Rapport om råd for vaksinasjon mot influensa høsten 2010, 29. september 2010

Rapport om råd for vaksinasjon mot influensa høsten 2010, 29. september 2010 Rapport Tid Onsdag 29. september 2010 Innhold Folkehelseinstituttet gir her vaksinasjonsråd for beskyttelse mot influensa sesongen 2010/2011 Sendt til Helse- og omsorgsdepartementet Kopi til Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk og Statens helsetilsyn Forfatter Divisjon for smittevern Deltakere i Fra Legemiddelverket: Christian Syvertsen. arbeidsgruppen Fra Folkehelseinstituttet: Marianne A. Riise Bergsaker, Berit Feiring, Ellen Furuseth, Fra Helsedirektoratet: Bjørg Abotnes og Øyvind Melien Olav Hungnes, Bjørn Iversen, Kjersti M. Rydland og Jann Storsæter Offentlighet Rapport Innhold Bakgrunn Influensasesongen 2009/2010 var atypisk og preget av det nye pandemiske A (H1N1) influensaviruset (2009 A(H1N1)-virus) som fra våren 2009 spredte seg globalt. Norske myndigheter besluttet å tilby monovalent pandemivaksine Pandemrix til både definerte risikogrupper og den generelle befolkningen parallelt med ordinær sesonginfluensavaksinasjon med trivalent influensavaksine (1, 2). Dokumenter 2009 A(H1N1)-virus vil sannsynligvis gi sykdom i Norge også kommende høst eller vinter. Høstens trivalente sesonginfluensavaksine beskytter mot 2009 A(H1N1)-virus i tillegg til et A(H3N2)-virus og et B-virus. Trivalent sesonginfluensavaksine tilbys til de ordinære risikogruppene. Risikogruppene som i Norge ble definert som ekstra utsatt i forbindelse med 2009/2010-pandemien, var flere enn ved ordinær sesonginfluensa. Arbeidsgruppen har derfor fått i oppdrag å vurdere om definisjonene av dagens risikogrupper skal utvides/endres denne sesongen og hvilken vaksine (trivalent sesonginfluensavaksine eller monovalent pandemivaksine) som skal anbefales. Arbeidsmåte Anbefalingene er utarbeidet av en intern arbeidsgruppe ved Folkehelseinstituttet (FHI). I tillegg deltok representanter fra Statens Legemiddelverk og Helsedirektoratet. Det ble avholdt to møter i tillegg til kontakt per e-post. 1

Juridisk grunnlag I henhold til smittevernloven 7-9 skal Folkehelseinstituttet sikre nødvendig vaksineforsyning og vaksineberedskap samt gi råd om vaksinasjon. I henhold til Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram 5, skal vaksine mot sesonginfluensa årlig tilbys alle personer med økt risiko for komplikasjoner i forbindelse med influensa. Folkehelseinstituttet definerer risikogruppene. Influensa Epidemiologisk situasjon Influensasesongen juni-september på den sørlige halvkule kan ofte gi en pekepinn på hvordan det kan bli i kommende influensasesong i Europa og Norge. Influensaaktiviteten globalt de siste månedene har variert sterkt fra land til land, både med hensyn på omfang og i forhold til hvilke virus som har dominert. Influensaaktiviteten er for tiden mest intens i tempererte (ikke-tropiske) deler av den sørlige halvkule. I India pågår fortsatt et utbrudd av 2009 A(H1N1)-virus, med forholdsvis mange alvorlig syke og døde. Chile har rapportert markant økning i influensaaktiviteten i september, med 2009 A(H1N1)- samt A(H3N2)- og B-virus. Det er uvanlig at influensautbrudd begynner så sent på året i Chile, og i enkelte områder er intensiteten på høyde eller høyere enn det som ble registrert i 2009. I Australia har man også hatt utbrudd forholdsvis sent i sesongen, her har 2009 A(H1N1)-virus dominert, med innslag av influensavirus B. I New Zealand har utbruddet vært forholdsvis kraftig og dominert av 2009 A(H1N1)-virus, men med store variasjoner mellom forskjellige deler av landet. Sør-Afrika har hatt et utbrudd med blandet innslag av de ulike influensavirusene, men mest influensa A (H3N2) og B. Hong Kong har for tiden et utbrudd dominert av A(H3N2)-virus (3, 4). Det er ikke kommet rapporter om endring av virus i særlig grad, og hovedinntrykket er at sykdom etter 2009 A(H1N1)-virus har et bilde som så langt samsvarer med det vi så under pandemien i fjor. Det er også de samme risikogruppene, inkludert gravide, som hyppigst rammes av sykdom som krever innleggelse på sykehus, Det er særlig rapportert fra New Zealand, der antallet sykehusinnleggelser og dødsfall har vært betydelig i de landsdelene som har størst utbrudd (personlig meddelelse, Nikki Turner, Director Immunisation Advisory Center, University of Auckland). ECDC kommenterer situasjonen slik 13. september: As in 2009 the findings from the Southern Hemisphere countries deserve continuing attention. While the global picture was sufficiently like seasonal influenza to allow WHO to declare that the world is in a post pandemic phase that does not mean that everywhere in Europe there will be a benign 2010-2011 season. We do not know what the pattern of the new seasonal influenza will be especially the picture of who the risk groups are. It is interesting that, on the basis of the pandemic, at least one EU country has decided to proactively add pregnant women to their usual recommendations for immunisation. The finding of heterogeneous transmission in New Zealand and perhaps also Australia will need careful watching and interpretation. Of course seasonal influenza can show a heterogeneous pattern geographically, however, some of the New Zealand transmission has been sufficiently intense to cause the Ministry concern in that country. The implication could be that parts of European countries that were less affected in 2009 may be more affected in the 2010/2011 season. There are serological data which suggest heterogeneous coverage following the early waves in Europe but no analyses as yet 2

