniorrådgiver, Statens helsetilsyn, Oslo fastlege, Sandviken bydel, Bergen forsker, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Bergen szb@helsetilsynet.no
Faglig bakgrunn
Bakteppe Helse på norsk - god helse slik folk ser det Per Fugelli og Benedicte Ingstad 2009 Befolkning som har økende forventninger Og tåler mindre
Den sentrale helseforvaltning Helse- og omsorgsdepartementet Statens helsetilsyn Helsedirektoratet Folkehelseinstituttet Fylkesmannen Fylkesmannen Fornyings- og administrasjonsdep
Tilsynsmyndighetens oppgaver Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten Statens helsetilsyn fører overordnet tilsyn med helsetjenestens etterlevelse av nasjonale lover og forskrifter Fylkesmannen skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknytning til tilsynet gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket Og at tjenestene drives på en faglig forsvarlig måte
Type feil Subjektive og objektive Innsikt vs. vurdert etter god praksis Villede og uvillede Bevisst unnlatelse vs. skjødesløshet Aktive og passive Aktiv vs. defensiv medisin Farlige og nyttige Skjule vs. meddele Personlige og system Ikke et enten eller
Meldinger etter helsepersonelloven 17 Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter ( 38 Melding om betydelig personskade) 3-3 spesialisthelsetjenesteloven Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.
Hva styrer reaksjonen? Helsepersonelloven 4 Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonellet skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. 56 Advarsel Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten. OBS atferd
Nyansering av begrepet belastning betydelig? Sak Handling Utfall Pliktbrudd Holdning Belastning Tillit Betydelig R Fingerskade Klin. us. lillefinger Nedsatt funksjon Rtg. utelatt 4 Neglisjere Ja Nei Ankelbrudd Ikke undersøkt Forlenget forløp Ikke us. 4 Neglisjere Ja Nei Fedme Du er feit Konstatering Omsorg 4 Positiv Ja Nei Sykm. Levert slektning Ikke ønsket Taushetsplikt 21 Positiv ja Nei Vaginal probe Langvarig us. Overgrep 4 Neglisjere Ja Nei Tvang Medisinering Overgrep 4 Positiv Ja Nei Brystsmerter Feiltolking - lungebet Død - hjerteinf. 4 Neglisjere Ja Nei
Hva er tallene fra tilsynsmyndigheten? 2010 Totalt ca 1000 klager på leger hvorav allmennleger/kommuneleger utgjorde vel halvparten Ca 10 % av sakene ble sendt til Statens helsetilsyn hvor det ble gitt advarsel til en tredel i begge gruppene. Legevaktsakene er i totalt antall 3-4 ganger høyere enn forholdsmessighet skulle tilsi Av oversendte saker ender 40 % av legevaktsakene med reaksjon, mens det samme er tilfelle for 30 % av allmennlegesakene Ca 4% av sakene både fra legevakt og allmennlegetjenesten ender med reaksjon
74 år gammel mann Siste halvåret tiltakende tung pust Fire måneder før det aktuelle: Diural 40 mg Prednisolon 30 mg Blodsukkeret forut for dette 6,5 mmol/l Ikke kontrollert ved senere kontroller hos spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten Før etter 4 mndr ved rutinekontroll hos vikar på kommunelegekontoret 27,6 mmol/l brev sendt pasienten om time for kontroll Dagen etter underrettet annen lege hjemmesykepleien og ba om ny måling Samtale mellom de to legene To dager senere innlagt med non-ketotisk hyperosmolart coma diabetikum Død seks dager senere
21 år - gravid i uke 34 Torsdag hos jordmor: proteinuri (3+),160/98, ikke ødemer av betydning Det ble gjort avtale med legekontoret (lege og sykepleier) om kontroll dagen etter og sykmelding Samboer leverte urinprøve fredag, denne viste forstsatt proteinuri Sykepleier ringte den gravide og ga adekvate råd, men lege ble ikke meddelt fortsatt proteinuri Mandag kom den gravide til kontroll. Blodtrykket var 198/130 og hun ble umiddelbart innlagt Mor døde, barnet overlevde
Hvis vi ikke skikker oss - klagesak Pasientrettighet Utløst av opplevd feilaktig eller mangelfull helsetjeneste Hvem kan klage? pasient, pårørende (fullmakt), pasientombud etc Hvem kan det klages til? helsepersonellet, kommunen, Fylkesmannen, NPE Tilsynsmyndighet tilsynssak
Hva er en tilsynssak? Opprettes av tilsynsmyndigheten etter klage Helsepersonelloven 4 Forsvarlig virksomhet omsorgsfull hjelp Journalføring, øyeblikkelig hjelp, taushetsplikt, opplysningsplikt Tema: Avvik fra god praksis? Er avviket så stort at det er å betrakte som et lovbrudd/pliktbrudd? Skal det reageres?
