Læring av feil og klagesaker fra legevakten

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Læring av feil og klagesaker fra legevakten"

Eskild Holen
8 år siden
Visninger:

1 Lederkonferansen 19. mars 2010 Læring av feil og klagesaker fra legevakten Svein Zander Bratland seniorrådgiver, Statens helsetilsyn, Oslo fastlege, Sandviken bydel, Bergen Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Bergen

2 Faglig bakgrunn

3 Bakteppe Helse på norsk - god helse slik folk ser det Per Fugelli og Benedicte Ingstad 2009 Befolkning som har økende forventninger Og tåler mindre

4 Legevakt og ØH-situasjoner i vanlig kontortid Alle klagesaker til Helsetilsynet i Hordaland juli desember 2006 Målsetting: avdekke uheldige hendelser/feil 4 klager pr konsultasjoner hvor legehjelpen hastet Bratland, Bondevik 2009

Målsetting: avdekke uheldige hendelser/feil 4 klager pr.

5 Hva klages det på? 97% av klagene gjaldt legens tiltak, som ble vurdert som feil eller mangelfull I 25% av sakene ble det også klaget på legens adferd (kun mannlige) lo av meg (truende abort) sa jeg måtte roe meg ned (pneumoni med pustevansker) spurte hvorfor jeg ikke hadde sluttet med det tullet (selvskading) var rasende fordi han var blitt vekket svarte uforskammet var sur og sint oppførte seg arrogant Bratland, Bondevik 2009

klaget på legens adferd (kun mannlige) lo av meg (truende abort) sa jeg måtte roe meg ned (pneumoni med

6 Utilbørlig kommunikasjon

7 Hva kjennetegner legevaktarbeid? Andre prioriteringer enn diagnose: Haster det eller ikke? Innleggelse eller ikke? Behov for observasjon i hjemmet? Oppsøke fastlegen dagen etter?

8 Ung mann med hodesmerter Undersøkt av fire leger etter fall ned trapp i beruset tilstand. Skademekanismen ble først klarlagt av tredje lege, men pasienten ble ikke innlagt før to dager etter at fjerde lege hadde undersøkt ham. Det ble påvist intrakraniell blødning. Opplysninger om skademekanisme burde vært innhentet ved første konsultasjon, og burde tilsagt videre utredning.

etter at fjerde lege hadde undersøkt ham. Det ble påvist intrakraniell blødning.

9 4 klager pr konsultasjoner - noe å bry seg med? For 69 av de 83 hendelsene (83%) vurderte vi at en annen håndtering fra legens side kunne ført til et gunstigere resultat for pasienten 11 pasienter døde kort tid etter legekontakten dødsårsak hadde sammenheng med symptomer og funn fremkommet hos legevaktlegen Klagesaker - toppen av isfjellet når det gjelder uheldige hendelser/feil? Bratland, Bondevik 2009

gunstigere resultat for pasienten 11 pasienter døde kort tid etter legekontakten dødsårsak hadde

10 Topp 10 påvist pliktbrudd - n=103 Advarsel Totalt 1. Koronar hjertesykdom Cerebrovaskulær sykdom Gastrointestinal sykdom Kreft Psykiatri/legemiddelavhengighet Infeksjoner Svangerskap/endokrin sykdom Tromboemboli Muskel- og skjelettsykdom Luftveissykdom 3 4 Bratland, Hunskår 2006

Psykiatri/legemiddelavhengighet 2 12 6. Infeksjoner 2 8 7.

11 Mann med sterke brystsmerter - kvalme og tung pust med muskulær ømhet. Legen anså kardial årsak som lite sannsynlig. Han overså iskemiforandringer på EKG, men la pasienten likevel inn til slutt uten å igangsette behandling. Kardiale symptomer burde vært vektlagt, EKG-forandringene burde vært erkjent og behandling etter gjeldende retningslinjer burde vært startet.

Han overså iskemiforandringer på EKG, men la pasienten likevel inn til slutt uten å

12 Gravid - uke 6 Sterke magesmerter på natt, oppkast og flere besvimelser. Pårørende ringte legevakten uten å få snakke med lege, men sykepleier formidlet opplysninger til legen. Legen valgte å ikke tilse pasienten. Det ble ikke skrevet journalnotat. Pasienten ble innlagt senere samme natt og operert for ekstrauterin graviditet. Med de symptomene som forelå burde legen ha sikret seg førstehåndsopplysninger og undersøkt pasienten.

