IIS-1520 Regelverk Innsatsstyrt finansiering 2008
Heftets tittel: Innsatsstyrt finansiering 2008 Utgitt: Desember 2007 Bestillingsnummer: IS-1520 ISBN-nummer ISBN 978-82-8081-100-4 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Avdeling pasientklassifisering, økonomi og analyse, pb 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgate 2, Oslo Tlf.: 810 200 50 Faks: 241 63 016 e-post: drginfo@shdir.no www.shdir.no/finansieringsordninger Heftet kan bestilles hos: Forsidefoto: Grafisk design: Trykk: v/ Trykksakekspedisjonen e-post: trykksak@shdir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling. Oppgi bestillingsnummer: IS-1520 PhotoAlto / Laurent Hamels Aase Bie Nr 1 Arktrykk, Mysen
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Dette dokumentet utgjør regelverket for Innsatsstyrt finansiering (ISF) i 2008. Regelverket er gjeldende fra 1.1.2008. Det skilles mellom regelverk for døgn- og dagbehandling (del I) og regelverk for somatisk poliklinikk (del II). Det presiseres at omleggingen av aktivitetsbasert finansiering av somatisk poliklinisk virksomhet ikke medfører utvidelse av hvilken helsehjelp og virksomheter som er omfattet. Dokumentet inneholder i tillegg en liste over institusjoner som omfattes av ISF-ordningen, samt oversikt over gjeldende DRG-er og takstkoder. Forord har i en utredning pekt på faren ved at lokale enheter i for stor grad måles på deres evne til ISF-inntjening, og at ISF dermed får for stor oppmerksomhet i det samlede styringssystem. Direktoratet har foreslått og vil følge opp flere tiltak for å møte denne utfordringen. I anledning nytt regelverk for 2008 har vi gjort en liten men viktig endring. Kun kostnadsvekt presenteres for hver DRG, men ikke refusjonen. De regionale helseforetakene har ansvar for at regelverket blir kjent og følges opp av underliggende virksomheter eller tjenesteytere som driver etter avtale. Regelverket beskriver de vilkår som skal være oppfylt for at midlene skal bli utbetalt. Desember 2007 3
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Innhold DEL I Regelverk for innsatsstyrt finansiering av døgn- og dagbehandling 2008 1 Nytt i 2008 1.1 Endringer i refusjonsregler for døgn- og dagbehandling...8 1.2 Logikkendringer i DRG systemet for 2008, døgn- og dagbehandling..9 1.3 Oppdaterte kostnadsvekter for døgn- og dagbehandling...10 1.4 Endringer i registreringskrav for rehabilitering (døgn/dag)...11 1.5 Andre endringer...11 2 Innsatsstyrt finansiering (ISF) for døgn- og dagbehandling 2.1 Formål med finansieringsordningen...12 2.2 Omfanget av ordningen...13 2.3 Beregning, mottaker og analyse av ISF-refusjon...13 2.4 Tildeling av midler og ressursgrunnlag...14 2.5 Oppdateringer og endringer i DRG-systemet og kostnadsvekter for døgn- og dagbehandling...15 3 Refusjonsregler 3.1 Refusjonsregler for pasienter som skrives inn og ut samme dag...16 3.2 Ett-døgnsopphold i kompliserte DRG-er...17 3.3 Kompensasjon for særdeles lang liggetid...18 3.4 Dagkirurgi...18 3.5 Ikke-kirurgisk kreftbehandling...19 3.6 Rehabilitering...20 3.7 Tilleggsrefusjoner...25 3.8 Palliativ behandling...29 3.9 Sterilisering...31 4 4 Kodeverk og registrering 4.1 Gjeldende kodeverk...32 4.2 Krav til registrering av medisinske og administrative data...33 4.3 Krav til rapportering...39 4.4 Dagkirurgi hos privatpraktiserende avtalespesialister...40 4.5 Dagkirurgi hos privatpraktiserende spesialister uten avtale om normaltariff...41 4.6 Fristbruddpasienter i ISF...41 4.7 Pasienter behandlet i utlandet etter direkte henvisning fra de regionale helseforetak...42
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 4.8 Psykiatriske pasienter...43 4.9 Død ved ankomst...43 4.10 Pasienthotell...43 5 Krav til rapportering av pasientdata 5.1 Rapporteringsformat...45 5.2 Sjekkliste for rapportering av data til NPR...45 5.3 Lukking av tertialer...46 5.4 Mulige vridningseffekter...47 5.5 Kvalitetskontroll...48 Vedlegg til del I Vedlegg A DRG-liste med vekter 2008, døgn og dag...49 Vedlegg B Gyldige nullstilte takster i 2008...66 Vedlegg C Institusjoner som inngår i ISF-ordningen for døgnog dagbehandling i 2008...69 Vedlegg D Begreper knyttet til ISF Døgn/Dag...71 Vedlegg E DRG-systemet for døgn- og dagbehandling...73 DEL II Regelverk for innsatsstyrt finansiering av somatisk poliklinisk virksomhet 2008 1 Innledende bestemmelser 1.1 Formål... 78 1.2 Definisjoner... 78 1.3 Virkeområde... 79 1.4 Virketid... 80 1.5 Forhold til øvrig regelverk... 80 2 Bestemmelser om aktivitetsdata som utgjør grunnlaget for beregning av ISF-refusjon 2.1 Bruk av data i Norsk pasientregister...81 2.2 Ansvar for rapportering av data...81 2.3 Krav til rapporteringsformat...81 2.4 Krav til informasjon om de enkelte polikliniske opphold...82 2.5 Frister for rapportering av aktivitetsdata...83 5
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 2.6 Rapportering av takstkoder som ledd i beskrivelse av polikliniske opphold... 83 3 Hovedregler for beregning av ISF-refusjon 3.1 Kategorisering av aktivitetsdata... 84 3.2 Beregning av refusjonspoeng... 84 3.3 Beregning av ISF-refusjon til regionale helseforetak... 85 4 Utfyllende bestemmelser 4.1 Telemedisin... 86 4.2 Strålebehandling... 86 4.3 Hjemmebasert posedialyse... 87 4.4 Kjevekirurgisk tannbehandling... 87 4.5 Abdominal ultralydundersøkelse av gravide... 87 4.6 Grupperettet pasientopplæring... 88 4.7 Poliklinisk rehabilitering... 88 5 Bestemmelser om kontroll, utbetaling, avregning og unntak 5.1 Virksomhetenes egenkontroll av innrapportert aktivitet... 89 5.2 Teknisk, automatisert kontroll... 89 5.3 Ansvar for beregning av ISF-refusjon... 90 5.4 A konto utbetaling av ISF-refusjon... 90 5.5 Avregning... 90 5.6 Unntak... 91 Vedlegg til del II Vedlegg F Virksomheter hvis aktivitet kan inngå i beregningsgrunnlaget for ISF Poliklinikk... 92 Vedlegg G Polikliniske DRG med tilhørende kostnadsvekter... 93 Vedlegg H Regler for rapportering av takstkoder som har betydning for beregning av ISF-refusjon... 97 Vedlegg I Oversikt over hvilke takstkoder som har betydning for hvilken kostnadsvekt som legger grunnlag for refusjonspoeng innen ulike diagnoserelaterte grupper... 104 6
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 I Regelverk for innsatsstyrt finansiering av døgn- og dagbehandling 2008 7 DEL
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Kapittel 1 Nytt i 2008 Regjeringen har i St.prp. nr 1 (2007 2008) satt enhetsrefusjonen for 2008 til 33 647 kroner. ISF-refusjonen i 2008 er 40 prosent av full enhetsrefusjon, dvs. 13 459 kroner per DRG-poeng. For detaljer rundt beregningen av enhetsrefusjonen vises det til St.prp. nr. 1 (2007 2008) for Helse- og omsorgsdepartementet. Enhetsrefusjonen 33647 kroner gjelder for ISF for døgn- og dagbehandling. Også poliklinisk behandling er inkludert i ISF-ordningen i 2008 men for poliklinikk gjelder egen enhetsrefusjon. Det vises til del 2 av dokumentet. 1.1 Endringer i refusjonsregler for døgn- og dagbehandling I dette avsnittet omtales endringer i refusjonsregler i 2008. En fullstendig beskrivelse av refusjonsregler i ISF er gitt i kapittel 3. Refusjonsregler for poliklinikk beskrives i del II. Tilleggsrefusjon for organdonasjon Det innføres i 2008 tilleggsrefusjon for organdonasjon. Refusjonen skal dekke anslagsvis 40 prosent av merutgifter knyttet til organuttak fra avdøde donorer. Tilleggsrefusjonen utløses ved registrert uttak av organer, men i kostnadsgrunnlaget inngår også merutgifter knyttet til preservasjon som ikke fører til donasjon. Refusjonsregler DRG 36 og 42 i HDG 2 Øyesykdommer fjernes Det har tidligere vært knyttet egne refusjonsregler til gitte prosedyrer for opphold gruppert i DRG 36 og DRG 42. Endringer i prosedyrekodeverk og ny logikk ivaretar de forhold disse reglene var ment å ivareta, og på denne bakgrunn kan refusjonsreglene fjernes. 8
NYTT I 2008 1.2 Logikkendringer i DRG systemet for 2008, døgn- og dagbehandling Hvert år oppdateres logikken i DRG systemet for å tilpasse systemet til ny medisinsk behandling og/eller praksis, og for å korrigere eventuelle feil. I dette avsnittet presenteres de vesentligste endringene. For en mer utfyllende oversikt over endringer henvises til NordDRG-forums hjemmeside: www.nordclass.uu.se/verksam/norddrgforum/index.htm HDG 2 Øyesykdommer DRG 36 Operasjoner på corpus vitreum, choroidea, retina Deles opp i fire nye grupper: DRG 36A Andre inngrep på øyets bakre strukturer DRG 36B Større inngrep ved netthinneløsning DRG 36C Brakyterapi av øyet DRG 36D Andre større inngrep på øyet Det er i tillegg gjort mindre justeringer for DRG 40 og DRG 42. HDG 8 Sykdommer i muskel- skjelettsystemet og bindevev DRG 471 utvides slik at også bilaterale eller multiple leddproteseoperasjoner på øvre ekstremiteter inkluderes. DRG-en vil som følge av dette endre navn til: Bilaterale eller flere store leddproteseoperasjoner i ekstremiteter. HDG 9 Sykdommer i hud, underhud og bryst Det er gjort justeringer for gruppering av pasienter med flere kirurgiske inngrep under samme opphold. Som konsekvens av dette vil operasjoner, som alene grupperer enten til DRG 268 eller DRG 263, i samme opphold, gruppere til DRG 263 (som har høyere vekt). HDG 15 Nyfødte med tilstander som har oppstått i perinatalperioden Opphold med følgende hoveddiagnoser vil fra 2008 gruppere til DRG 391 Frisk nyfødt i stedet for DRG 390 Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem. P96.8 Andre spesifiserte tilstander som oppstår i perinatalperioden P96.9 Uspesifisert tilstand som oppstår i perinatalperioden R01.0 Godartet og uskyldig hjertebilyd 9
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 HDG 21 Skade, forgiftning og toksiske effekter av medikamenter/andre stoffer, medikamentmisbruk og organiske sinnslidelser fremkalt av disse Opprinnelig har det vært både kirurgiske og medisinske opphold i DRG 452 Komplikasjoner ved behandling m/bk og DRG 453 Komplikasjoner ved behandling u/bk. Fra 2008 vil kirurgiske og medisinske opphold komme i hver sine DRGer: 452A Kompl ved kirurgisk behandling m/bk 453A Kompl ved kirurgisk behandling u/bk 452B Kompl ved annen behandling m/bk 453B Kompl ved annen behandling u/bk 1.3 Oppdaterte kostnadsvekter for døgn- og dagbehandling 10 Det er beregnet nye kostnadsvekter med bakgrunn i kostnads- og pasientdata fra 2006. Kostnadsvektene benyttes både i Innsatsstyrt finansiering (ISF) og som grunnlag for aktivitets- og produktivitetsmålinger. Vektene som er aktuelle for døgn og dagbehandling er oppdatert for bedre å gjenspeile dagens medisinske praksis og de kostnadsmessige forholdene i norske sykehus. I tillegg er nye pasientgrupper som tidligere ikke har vært kostnadsberegnet og som nå inngår i ISF, inkludert i beregningen. Vekter for poliklinisk behandling er beskrevet i del II. For kostnadsvektene som tas i bruk for 2008 har 19 sykehus og helseforetak bearbeidet og tilrettelagt kostnadsdata. For å sikre at datamaterialet er mest mulig representativt og gyldig, er ulike typer sykehus inkludert. Utvalget på 19 sykehus består av fire regionssykehus, syv mellomstore sykehus, fem lokalsykehus, samt spesialsykehusene Det Norske radiumhospital, Kysthospitalet i Hagevik og Feiringklinikken. For å ivareta sammenlignbarhet er 2008-vektene kalibrert i forhold til de forrige vektene. Både nytt og gammelt vektsett gir etter kalibreringen samme antall DRG-poeng på det samme datamaterialet, på nasjonalt nivå. Metoden for å beregne kostnadsvekter er endret i forhold til tidligere for å få bedre samsvar mellom kostnader og liggetid på avdelingsnivå. Den endrede metoden vil kunne forklare noe av endringene i kostnadsvektene, særlig ved DRG-er som preges av opphold med mange overføringer mellom avdelinger. Metode for beregning av kostnadsvekter er mer detaljert beskrevet i eget notat, og kan lastes ned fra www.shdir.no/kodeverk_og_pasientklassifiseri/drg/. Notatet kan også fås ved henvendelse på e-post adressen drginfo@shdir.no. Del I Døgn- og dagbehandling
NYTT I 2008 1.4 Endringer i registreringskrav for rehabilitering (døgn/dag) Det kreves at sykdomsdiagnose (indikasjon for rehabilitering) registreres som bidiagnose når rehabiliteringskoder (Z50.80 eller Z50.89) er registrert som hoveddiagnose. 1.5 Andre endringer Ny programvare NPK døgn/dag Det er viktig at gyldig versjon av DRG-programvare brukes til enhver tid uansett hvilken programleverandør som velges. Direktoratet har inngått avtale med Nirvaco AS om utvikling og support av gjeldende grupperingsprogram for 2008 som brukes for døgn- og dagbehandling (NPK 2008 døgn/dag). Grupperingsprogrammet stilles vederlagsfritt til rådighet for alle aktører i Innsatsstyrt finansiering. Det er også inngått avtale om tilsvarende programvare for poliklinikk (NPK poliklinikk). Dette er nærmere beskrevet i del II. Mer informasjon om grupperingsprogrammet finnes på Nirvacos hjemmeside: www.nirvaco.no Følgende produkt er autorisert av og gjelder for år 2008 (døgn- og dagbehandling): NPK 2008: Norsk Pasientklassifisering, versjon 8.0.0.0. En ny versjon av NPK NPR melding 47 vil foreligge før rapportering av 1. tertial data. Gjeldende grupperingslogikk har versjonsnummer NordDRG2008Classic_NORB1c. Kontakt Spørsmål vedrørende ISF, DRG-vedlikehold og utvikling, samt pasientklassifisering generelt kan rettes per e-post til drginfo@shdir.no. Spørsmål angående kodeverk (ICD-10, NCMP eller NCSP) kan sendes til KITH; kodehjelp@kith.no. 11