Hva er tilsynsmyndighetens vurderingstema? Journalen Lengden ikke avgjørende men den diagnostiske/terapeutiske tankegangen må framgå God praksis i følge anerkjente kilder (Læreboka, NEL ol.) Ble alvorlig tilstand vurdert og muligheten for slik tilstand i tilstrekkelig grad tatt hensyn til? Skadepotensialet - ikke utfallet Tidsaspektet Allmennlegens dilemma knyttet til sykdomsutvikling Situasjon (system) samtidighetskonflikt Legevakt Handlingsalternativer/uaktsomhet
Hva er reaksjonene? Fylkeslegen Helsetilsynet i fylket - Fylkesmannen Pliktbrudd? Veiledning skal gis, ev. oversendes Statens helsetilsyn Advarsel Ved pliktbrudd kan det gis advarsel (hensiktsmessighet) Egnet til å påføre pasienter betydelig belastning Egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten Egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten NY obs førerkortforskriften Tap av rekvireringsrett (legemidler i gruppe A/B) Tap av autorisasjon Uegnet/atferd Grov mangel på faglig innsikt Suspensjon Begrensning av autorisasjon NY 59 A
Topp 10 påvist pliktbrudd Advarsel Totalt 1. Koronar hjertesykdom 9 16 2. Cerebrovaskulær sykdom 1 16 3. Gastrointestinal sykdom 1 16 4. Kreft 1 13 5. Psykiatri/legemiddelavhengighet 2 12 6. Infeksjoner 2 8 7. Svangerskap/endokrin sykdom 3 6 8. Tromboemboli 0 6 9. Muskel- og skjelettsykdom 2 6 10. Luftveissykdom 3 4 Bratland/Hunskår 2006
Sikrer tilstrekkelig anamneseopptak og undersøkelse mot reaksjon? Nei (Bratland/Hunskår 2006)...det å ikke erkjenne tilstandens alvorlighet var kjennetegnende for saker som endte med vedtak om advarsel OBS menn og telefon og leger uten norsk som morsmål
Hvem kan klage på vedtaket? Helsepersonellet Klager er ikke part i saken etter at klagen er framsatt Får gjenpart av vedtaket Saksbehandlingsfeil kan påklages
Hvem kan helsepersonellet klage til? Statens helsepersonellnemnd (SHPN) Opprettet 2001 Av ca 160 saker med formell reaksjon er avgjørelsen påklaget i 40 tilfeller (6 legevakt) ca 12 % vinner fram ikke tilstrekkelig grovt ikke av en så alvorlig karakter enkeltstående hendelse
SHPN 2011 Brystsmerter Lege 1 - skjerpet Etter nemndas syn gjorde ikke klageren nok for å kunne avkrefte muligheten for at det forelå alvorlig sykdom. Lege 2 - skjerpet Diagnosen må utelukkes før man legger til grunn en annen forklaring på det foreliggende symptombildet. Lege 3 - omgjort pasientens symptomer kunne skyldes koronar sykdom. foretok adekvate undersøkelser for å avkrefte at dette var tilfellet. Statens Helsetilsyn Allmennleger verken kan eller skal - avkrefte eller utelukke diagnoser. Men i tilstrekkelig grad redusere sannsynligheten for alvorlig sykdom
Advarsel stadfestet av SHPN Ca 40 år gammel mann Samboer ringer på natt om plutselig innsettende hodesmerter Lydlogg AMK 2. oppringing: - Jeg spør littegran for det har gått en del sånne hodesmerter med forkjølelse og feber skjønner du. - Ja, men det er ikke det, ehh jeg forklarte i stad at vi hadde hatt samleie og det var idet han fikk orgasme at det skjedde. - Javel. - Det svartnet litt for han og han følte han falt vekk, vanskeligheter for å fokusere og sånt. Det fortalte jeg i stad da, så jeg trodde at dere hadde fått det med. Telefonen settes så over til legen han skriver: Influensalikn plager, slapphet, hodepine. Råd mot influensa - ev. ny kontakt
59a Begrenset autorisasjon Vilkår for tilbakekall skal ikke være til stede Intensjon: forhindre at. kan bli uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig
Begrenset autorisasjon - 59 og 59 a Saker innkommet siste fem år som har ført til begrenset autorisasjon på medisinskfaglig grunnlag: 59 4 saker 59a 9 saker 8 allmennleger 4 legevaktsleger 3 begrenset til ikke allmennpraksis 4 begrenset til gruppepraksis 1 tap av spesialistgodkjenning allmennmedisin 5 ikke legevakt 11 veiledning/strukturert kurs
Status for legene (n=13) 5 av vedtakene påklaget 1 vedtak omgjort rettslig avklaring Hva har skjedd? 5 uavklart 1 senere tap av autorisasjon (mislighold/rus) 1 mislighold 2 sluttet i allmennpraksis 1 ikke jobb 3 full autorisasjon