Legen valgte å ikke tilse pasienten. Det ble ikke skrevet journalnotat.

13 Sikrer tilstrekkelig anamneseopptak og undersøkelse mot reaksjon/feil? Nei (Bratland, Hunskår 2006) Selv om det var sammenheng mellom påvist uforsvarlighet og utilstrekkelig grunnlag for utvist klinisk skjønn, så var det å ikke erkjenne tilstandens alvorlighet kjennetegnende for saker som endte med vedtak om advarsel OBS menn og leger uten norsk som morsmål

utilstrekkelig grunnlag for utvist klinisk skjønn, så var det å ikke erkjenne tilstandens

14 Hva predikerer feil? Tamblyn et al JAMA års oppfølging av 3424 leger som tok statseksamen i Kanada minst én klage på 17 % av legene i perioden, obs menn størst prediksjonsevne: kommunikasjonsferdigheter og klinisk beslutningsevne

tok statseksamen i Kanada 1993-1996 minst én klage på 17 % av

15 60 år gammel mann Anstrengelsesutløste brystsmerter som startet tre uker før henvendelsen til lege Henvendelsesdagen hadde han kjent smerter av samme type under tannlegebesøk, men da i ro lokalisasjon midt i brystet og dovenhet i venstre arm. Disse symptomene er ikke beskrevet nærmere. Det ble påvist lett forhøyet blodtrykk, ellers normale funn. Det ble tatt blodprøver som viste risikoverdier for blodlipider og homocystein. Det ble startet legemiddelbehandling som er vanlig ved angina pectoris og pasienten ble henvist kardiolog. Det er ikke anført noe om informasjon og oppfølging forøvrig. NEL: Definisjonsmessig blir dette ustabil angina pectoris. Pasienter med ustabil angina skal innlegges i sykehus tiltrengende øyeblikkelig hjelp.

Det ble tatt blodprøver som viste risikoverdier for blodlipider og homocystein. Det ble startet legemiddelbehandling som er vanlig ved angina pectoris og pasienten ble henvist kardiolog.

16 Hva betyr etnisitet for skikkethet? Hauff/Kumar 2009 språkforståelse og kulturelle bakgrunn språklig regresjon kan oppstå ved stress og i hastesituasjoner og derved forhindre gode beslutninger kommunikasjonsform skape mening forhandle fremfor å bare overføre eller diktere mening til pasienten særlig viktig når det finnes kulturelle barrierer Bratland/Hunskår 2006 Bratland/Bondevik 2009 Bergen legevakt 201?

hastesituasjoner og derved forhindre gode beslutninger kommunikasjonsform skape mening forhandle

17 Hva er en tilsynssak? Opprettes av tilsynsmyndigheten etter klage Helsepersonelloven 4 Forsvarlig virksomhet omsorgsfull hjelp Journalføring, øyeblikkelig hjelp, taushetsplikt, opplysningsplikt Tema: Avvik fra god praksis? Er avviket så stort at det er å betrakte som et lovbrudd/pliktbrudd? Skal det reageres?

virksomhet omsorgsfull hjelp Journalføring, øyeblikkelig hjelp,

18 Hva er tilsynsmyndighetens vurderingstema? Journalen Lengden ikke avgjørende men den diagnostiske/terapeutiske tankegangen må framgå God praksis i følge anerkjente kilder: Læreboka, NEL Ble alvorlig tilstand vurdert og muligheten for slik tilstand i tilstrekkelig grad tatt hensyn til? Skadepotensialet - ikke utfallet Tidsaspektet Allmennlegens dilemma knyttet til sykdomsutvikling Situasjon samtidighetskonflikt Legevakt Handlingsalternativer/uaktsomhet

anerkjente kilder: Læreboka, NEL www.legehandboka.

