Seminar 12.03.12 Fredrik Isachsen, Kst. Overlege NLSH Bodø

Forekomst Ca 9000 hoftebrudd i Norge pr år Ca 80% er kvinner Ca 18 % av alle kvinner får lårhalsbrudd i løpet av livet. Menn ca 6 % Gjennomsnittsalder over 80 år Sjelden under 50 år Ca 95% skyldes fall/snubling

Risikofaktorer for brudd Ikke påvirkbare Kvinner ca x 2 Høy alder. En 80 år gammel kvinne har cirka 25 ganger større risiko for hoftebrudd enn en 55 år gammel kvinne. Tidligere brudd Tidlig menopause; før 45 års alder Arvelighet; f. eks hoftebrudd hos mor Etnisk tilhørighet. Høyde. Høye kvinner har noe høyere risiko for brudd Sykdommer i fordøyelseskanalen som cøliaki og Crohns sykdom Påvirkbare Fysisk inaktivitet Lav vekt, vekttap Kortisonbehandling. Daglig tablettbehandling over lengre tid reduserer beintettheten og øker bruddrisikoen Økt risiko for fall. Røyking Høyt alkoholforbruk Lite sol. Trolig sammenheng med omsetningen av vitamin D

Anatomi

Blodforsyning til caput kommer fra leddkapselen

Hoftebrudd 1. Collum femoris frakturer 2. Per-/subtrokantære frakturer

Typisk sykehistorie Gamlemor snubler i matta og faller på venstre hofte. Akutt vondt i hofte/lyskeområde. Klarer ikke stå på foten Foten er forkortet og rotert utover

Collum femoris frakturer Ca 60% av hoftebrudd Bruddet innenfor leddkapselen Blodforsyning til caput truet Inndeles etter dislokasjonsgrad Udisloserte (Garden I- og II-frakturer) Disloserte (Garden III- og IV-frakturer) Inndeling har betydning for behandlingen av bruddet

Gardens klassifisering Garden I impaktert/innkilt. Garden II udislosert Garden III dislosert, kontakt mellom fragment. Garden IV dislosert, ikke kontakt mellom fragment.

Garden 2

Garden 3

Behandling av collumfrakturer Garden I-II: perkutan nagling med olmednagler. Garden III-IV: bipolar hemiprotese. Ingen øvre aldersgrense for hemiprotese Hos unge, spreke pasienter vurderes lukket reposisjon og olmed også ved Garden 3 frakturer. Alternativt totalprotese

Olmedskruer ved Garden 1-2

Bipolar hemiprotese ved Garden 3-4

Per/subtrokantære frakturer Ca 40 % av hoftebrudd Bruddet uten for leddkapsel Mindre fare for caputnekrose, trenger ikke hemiprotese Trenger annen operasjonsmetode enn lårhalsbrudd. 2 rimelig likeverdige metoder Plate med glideskrue Margnagle

Per/sub -trochantær fraktur

Plate med glideskrue (DHS/CHS)

Margnagle, PFNA

Postoperativt Alle brudd meldes inn til nasjonalt hoftebruddregister av operatør Tidlig mobilisering er avgjørende Tromboseprofylakse 5 uker postop Mange trenger lengre rehabilitering, evt permanent sykehjemsplass Forebygge nye brudd Tilrettelegging hjemme Kalsium/vitamin D Bisfosfonater

Komplikasjoner Manglende tilheling Caputnekrose ved collumfrakturer 15% ved ikke dislokerte, stiger til nærmere 90% ved dislokerte brudd Havari av skruer Brudd rundt protese (ved hemiprotese) Infeksjon DVT Sekundær artrose Lårhalsbrudd hos eldre medfører 5-8 ganger økt dødelighet i løpet av de første 3 måneder etter bruddet

Prognose Variabel, avhengig av type fraktur og pasientens helsetilstand og alder Viktige prediktorer for utfall Alder, mobilitet før skaden og postoperativ mental funksjon Mortalitet (Dødelighet) Etter 1 måned er mortaliteten etter lårhalsbrudd ca. 5-10%. Etter ett år opptil 30%. Dødsraten stiger i takt med økende alder Ca 1 av 5 personer dør i løpet av det første året etter et lårhalsbrudd Morbiditet (Sykelighet) Mer enn 10% av de som overlever et lårhalsbrudd vil være ute av stand til å vende tilbake til sin bolig De som gjenopptar sitt tidligere liv, har større problemer med daglige aktiviteter enn andre jevnaldrende Nye brudd vanlig

Nasjonalt hoftebruddregister Hoftebruddoperasjoner er blitt rapportert til registeret i 6 år og i perioden 2005 til 2010 er 46 059 primæroperasjoner registrert i databasen 8219 primæroperasjoner meldt inn i 2010

Reoperasjon etter dislokerte brudd

Kasuistikk bisfosfonat-behandling

Femur subtrokantær + diafyse fraktur ved bisfosfonat-behandling Typisk historie Lavenergi/spontan fraktur i femur subtrokantært eller i diafyse. Ofte uspesifikke smerter i hofte/lår i forkant. Rtg Økt cortical bredde Fortykkelse laterale cortex Mulig mekanisme Osteoklastaktivitet redusert resorpsjon redusert nydannelse av bein minket reparasjon av mikroskader Collagen i bein blir gammelt og svekkes, crosslinks i collagen påvirkes og svekker ytterligere collagenet og de elastiske egenskaper.

Insidens? Review av 3 store RCT ved bisfosfonat-behandling Kunne ikke vise signifikant økt risiko, men store konfidensintervall 2,3 pr 10000 pasientår Relatert til varighet av behandlingen Svensk studie Ca 5 pr 10000 pasientår Perspektiv (NNT) Ved å behandle 1000 kvinner i 3 år med bisfosfonater vil man kunne forebygge 100 frakturer 71 Vertebrale 29 Non-vertebrale (11 hoftebrudd)

Konklusjon bisfosfonater Atypiske femurfrakturer ved bisfosfonatbehandling er sjelden Antall frakturer som forebygges totalt er mye høyere enn antall atypiske femurfrakturer ved behandling Flere studier må gjøres for å evt finne subpopulasjoner med spesielle risikofaktorer. Det bør vurderes nøye hvor lenge en pasient skal stå på bisfosfonat-behandling

Men husk på! Pasienter på bisfosfonat-behandling som får Nyoppstått lår/hoftesmerter Stress-frakturer Kontralateral femurfraktur Samtidig bruk av medikamenter med betydning for bein-turnover Corticosteroider Hormonsubstitusjon

Takk for oppmerksomheten!