Krav til ny full godkjenning Strukturert veiledning en til en Hvem er egnet? Hvem skal velge ut? hvem skal betale? Er ferdighetstesting løsningen? Ad modum OSCE (teststasjoner)
Norsk pasientskadeerstatning (NPE) Påført skade etter behandlingssvikt, selv om ingen kan lastes NPE mottok tidligere en brøkdel av antall saker fra kommunehelsetjenesten i forhold til tilsynsmyndigheten på 15 år ca 3000 saker medhold 23% legevakt 229/61 medhold 27% 2003-2006: 60% flere saker
Hva kjennetegner legevaktarbeid? Andre prioriteringer enn diagnose: Haster det eller ikke? Innleggelse eller ikke? Behov for observasjon i hjemmet? Oppsøke fastlegen dagen etter?
Bratland, Bondevik 2009 Vurderinger av klager fra legevakt 4 klager pr. 100 000 konsultasjoner Forståelig/berettiget klage: 86% Medisinsk-faglig feil: 44% 11 pasienter døde kort tid etter legekontakten dødsårsak hadde sammenheng med symptomer og funn fremkommet hos legevaktlegen Forklarende omstendigheter * System * Kommunikasjon * Fag
Bratland, Bondevik Faglige forhold Sjelden medisinsk tilstand Vage symptomer initialt i sykdomsforløpet Fokus på tidligere psykiatrisk sykdom forstyrrende Fokus på tidligere medikamentmisbruk forstyrrende Uenighet om hastegrad, hva som kan vente til neste dag Ikke tydet EKG korrekt Låst til en bestemt diagnose - oversett differensialdiagnoser Oversett tidligere notat om allergisk reaksjon på medikament Ikke fulgt dårlig pasient under transport
Ung mann med hodesmerter Undersøkt av fire leger etter fall ned trapp i beruset tilstand. Skademekanismen ble først klarlagt av tredje lege, men pasienten ble ikke innlagt før to dager etter at fjerde lege hadde undersøkt ham. Det ble påvist intrakraniell blødning. Opplysninger om skademekanisme burde vært innhentet ved første konsultasjon, og burde tilsagt videre utredning.
Mann med sterke brystsmerter - kvalme og tung pust med muskulær ømhet. Legen anså kardial årsak som lite sannsynlig. Han overså iskemiforandringer på EKG, men la pasienten likevel inn til slutt uten å igangsette behandling. Kardiale symptomer burde vært vektlagt, EKG-forandringene burde vært erkjent og behandling etter gjeldende retningslinjer burde vært startet.
Gravid - uke 6 Sterke magesmerter på natt, oppkast og flere besvimelser. Pårørende ringte legevakten uten å få snakke med lege, men sykepleier formidlet opplysninger til legen. Legen valgte å ikke tilse pasienten. Det ble ikke skrevet journalnotat. Pasienten ble innlagt senere samme natt og operert for ekstrauterin graviditet. Med de symptomene som forelå burde legen ha sikret seg førstehåndsopplysninger og undersøkt pasienten.
Hva predikerer feil? Tamblyn et al JAMA 2007 12 års oppfølging av 3424 leger som tok statseksamen i Kanada 1993-1996 minst én klage på 17 % av legene i perioden, obs menn resultatene fra statseksamen som predikator for framtidige klagesaker indikatorer: kommunikasjonsferdigheter, informasjonsinnhenting, problemløsning og klinisk beslutningsevne størst prediksjonsevne: kommunikasjonsferdigheter og klinisk beslutningsevne det ble ikke funnet sikker sammenheng med informasjonsinnhenting og problemløsning
Anvik et al 2008 Kvinnelige medisinstudenter scorer høyest når det gjelder kognitive og affektive holdninger til klinisk kommunikasjon
Hva betyr etnisitet for skikkethet? Hauff/Kumar 2009 språkforståelse og kulturelle bakgrunn språklig regresjon kan oppstå ved stress og i hastesituasjoner og derved forhindre gode beslutninger etnosentrisme den semiotiske kommunikasjonsmodellen: skape mening forhandle fremfor å overføre eller diktere mening til pasienten særlig viktig når det finnes kulturelle barrierer
Hva når feil er begått (og klagen kommer?) Snakk med noen (kollegabasert kognitiv tilnærming - Ingvard Wilhelmsen) Hvis hendelsen ligger noe tilbake i tid unngå å spekulere i ting du ikke husker Støtt deg til anerkjent litteratur Opptre redelig Husk at legen har ansvaret for kommunikasjonen Å angripe klager tar seg dårlig ut..