following the full 2009/2010 winter. Certainly, these findings emphasise the importance of the autumn immunisation campaigns when the new trivalent seasonal vaccines become available (3). Scenarier for 2010/11-sesongen i Norge Vi har begrenset erfaring med forløpet av influensasesonger i kjølvannet av pandemiske utbrudd. Bildet på den sørlige halvkule er også svært sammensatt. Det er sannsynlig at alle tre sirkulerende influensavirus (2009 A(H1N1), A(H3N2) og B) vil kunne opptre i Norge kommende sesong og umulig å spå hvilket som vil dominere. Ulikt forløp fra land til land har antakelig to hovedårsaker; hvilke virus som blir introdusert (inkludert omfang/tidspunkt for introduksjon), og den immunitet som fins i befolkningen. Ulikhet mellom land i et gitt år vil sette spor i form av ulik immunstatus i befolkningene som igjen forplanter seg til ulik utbredelse av virus i det påfølgende året. Det er sannsynlig at det ulike mønsteret en har sett det siste halvåret helt eller delvis skyldes at befolkningene har ulik historie i forhold til eksponering for virus. Et spesielt forhold i Norge det siste året er at vaksinasjon mot 2009 A(H1N1)- viruset har foregått i uvanlig stort omfang og dermed trolig påvirker befolkningens immunstatus. Nesten halve Norges befolkning tok vaksinen i fjor høst og i januar 2010 kunne antistoff mot 2009 A(H1N1)-viruset påvises i nesten 60% av befolkningen, omtrent 45% hadde antistoffmengde som regnes som beskyttende (5). I den grad immuniteten har holdt seg, vil dette i betydelig grad kunne begrense muligheten for omfattende epidemier med 2009 A(H1N1)-virus. Dette forholdet er særlig til stede i Norge og andre land som har spesielt høy andel vaksinerte. 2009 A(H1N1)-viruset har hittil først og fremst smittet den yngre halvdelen av befolkningen mens de eldre har vært lite rammet både av mild og alvorlig sykdom. Så lenge viruset ikke forandrer seg, vil dette trolig vedvare. Men vi vet ikke hva som skal til av endringer før eldre personer mister den beskyttelsen de har hatt, som trolig skyldes restimmunitet mot mer eller mindre liknende varianter av A(H1N1)-virus fra infeksjon tidligere i livet. Mens influensavirus B historisk sett primært rammer den yngre del av befolkningen, har influensavirus A(H3N2) vanligvis rammet i alle aldersgrupper og kunnet gi store epidemier med betydelig overdødelighet blant de eldre. Det er dermed stor usikkerhet omkring hvilke virus som vil dominere i vinterens influensa og hvor omfattende utbrudd vi kommer til å få. De virus som ser ut til å være aktuelle, vil samlet kunne gi mild og alvorlig sykdom i alle aldersgrupper, og de dekkes alle av sesongens influensavaksine. Aktuelle influensavaksiner for bruk sesongen 2010/2011 Monovalent vaksine mot 2009 A(H1N1)-virus ( Pandemrix ) - Pandemivaksine tatt i bruk 2009 for massevaksinasjon mot pandemisk influensa med 2009 A(H1N1)-virus - Nå også godkjent for bruk utenom pandemi (6) - Ble utprøvd før pandemien oppsto, som modellvaksine med et annet virus 3

A(H5N1). Skifte av virusstamme fra A(H5N1) til A(H1N1) etter at WHO erklærte influensapandemi i 2009 - Beskytter mot ett virus, det pandemiske 2009 A(H1N1)-viruset - Vaksinevirus er dyrket i egg med samme metode som for sesongvaksinen (splitvaksine) - Inaktivert (ikke-levende) vaksine - Vaksinen er tilsatt et adjuvans, AS03 (skvalen, DL-α-tokoferol og polysorbat) som øker styrken og varigheten av immunresponsen. Gjør også at det er tilstrekkelig med lavere doser antigen (3,75 mikrogram) og øker kryssbeskyttelse mot andre lignende stammer - På grunn av at vaksinen leveres i 10-doseglass er den tilsatt konserveringsmiddelet thiomersal (kvikksølvforbindelse) - Gir rask og kraftig immunrespons etter en dose - Varighet av beskyttelse er rapportert fra klinisk forsøk i personer 18-60 år 6 måneder etter vaksinasjon. Serologiske målinger viser et høyt nivå av antistoffer som tilsvarer at 95% er beskyttet etter 6 måneder. Beskyttelsen er jevnt god over hele aldersgruppen. De høye antistofftiterene gir indikasjon på god varighet av beskyttelse. Det er ennå ikke rapportert langtidsdata etter én dose og ikke for barn. Ut fra en sammenligning med sesonginfluensavaksine og effekt andre året etter vaksinasjon, kan vi anta at effekten av Pandemrix vil være god også gjennom neste influensasesong - Det har vært stort fokus på bivirkninger og registrerte hendelser har blitt fortløpende publisert på Legemiddelverket sine nettsider. En kartlegging og evaluering av potensielle bivirkninger er utført både nasjonalt og internasjonalt av legemiddelmyndigheter (nasjonale + EMA) og produsent (GSK). Generelt gir Pandemrix noe mer lokale og systemiske reaksjoner de første dagene etter vaksinasjon, sammenlignet med ordinære sesonginfluensavaksiner. En rekke tilstander er blitt evaluert for mulig kobling til vaksinen, og det har vært ekstra fokus på alvorlige hendelser som fosterdød/dødfødsler, Guillain Barré syndrom, epilepsi og narkolepsi. Evalueringer som er gjort så langt innebærer sammenligning med observert frekvens før vaksinering eller i uvaksinerte, samt en analyse av om det er opphopning av denne typen bivirkninger sammenlignet med hva som er rapportert for andre vaksiner. En studie fra Karolinska Institutet i Sverige har vurdert risiko for anfall blant epileptikere som fikk Pandemrix (interimrapport 30.08.2010, Pär Sparén). Konklusjonen er at det ikke observeres høyere risiko for anfall etter vaksinasjon med Pandemrix. Det er heller ikke vist noen sammenheng mellom vaksinen og fosterdød/dødfødsler (7). For visse sjeldne mulige bivirkninger (Guillain Barré syndrom og narkolepsi) pågår epidemiologiske studier (internasjonale) som vil bli rapportert senere. Med bakgrunn i det høye tallet for vaksinerte og at Pandemrix i hovedsak ble brukt til å vaksinere personer med bakenforliggende sykdom og andre med økt risiko forbundet med influensasykdom, må Pandemrix betraktes som en sikker vaksine. Pandemrix er gitt til mer enn 30 millioner personer i Europa. Ikke alle land har vaksinasjonsregistre og mange land mangler derfor nøyaktige tall. - Per 4.sept 2010 er det registrert 1,98 mill vaksinasjoner med Pandemrix i Norge (tall fra det nasjonale vaksinasjonsregisteret, SYSVAK). Det er 4