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Innsatsstyrt finansiering (ISF) for døgn- og dagbehandling 2.1 Formål med finansieringsordningen Kapittel 2 De regionale helseforetakene (RHF) har det helhetlige ansvaret for å tilby spesialisthelsetjenester til regionens befolkning. Dette omtales som «sørge for ansvaret» og skal realiseres gjennom de helsetjenester som leveres av helseforetakene eller de private virksomheter som de regionale helseforetakene har inngått avtale med. Finansieringen av de regionale helseforetakene er i hovedsak todelt og består av en basisbevilgning og en aktivitetsbasert bevilgning. I 2008 skal somatisk pasientbehandling dekkes gjennom en basisbevilgning på 60 prosent og innsatsstyrt finansiering (ISF) på 40 prosent. ISF skal sammen med øvrige finansieringsordninger understøtte de regionale helseforetakenes «sørge for»-ansvar og skal bidra til at aktivitetsmål fastsatt i oppdragsdokumenter til regionale helseforetak nås på en mest mulig effektiv måte. Dette regelverkets formål er å bidra til at ISF knyttet til somatisk virksomhet beregnes på en forutsigbar måte, og at midlene benyttes effektivt og i tråd med Stortingets forutsetninger. Regelverket skal ikke være styrende for de prioriteringer som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som tilbys helsehjelp eller hvilken type helsehjelp som velges. Sykehus og leger har et selvstendig ansvar for å vurdere alvorlighetsgrad og prioritere mellom enkeltpasienter. Regelverket skal ikke være styrende for hvordan regionale helseforetak finansierer virksomheter som de benytter for å realisere sitt «sørge for»-ansvar. De regionale helseforetakene må sørge for at de avtalene om økonomisk oppgjør som inngås med helseforetak og private tjenesteleverandører understøtter god ressursutnyttelse og god prioritering. De faktiske utbetalingene gjennom ISF-systemet skal baseres på reell aktivitet, og skal fastsettes i tråd med dette i forbindelse med endelig avregning 2008. 12 Del I Døgn- og dagbehandling
2.2 Omfanget av ordningen ISF for døgn- og dagbehandling Finansieringsordningen ISF omfatter døgnbehandling, dagkirurgi og enkelte dagmedisinske behandlinger. Behandlingen skal skje på oppdrag fra de regionale helseforetakene ved statlige eller andre offentlig godkjente somatiske sykehus og fødestuer. I 2008 er ISF også utvidet til å omfatte finansiering deler av poliklinisk virksomhet. Dette er nærmere omtalt i del II i dette dokumentet. De regionale helseforetakene får også ISF-refusjon når de kjøper dagkirurgi hos privatpraktiserende spesialister utenfor offentlig godkjente sykehus. Dette omfatter ikke ordinære polikliniske utredninger og behandlinger som ellers ved offentlige sykehus omfattes av takster for poliklinikk. Både i de tilfellene der behandlingen skjer hos privatpraktiserende spesialister og på ikke-statlige offentlig godkjente sykehus, blir ISF-refusjonen utbetalt til det regionale helseforetaket. De regionale helseforetakene mottar også ISF-refusjon når de kjøper behandling i utlandet. Enkelte pasientopphold finansieres ikke gjennom ISF. Dette gjelder utenlandske statsborgere som ikke er bosatt i Norge, privatbetalende pasienter og opphold som er finansiert gjennom forskjellige prosjekt- og forskningsmidler. Disse oppholdene skal registreres og leveres til v/norsk pasientregister (NPR) på vanlig måte, og merkes i henhold til NPRs retningslinjer for rapportering. 2.3 Beregning, mottaker og analyse av ISF-refusjon ISF-refusjon beregnes for hvert regionale helseforetak med DRG-klassifisert aktivitet som utgangspunkt. DRG (Diagnose Relaterte Grupper) er et grupperingssystem som på grunnlag av diagnosekoder, prosedyrekoder, kjønn, alder og utskrivningsmåte grupperer innlagte pasienter (døgn og dag) i omlag 500 grupper, som skal oppfylle kriteriene om å være medisinske meningsfulle og ressursmessige homogene. Polikliniske pasienter grupperes tilsvarende til om lag 140 polikliniske DRGer i 2008. Disse er beskrevet i del II. Hver DRG har en beregnet kostnadsvekt. En kostnadsvekt er en relativ størrelse som uttrykker hva alle opphold i en DRG i gjennomsnitt koster i forhold til gjennomsnittspasienten. De norske kostnadsvektene beregnes med utgangspunkt i tilrettelagte pasient- og regnskapsdata fra et representativt utvalg av sykehus i Norge. Kostnadsvektene oppdateres årlig. For nærmere omtale av DRG-systemet for døgn- og dagbehandling vises det til vedlegg F. 13
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 For noen pasientbehandlinger vil refusjonen gjennom innsatsstyrt finansiering bestå av ISF-refusjon pluss tilleggsrefusjon. For omtale av beregningen av tilleggsrefusjonene som gjelder døgn- og dagbehandling vises det til kapittel 3. I 2008 er refusjonssatsen på 40 prosent. Litt forenklet kan en si at ISF-refusjonen utgjør 40 prosent av gjennomsnittskostnadene, mens basisbevilgningen utgjør 60 prosent. ISF-refusjonen alene dekker derfor sjelden alle kostnadene for sykehusoppholdet. Dekningsgraden varierer fra pasient til pasient, og lar seg ikke bedømme basert på faktiske kostnader av enkelttilfeller. Korrigerte DRG-poeng brukes i beregning av refusjon for døgn- og dagbehandling. Disse er DRG-poeng justert for de refusjonsreglene som er gyldige i 2008. I korrigerte DRG-poeng tas det dessuten hensyn til at det ved rehabilitering og ved lange opphold påløper dagtillegg i tillegg til den faste vekten for DRG-en. Summen av poeng i alle DRG-er (= total aktivitet), justert for refusjonsregler, utgjør refusjonsgrunnlaget til det regionale helseforetaket. ISF-refusjonen for døgn- og dagbehandling for år 2008 beregnes på følgende måte: Korrigerte DRG-poeng * 0,40 * 33 647 Den ekstra refusjonen som gis til et utvalg kostbare behandlinger (se kapittel 3 for omtale av de aktuelle behandlingene) vil ikke fremkomme ved denne beregningen, men håndteres som en sideutbetaling som vil bli avregnet ved årsoppgjøret for ISF. Det samme vil også gjelde for et eventuelt trekk for høy andel av kompleks rehabilitering (se kapittel 3 for regler for trekk på grunn av for høy andel kompleks rehabilitering). Ved beregning av refusjonen er det viktig å benytte riktig datagrunnlag. Ved bruk av NPK vil opphold med ugyldige administrative koder, og som ikke er refusjonsberettiget innenfor ISF, bli tatt ut (f.eks. utlendinger som ikke er bosatt i Norge, opphold som er finansiert gjennom andre ordninger, ledsager til pasient mm.) Beregning av refusjon for poliklinisk behandling er beskrevet i del II. 2.4 Tildeling av midler og ressursgrunnlag 14 Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter månedlige a-konto utbetalinger til de regionale helseforetakene basert på forventet ISF-refusjon for hele driftsåret 2008. For nærmere omtale av tildeling av midler vises det til kapittel 1 Tildeling og ressursgrunnlag i oppdragsdokumentet for de regionale helseforetakene. Refusjonene til de regionale helseforetakene beregnes på grunnlag av be Del I Døgn- og dagbehandling
ISF for døgn- og dagbehandling handlede pasienter med bostedsadresse i helseregionene, uavhengig av om behandlingen er utført ved institusjon i eller utenfor helseregionen. Det gjøres oppmerksom på at Helse- og omsorgsdepartementet kan holde tilbake midler i avregningen dersom det er mistanke om at retningslinjene for koding eller gjeldende retningslinjer for ordningen ikke følges. Slike saker vil bli håndtert av direktoratet. I en del tilfeller hvor det er behov for ytterligere medisinskfaglig vurdering kan direktoratet be avregningsutvalget om en vurdering. Avregningsutvalget er et rådgivende utvalg som bistår Sosial- og helsedirektoratet i medisinskfaglige spørsmål knyttet til registrering og kvalitetskontroll av medisinske data. Avregningsutvalget er nærmere omtalt på Sosialog helsedirektoratets internettsider: www.shdir.no/norsk_pasientregister/avregningsutvalget/. Helse- og omsorgsdepartementet kan korrigere a konto utbetalingene for 2008 etter gjennomgang av aktivitetstall for 2. tertial. Disse eventuelle justeringene er basert på nasjonalt beregnede prognoser. De regionale helseforetakene må selv sjekke hvorvidt disse er oppfylt, og selv ta ansvar for de økonomiske prognosene. Endelig avregning vil bli foretatt i 2009 2.5 Oppdateringer og endringer i DRG-systemet og kostnadsvekter for døgn- og dagbehandling DRG-systemet for døgn- og dagbehandling blir oppdatert årlig i forhold til endringer i grupperingslogikk og kostnadsvekter. Oppdateringene i grupperingslogikk skjer bl.a. som en konsekvens av innføring av nye prosedyrekoder, nye diagnosekoder, samt oppretting av feil som har blitt oppdaget underveis eller for å iverksette godkjente forslag fra fagmiljøet. Oppdateringene gjøres i samarbeid med andre nordiske land, gjennom NordDRG systemet. Her blir innspill fra alle land samlet og vurdert av nordiske eksperter. Kostnadsvektene i DRG-systemet for døgn- og dagbehandling blir oppdatert årlig. Se kapittel 1.4 for informasjon om arbeidet med kostnadsvekter. Eventuelle innspill om endringer i DRG-systemet skal sendes. Innspill kan gjerne sendes fortløpende slik at de kan få mest mulig grundig utredning før de presenteres for det nordiske ekspertnettverket. En grundig utredning bedrer beslutningsgrunnlaget og øker sannsynligheten for at endringer raskt godkjennes og tas inn. For at innspill skal kunne tas inn i beslutningsprosessen mht DRG logikken for 2009 må disse senest være oss i hende innen utgangen av januar 2008. Innspill til endringer i DRG-systemet eller spørsmål om pasientklassifisering for øvrig kan meldes via e-post til adressen drginfo@shdir.no. 15
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 3 Refusjonsregler Dette kapitlet definerer mer i detalj gjeldende refusjonsregler for ISF-ordningen for døgn- og dagbehandling i 2008. Videre omtales særskilte krav til koding og registrering av medisinske og/eller administrative opplysninger. Det gjøres også rede for hvilke prosedyrer som uløser tilleggsrefusjon. Refusjonsreglene er fastsatt for å sikre at ISF-ordningen skal fungere etter hensikten. Viktigst i denne sammenhengen er hensynet til at utbetalingene skal avspeile aktivitet og ressursbruk. 3.1 Refusjonsregler for pasienter som skrives inn og ut samme dag Opphold med liggetid under 5 timer: Sykehusopphold som varer kortere enn 5 timer håndteres som hovedregel gjennom poliklinikkordningen (se regelverk for ISF poliklinikk i del 2). Det er gjort unntak for denne regelen for dagkirurgi og utvalgte medisinske behandlinger (jf liste over spesifikke DRG-er i vedlegg A). Unntatt er også enkelte andre polikliniske konsultasjoner hvor takst er nullstilt (se liste over gyldige nullstilte takster i vedlegg B) 1. Disse oppholdene blir håndtert på følgende måte: Oppholdet får en vekt på 0,15 dersom det grupperes til en medisinsk DRG. Dersom oppholdet grupperes til en spesifikk DRG gis det full ISF-refusjon (se liste over DRG-er i vedlegg A). Dersom oppholdet grupperes til en kirurgisk DRG gis det full refusjon. Dersom oppholdet grupperes til en komplisert DRG der den andre DRG-en i paret er en spesifikk DRG gis oppholdet en vekt tilsvarende den ukompliserte DRG-en. Noen takster har en spesielt tilordnet vekt knyttet til seg. Opphold hvor det er registrert en slik takst vil få den spesifikke vekten uavhengig av liggetid 2. 16 Kapittel Opphold med liggetid 5 timer eller mer, men under 1 døgn: For opphold som varer minst 5 timer gis det ISF-refusjon tilsvarende en vekt på 0,15 for opphold gruppert til medisinske DRG-er. For opphold som grupperes til en spesifikk DRG gis det full ISF-refusjon uavhengig av liggetid. For opphold gruppert til kirurgiske DRG-er gis det full ISF-refusjon uavhengig av liggetid. Del I Døgn- og dagbehandling
REFUSJONSREGLER For opphold gruppert til øvrige ikke-spesifikke DRG-er gis det en vekt på 0,12 3 Dersom opphold grupperes til en komplisert DRG der den andre DRG-en i paret er en spesifikk DRG, gis oppholdet en vekt tilsvarende den ukompliserte DRG-en. Noen takster har en spesielt tilordnet vekt knyttet til seg. Opphold hvor det er registrert en slik takst vil få den spesifikke vekten uavhengig av liggetid. Opphold hvor pasienten overføres til et av følgende sykehus: Ullevål Universitetssykehus, Rikshospitalet, Det norske Radiumhospital, Haukeland Universitetssykehus, St. Olavs Hospital eller Universitetssykehuset i Nord- Norge. Her gis full ISF-refusjon uavhengig av liggetid. 1. Nullstilte takster brukes for å identifisere polikliniske behandlinger som finansieres gjennom ISF ordningen og ikke gjennom takster. 2. Dette gjelder takstene: B13i, B23j, G05b, G05d, G05f, G05h, G05i, G05j, H05e, J06a og J06b. 3. Med øvrige DRG er menes her DRG er som verken er kirurgiske eller medisinske. Øvrige overføringer til andre sykehus: Avkortes etter liggetid som annen dagbehandling. Opphold hvor pasienten dør: Her gis full ISF-refusjon uavhengig av liggetid. Behandling i gruppe: Behandling som i hovedsak skjer i gruppe, som pasientopplæring, læring og mestring, skal ikke registreres som ISF-dagbehandling. Dette gjelder for all medisinsk dagbehandling. Helsepedagogiske tilbud er i hovedsak å betrakte som poliklinisk aktivitet og reglene for disse fremkommer i regelverket for ISF-poliklinikk. Finansiering av medisinsk dagbehandling forutsetter at det er individuelle behandlingstilbud etter gjeldende regelverk. 3.2 Ett-døgnsopphold i kompliserte DRG-er Ett-døgnsopphold som grupperes til kompliserte medisinske DRG-er eller øvrige DRG-er gir refusjon som ukompliserte opphold. 4 Unntatt fra denne regelen er: Opphold hvor pasienten dør: Her gis full ISF-refusjon uavhengig av liggetid. 4. Som øvrige DRG er regnes her DRG er som verken er kirurgiske eller medisinske. 17