19 Hva er reaksjonene? Fylkeslegen Helsetilsynet i fylket Veiledning skal gis, ev. oversendes Statens helsetilsyn Advarsel Ved pliktbrudd kan det gis advarsel (hensiktsmessighet) Egnet tilå påføre pasienter betydelig belastning Egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten Egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten NY obs førerkortforskriften Tap av rekvireringsrett (legemidler i gruppe A/B) Tap av autorisasjon Uegnet/atferd Grov mangel på faglig innsikt Suspensjon Begrensning av autorisasjon NY

betydelig belastning Egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten Egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten NY

20 Hva er tallene fra tilsynsmyndigheten? Fordeling siste 5 år Ca 440 saker pr. år fra allmennlegetjenesten (ikke legevakt) Ca 170 saker fra legevakttjenesten Legevaktsakene er i totalt antall 3-4 ganger høyere enn forholdsmessighet skulle tilsi: Oversendte dobbelt så mange Reaksjonene tre ganger så mange Av oversendte saker ender 40 % av legevaktsakene med reaksjon, mens det samme er tilfelle for 30 % av allmennlegesakene 4% av sakene både fra legevakt og allmennlegetjenesten ender med reaksjon

høyere enn forholdsmessighet skulle tilsi: Oversendte dobbelt så mange Reaksjonene tre ganger så mange Av oversendte saker

21 Norsk pasientskadeerstatning (NPE) Påført skade etter behandlingssvikt, selv om ingen kan lastes NPE mottok tidligere en brøkdel av antall saker fra kommunehelsetjenesten i forhold til tilsynsmyndigheten på 15 år ca 3000 saker medhold 23% legevakt 229/61 medhold 27% : 60% flere saker

22 Hvem kan legen klage til? Statens helsepersonellnemnd (HPN) Opprettet 2001 Av ca 160 saker med formell reaksjon er avgjørelsen påklaget i 40 tilfeller (6 legevakt) ca 12 % vinner fram ikke tilstrekkelig grovt

23 Advarsel stadfestet av HPN Ca 40 år gammel mann Samboer ringer på natt om plutselig innsettende hodesmerter Lydlogg AMK 2. oppringing: - Jeg spør littegran for det har gått en del sånne hodesmerter med forkjølelse og feber skjønner du. - Ja, men det er ikke det, ehh jeg forklarte i stad at vi hadde hatt samleie og det var idet han fikk orgasme at det skjedde. - Javel. - Det svartnet litt for han og han følte han falt vekk, vanskeligheter for å fokusere og sånt. Det fortalte jeg i stad da, så jeg trodde at dere hadde fått det med. Telefonen settes så over til legen han skriver: Influensalikn plager, slapphet, hodepine. Råd mot influensa - ev. ny kontakt

24 Kommunikasjon Mangelfull kommunikasjon mellom lege og pasient vesentlig i forbindelse med 6 hendelser (9%) Flere tilfeller med mangelfull kommunikasjon med pårørende og annet helsepersonell - viktig med klare rutiner Telefonhenvendelser krever spesiell årvåkenhet når det haster med legehjelpen Språkvansker var begrunnelse for kun 2 av klagene Bratland, Bondevik 2009

25 Hva er utfordringene? Kommunikasjonen Journalen Åpenhet Lære av feilen

26 For den som vil vite mer Den norske legeforening Læring av feil og klagesaker Svein Zander Bratland og Sverre Lundevall (redaktører)

27 Av innholdet.. Eksempelsamling noe å lære av Legers holdninger til og reaksjoner på feil Kognitiv tilnærming etter en feil Om håndtering av feil i medisinstudiet Arbeidet med klagesaker på Legevakten i Oslo Allmennlegekontoret som arena for forsvarlig praksis Hvilke forhold kan føre til behandlingsfeil? Hvordan kan legens språkforståelse og kulturelle bakgrunn påvirke risikoen for feil? Bruk av boka i kollegagrupper

Like dokumenter

Når legen gjør feil. - læring fra klagesaker. Svein Zander Bratland forsker Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin

Når legen gjør feil. - læring fra klagesaker. Svein Zander Bratland forsker Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin Når legen gjør feil - læring fra klagesaker Svein Zander Bratland forsker Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin svein.bratland@uib.no Tidligere: 30 år spesialist i allmennmedisin 17 år i Statens