estimert at ca 2,2 mill nordmenn har latt seg vaksinere med Pandemrix, dvs ca 45 % av befolkningen (de fleste har fått én dose) (8) - Sammenlignet med pandemivaksine uten adjuvans, gir Pandemrix raskere og høyere immunrespons spesielt hos barn og eldre. I tiden framover vil mer data bli tilgjengelig, for eksempel: langtidsbeskyttelse etter én dose og effekt av sesonginfluensavaksine gitt til personer som fikk Pandemrix i 2009. Trivalent sesonginfluensavaksine - Vaksinetype brukt i mange år i forbindelse med årlig influensasesong, men antigenene byttes ut hvert år - Inaktivert (ikke-levende) vaksine (9, 10) - Inneholder ikke konserveringsmiddel eller adjuvans - Anbefales i Norge for definerte risikogrupper, alle over 65 år og helsepersonell - Årets vaksine mot sesonginfluensa inneholder tre komponenter, i henhold til WHOs anbefalinger: - et A/California/7/2009 (H1N1)-liknende virus - et A/Perth/16/2009 (H3N2)-liknende virus - ett B/Brisbane/60/2008-liknende virus - Beskytter mot tre influensavirusstammer, herunder det pandemiske 2009 A(H1N1)-viruset - Lang erfaring med årlig skifte av virusstammer i sesonginfluensavaksiner indikerer at effekt og sikkerhet ikke endres vesentlig - Stor erfaring med bruk av slik vaksine også til gravide, barn, eldre. WHO og flere land, bl.a USA, anbefaler gravide å ta slik vaksine (se avsnitt om gravide nedenfor) - Bivirkninger etter trivalent influensavaksine inkluderer lokalreaksjon på injeksjonsstedet (5-20 %), allmennsymptomer med feber, muskelsmerter og generell uvelhetsfølelse (1-10 %) og allergiske reaksjoner. Alvorlige allergiske reaksjoner som generell urtikaria og anafylaksi er rapportert i meget sjeldne tilfeller. Bivirkningsprofilen til disse vaksinene er sammenliknbare med andre vaksiner - Anbefalt dosering er én dose til alle bortsett fra til barn under 9 år som anbefales to doser hvis de tidligere ikke er vaksinert mot sesonginfluensa. Aktuelle grupper for vaksinasjon med influensavaksine Grupper som tidligere har blitt anbefalt sesonginfluensavaksinasjon i Norge Vi viser til vår rapport av 5. juli 2010 med anbefaling om sesonginfluensavaksinering høsten 2010 (11). Anbefalingene er de samme som tidligere år: FHI anbefaler at følgende risikogrupper tilbys sesonginfluensavaksine sesongen 2010-11: Personer som er 65 år eller eldre Voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, spesielt personer med nedsatt lungekapasitet Voksne og barn med kroniske hjerte/karsykdommer, spesielt personer med alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller 5