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Opphold hvor pasienten overføres til annen institusjon: Her gis full ISF-refusjon uavhengig av liggetid. Kirurgiske og spesifikke DRG-er Her gis full ISF-refusjon uavhengig av liggetid. 3.3 Kompensasjon for særdeles lang liggetid 5. Trimpunkt for en DRG er definert som et antall liggedager som kan utledes av tyngdepunktet og spredningen i liggetidsfordelingen. For opphold som grupperes til en DRG med trimpunkt 5 > 20 dager samt at liggetid > 10 dager lengre enn trimpunktet vil man få et dagtillegg på 0,09 korrigerte poeng til pasienten er utskrivingsklar eller maks 100 dager med tillegg. 3.4 Dagkirurgi Dagkirurgi finansieres gjennom ordinær ISF for innlagte og dagpasienter. Det er utarbeidet en egen liste over disse (definert som nullstilte takster i 2008), se vedlegg B. For at inngrepet skal defineres som dagkirurgi må inngrepet/behandlingen være operasjonsstuekrevende. Inngrep som kan utføres på skiftestue skal registreres og finansieres i den nye løsningen for ISF-poliklinikk Det presiseres at fjerning av mindre atheromer, lipomer, små hudlesjoner og inngrodde negler ikke er dagkirurgi, men poliklinisk aktivitet. Også mindre polikliniske inngrep finansieres gjennom ISF-poliklinikk. Dette inkluderer også fjerning av små hudlesjoner i lokalbedøvelse. For dagkirurgiske inngrep som registreres i datasystem for polikliniske pasienter stilles krav om registrering av relevante medisinske data for at inngrepet skal grupperes til riktig DRG. 18 Liste over inngrep som er definert som dagkirurgi omsorgsnivå 2 fremkommer i vedlegg B. Dersom kun diagnose og takst er registrert men prosedyrekode mangler ledes oppholdet inn i medisinske DRG-er med redusert refusjon som følge. Dette kan være en indikator på feilregistrering. Vær også oppmerksom på at Del I Døgn- og dagbehandling
REFUSJONSREGLER den nullstilte taksten skal samsvare medisinsk med de prosedyrene som er registrert. Dersom hoveddiagnosekode mangler, grupperes også dagkirurgi til DRG 470 uten refusjon. Dersom diagnose og prosedyre ikke registreres i poliklinikksystemet, skal dagkirurgiske inngrep registreres i datasystem for innlagte pasienter med følgende data: Relevante medisinske data skal registreres Oppholdstype = 2 (dagbehandling) Innmåte hastegrad = 4 (elektiv) I noen tilfeller blir dagkirurgiske pasienter ikke skrevet ut samme dag som planlagt, men lagt inn i sykehus. I slike tilfeller skal sykehusene registrere pasienten som vanlig innleggelse, dvs. oppholdstype = 1 (heldøgnsopphold). 3.5 Ikke-kirurgisk kreftbehandling I løsningen for ikke-kirurgisk kreftbehandling er DRG 410 splittet i fire under grupper (DRG 410A, DRG 410B, DRG 410C og DRG 410D) for å gi en bedre differensiering av refusjon knyttet til ulike typer medikamentell kreftbehandling ved liggetid 0-2 døgn og ved poliklinisk behandling. I dette kapitlet framgår en beskrivelse av løsningen, og hvilke krav til registrering dette innebærer. Det foretas en oppdatering av aktuelle kurer per 1.1.2008. Og blir å finne på www.oncolex.no/nrmb/kursok.aspx, Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling senest 31.1.2008. Inntil da gjelder kurlisten som fremkommer i ISF-regelverket for 2007. Cytostatikabehandling uten overnatting skal fortrinnsvis registreres i poliklinikksystemet. Hvis registrering skjer i poliklinikksystemet, kreves det også i 2008 at nullstilt takstkode registreres (H05a, H05b eller A62a). Dersom sykehuset ikke har poliklinikksystem, skal pasienten registreres som medisinsk dagbehandling i det pasientadministrative systemet for inneliggende pasienter. Nedenfor beskrives hvilke hoveddiagnosekoder, bidiagnosekoder, takster og prosedyrekoder som skal benyttes hvis fremmøtet til sykehuset i hovedsak gjelder cytostatikabehandling (kortvarige innleggelser og poliklinisk behandling). Kortvarige innleggelser er sykehusopphold fra 0 2 liggedager. Dersom en kur gis over flere dager uten at pasienten overnatter på sykehuset, skal hvert fremmøte registreres med aktuell hoveddiagnose, bidiagnose, takst og prosedyrekoder. 19
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Tabell 3.1 Krav til koderegistrering Hoveddiagnose Z51.10 Fremmøte til kjemoterapi for svulst, uspesifisert Gruppe 0 (DRG 410A) Z51.11 Fremmøte til kjemoterapi for svulst, Gruppe I (DRG 410B) Z51.12 Fremmøte til kjemoterapi for svulst, Gruppe II (DRG 410C) Z51.13 Fremmøte til kjemoterapi for svulst, Gruppe III (DRG 410D) Bidiagnose Takst Prosedyrekoder Benytt den aktuelle kreftdiagnose som pasienten behandles for Benytt den aktuelle taksten(e) for cytostatikabehandling ved registrering i poliklinikksystemet Benytt kodene for cytostatika i gruppe I, II og III (fem siffer, se etterfølgende tabeller) For kurer (uspesifisert Gruppe 0) som ikke finnes i listene under Gruppe I til III, kodes behandlingen med Z51.10 som hoveddiagnose, aktuell kreftdiagnose som bidiagnose og oppholdet grupperes til DRG 410A. I kurlistene som legges ut på www.oncolex.no er det også oppgitt aktuelle diagnosekoder for de ulike kurene. Kombinasjoner som ikke er oppført her er ikke standard kurer og skal registreres med Z51.10. Dersom det er behov for å definere nye kurer, bes disse meldt inn til: Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling på nettstedet www.oncolex.no. Se veiledning for å melde kurer der Løsningen bygger på forutsetningen om at kodepraksis i dette avsnittet følges. Dersom kodepraksis ikke er i samsvar med forutsetningene, forbeholder Helse- og omsorgsdepartementet seg muligheten til å endre refusjonene i tråd med forutsetningene for løsningen. 3.6 Rehabilitering 20 Rehabilitering er et fagområde som favner bredt, har grensesnitt mot mange medisinske spesialiteter og engasjerer ulike helse- og sosialfaglige personellgrupper. Behov for rehabilitering kan være hovedårsaken til at pasienten (fortsatt) er i kontakt med helsetjenesten, for eksempel etter akutt sykdom eller skade. Andre ganger inngår rehabiliterende tiltak i et helhetlig tilbud hvor for eksempel mestring av kronisk sykdom er hovedhensikt (såkalt mestringsorien Del I Døgn- og dagbehandling
REFUSJONSREGLER tert rehabiliteringstilbud). Pasienter kan være innlagt under rehabilitering, og rehabilitering kan organiseres på dagtid uten overnatting. Intensjonen når rehabiliteringsløsningen i ISF ble utformet var å legge til rette for bedre finansiering av pasienter som ble rehabilitert i forlengelsen av ett akuttopphold. I ISF-ordningen er refusjon for rehabilitering avhengig av liggetid og det skilles i tillegg mellom mer og mindre kompleks døgnbehandling. 5-timersregelen er i utgangspunktet utarbeidet for å skille mellom tradisjonell poliklinisk kontakt (= legekonsultasjon pluss eventuelle diagnostiske eller terapeutiske tilleggsprosedyrer) og dagbehandling som er mer omfattende og består av individuelle tiltak for enkeltpasienter. 5-timersregelen skal ikke tolkes dit hen at ethvert tilbud som totalt sett varer mer enn 5 timer kan registreres som dagbehandling. Når tilbudet består av ulike polikliniske tiltak som eksempelvis legekonsultasjon, gruppeundervisning, rådgivning hos ernæringsfysiolog med mer, gjelder regelverket for ISF poliklinikk selv om dette totalt sett skulle vare mer enn 5 timer. Bakgrunn og premisser for gjeldende rehabiliteringsløsning i ISF Ved innføring av ISF i 1997 ble rehabiliteringsopphold finansiert på lik linje med alt annet (med gjennomsnittsrefusjon, uavhengig av liggetid). Fra 1. januar 1999 endret Helsedepartementet systemet slik at refusjon for rehabilitering ble avhengig av liggetid og kompleksitet. Utgangspunktet for den løsning som ble valgt er behovet for rehabilitering etter akuttopphold eller større operasjoner i sykehus. Det skilles mellom primær og sekundær rehabilitering. Når pasienten i løpet av oppholdet hovedsakelig får rehabiliterende behandling, oppfattes dette som primær rehabilitering. Rehabilitering skal da kodes som hoveddiagnose. Sekundær rehabilitering derimot karakteriseres ved at samme opphold omfatter både akuttbehandling og rehabilitering. Rehabilitering kodes i disse tilfeller som bidiagnose. 6 Modellen som benyttes ved beregning av ISF-refusjon for rehabilitering tar hensyn til liggetid og bruk av personellressurser. Det skal fremkomme av journaldokumentasjonen at rehabiliteringen oppfyller kravene til bruk av kodene. Beregningen baseres på registrerte diagnoser og liggetid. Følgende krav stilles til koding av rehabilitering: Rehabilitering skal registreres med en av to diagnosekoder, Z50.80 (kompleks rehabilitering) og Z50.89 (vanlig rehabilitering). Sykdomsdiagnose skal registreres som bidiagnose (indikasjon for rehabilitering) For primær rehabilitering skal Z50.80 eller Z50.89 registreres som hoveddiagnose, og for sekundær rehabilitering som bidiagnose. 21 6. Rehabilitering trenger ikke nødvendigvis å være kodet som bidiagnose på avdelingsnivå.
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Opphold med Z50.80 eller Z50.89 som hoveddiagnose (primær rehabilitering) grupperes til hhv. DRG 462A/B. Denne regelen gjelder selv om det er registrert prosedyrekoder i tillegg til disse hoveddiagnosene. Primær rehabilitering er per definisjon planlagt behandling. Sekundær rehabilitering som forlengelse av et akuttopphold styrer ikke DRG-grupperingen, men utløser derimot rehabiliteringstillegg i utvalgte DRG-er. Krav for bruk av diagnosekoder Z50.80 og Z50.89 i registrering av rehabilitering er som følger: Z50.89 Z50.80 Vanlig Kompleks Min. antall spesialiserte helsefaggrupper* i tverrfaglige team 4 6 Målrettet arbeid med bruk av individuell behandlingsplan Ja Ja Samarbeid med relevante etater utenfor institusjonen Ja Ja *F.eks. lege, psykolog, ergoterapeut, fysioterapeut, sosionom, spesialpedagog, sykepleier For kompleks rehabilitering (Z50.80) gjelder i tillegg: Arbeidet foregår store deler av dagen/døgnet fram til utskrivning eller minimum fem virkedager. Pasienten har minimum en overnatting. Pasienten har i tillegg funksjonstrening, trening i kompenserende teknikker og tilpassing av hjelpemidler/miljø. Det foretas en vurdering av tiltak i forhold til mestring: personlig mestring, i hjem, skole, arbeid og fritid. Habiliterings-/rehabiliteringsarbeidet ledes av lege som har spesialutdannelse i fysikalsk medisin og rehabilitering. Innen fagområdene reumatologi, geriatri, nevrologi eller pediatri kan habiliterings-/rehabiliteringsarbeidet ledes av spesialist innen nevnte områder. Disse kriteriene skal være oppfylt for å benytte noen av rehabiliteringsdiagnosene. Når rehabiliteringskodene er benyttet som hoveddiagnosekode på 1. avdelingsopphold i en serie, vil rehabiliteringsoppholdet bli hovedoppholdet i aggregering til sykehusopphold. 22 Del I Døgn- og dagbehandling
REFUSJONSREGLER DRG-vekt for primær rehabilitering Med primær rehabilitering menes opphold i rehabiliteringsinstitusjon eller i tilsvarende avdeling i spesialisthelsetjenesten som tilbys etter at akuttbehandling er avsluttet. Ved definering av DRG-vekt i DRG 462 A/B beregnes vekt for hver hoveddiagnose i henhold til faktisk liggetid for oppholdet etter følgende modell (se figur og tabell nedenfor): Figur 1. Forholdet mellom DRG-vekt og liggetid for primær rehabilitering 12 10 8 6 ekt 4 2 Vanlig rehabilitering Kompleks rehabilitering 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 Liggedager Tabell 3.6 DRG-vekt for kompleks rehabilitering (DRG 462A): Fra dag Til dag Kompleks Dagvekt (basis) 0 0 0,15 + Dagtillegg 1 5 + 0,32 Dagtillegg 6 18 + 0,00 Dagtillegg 19 Max*) + 0,10 Dagtillegg Max + 1 + 0,00 *) Max=maksimalt antall dager som utløser dagtillegg (100 dager i 2008) Tabell 3.7 DRG-vekt for vanlig rehabilitering (DRG 462B): Fra dag Til dag Vanlig Dagvekt (basis) 0 0 0,12 + Dagtillegg 1 15 + 0,10 Dagtillegg 16 35 + 0,00 Dagtillegg 36 Max*) + 0,09 Dagtillegg Max + 1 + 0,00 *) Max=maksimalt antall dager som utløser dagtillegg (100 dager i 2008) 23