Hva er legens utfordringer? Kommunikasjonen Journalen Åpenhet Lære av feilen
Bekreftelsesfellen Tendensen til å søke etter informasjon som støtter våre antagelser og ønsker, og å nedtone eller ignorere motstridende informasjon Stoppe opp
For den som vil vite mer Den norske legeforening Læring av feil og klagesaker Svein Zander Bratland og Sverre Lundevall (redaktører) postmottak@helsetilsynet.no
Av innholdet.. postmottak@helsetilsynet.no Eksempelsamling noe å lære av Legers holdninger til og reaksjoner på feil Kognitiv tilnærming etter en feil Om håndtering av feil i medisinstudiet Arbeidet med klagesaker på Legevakten i Oslo Allmennlegekontoret som arena for forsvarlig praksis Hvilke forhold kan føre til behandlingsfeil? Hvordan kan legens språkforståelse og kulturelle bakgrunn påvirke risikoen for feil? Bruk av boka i kollegagrupper
60 år gammel kvinne med hoste Siste 12-14 år annethvert år ØLI uten rekontakt. 1998 utredet for allergi uten at dette ble påvist. Behandlet en periode med Flutide. 3. januar 2007 akutte halssmerter med litt neserenning, hoste, vart en uke, klin us. Nf,CRP <8. Oppfattet som influensa og behandlet med Cosylan. 19. februar fortsatt hoste og legen går dypere inn i forhistorien: ikke-røyker, allergitestet uten at exogene allergener ble påvist. Allergi ble likevel oppfattet som den mest sannsynlige årsak og hun behandles med Flutide til nese og inhalasjonspulver. 19. mars opplyser pasienten at det ikke har vært effekt av medisinene. Hosten relateres til forskjellige gjøremål. Det ble tatt blodprøver som alle var negative med henblikk på allergi. Bt ble målt
19. april anføres det at hun kanskje er noe bedre av medisinene. Hun henvises til hjerte- og lungespesialist. 31. mai oppsøker hun legen med plager fra skulder og rygg. Hun fortalte videre at hun hadde følt seg tungpusten. Skulderplagene begynte ett år tidligere, men på dette tidspunktet var de vedvarende. Ryggsmertene hadde startet noen uker tidligere, hadde gått over, men nå vart ved i to uker. Det ble gjort funn i retning av belastningsplager og det ble gitt råd om bruk av antiinflammatorisk gel. Legen gikk ikke nærmere inn på hennes plager med pusten, men det ble ikke gjort funn ved undersøkelse av lungene. NEL omtaler hoste som langvarig når den strekker seg over 3-8 uker. Videre påpekes at pasienten bør henvises: Ved uklar diagnose eller manglende effekt av behandling.
49 år gammel mann med brystsmerter Oppsøkte legen 3. august - de siste ukene hadde han hatt brystsmerter ved anstrengelse og han hadde merket rask puls ved relativt moderate anstrengelser. Behandlet for høyt blodtrykk og høyt kolesterol siden januar 2004, mye hjertesykdom i familien. Ved undersøkelsen ble det ikke gjort spesielle funn. Det ble ikke tatt EKG. Diagnosen ble satt til Brystsmerte ved anstrengelse. Behandling ble ikke i verksatt. Legen besluttet å henvise pasienten til røntgen av lungene, arbeids-ekg (A-EKG) og ultralyd-undersøkelse av hjertet. Henvisningen til røntgenundersøkelse av brystet ble sendt samme dag Det ble ikke sendt henvisning for ultralyd og A-EKG. Røntgenundersøkelsen 11. august viste normale forhold. Henvisning datert 15. august 2005, til medisinsk poliklinikk for vurdering og utredning av pasienten. Brystsmertene hos pasienten hadde i mellomtiden forverret seg, og pasientens samboer ringte om morgenen dagen etter. Pasienten ble innlagt sykehus.