pulmonal hypertensjon Voksne og barn med nedsatt infeksjonsresistens Voksne og barn med diabetes mellitus (både type 1 og type 2) Voksne og barn med kronisk nyresvikt Beboere på alders- og sykehjem I tillegg til risikogruppene som er beskrevet ovenfor, anbefales det å vaksinere helsepersonell med pasientkontakt Personer utenfor risikogruppene som ønsker å ta sesonginfluensavaksine, henvises som vanlig til det private markedet. Andre grupper som blir ansett for å være særlig utsatt ved 2009 A(H1N1) virus influensa De grupper som antas å være i særlig risiko for alvorlige komplikasjoner av influensa med 2009 A(H1N1)-virus, og som ikke allerede er dekket av anbefalingen for sesonginfluensavaksinering, er: - Gravide - Personer med kronisk leversvikt - Personer med kronisk, nevrologisk sykdom eller skade - Personer med svært alvorlig fedme, dvs kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m2 Andre aktuelle grupper - Svinerøktere og andre som har regelmessig kontakt med levende griser. Hensikten er særlig å beskytte grisene mot smitte fra mennesker. Gravide Det har lenge vært kjent at gravide som får influensa har noe økt risiko for alvorlig sykdomsforløp, oftere får komplikasjoner og har høyere letalitet enn ikke-gravide influensasyke, særlig ved infeksjon i siste del av svangerskapet (12, 13). Den økte letaliteten er først og fremst vist i forbindelse med pandemisk influensa (14). Dette er grunnen til at WHO og flere land (bl.a. USA) anbefaler årlig sesonginfluensavaksine til gravide kvinner (14, 15). Sikkerhetsdataene som finnes er begrenset, men flere publiserte studier gir ingen indikasjoner på at inaktivert vaksine gitt i graviditet skader fosteret (13, 16). På grunn av generell tilbakeholdenhet med vaksinasjon av gravide har Norge og flere andre land fram til 2009 valgt å ikke anbefale influensavaksine til gravide på generell basis. Erfaringene med den pandemiske influensaen med 2009 A(H1N1)-virus, viste en tydelig økt risiko for gravide og foster. Risikoen så ut til å øke med svangerskapsvarigheten (økt risiko i andre og tredje trimester). Ifølge undersøkelser fra USA, Australia og New Zealand er risikoen for alvorlig sykdom og død på grunn av 2009 A(H1N1)-virus sent i svangerskapet opptil 13 ganger høyere hos gravide enn hos ikke-gravide (17,18,19). Dette var årsaken til at Norge og mange andre land som tidligere ikke har anbefalt årlig sesongvaksine til gravide i 2009 valgte å anbefale gravide i 2. og 3. trimester å vaksinere seg med pandemivaksine (1). Personer med kronisk leversvikt Personer med kronisk leversvikt inkluderes av WHO, CDC og andre i gruppen av 6

personer med kronisk sykdom som anses å ha økt risiko for å utvikle alvorlig forløp av influensasykdom (se nedenfor). Datagrunnlaget for denne diagnosegruppen er isolert for lite til sikkert å konkludere med hensyn til deres økte risiko for influensakomplikasjoner, eller positive effekt av influensavaksinasjon. Der finnes imidlertid rapporter fra 2009/2010-pandemien som viser forekomst av alvorlig sykdomsforløp i denne pasientgruppen på linje med flere av de andre etablerte risikogruppene (20). Personer med kronisk, nevrologisk sykdom eller skade Personer med kroniske nevrologiske tilstander har også økt risiko for influensakomplikasjoner. Det antas at dette bl.a skyldes påvirkningen av respirasjonsfunksjonen eller håndteringen av respiratorisk sekret. Dette inkluderer tilstander som multifunksjonshemmede, ryggmargsskader, epileptiske tilstander og nevromuskulære tilstander (21, 22, 23). Denne økte risikoen ble også rapportert for denne pasientgruppen under 2009/2010-pandemien (24, 25). Personer med svært alvorlig fedme Fedme har tidligere ikke vært noen kjent risikofaktor for alvorlig forløp ved influensasykdom. Under 2009-pandemien kom det flere indikasjoner på at alvorlig fedme kunne være en selvstendig risikofaktor for å utvikle alvorlig influensasykdom og død (26, 27, 28, 29, 30). Dette gjaldt også fedme uten andre kjente risikofaktorer. En amerikansk studie støtter disse observasjonene og konkluderer med at ekstrem fedme kan være assosiert med alvorlig forløp og død ved infleksjon med 2009 A(H1N1)-virus (31). Flere land har nå inkludert pasienter med ekstrem fedme i sine risikogrupper som anbefales influensavaksine. Svinerøktere og andre som har regelmessig kontakt med levende griser Griser har lenge vært kjent for å kunne spille en rolle i spredningen av influensavirus til ulike arter. Trakealceller hos griser har overflatereseptorer som både humane- og fugleinfluensavirus kan feste seg til. Dette gjør at svin kan være kilde til utvikling og spredning av virus med endrede egenskaper (32, 33, 34). På bakgrunn av dette har flere land (bl.a. Storbritannia) anbefalt yrkesvaksinasjon av svinerøktere for å hindre en slik utvikling. Hovedhensikten med vaksinasjon av svinerøktere vil ikke være å beskytte den vaksinerte, men å beskytte grisene mot influensasmitte og å hindre utvikling i gris av virus med nye egenskaper. Anbefalinger fra andre Verdens helseorganisasjon (WHO) WHO ga 20. september 2010 følgende anbefaling for kommende sesong (35): WHO/Europe has released interim recommendations on influenza vaccination during the 2010/2011 winter season. Since seasonal influenza viruses A(H3N2) and influenza B are currently co-circulating with the pandemic A(H1N1) virus in the southern hemisphere winter season, target groups for vaccination during the upcoming 2010/2011 influenza season in the northern hemisphere must include people at risk of severe outcomes from both seasonal and pandemic influenza. Priority groups that should be considered for immunization include: - individuals six months of age and older with chronic heart or lung diseases, metabolic or renal disease, chronic liver disease, chronic neurological conditions, 7