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Helsedepartementet innførte rehabiliteringsløsningen basert på anbefalinger fra fagmiljøene. Dette innebar forutsetninger om en andel på 70 prosent vanlig rehabilitering og 30 prosent kompleks rehabilitering. Det gjøres et trekk i utbetalingen for de regionale helseforetakene hvor andelen kompleks rehabilitering overstiger 45 prosent. DRG-vekt for sekundær rehabilitering Også for sekundær rehabilitering er ISF-refusjon avhengig av liggetid og her er forholdet lineært. Dette gjelder følgende DRG-er: Tabell 3.8 DRG-er som omfattes av sekundær rehabilitering DRG Tekst Trim- punkt Vekt Dagtillegg 14 A Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl. TIA m/bk 21 1,78 0,18 14 B Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl. TIA u/bk 21 1,10 0,18 113 Amputasjon av underekstr, ekskl. tå v/sikr.svikt 30 3,37 0,18 210 Hofte-/ lårbensopr. Ekskl. større ledd, > 17 år m/bk 19 2,64 0,18 211 Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17 år u/bk 19 1,82 0,18 213 Amputasjoner pga traume eller sykd i bevegelsesapparatet 30 4,06 0,18 235 Lårbensbrudd 14 0,96 0,18 236 Brudd på hofte & bekken 14 1,09 0,18 240N Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer m/bk 21 1,06 0,18 241N Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer u/bk 21 0,45 0,18 242B Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer m/bk 21 1,07 0,18 242C Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer u/bk 21 0,47 0,18 485 Større hofte/lårbensop & replantasjoner ved HDG 24 30 4,89 0,18 486 Operasjoner ved signifikant multitraume ITAD 30 6,32 0,18 487 Signifikant multitraume ITAD 30 2,07 0,18 24 For opphold hvor pasienten rehabiliteres på samme avdeling som akuttopphold, eller under samme sykehusopphold på rehabiliteringsavdelingen i samme institusjon, beregnes tilleggsvekt for sekundær rehabilitering som følger: Dagtillegg multipliseres med antall rehabiliteringsliggedager (= liggedager over trimpunkt for aktuell DRG) og resultatet legges til vekten for aktuell DRG. Rehabiliteringstillegget for sekundær rehabilitering beregnes, som for primær rehabilitering, inntil maksimalt antall rehabiliteringsliggedager (100 dager) over trimpunkt. I 2008 er dagtillegget for sekundær rehabilitering 0,18 DRG-poeng pr dag. Det presiseres ytterligere at kode for kompleks rehabilitering (Z50.80) ikke skal brukes hvis rehabilitering er ledet av andre enn spesialister innenfor fysikalsk medisin og rehabilitering, reumatologi, geriatri, nevrologi eller pediatri. Del I Døgn- og dagbehandling
REFUSJONSREGLER Nærmere om dagtilbud som rehabilitering kan være en del av Refusjoner i DRG 462 tar utgangspunkt i tilbud som består av tverrfaglig, individuell rehabilitering. Tilbud hvor det i løpet av samme dag gis for eksempel organisert gruppeundervisning (pasientopplæring e.l.), fysioterapi, andre rehabiliterende tiltak, diettveiledning med mer, skal ikke registreres som dagrehabilitering innenfor ISF for døgn og dag. Denne type tilbud skal registreres som ISF-poliklinikk, se del 2 av regelverket. Avregningsutvalget gjennomførte i 2007 en større journalgjennomgang av dagopphold registrert som DRG 462 B rehabilitering vanlig i 2006 etter at en hadde registrert en sterk vekst over flere år og store regionale forskjeller i aktivitetsutviklingen. Basert på denne gjennomgangen anbefalte utvalget for 2006 avregningen: «Dagopphold kodet Z50.89 gruppert i DRG 462B avkortes i sin helhet ved undersøkte helseforetak, inkludert de helseforetak som valgte å ikke avlevere data. Det anbefales at 2 prosent av avkortningen overføres til de regionale helseforetakene justert for folketall i hver region. Avkortingen er i tråd med funn fra journalgranskningen.» I forbindelse med behandlingen av ovennevnte sak i avregningsutvalget ba utvalget direktoratet om å utvikle regleverket for poliklinisk rehabilitering i tråd med den faglige utviklingen på området. Også Helse Sør-Øst har meldt inn behov for et mer differensiert regelverk for poliklinisk rehabilitering. I 2008 er regelverket knyttet til poliklinisk rehabilitering revidert og det er etablert en ny finansieringsløsning for mer sammensatte tilbud der en både har gruppebehandling og individuelle tiltak for pasientgrupper med kroniske og sammensatte lidelser, jfr del 2 regelverk for ISF-poliklinikk. 3.7 Tilleggsrefusjoner For noen særskilte tilfeller ytes tilleggsrefusjoner. Nedenfor gis det en beskrivelse av hvilke implantater og behandlinger som utløser tilleggsrefusjon. Videre gis det en beskrivelse av hvordan disse må registreres for å utløse tilleggsrefusjon. 25
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Implantater Det gis tillegg i korrigert vekt for følgende implantater/behandlinger når de aktuelle prosedyrekodene benyttes: Tabell 3.9 Implantater/behandlinger som utløser tilleggsrefusjon Prosedyre/behandling Aktuelle prosedyrekoder Korrigert vekt Parkinson-stimulator i hjernen AAW01, AEA00 4,12 Emboliseringsutstyr/coil i hjernen AAL00, AAL20, AAL30, AAL40 3,05 Vagusstimulator ADB00 2,47 Implantat i barnehjerte FDF05, FDJ42, FFC22, FFC32, FDE32, FHB42 3,05 Intraspinal pumpe/ryggmargstimulator ABD30, ABD40, AEA30 4,53 Cochleaimplantat *) DFE00 6,08 *) Tilleggsrefusjonen for Cochleaimplantat gjelder kun når det legges inn to implantater og da må DFE00 være registert 2 ganger. Da gis det én tilleggsrefusjon. Refusjonen for ett implantat er dekket i DRG vekten. Tilleggsrefusjonen for cochleaimplantat er endret basert på oppdaterte kostnadsdata. For hvert implantat/behandling må minst en av prosedyrekodene være registrert for å utløse tilleggsrefusjon. Datagrunnlaget for beregning av tilleggsrefusjonene for implantater/prosedyrer er koding av avdelingsoppholdene ved institusjonene som inngår i ISF-ordningen. Disse prosedyrene får prioritet ved aggregering av avdelingsopphold til sykehusopphold for å unngå at registrerte prosedyrekoder ikke tas med i sykehusoppholdet. Det er derfor viktig at prosedyrene kun registreres på det avdelingsoppholdet som de utføres på. HMAS-behandling Ordningen med tilleggsrefusjon for HMAS-behandling videreføres. Det presiseres at denne tilleggsfinansieringen kun gjelder etablert behandling. Følgende pasientgrupper er i 2008 inkludert i ordningen: Hodgkins lymfom Myelomatose Non-Hodgkins lymfom 26 Ved tertial- og årsrapporteringen skal de aktuelle sykehusene innrapportere følgende data for hver pasient med en av de ovennevnte sykdommene som har gjennomgått HMAS-behandlingen: Pasientnummer/ PID (ikke fødselsnummer) Pasientens bostedskommune (kommunenummer) Innleggelsesdato Utskrivningsdato Hvilken cytostatikakur som er brukt Del I Døgn- og dagbehandling
REFUSJONSREGLER Pasientgruppe (dvs Hodgkins lymfom, Myelomatose eller Non-Hodgkins lymfom) Det er kun oppholdet hvor selve HMAS-behandlingen er gjennomført som skal innrapporteres særskilt. Opphold hvor stamceller blir høstet eller andre forberedende opphold skal ikke innrapporteres som HMAS-behandling, heller ikke opphold knyttet til oppfølging av disse pasientene. Tilleggsrefusjonen for HMAS-behandling er 111 000 kroner pr sykehusopphold. Isolert ekstremitetsperfusjon (ILP) ILP (isolated limb perfusion) er behandling som består av å gi intensiv lokal cellegiftbehandling. Behandlingen gis til pasienter med residiverende melanomer og bløtvevsarkomer som begrenser seg til armer eller ben. Det gis tilleggsrefusjon for de pasientene som mottar denne behandlingen, og som har en liggetid på tre dager eller mer. Pasientene skal kodes i henhold til retningslinjene, og kan identifiseres ved kurid 0574 og 0575. Oppholdet skal rapporteres på lik linje med HMAS-rapportering med følgende informasjon: Pasientnummer/ PID (ikke fødselsnummer) Pasients bostedskommune (kommunenummer) Innleggelsesdato Utskrivningsdato Hvilken cytostatikakur som er brukt Tilleggsrefusjonen per sykehusopphold for ILP er 38 000 kroner. Hyperterm intraperitoneal kjemoterapibehandling (HIIC) HIIC er en behandling som brukes hos utvalgte pasienter med svulster i bukhinne og tarm både pseudomyxoma peritonei og utvalgte pasienter med spredning til bukhinne fra coloncancer. Pasientene skal kodes i henhold til retningslinjene, og kan identifiseres ved kurid 0674 Oppholdet skal rapporteres på lik linje med HMAS-rapportering med følgende informasjon: Pasientnummer/ PID (ikke fødselsnummer) Pasientens bostedskommune (kommunenummer) Innleggelsesdato Utskrivningsdato Hvilken cytostatikakur som er brukt Tilleggsrefusjonen per sykehusopphold for HIIC er 85 000 kroner. 27
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 MARS-behandling (leverdialyse) Det gis en tilleggsrefusjon for leverdialyse. I påvente av at NCMP («Kodeverk for klassifikasjon av medisinske prosedyrer») implementeres for ISF, må disse behandlingene rapporteres manuelt for beregning av tilleggsrefusjon. Tilleggsrefusjonen utbetales en gang per sykehusopphold, og ikke for hver dialyse. Følgende data må rapporteres: Pasientnummer/ PID (ikke fødselsnummer) Pasientens bostedskommune (kommunenummer) Innleggelsesdato Utskrivningsdato Antall dialyser pasienten har fått på gjeldende opphold Tilleggsrefusjonene per sykehusopphold er fastsatt til 53 000 kroner Organdonasjon Det gis tillegg i korrigert vekt for organdonasjon når en eller flere av følgende prosedyrekoder er registrert: YFA00 Uttak av hjerte for transplantasjon YFA10 Uttak av hjerte til dominotransplantasjon YFA20 Uttak av hjerte og lunge til transplantasjon YFA50 Uttak av hjerte til homotransplantat YFA99 Annet inngrep ved uttak av organer for transplantasjon av hjerte eller hjerte og lunge YGA00 Uttak av lunge fra kadaverdonor (Av en eller begge lunger) YJA10 Uttak av lever fra kadaverdonor YJD00 Uttak av pancreas til øycelletransplantat YJD20 Reseksjon av pancreas fra kadaverdonor YJD30 Uttak av pancreas fra kadaverdonor YKA02 Uttak av nyre fra kadaverdonor YJB00 Uttak av tynntarm for transplantasjon YJC00 Uttak av ventrikkel og tynntarm for transplantasjon Tilleggsrefusjonen utløses kun ved uttak av organer, men i kostnadsgrunnlaget for beregning av tilleggsrefusjonen er også preservasjoner som ikke resulterer i organuttak medregnet. Tillegget til korrigert vekt er 5,94 poeng. 28 Del I Døgn- og dagbehandling
3.8 Palliativ behandling REFUSJONSREGLER Palliativ behandling er lindrende behandling som retter seg mot sykdommens symptomer, uten å påvirke sykdomsforløpet. Slik behandling er aktuelt for pasienter med uhelbredelig sykdom. Palliativ behandling retter seg særlig mot smerter og andre plagsomme symptomer som kvalme, brekninger og søvnforstyrrelser. Mye av palliativ behandling kan gis som dagbehandling, men pasienter legges også inn, særlig i terminalfasen. Det er en målsetning å styrke tilbudet til pasienter med behov for smerte- og symptomlindrende behandling i livets sluttfase. Det gis derfor en egen tilleggsrefusjon for palliativ behandling utover den ordinære ISF-refusjonen. Et viktig moment er at det i denne sammenheng er snakk om tilleggsrefusjon for pasienter hvor hovedårsaken til sykehusoppholdet er palliativ behandling. I 2006 ble det etablert en egen kode for palliativ behandling. Koden er: Z51.50 Behandling ved palliativt senter Følgende krav stilles til tilbudet for at det skal gis tilleggsrefusjon og for at koden kan benyttes: Det skal foreligge et spesifikt, organisert palliativt tilbud i form av et palliativt senter. For å kunne utløse tilleggsrefusjon skal det palliative senteret ha et behandlingsopplegg for pasienten. Behandlingsopplegget skal være beskrevet i pasientens journal. Det palliative senteret skal inneholde et palliativt team, eventuelt en palliativ enhet. Palliativt team: Teamet skal ha ambulant funksjon til pasientens hjem, og konsulentvirksomhet i sykehusets avdelinger. Det palliativet teamet skal bestå av en sykepleier (minst en full stilling) og en lege. Legen skal ha palliasjon som hovedaktivitet. 7 Det palliative teamet skal være tverrfaglig, det forutsettes derfor også at andre yrkesgrupper er representert i teamet. Relevante yrkesgrupper vil være: Fysioterapeut, sosionom og prest knyttet til deltidsstilling eller på konsulentbasis. Minimum to av disse yrkesgruppene skal ha fast tilknytning til det palliative teamet/enheten. Palliativ enhet: Dette skal være en definert enhet (eventuelt definerte senger). Pasientene skal være inneliggende for palliativ behandling. Enheten skal også kunne inkludere pasienter med andre hoveddiagnoser enn kreft. Det palliative teamet skal ha ansvar for behandling av pasienter innlagt på enheten. Virksomheten må kunne dokumentere systematisk kartlegging av symptomer, f.eks. ved bruk av Edmonton Symptom Assessment system, ESAS. 7. Legens stilling skal være utlyst som en stilling i det palliative teamet eller på den palliative enheten. Stillingen skal være legens hovedstilling, og mer enn halvparten av legens kliniske arbeid skal være innenfor teamet eller enheten. 29
