Fagkonferansen 2008 Arbeid med risikovurderinger Roger Almvik Forskningsleder, psyk. spl., Dr. Philos Sykepleie og forskning. Professor C. Pirquet (1927): Man kan ikke tenke seg videnskabelig forskende sykepleiersker evnen til å tenke originalt finnes sjeldnere hos kvinnen enn hos mannen Stadsfysikus Wyller (1918): Den lærdom der presses inn i sykepleierskene er fullstendig død ballast deres hjerne er ikke innstilt på å ta imot den Tema Volden som fenomen (Volds-)Risikovurderinger Etiske dilemma og aspekter (Volds-)Risikovurdering Risiko for fremtidig voldsatferd Vold; et folkehelseproblem Det finnes ikke farlige personer, bare farlige situasjoner (N.Christie)...men, noen kommer opp i farlige situasjoner mye oftere enn andre, og det er ingen tilfeldighet! (R. Rosenquist) Hvert år dør over en halv million mennesker som en direkte følge av kriminell mellommenneskelig vold, dvs. mer enn dobbelt så mange som i alle væpnede konflikter i verden (WHO, 2002a). Vold er internasjonalt sett den sjette vanligste dødsårsaken blant mennesker i aldersgruppen 15 44 år (WHO, 2002b). Vold regnes som en av de tyve viktigste grunnårsakene til langtids sykdomsbelastning (Murray & Lopez, 1997).
Voldsrisiko hos psykiatriske pasienter: Høyest risiko: Like før, under og like etter innleggelse Året etter avsluttet behandling: Gradvis redusert risiko og etter hvert som i samfunnet for øvrig Offer: Familie/venner (86 %) MacArthur-studien Men: 20% av helsepersonell med 1-3 års utdanning oppgir å ha blitt utsatt for vold på arbeidsplassen SSB, 2007 Vold Et faktisk forsøk på, eller trussel om, å skade en eller flere personer. Trusselen må være klar og tydelig. Atferd som forårsaker alvorlig frykt hos et vanlig menneske er vold Generelt sett er handlinger som er alvorlige nok til å resultere i straffemessige sanksjoner, eller hvor det reises tiltale å anse som voldelige (Rasmussen, Jakobsen, Urheim, 2002) Kunnskapsstatus Tidligere voldelig atferd forutsier best senere voldelig atferd Pasientvold i institusjon ikke bare relatert til forhold i pasienten, men også institusjonsmiljøet Risikovurderinger; en oversikt Strukturerte risikovurderinger bedre enn ustrukturerte kliniske risikovurderinger når det gjelder treffsikkerhet (Steinert, 2002; Grann et al., 2005) Noen eksempler.. BVC BEST Index CAPS HCR-20 ICT PAD PCL OASys SAVRY REFA SOAS-R SOFA SARA START SVR-20 VAFA VRAG V-Risk Risikovurderingens betydning Kan redusere risikoen for vold ved behandling/ rehabilitering og ved en plan for å håndtere denne risikoen Kan redusere risikoen for vold ved å si noe om tilsynsbehov Kan gi domstolene et vurderingsgrunnlag med hensyn til graden av frihetsberøvelse MEN; ingen garanti for trygghet i en uforutsigbar verden
Risikovurderinger To former: Kort tids vurderinger - BVC, START, V-Risk 10 Lang tids vurderinger -HCR-20 Risikovurderinger: Tre Generasjoner ogen i fødsel Ustrukturerte vurderinger (kliniske) Strukturerte Kliniske Vurderinger Aktuariske vurderinger Forebygging/rehabilitering Utredning/vurdering Prosessen risikovurdering er: Noen Pasienter er mer farlige enn andre Noen Oppgaver er mer farlige enn andre Noen Situasjoner er mer farlige enn andre En prosess for å forstå en fare og derigjennom minske muligheten for at den skal slå negativt ut Dette bør ideelt omfatte: Hva kan komme til å skje? Når og hvor ofte vil det skje? Under hvilke betingelser vil det skje? Hva er sannsynligheten? Hvilke intervensjoner bør gjøres? Mål med risikovurdering Riktige avgjørelser Større enighet Beskytte andre Rettesnor for tiltak Beskytte pasienten/klienten
Viktige faktorer ved valg av vurderingsmetode: Flere faktorer; Er utredningen nyttig for vårt fagområde? Er den omfattende? Er den akseptabel for pasientene? Kan personalet læres opp og trenes til bruk raskt og kostnadseffektivt? Er den reliabel? Er den økonomisk? Gjør våre utredningsprosedyrer oss i stand til å yte bedre behandling til våre pasienter? Har den en funksjon for utviklingen av individuell plan, behandling og måten vi gir behandling på? Helsedirektoratet: Skal: Ved overføring mellom almenpsykiatri og sikkerhetspsykiatri Farekriteriet; etablering og utløp Vold et kjent problem Må vurderes: Fra tvungent vern med døgnopphold til tvungent vern uten døgnopphold Permisjoner Turer utenfor institusjon; alene eller sammen med ansatte Kartlegging av forekomst Rundskriv 9/2007 SOAS R (Staff Observation Aggression Scale - Revised) Objektive registeringer av aggressiv atferd Påvise sammenhengen mellom aggresjonsnivå og miljøfaktorer (behandlingseffekt) Økt bevissthet & mestringsevne hos personalet Dokumentasjon & Forskning Registrering av personalets arbeidssituasjon Klinisk nytteverdi: -Helhet; frekvens, årstidsvariasjon,døgnvariasjon -Individ; frekvens, år, mnd.,døgn, aggresjonsprofil Staff Observation Aggression Scale Revised (SOAS-R) Brukervennlig logisk struktur Forstyrrer ikke daglig drift kort rapport Reproduserbar lik rapport uansett rapportør Klassifiserbar måler alvorlighetsgrad