or immunodeficiencies; - elderly people over a nationally defined age limit, irrespective of other risk factors; - pregnant women; - health care workers, including those that work in institutions for older people or those with disabilities; - residents of institutions for older or disabled people; and - other groups defined on the basis of national data and capacities. Influenza vaccination should include all three viruses recommended by WHO for inclusion in the influenza vaccines for the northern hemisphere 2010/2011 winter season. Trivalent vaccines should be considered for logistical reasons, to avoid multiple injections, and to address the high burden of seasonal influenza in elderly populations. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC, USA) CDC har gitt følgende oppdateringer av sine råd for kommende sesong (36): The 2010 recommendations include five principal changes or updates: Routine influenza vaccination is recommended for all persons aged 6 months. This represents an expansion of the previous recommendations for annual vaccination of all adults aged 19---49 years and is supported by evidence that annual influenza vaccination is a safe and effective preventive health action with potential benefit in all age groups. Further support for expansion of annual vaccination recommendations to include all adults is based on concerns that 2009 pandemic influenza A (H1N1)- like viruses will continue to circulate during the 2010--11 influenza season and that a substantial proportion of young adults might remain susceptible to infection with this virus. Data from epidemiologic studies conducted during the 2009 pandemic indicate that the risk for influenza complications among adults aged 19--49 years is greater than is seen typically for seasonal influenza. People at High Risk for Developing Flu-Related Complications Children younger than 5, but especially children younger than 2 years old Adults 65 years of age and older Pregnant women Also, last flu season, American Indians and Alaskan Natives seemed to be at higher risk of flu complications People who have medical conditions including: Asthma Neurological and neurodevelopmental conditions [including disorders of the brain, spinal cord, peripheral nerve, and muscle such as cerebral palsy, epilepsy (seizure disorders), stroke, intellectual disability (mental retardation), moderate to severe developmental delay, muscular dystrophy, or spinal cord injury]. Chronic lung disease (such as chronic obstructive pulmonary disease [COPD] and cystic fibrosis) Heart disease (such as congenital heart disease, congestive heart failure 8

and coronary artery disease) Blood disorders (such as sickle cell disease) Endocrine disorders (such as diabetes mellitus) Kidney disorders Liver disorders Metabolic disorders (such as inherited metabolic disorders and mitochondrial disorders) Weakened immune system due to disease or medication (such as people with HIV or AIDS, or cancer, or those on chronic steroids) People younger than 19 years of age who are receiving long-term aspirin therapy People who are morbidly obese (Body Mass Index, or BMI, of 40 or greater). European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ECDC publiserte i 2008 retningslinjer for utarbeidelse av vaksinasjonsanbefalinger for risikogrupper basert på data for interpandemisk influensa i perioden 1970-2007 (37). Retningslinjene er veiledende for det enkelte medlemsland som selv definerer sine anbefalinger. Anbefalingene fra ECDC omfatter de samme risikogruppene som WHO og CDC angir. Preliminære guidelines for ECDC for sesongen 2010/2011 ble publisert i mars 2010 (38). Storbritannia Storbritannia ga 23. juni 2010 følgende råd (39): The national policy for seasonal influenza vaccine remains the same except for the inclusion of pregnant women who are not in a clinical at risk group and have not previously received the A(H1N1) swine influenza vaccine. Therefore, the seasonal vaccine should be offered to the following groups: i) all those aged 65 years and over; ii) all those aged 6 months or over in a clinical risk group (see Annex 4); iii) those living in long-stay residential care homes or other long-stay care facilities where rapid spread is likely to follow introduction of infection and cause high morbidity and mortality. This does not include for instance prisons, young offender institutions, or university halls of residence; iv) those who are in receipt of a carer s allowance, or those who are the main carer of an older or disabled person whose welfare may be at risk if the carer falls ill. This should be given on an individual basis at the GP s discretion. Sverige Svenske myndigheter har gitt følgende råd (40): På grund av svenskarnas höga immunitet mot pandemiviruset och att A(H1N1) 2009 även ingår i säsongsinfluensavaccinet anser Socialstyrelsen att behovet av Pandemrix är litet. Pandemrix ger ett starkare skydd mot A(H1N1) 2009 än säsongsinfluensavaccinet, men bör reserveras för personer med nedsatt immunförsvar som inte får tillräckligt med skydd enbart genom säsongsinfluensavaccinet. I dessa fall bör en individuell bedömning göras av specialist. Följande riskgrupper rekommenderas att ta säsongsinfluensavaccin: 9

- Personer över 65 år - Patienter med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom, samt vissa andra kroniska sjukdomar - Personer med extrem fetma - Personer med gravt nedsatt infektionsförsvar av sjukdom eller medicinering - Barn med flerfunktionshinder - Gravida kvinnor som inte tidigare vaccinerats mot A(H1N1). Danmark Danske myndigheter har gitt følgende råd (41): Vaccinationen er gratis for personer, der er: - Fyldt 65 år på vaccinationstidspunktet. - Førtidspensionister - Kronisk syge efter en lægelig vurdering: 1) med kronisk lungesygdom 2) med hjerte- og karsygdom (undtaget isoleret forhøjet blodtryk) 3) med diabetes 1 eller 2 (sukkersyge) 4) med medfødt eller erhvervet immundefekt 5) NYT: med svær overvægt (vejledende BMI>40) 6) med påvirket respiration på grund af nedsat muskelkraft 7) med kronisk lever- og nyresvigt 8) med andre kroniske sygdomme, hvor tilstanden ifølge lægens vurdering medfører, at influenza udgør en alvorlig sundhedsrisiko. NYT: Gravide i 2. og 3. trimester. NYT: Husstandskontakter til svært immunsupprimerede patienter kan i særlige tilfælde tilbydes vaccination. Tyskland Tyske myndigheter har gitt følgende anbefaling (42): Personen 60 Jahre Alle Schwangeren ab 2. Trimenon, bei erhohter gesundheitlicher Gefahrdung infolge eines Grundleidens ab 1. Trimenon Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhohter gesundheitlicher Gefahrdung infolge eines Grundleidens, wie z. B.: -chronische Krankheiten der Atmungsorgane (inklusive Asthma und COPD) - chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten - Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten - chronische neurologische Krankheiten, z. B. Multiple Sklerose mit durch Infektionen getriggerten Schuben - Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und/oder B-zellularer Restfunktion - HIV-Infektion Bewohner von Alters- oder Pflegeheimen. Oversikt ulike lands influensavaksineanbefalinger 2010/2011 Gruppe England Sverige Danmark Tyskland Ordinær risikogruppe Pers m risikofaktorer/definerte sykdommer 5-64 år 3V 3V 3V 3V 10