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Virksomheten må kunne dokumentere systematisk arbeid i forhold til inklusjon og ivaretakelse av pårørende. Virksomheten må kunne dokumentere systematisk samarbeid med primærhelsetjenesten gjennom bruk av individuell plan. Ovennevnte kriterier må være oppfylt, og koding av palliativ behandling gjøres i henhold til nedenstående retningslinjer for å utløse tilleggsrefusjon. Koden Z51.50 «Behandling ved palliativt senter» skal benyttes: Som hoveddiagnose når palliativ behandling er det tiltaket eller hovedtiltaket som iverksettes under det aktuelle kontakttilfellet med helsevesenet. Som bidiagnosekode når behovet for palliativ behandling er et så viktig moment ved kontakttilfellet at det er meningsfylt fra et medisinsk faglig synspunkt å registrere denne koden. Som nevnt i avsnitt 2 i 3.8 gis det en tilleggsrefusjon for palliativ behandling utover den ordinære DRG-refusjonen. Det gis følgende tillegg i DRG-poeng per sykehusopphold for palliativ behandling i 2008: Døgnopphold: 0,66 DRG-poeng Dagbehandling: 0,03 DRG-poeng Det tas forbehold om eventuelle justeringer av tilleggsrefusjonen dersom volumet avviker vesentlig fra det som er lagt til grunn i fastsettelsen av tilleggsrefusjonen, eller at det er foretatt registreringer som ikke er i tråd med ovennevnte kriterier. 30 Del I Døgn- og dagbehandling
3.9 Sterilisering REFUSJONSREGLER Fra 1. januar 2002 ble det innført full egenbetaling for sterilisering av menn og 50 prosent egenbetaling for sterilisering av kvinner. Se regelverket for offentlige poliklinikker, www.nav.no. For sterilisering av kvinner gjelder følgende refusjonsregler i 2008: Den korrigerte vekten for opphold gruppert til DRG 362 «Sterilisering via laparoskopi» er satt til null. I tillegg vil opphold gruppert til DRG 361 «Gynekologisk laparoskopi & sterilisering via laparotomi» hvor hoveddiagnose er Z30.2 «Sterilisering» også ha korrigert vekt lik null. Den korrigerte vekten for DRG 351 «Sterilisering av menn» er i likhet med foregående år satt til null. Dette betyr at når sterilisering er hovedårsaken til innleggelsen (selv om det er på medisinsk indikasjon), ikke gis ISF-refusjon, og finansieringen av oppholdene forutsettes ivaretatt av basisfinansieringen til de regionale helseforetakene. Ved utført sterilisering der pasienten primært er innlagt av andre grunner enn sterilisering, skal ikke sterilisering kodes som hoveddiagnose, men som bidiagnose. Oppholdet vil da gi grunnlag for refusjon ut fra den DRG det blir gruppert til. 31
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Kodeverk og registrering I dette kapitlet gjøres det rede for gjeldende kodeverk, krav til medisinsk registrering og rapportering. Avslutningsvis i kapitlet gis det en egen omtale av pasienthotell. For definisjoner og forklaring av begrep i DRG-systemet og i ISF vises det til vedlegg D. 4.1 Gjeldende kodeverk 4 For rapportering av pasientdata er følgende kodeverk gyldige: Diagnoser «Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer». Norsk utgave av ICD-10, 2008. Prosedyrer «Klassifikasjon av medisinske prosedyrer og kirurgiske inngrep, 2008» Koderegisterfiler, endringsdokumentasjon og elektronisk søkeverktøy kan lastes ned fra nettsidene til KITH (www.kith.no). Håndtering av «nasjonale særkoder» På grunn av forsinkelser i overgangen til rapportering på NPR meldingsformat (XML), vil det også i 2008 være nødvendig å rapportere NCSP særkoder ved rapportering på flatfil. Dette fordi flatfil rapporteringsformat ikke har plass til de ekvivalente NCMP kodene. Grupperingslogikken for 2008 vil ta høyde for både særkodene og de ekvivalente NCMP kodene slik at det for grupperingsresultatet ikke spiller noen rolle hvilken av kodene man benytter. Det er imidlertid viktig at så lenge man leverer på flatfil format så må man sørge for at det er særkodene som kommer med i uttrekket. Leverer man på NPR meldingsformat vil det ikke spille noen rolle for resultatet om man leverer NCSP særkode eller tilsvarende NCMP kode. En oppdatert liste over NCSP-koder med potensiell DRG-virkning kan lastes ned fra www.kith.no. 32 Kapittel Administrative opplysninger «Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykehus». KITH, 3. utgave, 1999. Del I Døgn- og dagbehandling
KODEVERK OG REGISTRERING 4.2 Krav til registrering av medisinske og administrative data For at et opphold skal kunne DRG-grupperes og håndteres av dataprogrammet NPK, er følgende opplysninger sentrale: Identifikator for helseinstitusjon Identifikator for enheten som har det medisinske ansvaret for pasienten Pasientnummer Kommunenummer Oppholdstype Hoveddiagnose Bidiagnose(r) Prosedyre(r) Kjønn Alder i dager Til sted Hastegrad Ut til Sted Innskrivningsdato Utskrivningsdato Omsorgsnivå Inntilstand Uttilstand Man skal til enhver tid benytte gjeldende innrapporteringsformat. Organisatoriske enheter skal ved innrapporteringen av virksomhetsdata identifiseres ved hjelp av organisasjonsnummer for helseinstitusjon og avdelingskode i henhold til IK44/89 for underliggende enheter (eksempelvis medisinsk ansvarlig enhet). Disse enhetene skal i tillegg være registrert i Register for Enheter i SpesialistHelsetjenesten (RESH) i henhold til Organisasjonskodeverket (OK 2007). Målsetning om overgang fra organisasjonsnummer og avdelingskode til RESH-ID er utsatt i forhold til opprinnelig plan. I NPR-meldingen som skal tas i bruk i løpet av 2008 (versjon 47) skal det både rapporteres organisasjonsnummer, avdelingskode og RESH-ID. Hensikten med dobbeltrapportering er at den skal danne grunnlag for en korrekt overgang til RESH-ID. Dette vil tidligst kunne bli gjennomført i 2009. Hvilken tilstand skal kodes som hovedtilstand «hoveddiagnose» Det som er valgt som hovedtilstand for oppholdet, skal kodes som hoveddiagnose. Korrekt valg av hovedtilstand er viktig både av hensyn til statistikk, korrekt styringsdata, forskning, DRG-gruppering og ISF-refusjon. Hovedtilstand skal velges etter retningslinjene beskrevet i Opplæringsheftet for ICD-10, se 33
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 nærmere beskrivelse i www.kith.no/templates/kith_webpage 1434.aspx. ICD 10 skiller mellom hovedtilstand og andre tilstander som følgende. Hovedtilstand: Den tilstand som er hovedårsaken til behovet for helsehjelp, bedømt ved avslutningen av oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn én tilstand bedømmes som like viktige, og ingen annen er viktigere, så velges den antatt mest ressurskrevende av dem som hovedtilstand. For visse bestemte områder er det i tillegg i Norge gitt nasjonale bestemmelser som overstyrer den generelle regelen for hva som er hovedtilstand, se under. Dette betyr at hvis det dreier seg om mer enn èn tilstand som kan være hovedtilstand, skal den medisinsk mest ressurskrevende tilstanden velges. Det vil ofte være den tilstanden som har forårsaket flest liggedager, eller årsaken til at pasienten ble operert. Det er viktig å understreke at den tilstanden som har krevd mest ressurser ikke nødvendigvis behøver å være det samme som den tilstanden som utløser høyest ISF-refusjon. Bedømmelsen av hva som er mest ressurskrevende skal skje ved skjønnsmessig bedømmelse som gjelder den individuelle pasient, ikke pasientgrupper og skal skje ved avslutning av et avdelingsopphold eller annet kontakttilfelle. Diagnosekoden for hovedtilstanden registreres ved enkel koding som hoveddiagnose. Hvordan skal hoveddiagnose kodes og registreres? Diagnoser skal alltid kodes med minst 4 tegn når 4 tegn er tilgjengelig. Følgende krav settes til registreringen av hoveddiagnose: Hoveddiagnose må alltid registreres. Hoveddiagnosen må nedtegnes som første diagnosekode ved utskrivning. For sykehuspasienter skal diagnosekoder i kapitlene XVIII og XXI bare unntaksvis brukes som hoveddiagnosekoder (se nedenfor). 34 Z koder (koder fra kapittel XXI) skal benyttes i registreringen av hoveddiagnose i kontakter med helsetjenesten der tilstanden verken er sykdom eller skade og heller ikke et symptom eller anomalitetsfunn (koder fra kapittel XVIII). Hvis pasienten har en tilstand som for anledningen ikke var gjenstand for undersøkelse, vurdering eller behandling, skal den ikke kodes. I slike tilfeller benyttes Z-koder som gjelder det spesielle forhold eller tiltak som var årsak til dette kontakttilfellet med helsetjenesten. Dette gjelder følgende tilstander: Dialysebehandlinger skal kodes med «Z49.1 Ekstrakorporal dialyse» eller «Z49.2 Annen dialyse», og ikke med diagnosekoder i kategori N17-N19. Fremmøte til cytostatikabehandling skal kodes med Z51.10/Z51.11/Z51.12, og ikke med den underliggende diagnosen. Fremmøte til poliklinisk strålebehandling skal kodes med Z51.0, og ikke med den underliggende diagnosen. Del I Døgn- og dagbehandling
KODEVERK OG REGISTRERING Fremmøte til behandling ved palliativt senter skal kodes med Z51.50. Pasienter som blir innlagt for rehabilitering (eller behandles som dagpasienter) skal kodes med Z50.89 (vanlig rehabilitering) eller Z50.80 (kompleks rehabilitering). Friske nyfødte skal registreres med koder i kategori Z38. Fødsler skal registreres med koder i kapittel XV (O-koder), Z37 og Z39, jf nye retningslinjer for koding ved fødsel og kompliserende tilstander til svangerskap, fødsel og barseltid. For alle andre opphold skal man søke en kode for hovedtilstand som gir en mer presis beskrivelse av tilstanden enn kodene fra kapittel XVIII og XXI i ICD-10. Av disse skal koder fra kapittel XVIII velges fremfor koder fra kapittel XXI. Hvilke tilstander skal kodes som andre tilstander «bidiagnoser» I tillegg til hovedtilstanden skal tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden, og som blir håndtert eller som det måtte tas hensyn til i løpet av behandlingsperioden, registreres som bidiagnoser. Tilstander som relaterer seg til tidligere innleggelser, og som ikke har innvirkning på den aktuelle behandlingen, skal ikke tas med. Registrering av diagnose med flere koder (multippel koding) Ved multippel koding beskrives én og samme tilstand med mer enn én kode. To eller flere koder brukes for å belyse ulike aspekter av samme problemstilling og/eller gi tilleggsinformasjon for å dokumentere eller presisere problemstillingen ytterligere. Multippel koding er aktuell for både hovedtilstand og andre tilstander. Parkoding er multippel koding med to koder. Brukes oftest om ICD 10 sverd/ stjernekoding (se eget avsnitt). Den nyansering som multippel koding tillater er irrelevant for DRG-systemet. Hvis hovedtilstanden er kodet med flere koder (multippelkodet), blir den første av kodene oppfattet som hoveddiagnose i DRGsammenheng. Alle andre koder blir oppfattet som bidiagnoser. Er hovedtilstanden kodet med en sverd-stjerne parkode, blir stjernekoden hoveddiagnose for DRG mens sverdkode blir bidiagnose. I noen tilfeller kreves multippel koding for å gi en fullstendig beskrivelse av en tilstand. En diagnose kodes her med flere koder. I hovedsak dekker begrepet multippel koding sverd- og stjernesystemet (etiologi hhv. manifestasjon), samt koding av infeksjoner, svulster, skader og forgiftninger. Sverd- og stjernesystemet (parkoding) For diagnostiske uttrykk som inneholder opplysninger om både underliggende 35
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 sykdom og klinisk manifestasjon, er det gitt to koder (sverd- og stjernekode). Begge koder skal føres inn i pasientjournalen og registreres i det pasientadministrative system. Kodeparet beskriver én diagnostisk tilstand, som kan være hovedtilstand eller annen tilstand. Sverdkoden (etiologisk beskrivelse av sykdom) kan etter ICD-10 s regler oppføres alene uten stjernekode (beskrivelse av sykdommens manifestasjon), men av hensyn til DRG-klassifiseringen er det nødvendig å ta med stjernekoden når det i boken henvises til en stjernekode. En stjernekode kan derimot ikke oppføres alene, men skal oppføres etter den tilhørende sverdkode. Det er slik å forstå at sverdkoden er hovedkoden for tilstanden, enten tilstanden er hovedtilstand eller annen tilstand. For ressursbruk er som regel manifestasjon viktigere enn årsakssammenheng. Derfor vil stjernekoden bli benyttet som hoveddiagnosekode når hovedtilstanden er sverd-/ stjernekodet. Alle stjernekoder er forhåndsdefinert og merket med stjerne (*) i ICD-10-boken. ICD-10 tillater at de fleste koder i kapitlene I-XVII benyttes som sverdkoder, og bare i de tilfeller hvor det er mest aktuelt å søke fra en sverdkode til en stjernekode er sverdkoden merket med sverd ( ). Annen multippel koding ICD-10 har en rekke andre anvendelser av multippel koding for en enkelt tilstand, og ved noen av disse anvendelsene beskriver hoved- og tilleggskode manifestasjons- og årsaksaspekter ved tilstanden på lignende måte som for sverd- og stjernekode. Men i disse anvendelsene gjelder ikke sverd/stjernekodingens regel for koderekkefølge. Det er angitt i merknad under overliggende kategori hvordan kodene skal oppføres. Multippel koding kan eller skal også brukes i følgende sammenhenger: For å angi infeksjonsfremkallende organisme ved lokale infeksjoner (frivillig tilleggskoding). For å angi funksjonstype ved svulster med funksjonell aktivitet (frivillig tilleggskoding). For å angi morfologikode i «Den norske SNOMED» for svulster (tilleggskoding, ikke obligatorisk). For å angi underliggende årsak for tilstander i blokken F00-F09 (i hovedsak sverd/stjernekoding ved stjernemerkede kategorier, men mulig ikke-obligatorisk tilleggskoding for andre kategorier). For å angi det aktuelle stoffet ved legemiddelutløst tilstand (anbefalt eller obligatorisk tilleggskoding, se opplysninger i ICD-10-boken og «Opplæring ICD-10). For å angi fullstendig beskrivelse av skade eller forgiftning (obligatorisk tilleggskoding). 36 Del I Døgn- og dagbehandling