Brøset Violence Checklist Et prediksjons- instrument som treffer blink? Brøset Violence Checklist (BVC); historisk utvikling Utviklet ved Brøset basert på data fra inneliggende pasienter (Linaker & Busch-Iversen, 1995) Testet ut på akuttavdelinger i Sør- og Midt-Norge. Langtidsutprøving på blant annet alderspsykiatriske avdelinger og skjermede enheter på sykehjem Internasjonale valideringsstudier på 5 kontinenter 25 Brøset Violence Checklist Seks variabler: Forvirring Irritasjon Brautende atferd Verbalt truende Fysiskt truende Angrep på gjenstander Tolkning av skåre BVC brukes/forskes på i... Skåre Risiko Sum = 0 Liten risiko for vold Sum = 1-2 Sum = > 2 Moderat risiko for vold, forebyggende forholdsregler bør iverksettes Høy risiko for vold, forebyggende forholdsregler skal iverksettes og planer for hvordan møte et eventuelt angrep legges USA Canada Peru Storbritannia Irland Spania Sveits Tyskland Nederland India Belgia Danmark Sverige Finland Hellas Hong Kong Taiwan Kina Australia New Zealand
Forskningsresultater Statistikk. Sensitivitet,- hvor godt forutsies fremtidig vold, de sanne positive Spesifisitet,- hvor godt forutsies fraværet av fremtidig vold, de sanne negative Randomisert kontrollert studie (Sveits) Rekrutterte avdelinger (n = 14) Avdelinger randomisert avdelinger med preferanse (n = 9) (n = 5) Intervensjons gruppe Kontrol lgruppe (n = 4) (n = 5) 3 mndr baseline 3 mndr baseline SOAS registreringer SOAS registreringer 3 mndr intervensjon 3 mndr standard behandling 3 mndr baseline SOAS registreringer 3 mndr intervensjon RCT-resultater, alvorlige hendelser Incidents SOAS-R >8 (rates per 100 treatment days; 95%-CI) 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 41% 52% Intervention Pref erence Control Phase 1 Phase 2 17% ns 33 Samfunnsmessige aspekter og dilemma: Likevekt mellom rettigheter? Etiske aspekter og dilemma forbundet med voldsrisikovurderinger Pasientens Individets rettigheter Offerets Samfunnets interesser
Forskningsetiske aspekter og dilemma: Psykiatriens feil at det det går farlige mennesker i gatene Detection of suicidal patients: An example of some limitations in the prediction of infrequent events Rosen, 1954 2 x 2 prediksjonstabell The right not to be a false positive Beck, 1985 Prediksjon Voldelig resultat Voldelig Sanne Positive Ikke voldelig Falske positive Ikke voldelig Falske negative Sanne negative Falske positive/negative; kliniske konsekvenser? Medisinering, frihetsdilemma, tvang Selvoppfyllende profetier? Stigmatisering Dilemma; Skal vi stole på våre egne vurderinger? Store konsekvenser uansett Psykiatriska riskbedömningar är etiskt försvarbara En välgrundad riskbedömning ligger även i patientens eget intresse och det vore snarare oetiskt att avstå. Grann & Nilstun, 2000
Kliniske aspekter og dilemma Vurdert som høyrisiko for voldelig atferd; så hva? Hva gjør vi og hva kan vi gjøre? Faktorer utenfor pasienten? Individuell Plan! Andre etiske dilemma Sannferdighet Resultatet av risikovurdering bør åpent kommuniseres til pasienten Taushetsplikt/opplysningsplikt Potensiell konflikt med 3.parts interesser? Lojalitet Når risikovurderingen påvirker f.eks løfter allerede gitt til en pasient Samtykkekompetanse Behovet for ny forskning? Flere kvalitative studier? En kombinasjon av deltakende observasjon og narrativer/ intervjuer med eksperter Utvikling av nye og videreutvikling av eksisterende instrumenter; økt fokus på brukermedvirkning og pasientens ressurser Utvikle bedre kliniske metoder for systematisk voldsrisikovurdering, f.eks kliniske intervjuer Kontaktinformasjon Adresse: P.b. 1803 Lade, 7440 Trondheim Telefon: 73865000/45468880 E-post: roger.almvik@ntnu.no Internett: http://www.stolav.no/broset http://www.broset.no