Alle > 65 år 3V 3V 3V 3V (alle 60 år el. eldre) Barn 6 md-5år med risikofaktorer/definerte sykdommer Alle immunosupprimerte som tidligere HAR fått monovalent H1N1-vaksine Alle immunosupprimerte < 13 år som tidligere IKKE har fått monovalent H1N1-vaksine Alle immunosupprimerte > 13 år som tidligere IKKE har fått monovalent H1N1-vaksine 3V + 3V 3V 3V 1V 1 3V 3V + 1V 2 3V + 1V 3 3V 3V 3V (1V) 5 3V 3V 3V (1V) 5 3V 3V 3V (1V) 5 Gravide MED tilleggsrisiko 3V 3V 4 3V 6 3V 6 for influensasykdom Gravide UTEN tilleggsrisiko 3V 4 3V 4 3V 6 3V 6 for influensasykdom Frontline Health and social 3V 3V workers Poultry Workers 3V Nei Nei 3V 1V (Monovalent 2009 A(H1N1)-vaksine) 3V (Trivalent sesonginfluensavaksine) 1) Hvis ikke tidligere fått 1V skal de ha det. 1V+3V skal gis samtidig hvis begge skal gis. 2) 1V skal gis samtidig som første dose 3V. 2. dose 3V skal gis 4 uker etter første dose 3) 1V skal gis 4 uker før 3V 4) Skal kun ha influensavaksine hvis de tidligere IKKE har fått 1V 5) Etter individuell vurdering kan 1V anbefales for disse pasientene. 6) Tilbyr 3V til alle gravide i 2. og 3. trimester Vurderinger og råd Innhold Vurdering Slik den epidemiologiske influensasituasjonen har utviklet seg på den sørlige halvkule, er det sannsynlig at både 2009 A(H1N1)-, A(H3N2)- og B-virus vil kunne opptre i Norge under kommende influensasesong. Dokumenter Siden den vanlige sesonginfluensavaksinen vil gi beskyttelse mot alle disse tre virustypene, anser arbeidsgruppen at trivalent sesonginfluensavaksine er det som bør anbefales for sesongen 2010/2011. Det er ikke kommet rapporter om endring av 2009 A(H1N1)-virus i særlig grad. For den sørlige halvkule har sykdom etter 2009 A(H1N1)-virus så langt hatt et bilde som samsvarer med det vi så under pandemien i fjor. Det er de samme risikogruppene, inkludert gravide, som hyppigst rammes av sykdom som krever 11

innleggelse på sykehus. Siden det kan forventes sykdom pga 2009 A(H1N1)-virus i Norge også sesongen 2010/2011 mener arbeidsgruppen at de tidligere anbefalingene for sesonginfluensavaksine bør utvides noe, for å dekke risikogrupper som var særlig utsatt ved 2009-pandemien, men som tidligere ikke har vært inkludert i norske anbefalinger. Dette gjelder: Gravide i 2. og 3. trimester. Gravide i 1. trimester med annen tilleggsrisiko kan vurderes for vaksinasjon. Voksne og barn med kronisk leversvikt Voksne og barn med kronisk, nevrologisk sykdom eller skade Voksne og barn med svært alvorlig fedme, dvs kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m2 I tillegg bør trivalent sesongvaksine anbefales til svinerøktere og andre som har regelmessig kontakt med levende griser. For øvrig gjelder anbefalingene risikogruppene som tidligere definert: Personer som er 65 år eller eldre Voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, spesielt personer med nedsatt lungekapasitet Voksne og barn med kroniske hjerte/karsykdommer, spesielt personer med alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller pulmonal hypertensjon Voksne og barn med nedsatt infeksjonsresistens Voksne og barn med diabetes mellitus (både type 1 og type 2) Voksne og barn med kronisk nyresvikt Beboere i omsorgsbolig og sykehjem Tidligere anbefalinger om å vaksinere helsepersonell med pasientkontakt opprettholdes også. Barn under 9 år som tidligere ikke er vaksinert med sesonginfluensa (2 doser i løpet av samme sesong) skal ha 2 doser med 4 ukers intervall. Praktiske forhold og økonomi Kommunene har på vanlig måte bestilt vaksine til risikogruppene fra Folkehelseinstituttet våren 2010. Vaksinen til risikogruppene er sendt ut til alle kommuner og helseforetak. Folkehelseinstituttets bestilling til produsentene våren 2010 tok høyde for mulig utvidelse av risikogruppene kommende sesong. Instituttet har derfor ekstra lager av vaksine beregnet for risikogruppene. Siden definisjonen av risikogrupper nå utvides kan kommuner og helseforetak etterbestille influensavaksine for å få dekket behovet til disse gruppene. Pris Pris per dose er ca 40 kroner for vaksine beregnet til risikogruppene. Utgifter til administrering av vaksinen kommer i tillegg og kan variere fra kommune til kommunen. 12