KODEVERK OG REGISTRERING Koding av kirurgiske prosedyrer (NCSP) Følgende krav stilles til registreringen av prosedyrekoder: Alle utførte prosedyrer med kode i NCSP skal registreres. Midlertidige nasjonale særkoder er ikke obligatoriske, men noen av dem kan være nødvendige for DRG-gruppering. Se også «Håndtering av nasjonale særkoder side 31. 5 tegn skal alltid brukes. Tilleggskodene i kapittel Z kan aldri stå alene og skal alltid knyttes til en grunnkode. Disse kodene brukes som tilleggsinformasjon om eksempelvis operasjonsteknikk, varighet av operasjon eller lateralitet. Disse kodene er ikke obligatoriske, men i noen tilfeller nødvendige for å gi riktig beskrivelse av inngrepets omfang, særlig ved plastisk kirurgiske inngrep. Koding av medisinske prosedyrer (NCMP) NCMP omfatter i hovedsak prosedyrer som kan kategoriseres som legehjelp, selv om andre enn leger kan utføre disse prosedyrene når dette er medisinsk forsvarlig. Hvis pasienten rekvireres til røntgen eller for eksempel til laboratorieundersøkelse, er kun den lege/avdeling som utfører prosedyren som skal registrere prosedyrekode, ikke rekvirerende lege. For inneliggende pasienter kan noen prosedyrer i NCMP være irrelevante og kun prosedyrer man mener har verdi for medisinsk statistikk skal registreres. Mindre rutineundersøkelser kan registreres dersom det er spesiell interesse for å føre lokal statistikk over prosedyren. Det kreves ikke at farmakoterapi registreres for inneliggende pasienter. For dagpasienter er det viktig å registrere NCMP-prosedyrer for å beskrive hva som har skjedd i løpet av det korte oppholdet i tillegg til den informasjon som diagnoser gir. Se kodeveiledning for NCMP 2008 for mer informasjon: www.kith.no/ncmp. Dialysepasienter Dialysepasienter som får hemodialyse som dagbehandling skal registreres hver gang behandling gjennomføres. Følgende krav stilles derfor til registreringen: Utskrivningsdato = Innskrivingsdato (pasienten skrives inn og ut samme dag) Hoveddiagnose = Z49.1 (ekstrakorporal dialyse) eller Z49.2 (annen dialyse) Dersom sykehus skriver inn pasienten ved første behandling og ut etter siste behandling, må sykehuset i samarbeid med dataleverandørene sørge for at 37
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 dataene blir konvertert slik at hver enkelt dagbehandling av pasienten blir registrert som én record (en kontakt) før utlevering av data til NPR. I de tilfeller det gis hemodialyse utenfor sykehus, desentralisert dialysebehandling, skal virksomheten registreres på behandlingsansvarlig HF, med egen avdelingskode. Nyfødte i hoveddiagnosegruppe (HDG) 15 Alle nyfødte skal registreres og inngå i pasientdata som innrapporteres til Norsk pasientregister. Vær oppmerksom på at fødselsvekt < 2500 gram har konsekvenser for DRGgrupperingen. Riktig ICD-10 kode for fødselsvekt må registreres som bidiagnose. Følgende minimumskrav stilles til registreringen: Hoveddiagnose: Z38.0 Z38.8 Innmåte hastegrad = 4 (planlagt) For registrering av den nyfødte i forbindelse med barselomsorg der fødsel har skjedd på annet sykehus benyttes følgende koder: Hoveddiagnose Z38.0 Z38.8 Innmåte hastegrad = 4 (planlagt) Fra sted = 3 (annen institusjon) Institusjonsnummeret til det sykehuset barnet kom fra Mor kodes med Z39.x «Pleie og kontroll av mor etter fødsel» Fødselskoding I 2007 ble det innført en nye retningslinjer for koding ved fødsel og kompliserende tilstander ved svangerskap, fødsel og barsel. De nye retningslinjene finnes på KITH sine internettsider: www.kith.no/upload/2359/fodselskod.pdf. Henvendelser Spørsmål vedrørende medisinske kodeverk. KITH utfører oppgaver innen drift, vedlikehold, utvikling av helsefaglige kodeverk og klassifikasjoner, og for mer utfyllende informasjon vises det til www.kith.no. Det er opprettet en brukerstøtte for spørsmål vedr. helsefaglige kodeverk som brukes i spesialisthelsetjenesten: Spørsmål vedr. kodeverk og klassifikasjoner rettes til kodehjelp@kith.no 38 Del I Døgn- og dagbehandling
4.3 Krav til rapportering KODEVERK OG REGISTRERING Følgende gjelder i forhold til medisinske koder ved innrapportering av data: Hovedtilstand skal innrapporteres som første tilstand og diagnosekode for dette blir oppfattet som hoveddiagnose. Andre tilstander skal rapporteres som nummer to og oppover, og diagnosekoder for disse oppfattes som bidiagnoser. Alle diagnosekoder får plass i NPR-meldingen. Selv om rekkefølgen på bidiagnosekoder er uten betydning for DRG-grupperingen, skal den følge eventuelle gjeldende regler i ICD-10, for eksempel ved sverd/stjernekoder og koding av ytre årsak til skade mv. Sykehusene må allikevel være spesielt oppmerksom på at femtegnskode for fødselsvekt fra gruppene P07.0 og P07.1 for pasienter (nyfødte) under 2500 gram er viktig for riktig DRG-gruppering, og må være blant de bidiagnosene som innrapporteres. Alle prosedyrekoder får plass i NPR-meldingen. Rekkefølgen er uten betydning, da grupperingsprogrammet søker frem den mest ressurskrevende etter en hierarkisk fordeling. For å få med alt som kan ha med DRG-plassering å gjøre er et viktig at følgende koder alltid er blant de som innrapporteres 1) kirurgiske (operasjonsstuekrevende) prosedyrer 2) midlertidige nasjonale særkoder 3) intensivprosedyrer for nyfødte Angivelse av kommunenummer For beregning av ISF-refusjoner til de regionale helseforetakene, er det en forutsetning at pasienten er registrert med gyldig kommunenummer. Mangelfull eller feil koding av kommunenummer medfører at oppholdet ikke gir grunnlag for refusjon. Pasienter med bostedsadresse utenfor Norge gir ikke grunnlag for ISF-refusjon. Pasienter bosatt på Svalbard med hjemstedskommune i Norge, skal registreres med hjemstedskommune i Norge, for å utløse ISF-refusjon. Pasienter som har hemmelig adresse kan registreres med kommunenummer til behandlende helseforetak. Flyktninger og asylsøkere er i forhold til spesialisthelsetjenesteloven å anse som bosatt i riket (Jfr. rundskriv I-58/2000) og skal derfor registreres med det kommunenummeret hvor de er bosatt i Norge. For utlandske statsborgere gjelder følgende kommunenummer: 9000 Utenlandske statsborgere uten konvensjonsavtale 9900 Utenlandske statsborgere med konvensjonsavtale (EU og EØS-land, samt Ungarn) 9999 Ukjent kommunenummer 39
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 4.4 Dagkirurgi hos privatpraktiserende avtalespesialister Fra 2002 har de regionale helseforetakene fått ISF-refusjon ved kjøp av dagkirurgisk behandling hos privatpraktiserende avtalespesialister utenfor offentlig godkjente sykehus. Pasienter som henvises til privatpraktiserende avtalespesialist for behandling som utløser ISF-refusjon til det regionale helseforetaket, skal betale det samme i egenandel enten behandlingen foregår i eller utenfor sykehus. Med denne ordningen vil de privatpraktiserende avtalespesialistene foreta noe pasientbehandling som utløser takstrefusjon fra NAV og som utbetales direkte til de privatpraktiserende avtalespesialistene, og noe pasientbehandling som gir ISF-refusjon til de(t) regionale helseforetak (RHF) avtalespesialisten på forhånd har inngått samarbeidsavtale med. Det presiseres at det ikke kan kreves refusjon gjennom to ulike finansieringsordninger for samme opphold. For å kunne identifisere hvilke dagkirurgiske opphold hos privatpraktiserende avtalespesialister som skal DRG-grupperes og gi grunnlag for ISF-refusjon gjelder følgende særskilte krav til registrering (for rapportering på gammelt NPR-format): Felt 15 Henvist fra (poliklinikk) skal registreres med verdi 50 (Sykehus til avtalespesialist) Ved koding av diagnosekoder skal ICD-10 benyttes Ved koding av prosedyrekoder skal NCSP benyttes Se også: www.shdir.no/norsk_pasientregister/ for utfyllende informasjon om krav til registrering. For å unngå at dagkirurgiske inngrep utført av privatpraktiserende avtalespesialister skal utløse både takstrefusjon fra NAV og ISF-refusjon via det regionale helseforetaket, er det etablert en kontrollrutine i forbindelse med innrapporteringen av virksomhetsdata fra avtalespesialistene. Det er en forutsetning at de privatpraktiserende avtalespesialistene som deltar i ordningen rapporterer inn pasientadministrative data elektronisk til NPR. Den enkelte privatpraktiserende avtalespesialist sender komplette virksomhetsdata til NPR tertialvis, på lik linje med sykehusene. Merk at privatpraktiserende spesialister bare vil utløse ISF-refusjon for kirurgisk behandling. Alt annet forutsettes finansiert over Normaltariffen via NAV. 40 Del I Døgn- og dagbehandling
KODEVERK OG REGISTRERING 4.5 Dagkirurgi hos privatpraktiserende spesialister uten avtale om normaltariff De regionale helseforetakene kan også inngå avtaler om kjøp av dagkirurgi med privatpraktiserende spesialister uten offentlig kjøpsavtale om normaltariff. Det presiseres at den private spesialisten må ha inngått en avtale med et regionalt helseforetak før eventuell ISF-refusjon utbetales til RHF-et. Det er en forutsetning at de privatpraktiserende spesialistene som deltar i ordningen rapporterer inn pasientadministrative data elektronisk til NPR. Den enkelte privatpraktiserende spesialist sender komplette virksomhetsdata til NPR tertialvis, på lik linje med sykehusene. Samme krav til koding av dagkirurgi gjelder for privatpraktiserende spesialister uten avtale som for privatpraktiserende avtalespesialister. 4.6 Fristbruddpasienter i ISF Pasienter som etter pasientrettighetsloven har rett til nødvendig helsehjelp, men ikke får dette innen den individuelt satte fristen, har umiddelbart krav på behandling ved andre institusjoner (også private og utenlandske behandlingsinstitusjoner). Det gis vanlig ISF-refusjon for pasienter som behandles i forbindelse med fristbrudd. For at refusjonene skal kunne etterfølges er det vesentlig at behandlende institusjon registrerer de administrative og medisinske data korrekt. Det er opprettet en debitorkode i NPR-meldingen for pasienter som behandles etter fristbrudd. Denne koden skal benyttes når pasientene er kanalisert gjennom NAV. Registrering av pasienter som behandles ved norske institusjoner etter fristbrudd: All pasientregistrering skjer ved behandlende institusjon. Det er vesentlig at også henvisende institusjon identifiseres i registreringene i NPR-meldingen. Ankomst fra feltet skal registreres med kode: (ank_fra) = 70 Fristbrudd Henvinst = Institusjonsnummer for sykehuset som pasienten er henvist fra Med hensyn til ventelisterapportering til NPR, skal institusjonen som står for fristbruddet registrere pasienten som følger i datasystemet: Ventetid sluttkode = 5 Ventetid sluttdato = dato for viderehenvisning (når NAV overtar) 41
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Registrering av pasienter som behandles ved utenlandske institusjoner etter fristbrudd: All pasientregistrering skjer ved henvisende institusjon, eller det HF som RHF har satt til å administrere utenlandsbehandlinger. Også her er det vesentlig at henvisende institusjon identifiseres i registreringene. At pasienten behandles i utlandet synliggjøres ved at Ut til feltet registreres med kode: ut_til = 4 sykehus i utlandet. Ankomst fra feltet skal registreres med kode: (ank_fra) = 70 Fristbrudd Henvist = Institusjonsnummer for sykehuset som pasienten er henvist fra Med hensyn til ventelisterapportering til NPR, skal institusjonen som står for fristbruddet registrere pasienten som følger i datasystemet: Ventetid sluttkode = 5 Ventetid sluttdato = dato for viderehenvisning (når NAV overtar) Se for øvrig rundskriv I-16/2005 fra Helse- og omsorgsdepartementet for mer informasjon om ventelisterapportering. 4.7 Pasienter behandlet i utlandet etter direkte henvisning fra de regionale helseforetak 42 ISF-ordningen omfatter også pasienter som henvises fra de regionale helseforetakene til behandling i utlandet. Ansvar for pasienter som omfattes av pasientrettighetsloven og dermed rett til behandling i utlandet er lagt til de regionale helseforetakene. Alle pasienter som behandles etter henvisning fra regionale helseforetak skal registreres som beskrevet nedenfor. For pasienter som henvises direkte fra de regionale helseforetakene til sykehus i utlandet skal opplysninger om behandlingen i utlandet registreres i datasystemet til ett av sykehusene i det regionale helseforetaket som henviser pasienten for at ISF-refusjon skal oppnås. Oppholdet merkes med verdien 5 (utlandet) i «Til sted»-feltet. Opplysninger for riktig DRG-gruppering er som for andre pasienter. For prosedyrer som ikke utføres i Norge er det ikke nødvendigvis prosedyrekoder og i disse tilfeller kodes kun pasientens diagnoser. Del I Døgn- og dagbehandling