Vaksine til yrkesvaksinasjon (helsepersonell og svinerøktere) må kjøpes på vanlig måte fra apotek eller FHI. Konklusjon FHI anbefaler at følgende risikogrupper tilbys sesonginfluensavaksine sesongen 2010-11: Alder og underliggende sykdom Personer som er 65 år eller eldre Beboere i omsorgsbolig og sykehjem Voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, spesielt personer med nedsatt lungekapasitet Voksne og barn med kroniske hjerte/karsykdommer, spesielt personer med alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller pulmonal hypertensjon Voksne og barn med nedsatt infeksjonsresistens Voksne og barn med diabetes mellitus (både type 1 og type 2) Voksne og barn med kronisk nyresvikt Voksne og barn med kronisk leversvikt Voksne og barn med kronisk, nevrologisk sykdom eller skade Voksne og barn med svært alvorlig fedme, dvs kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m2 Graviditet Gravide i 2. og 3. trimester. Gravide i 1. trimester med annen tilleggsrisiko kan vurderes for vaksinasjon Utover vaksinasjon av risikogrupper anbefales det at vaksine tilbys: Helsepersonell med pasientkontakt Svinerøktere og andre som har regelmessig kontakt med levende griser Denne anbefalingen vil bli gitt til helsetjenesten i henhold til Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram 5. Talepunkter Influensasesongen 2009/2010 var atypisk og preget av det nye pandemiske A (H1N1) influensaviruset (2009 A(H1N1)-virus) som fra våren 2009 spredte seg globalt. Norske myndigheter besluttet å tilby monovalent pandemivaksine Pandemrix til både definerte risikogrupper og den generelle befolkningen parallelt med ordinær sesonginfluensavaksinasjon med trivalent influensavaksine. Det er ikke rapportert noe som tyder på at 2009 A(H1N1)-virus har endret seg i særlig grad på måter som påvirker deres smittsomhet, evne til å gi alvorlig sykdom, eller på måter som påvirker effekten av immunitet fra vaksinasjon eller tidligere smitte. For den sørlige halvkule har sykdom forårsaket av 2009 A(H1N1)-virus så langt hatt et bilde som samsvarer med det vi så under pandemien i fjor. 2009 A(H1N1)-virus vil sannsynligvis gi sykdom i Norge også 13

kommende høst eller vinter. Det er sannsynlig at alle tre sirkulerende influensavirus (2009 A(H1N1), A(H3N2) og B) vil kunne opptre i Norge kommende sesong og det er umulig å spå hvilket som vil dominere. Siden den vanlige sesonginfluensavaksinen vil gi beskyttelse mot alle disse 3 virustypene, anser arbeidsgruppen at trivalent sesonginfluensavaksine er det som bør anbefales for sesongen 2010/2011. Siden det kan forventes sykdom pga 2009 A(H1N1)-virus i Norge også sesongen i 2010/2011, bør de tidligere anbefalingene for sesonginfluensavaksine utvides noe. Dette for å dekke risikogrupper som var særlig utsatt ved 2009-pandemien, men som tidligere ikke har vært inkludert i de norske anbefalingene for vaksinasjon mot sesonginfluensa. Dette gjelder: o Gravide i 2. og 3. trimester. Gravide i 1. trimester med annen tilleggsrisiko kan vurderes for vaksinasjon. o Voksne og barn med kronisk leversvikt o Voksne og barn med kronisk, nevrologisk sykdom eller skade o Voksne og barn med svært alvorlig fedme, dvs kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m2 I tillegg bør trivalent sesongvaksine anbefales til svinerøktere og andre som har regelmessig kontakt med levende griser For øvrig gjelder anbefalingene til risikogruppene som tidligere definert. Referanser 1) Rapport om anbefalt rekkefølge for vaksinering mot ny influensa A(H1N1), 16. september 2009, Folkehelseinstituttet. http://www.fhi.no/dokumenter/ec53d5ef4f.pdf 2) Rapport nummer 2 om vaksinasjonsrekkefølge, versjon 2 23.10.2009, Folkehelseinstituttet. http://www.fhi.no/dokumenter/f332d0ae39.pdf 3) Global Influenza Epidemiology Overview for Europe, with particular emphasis on Southern Hemisphere Temperate Countries - week 36, (European Centre for Disease Control) ECDC, 13.sept.2009. http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/sciadvice/lists/ecdc%20revie ws/ecdc_dispform.aspx?list=512ff74f%2d77d4%2d4ad8%2db6d6% 2Dbf0f23083f30&ID=942&RootFolder=%2Fen%2Factivities%2Fsciadvi ce%2flists%2fecdc%20reviews 4) Nicoll A, Sprenger M. The end of the pandemic what will be the pattern of influenza in the 2010-11 European winter and beyond?. Euro Surveill. 2010;15(32):pii=19637. Available online: http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=19637 5) Waalen K, Kilander A, Dudman SG, Krogh GH, Aune T, Hungnes O. High prevalence of antibodies to the 2009 pandemic influenza A(H1N1) virus in the Norwegian population following a major epidemic and a large vaccination campaign in autumn 2009. Euro Surveill. 2010;15(31):pii=19633. Available online: http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=19633 6) Preparatomtale Pandemrix, Statens legemiddelverk http://www.legemiddelverket.no/custom/preparatsok/prepsearch 803 33.aspx?SearchID=80983466-c4da-4182-994e-edb8cb463d60 14