KODEVERK OG REGISTRERING Det regionale helseforetakene som den henviste pasienten hører til, må sørge for at opplysninger fra det behandlende sykehus i utlandet registreres med nødvendige opplysninger og rapporteres til NPR sammen med ordinær rapportering av pasientdata til NPR. 4.8 Psykiatriske pasienter Opphold ved psykiatriske avdelinger danner ikke grunnlag for ISF-refusjon. Når pasienter overføres fra somatisk til psykiatrisk avdeling, skal pasientene registreres som ut til annen institusjon. 4.9 Død ved ankomst Pasient som er død ved ankomst til sykehuset kodes med inntilstand = 2. Det gis ikke refusjon via ISF for disse pasientene. 4.10 Pasienthotell Virksomheten ved pasienthotell og sykehotell er ikke spesifikt omtalt i lov og forskrift om spesialisthelsetjenesten. I rundskriv I-24/2001 «informasjonsskriv om pasienthotell/sykehotell» defineres pasienthotell som en del av sykehusets virksomhet, mens sykehotell beskrives som hotellvirksomhet som ikke er underlagt lov om spesialisthelsetjenester. Om pasienthotell/sykehotell sier rundskrivet: «For pasienter som er innskrevet ved sykehus under oppholdet i pasienthotellet, vil dette oppholdet være å anse som en del av pasientens sykehusopphold. Sykehuset vil da ha plikt til å 43
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 føre tilsyn med pasienten og til å yte behandling dersom dette skulle vise seg nødvendig. Pasienter som overnatter på sykehotell eller pasienthotell, og som ikke er innskrevet ved sykehuset vil sykehuset ikke ha større ansvar for enn for pasienter som oppholder seg på et ordinært hotell, i hjemmet osv.» Det er med andre ord pasientens status som innlagt eller ikke innlagt som er avgjørende med hensyn til regler for finansiering, ikke hvor pasienten ligger (på sengepost eller pasienthotell). Pasienten kan derimot ikke legges inn på sykehotell fordi dette ikke har status som sykehus, og dermed kan det heller aldri utløses ISF-refusjon for opphold ved sykehotell. I finansieringsordningen gjelder derfor samme regler for pasienthotell som for en ordinær sengepost/poliklinikk. Pasienter som er innlagte (av medisinske grunner) vil kunne utløse ISF-refusjon for døgnopphold uavhengig av om de er plassert på ordinær sengepost eller på pasienthotell. Tilsvarende gis det ikke refusjon for overnattingen for pasienter som er til dagbehandling eller poliklinisk behandling. I disse tilfeller er ikke pasientene innlagt og det utløses kun ISF-refusjon for dagbehandling eller poliklinikk. Regelverket er m.a.o. slik at pasienten bare kan defineres på ett nivå ved besøk på sykehus (innlagt eller poliklinisk). Når pasienten overnatter på pasienthotell eller sykehotell men behandlingen er poliklinisk, refunderes sykehuset etter gjeldende poliklinikkregelverk. Hvis pasienten må legges inn (på pasienthotell el. sengepost) av medisinske grunner, vil DRG for innleggelsen gjelde i stedet. Overføring av en innlagt pasient fra sengepost til pasienthotell er en forlengelse av den opprinnelige behandlingen og skal ikke rapporteres som et nytt sykehusopphold. Pasienter som av ulike grunner trenger å overnatte på sykehotell er ikke innlagt og utløser heller ikke ISF-refusjon som innlagte. 44 Del I Døgn- og dagbehandling
KRAV TIL RAPPORTERING AV PASIENTDATA Krav til rapportering av pasientdata 5.1 Rapporteringsformat NPR-meldingen er gjeldende innrapporteringsformat i 2008 og det forutsettes at alle aktørene i ISF leverer data i henhold til denne standarden. Ved utgangen av 2007 er det imidlertid ingen av helseforetakene som er godkjent for NPRmeldingen som grunnlag for innsatsstyrt finansiering. I tillegg til NPR-meldingen er det derfor nødvendig å innrapportere virksomhetsdata på gammelt format for driftsåret 2008. Om dette vil være aktuelt for alle helseforetakene gjennom hele året vil bli vurdert fortløpende. For mer utfyllende opplysninger henviser vi til NPR sine hjemmesider: www.shdir.no/norsk_pasientregister/. 5.2 Sjekkliste for rapportering av data til NPR Sykehusene registrerer data om pasientene i sine pasientadministrative systemer. Et uttrekk av disse dataene innrapporteres tertialvis til Norsk pasientregister (NPR). Det er i den sammenheng viktig å skille mellom hva som er innenfor og utenfor sykehusets ansvarsområde. For å regnes som innlagt må følgende gjelde: helsepersonell må være tilstede pasienten er underlagt sykehusets medisinskfaglige ansvar oppholdet skal journalføres pasienten har rettigheter som er regulert i lov om spesialisthelsetjenesten helsepersonell har rettigheter regulert i lov om helsepersonell Det gjøres oppmerksom på at Helse- og omsorgsdepartementet kan holde tilbake ISF-refusjon til de regionale helseforetakene dersom institusjonene ikke rapporterer på korrekt format og/eller til riktig tid. Dette vil gjelde både offentlige og private institusjoner. 5 45 Kapittel
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 5.3 Lukking av tertialer Det ble fra 2004 innført låsing av tertialdata som benyttes til økonomiske beregninger i ISF. Denne ordningen videreføres i 2008. Datafilene som leveres til Norsk Pasientregister (NPR) hvert tertial vil etter kontroll hos NPR være det endelige beregningsgrunnlaget for størrelsen på ISF-refusjonen. Registrert infor masjon i sykehusenes PAS-system skal fortsatt oppdateres når dette er nødvendig, men etterregistreringene vil ikke påvirke de økonomiske beregninger i ISF. De vil derimot innvirke på de årlige datagrunnlag som utarbeides, og som danner grunnlaget for nasjonal statistikk til bruk av offentlige organ, forskningsmiljø og andre. For at grunnlagsdata for hvert tertial skal bli så korrekte som mulig, vil det være viktig at all registrering av informasjon om pasientene i sykehusenes PASsystem skjer kontinuerlig, og så tidlig som mulig etter at pasientene er utskrevet. Ny ISF-løsning for polikliniske konsultasjoner er innført i 2008 (se del II). Rapportering av polikliniske konsultasjoner i den nye ISF-løsningen følger samme retningslinjer vedr. lukking av tertialer og rapporteringsfrister. Kort beskrevet vil innrapportering fra sykehusene og kvalitetskontroll hos NPR foregå etter følgende prinsipper: 1. tertial 2008: Data innrapporteres til NPR som vanlig 2. virkedag i mai (5. mai). Når NPR mottar data, vil disse bli kontrollert for logiske feil og mangler. Disse vil bli tilbakemeldt til sykehusene, som i samme periode må foreta nødvendige etterregistreringer og korrigeringer. Det settes en endelig frist for leveranse av komplett fil til NPR den 26. mai. Når siste dataleveranse er foretatt skal filen «låses» og lagres på sykehuset. Det vil være denne låste filen som ligger til grunn for de økonomiske beregningene basert på aktiviteten for 1. tertial. Innkallingsbrev til institusjonene vil bli sendt ca en måned før frist for første dataleveranse til NPR. Frister 1. tertial (rapporteringsperiode 1/1 30/4): 5. mai første dataleveranse til NPR 26.mai siste dataleveranse til NPR 46 Del I Døgn- og dagbehandling
KRAV TIL RAPPORTERING AV PASIENTDATA 2. tertial 2008: Tilsvarende rutine som beskrevet for 1. tertial vil bli gjennomført, men med følgende frister: Frister 2. tertial (rapporteringsperiode 1/1 31/8): 2. september første dataleveranse til NPR 23. september siste dataleveranse til NPR Vi vil presisere at det som tidligere skal innrapporteres data for både 1. og 2. tertial, men at eventuelle etterregistreringer for opphold avsluttet i 1. tertial ikke vil bli benyttet i de økonomiske beregningene. 3. tertial 2008 (årsdata): Tilsvarende rutine som beskrevet for 1. og 2. tertial vil bli gjennomført, men med følgende frister: Frister 3. tertial (årsdata 2008): 22. januar 2009 første dataleveranse til NPR 12. februar 2009 siste dataleveranse til NPR Det skal på dette tidspunkt innrapporteres data fra hele året, men eventuelle etterregistreringer for opphold avsluttet i 1. og 2. tertial vil ikke bli benyttet i de økonomiske beregningene. Det er viktig at sykehusene registrerer informasjon om oppholdet riktig så tidlig som mulig, og selv foretar kvalitetskontroller etter at data er levert til NPR i første runde, slik at korrigeringene mot slutten blir færrest mulig. Når det gjelder de tekniske forhold knyttet til hvordan «låsingen» skal gjennomføres i praksis, er dette beskrevet i «NPK 2008 Brukerdokumentasjon» som finnes på www.nirvaco.no/npk. 5.4 Mulige vridningseffekter NPR rapporterer hvert tertial tilbake til sykehusene om særskilte forhold i datagrunnlaget. I denne kvalitetskontrollen tas det ikke stilling til om diagnosekodene er korrekt kodet. Dette er sykehusenes ansvar. Kode- og registreringspraksis ved sykehusene analyseres i forbindelse med beregning av ISF-oppgjøret. 47
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Eksempler på forhold som følges opp: Unødig oppstykking av opphold Endringer i kodepraksis som gir økte utbetalinger Overføringer mellom institusjoner Nye pasientgrupper og/eller institusjoner som ikke er inkludert i ordningen Unødvendig liggetid ved at pasienter overnatter i stedet for å bli skrevet ut samme dag Omfang av poliklinisk behandling som ikke er spesifikk dagkirurgi Ved mistanke om registrering/koding som ikke er i tråd med intensjonene i ISF, vil saken bli oversendt Avregningsutvalget for vurdering (se side 14). 5.5 Kvalitetskontroll De regionale helseforetakene må selv ta ansvar for at egne sykehus foretar nødvendig kvalitetskontroll av data og overholder frister for innsending av disse. Dersom foretakene kjøper tjenester hos private aktører, er de også ansvarlige for at disse aktørene innrapporterer data til NPR for denne virksomheten på det til enhver tid gjeldende format. De regionale helseforetakene må i sine kjøpsavtaler med private innarbeide krav om eventuell journalgjennomgang basert på samarbeid og anonymitet og i samsvar med helsepersonellovens hovedregel om taushetsplikt, jf. 21. Som tilskuddsmottaker er de regionale helseforetakene ansvarlig for at retningslinjer og regelverk for ordningen følges. Dette gjelder også innrapportering og kontroll av data. Sykehusene skal kvalitetskontrollere pasientdataene før innrapportering og overholde frister for innsending av data til NPR som foretar innsamling, bearbeiding, kvalitetskontroll og DRG-gruppering av dataene. Kvalitetskontrollen skal sørge for å identifisere feil og mangler som gjør at oppholdene ikke kan DRG-grupperes. Mulige feil som avdekkes kan være: Ugyldige koder i administrative kodeverk Logiske feil i kodingen Urimeligheter i medisinske koder 48 For en fullstendig oversikt over disse kontrollene henvises til NPRs hjemmesider: www.shdir.no/norsk_pasientregister/.
Vedlegg A DRG-liste med vekter 2008 Enhetsrefusjon = 33 647 kroner pr DRG poeng, og refusjonssats er 40 prosent ISF-refusjon = 13 459 kroner per DRG poeng Type: K = kirurgisk DRG, M = medisinsk DRG m/bk hhv. u/bk = med hhv. uten bidiagnoser eller kompliserende sykdom AMI = akutt myokardinfarkt (hjerteinfarkt) NICU = neonatal intensive care unit ITAD = ikke tildelt annen DRG (ikke tildelt DRG tidligere i grupperingsalgoritmen) Vedlegg VEDLEGG Hoveddiagnosegruppe 1: Sykdommer i nervesystemet DRG HDG Tekst 1 A 1 Intrakraniell operasjon for svulst i sentralnervesystemet 3,60 18 K 1 B 1 Annen intrakraniell vaskulær operasjon 9,70 31 K 1 C 1 Operasjon for intrakraniell aneurisme, vaskulær anomali eller hemangiom 3,59 12 K 1 D 1 Intrakraniell cerebrospinal fluid shuntoperasjon 3,05 17 K 1 E 1 Annen kraniotomi unntatt ved traume 3,78 13 K 2 A 1 Operasjon for kronisk subduralt hematom 5,94 16 K 2 B 1 Annen kraniotomi ved traume 1,68 6 K 4 1 Op på kolumna/spinalkanal/ryggmarg/nerverøtter 3,37 17 K 5 1 Operasjoner på ekstrakranielle kar 2,60 14 K 6 1 Operasjoner ved karpaltunnelsyndrom 0,29 2 K 7 1 Perifere, hjerne- & andre nerveop m/bk 2,84 19 K 8 1 Perifere, hjerne- & andre nerveop u/bk 0,87 4 K 9 1 Sykdommer i og skader på ryggmargen 0,53 4 M 10 1 Svulster i nervesystemet m/bk 1,89 27 M 11 1 Svulster i nervesystemet u/bk 0,86 15 M 12 1 Degenerative sykdommer i nervesystemet 0,56 12 M 13 1 Multippel sklerose & cerebellar ataksi 0,71 11 M 14A 1 Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA m/bk 1,78 21 M 14B 1 Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA u/bk 1,10 21 M 15 1 TIA og okklusjon av precerebrale arterier 0,51 9 M 16 1 Uspesifikke karsykdommer i hjernen m/bk 1,39 16 M 17 1 Uspesifikke karsykdommer i hjernen u/bk 0,61 8 M 18 1 Sykdommer i hjernenerver & perifere nerver m/bk 1,26 17 M 19 1 Sykdommer i hjernenerver & perifere nerver u/bk 0,56 10 M 20 1 Infeksjon i nervesystemet ekskl viral meningitt 2,21 33 M 21 1 Viral meningitt 0,96 14 M 22 1 Hypertensiv encefalopati 1,39 17 M 23 1 Ikke-traumatisk koma & stupor 0,57 5 M 24 1 Kramper & hodepine > 17 år m/bk 0,74 11 M 25 1 Kramper & hodepine > 17 år u/bk 0,38 6 M 26 1 Kramper & hodepine < 18 år 0,47 4 M 27 1 Alvorlig traumatisk hjerneskade 1,41 15 M Vekt Trimpunkt Type 49