7) Twenty-second pandemic pharmacovigilance update, European Medicines Agency, 19.08.2010 http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/report/2010/0 8/WC500095870.pdf 8) Rapport om etablering av nasjonalt beredskapslager med Pandemrixvaksine, oppdatert 24. februar 2010, Folkehelseinstituttet http://www.fhi.no/dokumenter/b9404b225c.pdf 9) Preparatomtale Influvac, Statens legemiddelverk http://www.legemiddelverket.no/custom/preparatsok/prepsearch 803 33.aspx?SearchID=490fadc3-6b4c-43da-aed9-01948ecbd251 10) Preparatomtale Vaxigrip, Statens legemiddelverk http://www.legemiddelverket.no/custom/preparatsok/prepsearch 803 33.aspx?SearchID=9755714a-ca2f-415c-b247-23f0d2337415 11) Rapport om anbefalinger for sesonginfluensavaksinering før sesongen 2010-11, 5. juli 2010, Folkehelseinstituttet http://www.fhi.no/dokumenter/85a3e22a5b.pdf 12) Jamieson DJ, Theiler RN, Rasmussen SA. Emerging infections and pregnancy. Emerg Infect Dis 2006 Nov;12(11):1638-43. 13) Mak TK, Mangtani P, Leese J, Watson JM, Pfeifer D. Influenza vaccination in pregnancy: current evidence and selected national policies. The Lancet Infectious Diseases 2008 Jan;8(1):44-52. 14) WHO position paper. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2005 Aug 19;80(33):279-87. 15) Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committtee on Immunization Practices (ACIP), 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57[RR-7], 1-64. 8-8-2008. 16) Munoz FM, Greisinger AJ, Wehmanen OA, et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005 Apr;192(4):1098-106 17) Louie JK, Acosta M, Jamieson DJ, Honein MA. Severe 2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in California. N Engl J Med 2010 Jan 28;362(1):27-35. 18) Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. The Lancet 2009 Aug 8;374(9688):451-8. 19) Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based cohort study. BMJ340. 20) Santa-Olalla Peralta P, Cortes-García M, Vicente-Herrero M, Castrillo- Villamandos C, Arias-Bohigas P, Pachon-del Amo I, Sierra-Moros MJ, on behalf of the Surveillance Group for New Influenza A(H1N1) Virus Investigation and Control Team in Spain. Risk factors for disease severity among hospitalised patients with 2009 pandemic influenza A (H1N1) in Spain, April December 2009. Euro Surveill. 2010;15(38):pii=19667. Available online: http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=19667 21) Prevention and control of influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report 59[RR-8], 1-66. 6-8-2010. 22) Keren R, Zaoutis TE, Bridges CB, et al. Neurological and Neuromuscular Disease as a Risk Factor for Respiratory Failure in Children Hospitalized 15

With Influenza Infection. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2005 Nov 2;294(17):2188-94. 23) Bhat N, Wright JG, Broder KR, et al. Influenza-Associated Deaths among Children in the United States, 2003GÇô2004. N Engl J Med 2009 Oct 8;353(24):2559-67. 24) Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized Patients with 2009 H1N1 Influenza in the United States, AprilGÇôJune 2009. N Engl J Med 2009 Dec 10;361(20):1935-44. 25) Surveillance for pediatric deaths associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection --- United States, April--August 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report 58[34], 941-947. 4-9-2009. 26) Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors Associated With Death or Hospitalization Due to Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) Infection in California. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2009 Nov 4;302(17):1896-902. 27) Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2009 Nov 4;302(17):1872-9. 28) Critical Care Services and 2009 H1N1 Influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med 2009 Dec 10;361(20):1925-34. 29) Intensive-care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection - Michigan, June 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009 Jul 17;58(27):749-52. 30) Vaillant L, La RG, Tarantola A, Barboza P. Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009. Euro Surveill 2009;14(33). 31) Morgan OW, Bramley A, Fowlkes A, et al. Morbid Obesity as a Risk Factor for Hospitalization and Death Due to 2009 Pandemic Influenza A(H1N1) Disease. PLoS ONE 2010 Mar 15;5(3):e9694. 32) Cohen J. Straight From the Pig's Mouth: Swine Research With Swine Influenzas. Science 2009 Jul 10;325(5937):140-1. 33) Garten RJ, Davis CT, Russell CA, et al. Antigenic and Genetic Characteristics of Swine-Origin 2009 A(H1N1) Influenza Viruses Circulating in Humans. Science 2009 Jul 10;325(5937):197-201. 34) Trifonov V, Khiabanian H, Rabadan R. Geographic Dependence, Surveillance, and Origins of the 2009 Influenza A (H1N1) Virus. N Engl J Med 2009 Dec 16;361(2):115-9. 35) World Health Organisation (WHO): Vaccine recommendations for winter influenza season, 20 September 2010. http://www.euro.who.int/en/whatwe-do/health-topics/diseases-andconditions/influenza/news2/news/2010/09/vaccine-recommendations-forwinter-influenza-season 36) Centre for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5908a1.htm?s _cid=rr5908a1_e 37) Nicoll A, Ciancio BC, Tsolova S, Blank PR, Yilmaz C. The scientific basis for offering seasonal influenza immunisation to risk groups in Europe. Euro Surveill. 2008;13(43):pii=19018. Available online: 16

http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=19018 38) Nokleby H, Nicoll A. Risk groups and other target groups preliminary ECDC guidance for developing influenza vaccination recommendations for the season 2010-11. Euro Surveill. 2010;15(12):pii=19525. Available online: http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=19525 39) Department of Health UK: The influenza immunisation programme 2010/11 http://www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/lettersandcirculars/pr ofessionalletters/chiefmedicalofficerletters/index.htm 40) Socialstyrelsen: Rekommendationer inför höstens influensavaccinering http://www.socialstyrelsen.se/pressrum/nyhetsarkiv/rekommendationerinf orhostensinfluensavaccinering 41) Sundhetsstyrelsen: Information til sundhedsvæsenet om inlfuenzavaccination http://www.sst.dk/sundhed%20og%20forebyggelse/influenza/informatio n%20til%20sundhedsvaesenet.aspx 42) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand: Epidemiologischen Bulletin Juli 2010 http://www.rki.de/cln_178/nn_1493664/de/content/infekt/epidbull/arch iv/2010/30 10,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/30_10.pdf 17