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 28 1 Traumatisk hjerneskade > 17år m/bk 1,22 15 M 29 1 Traumatisk hjerneskade > 17år u/bk 0,61 8 M 30 1 Traumatisk hjerneskade < 18 år 0,78 6 M 31 1 Hjernerystelse > 17 år m/bk 0,44 6 M 32 1 Hjernerystelse > 17 år u/bk 0,27 3 M 33 1 Hjernerystelse < 18 år 0,26 3 M 34 1 Sykdommer i nervesystemet ITAD m/bk 1,49 14 M 35 1 Sykdommer i nervesystemet ITAD u/bk 0,57 6 M Hoveddiagnosegruppe 2: Øyesykdommer DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 36A 2 Andre inngrep på øyets bakre strukturer 1,01 2 K 36B 2 Større inngrep ved netthinneløsning 1,70 2 K 36C 2 Brakyterapi av øyet 3,91 2 K 36D 2 Andre større inngrep på øyet 1,48 2 K 37 2 Op på orbita inkl enukleasjon/eviscerasjon av øye 1,03 11 K 38 2 Intraokulære op hovedsaklig på regnbuehinne ITAD 0,42 2 K 39 2 Operasjoner på linsen 0,38 2 K 40N 2 Operasjoner på ekstraokulære strukturer unntatt orbita > 17 år 0,43 2 K 41 2 Op på cornea/sklera/ekstraokulære strukturer < 18 år 0,49 5 K 42 2 Op for glaukom & op på glasslegemet ITAD (note 2) 0,51 7 K 43 2 Hyphema, kontusjonsskader i øyeregionen 0,38 7 M 44 2 Alvorlige akutte øyeinfeksjoner 1,55 16 M 45 2 Nevrologiske øyesykdommer 0,65 12 M 46 2 Øyesykdommer ITAD > 17 år m/bk 0,92 12 M 47 2 Øyesykdommer ITAD > 17 år u/bk 0,23 4 M 48 2 Øyesykdommer ITAD < 18 år 0,32 5 M Hoveddiagnosegruppe 3: Øre- nese- og halssykdommer DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 49A 3 Større operasjoner på ØNH ekskl cochleaimplantat 2,59 22 K 49B 3 Cochleaimplantat 7,81 8 K 50 3 Fjerning av spyttkjertel 0,96 7 K 51 3 Op på spyttkjertler ekskl fjerning av spyttkjertler 0,85 5 K 52 3 Operasjoner for leppe- og ganespalte 1,67 17 K 53A 3 Operasjoner på bihuler 0,54 3 K 53B 3 Operasjoner på temporalben, masteoideus og indre øre 0,68 6 K 55 3 Diverse operasjoner på øre/nese/hals 0,55 5 K 50
VEDLEGG 56 3 Plastiske operasjoner på nesen 0,50 3 K 57 3 Tons./adenoid op ekskl -ektomi > 17år 0,65 5 K 58 3 Tons./adenoid op ekskl -ektomi 0 17 år 0,40 4 K 59 3 Tonsillektomi og/eller adenoidektomi >17år 0,46 5 K 60 3 Tonsillektomi og/eller adenoidektomi 0 17 år 0,42 5 K 61 3 Innleggelse av ventilasjonrør i mellomøret >17år 0,21 2 K 62 3 Innleggelse av ventilasjonrør i mellomøret 0 17 år 0,28 2 K 63 3 Operasjoner på øre, nese, hals ITAD 1,07 8 K 64 3 Ondartede sykdommer i øre, nese, hals 1,36 23 M 65 3 Svimmelhet 0,48 8 M 66 3 Neseblødning 0,37 7 M 67 3 Epiglottitt 1,00 12 M 68 3 Otitis media & øvre luftveisinfeksjon > 17 år m/bk 0,67 10 M 69 3 Otitis media & øvre luftveisinfeksjon > 17 år u/bk 0,38 7 M 70A 3 Otitis media & øvre luftveisinfeksjon 0 17 år m/bk 0,70 6 M 70B 3 Otitis media & øvre luftveisinfeksjon 0 17 år u/bk 0,34 4 M 71 3 Laryngotrakeitt 0,22 4 M 72 3 Neseskade & medfødt nesedeformitet 0,22 4 M 73 3 Sykdommer i øre, nese, hals ITAD > 17 år 0,32 6 M 74 3 Sykdommer i øre, nese, hals ITAD 0 17 år 0,35 2 M 168 3 Prosedyrer i munnhulen m/bk 1,39 12 K 169 3 Prosedyrer i munnhulen u/bk 0,71 10 K 185 3 Tann/munnhulesykd. ekskl tannuttrekking > 17år 0,49 8 M 186 3 Tann/munnhulesykd. ekskl tannuttrekking 0 17 år 0,28 4 M 187 3 Tannuttrekking & restaurering 0,41 4 M 482 3 Tracheostomi ved sykdommer i ansikt, munnhule eller hals 6,35 62 K 520 3 Obstruktivt søvnapnesyndrom 0,25 3 M 521 3 Operativ korreksjon av obstruktivt søvnapnesyndrom 0,25 2 K Hoveddiagnosegruppe 4: Sykdommer i åndedrettsorganene DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 75 4 Større thoraxop, visse op på perikard/trachea/diafragma m.m. 4,81 29 K 76 4 Op på åndedrettssystemet ITAD m/bk 3,49 44 K 77 4 Op på åndedrettssystemet ITAD u/bk 1,72 16 K 78 4 Lungeemboli, luftemboli og fettembolisyndrom 1,59 19 M 79 4 Infeksjoner & inflammasjoner i åndedr.syst >17år m/bk 2,51 34 M 80 4 Infeksjoner & inflammasjoner i åndedr.syst >17 år u/bk 1,38 27 M 81 4 Infeksjoner & inflammasjoner i åndedr.syst 0 17 år 1,16 9 M 82 4 Svulster i åndedrettssystemet 1,14 25 M 83 4 Større thoraxskader m/bk 2,27 18 M 84 4 Større thoraxskader u/bk 0,60 7 M 85 4 Pleuritis exudativa m/bk 1,31 25 M 86 4 Pleuritis exudativa u/bk 0,91 12 M 87 4 Respirasjonssvikt & lungeødem ekskl ved hjertesvikt 1,56 18 M 88 4 Kroniske obstruktive lungesykdommer 0,80 14 M 89 4 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år m/bk 1,49 20 M 51
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 90 4 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år u/bk 0,81 14 M 91A 4 Lungebetennelse & pleuritt 0 17 år m/bk 1,27 11 M 91B 4 Lungebetennelse & pleuritt 0 17 år u/bk 0,67 6 M 92 4 Interstitielle lungesykdommer m/bk 1,62 22 M 93 4 Interstitielle lungesykdommer u/bk 0,51 13 M 94 4 Pneumothorax m/bk 2,15 22 M 95 4 Pneumothorax u/bk 0,79 12 M 96 4 Bronkitt og astma > 17 år m/bk 1,15 13 M 97 4 Bronkitt og astma > 17 år u/bk 0,70 8 M 98A 4 Bronkitt og astma 0 17 år m/bk 1,12 12 M 98B 4 Bronkitt og astma 0 17 år u/bk 0,59 6 M 99 4 Funn og symptomer fra åndedrettsorganer m/bk 0,52 8 M 100 4 Funn og symptomer fra åndedrettsorganer u/bk 0,25 5 M 101 4 Sykdommer i åndedrettsorganer ITAD m/bk 1,14 14 M 102 4 Sykdommer i åndedrettsorganer ITAD u/bk 0,54 6 M 475 4 Sykdommer i åndedrettsorganer med ventilasjonsstøtte 2,78 31 M 495 4 Lungetransplantasjon 22,27 78 K Hoveddiagnosegruppe 5: Sykdommer i sirkulasjonsorganene DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 103 5 Hjertetransplantasjon inkl ekstrakorporal/ assistert sirkulasjon 25,75 54 K 104 A 5 Operasjoner på hjerteklaff 6,85 13 K 104 B 5 Operasjoner på flere hjerteklaffer eller en hjerteklaffop m/bk 6,97 22 K 107 A 5 Koronar bypass uten hjertekat eller kompl ledsagende prosedyrer 4,80 12 K 107 B 5 Koronar bypass med hjertekateterisering 5,66 25 K 107 C 5 Koronar bypass med kompl ledsagende prosedyrer eller m/bk 5,59 15 K 108 5 Op på hjerte og store intratorakale kar ITAD 5,40 19 K 109 N 5 Operasjoner på thorakalt aortaaneurisme 6,10 17 K 110 5 Større kardiovaskulære op m/bk 5,15 29 K 111 5 Større kardiovaskulære op u/bk 3,54 20 K 112 A 5 PCI uten alvorlige tilleggstilstander 0,93 7 K 112 B 5 Perkutan ablationsbehandling for hjertearytmi 1,18 4 K 112 C 5 PCI uten AMI u/bk 1,15 5 K 112 D 5 PCI uten AMI m/bk 1,27 4 K 112 E 5 PCI med AMI u/bk 1,19 9 K 112 F 5 PCI med AMI m/bk 1,46 13 K 113 5 Amputasjon av underekstr ekskl tå v/ sirk.svikt 3,37 30 K 114 5 Amputasjon av overekstr eller tå v/ sirk.svikt 1,76 18 K 115 A 5 Revisjon eller fjerning av pacemaker eller defibrillator 1,30 15 K 115 B 5 Implantasjon eller bytte av pacemaker 3,06 14 K 115 C 5 Implantasjon eller bytte av defibrillator 9,09 23 K 119 5 Inngrep for åreknuter 0,52 2 K 120 5 Operasjoner på sirkulasjonsorganene ITAD 1,68 24 K 121 5 Sirk.sykdom m/ AMI & kardiov komplik i live etter 4 dager 1,51 21 M 122 5 Sirk.sykdom m/ AMI u/kardiov komplik i live etter 4 dager 0,74 13 M 123 5 Akutt myokardinfarkt (AMI), liggetid < 4 dager, utskrevet død 0,36 5 M 52
VEDLEGG 124 5 Diagnostisk perkutan hjerteprosedyre m/ kompl hjertelidelse 0,55 10 M 125 5 Diagnostisk perkutan hjerteprosedyre u/ kompl hjertelidelse 0,22 4 M 126 5 Akutt & subakutt endokarditt 5,08 79 M 127 5 Hjertesvikt & ikke-traumatisk sjokk 1,06 18 M 128 5 Årebetennelse i de dype vener 0,70 13 M 129 5 Hjertestans uten kjent årsak 0,65 5 M 130 5 Sykdommer i de perifere kar m/bk 0,99 14 M 131 5 Sykdommer i de perifere kar u/bk 0,51 7 M 132 5 Antatt ateroskler hjertesykdom m/bk ekskl AMI/angina 0,62 10 M 133 5 Antatt ateroskler hjertesykdom u/bk ekskl AMI/angina 0,27 6 M 134 5 Hypertensjon 0,54 8 M 135 5 Hjertefeil og komplik til kunstig hjerteklaff > 17år m/bk 0,94 16 M 136 5 Hjertefeil og komplik til kunstig hjerteklaff > 17år u/bk 0,38 9 M 137 5 Hjertefeil og komplik til kunstig hjerteklaff 0 17 år 1,24 14 M 138 5 Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser m/bk 0,68 11 M 139 5 Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser u/bk 0,24 5 M 140 5 Angina pectoris 0,48 8 M 141 5 Synkope og kollaps m/bk 0,59 9 M 142 5 Synkope og kollaps u/bk 0,35 5 M 143 5 Brystsmerter 0,23 4 M 144 5 Sirkulasjonssykdommer ITAD m/bk 1,16 18 M 145 5 Sirkulasjonssykdommer ITAD u/bk 0,62 8 M 478 5 Karkirurgisk operasjon ITAD m/bk 2,57 20 K 479 5 Karkirurgisk operasjon ITAD u/bk 2,29 11 K Hoveddiagnosegruppe 6: Sykdommer i fordøyelsesorganene DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 146 6 Reseksjonsinngrep på rectum m/bk 3,72 37 K 147 6 Reseksjonsinngrep på rectum u/bk 2,90 22 K 148 6 Større operasjoner på tynntarm & tykktarm m/bk 4,47 39 K 149 6 Større operasjoner på tynntarm & tykktarm u/bk 2,44 20 K 150 6 Operasjon for tarmadheranser m/bk 4,67 33 K 151 6 Operasjon for tarmadheranser u/bk 2,17 16 K 152 6 Mindre operasjoner på tynntarm & tykktarm m/bk 2,84 22 K 153 6 Mindre operasjoner på tynntarm & tykktarm u/bk 1,42 14 K 154 A 6 Større op på spiserør, magesekk & tolvf. > 17 år m/bk 6,32 48 K 154 B 6 Andre op på spiserør, magesekk & tolvf. > 17 år m/bk 5,24 39 K 155 A 6 Større op på spiserør, magesekk & tolvf. > 17 år u/bk 3,56 23 K 155 B 6 Andre op på spiserør, magesekk & tolvf. > 17 år u/bk 1,96 12 K 156 6 Op på spiserør, magesekk & tolvf. 0 17 år 2,71 19 K 157 6 Enkle tarmop & op på anus & fremlagt tarm m/bk 1,27 16 K 158 6 Enkle tarmop & op på anus & fremlagt tarm u/bk 0,43 5 K 159 6 Brokkop ekskl inguinal & femoral > 17år m/bk 1,66 14 K 160 6 Brokkop ekskl inguinal & femoral > 17år u/bk 0,62 8 K 161 6 Inguinal & femoral brokkop > 17år m/bk 0,81 8 K 162 6 Inguinal & femoral brokkop > 17år u/bk 0,53 3 K 53
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 163 6 Lyskebrokkoperasjon 0 17 år 0,47 4 K 166 N 6 Appendektomi med kompliserende hoveddiagnose 1,19 12 K 167 6 Appendektomi uten kompliserende hoveddiagnose 0,70 6 K 168 Se HDG 3 169 Se HDG 3 170 6 Operasjoner på fordøyelsesorganer ITAD m/bk 3,36 35 K 171 6 Operasjoner på fordøyelsesorganer ITAD u/bk 1,33 12 K 172 6 Ondartede sykdommer i fordøyelsesorganene m/bk 1,04 22 M 173 6 Ondartede sykdommer i fordøyelsesorganene u/bk 0,63 12 M 174 6 Gastrointest blødning ekskl v/ karanomalier m/bk 0,96 14 M 175 6 Gastrointest blødning ekskl v/ karanomalier u/bk 0,49 9 M 176 6 Ulcus m/ perf/blødn/stenose eller i spiserør/meckel 1,03 15 M 177 6 Ulcus i magesekk/tolvf u/ perf/blødn/stenose m/bk 1,07 16 M 178 6 Ulcus i magesekk/tolvf u/ perf/blødn/stenose u/bk 0,45 9 M 179 6 Inflammatoriske tarmsykdommer 0,49 11 M 180 6 Gastrointestinal passasjehindring m/bk 0,74 12 M 181 6 Gastrointestinal passasjehindring u/bk 0,36 7 M 182 6 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år m/bk 0,63 12 M 183 6 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år u/bk 0,33 6 M 184 A 6 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse 0 17 år m/bk 0,63 5 M 184 B 6 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse 0 17 år u/bk 0,30 4 M 185 Se HDG 3 186 Se HDG 3 187 Se HDG 3 188 6 Sykdom i fordøyelsesorganene ITAD > 17år m/bk 0,86 16 M 189 6 Sykdom i fordøyelsesorganene ITAD > 17år u/bk 0,30 7 M 190 6 Sykdom i fordøyelsesorganene ITAD 0 17 år 0,40 4 M Hoveddiagnosegruppe 7: Sykdommer i lever, galleveier og bukspyttkjertel DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 191 A 7 Transplantasjon av bukspyttkjertel, med eller uten nyretransplantasjon 9,89 25 K 191 B 7 Oper på bukspyttkj/ lever & portosyst shuntop m/bk 6,72 41 K 192 7 Op på bukspyttkj/lever & portosyst shuntop u/bk 4,41 27 K 193 7 Op på galleveier uten samtidig kolecystektomi m/bk 3,27 35 K 194 7 Op på galleveier uten samtidig kolecystektomi u/bk 1,47 14 K 195 7 Kolecystektomi m/ eksplorasjon av gallegang m/bk 2,86 36 K 196 7 Kolecystektomi m/ eksplorasjon av gallegang u/bk 2,68 38 K 197 7 Åpen kolecystektomi u/ eksplorasjon av gallegang m/bk 3,26 28 K 198 7 Åpen kolecystektomi u/ eksplorasjon av gallegang u/bk 2,00 13 K 493 7 Laparoskopisk kolecystektomi u/ eksplor av gallegang m/bk 2,23 20 K 494 7 Laparoskopisk kolecystektomi u/ eksplor av gallegang u/bk 1,49 8 K 199 7 Diagn op på lever/galleveier/bukspyttkj m/ ondartet svulst 3,66 41 K 200 7 Diagn op på lever/galleveier/bukspyttkj u/ ondartet svulst 4,30 37 K 201 7 Op på lever, galleveier & bukspyttkjertel ITAD 4,74 45 K 202 7 Cirrhose & alkoholisk leversykdom 1,42 22 M 54
VEDLEGG 203 7 Ondartede svulster i lever/galleveier & bukspyttkjertel 1,02 23 M 204 7 Sykdommer i bukspyttkjertel ekskl ondartede svulster 1,26 18 M 205 7 Leversykdom ekskl ondartede/cirrhose/alkoholutløste m/bk 1,31 21 M 206 7 Leversykdom ekskl ondartede/cirrhose/alkoholutløste u/bk 0,45 8 M 207 7 Sykdommer i galleveiene ekskl ondartede m/bk 1,21 17 M 208 7 Sykdommer i galleveiene ekskl ondartede u/bk 0,51 11 M 480 7 Levertransplantasjon 33,92 54 K Hoveddiagnosegruppe 8: Sykdommer i muskel-skjelettsystemet og bindevev DRG HDG Tekst 209 A 8 Primære proteseop i hofte/kne/ankel 4,37 19 K 209 B 8 Sekund proteseop i hofte/kne/ankel og replant i u.eks ekskl av tå 5,20 28 K 491 8 Proteseop & replantasjon i skulder/albue/håndledd 3,64 22 K 210 8 Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17år m/bk 2,64 19 K 211 8 Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17år u/bk 1,82 19 K 212 8 Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop 0 17 år 1,91 17 K 213 8 Amputasjoner pga traume eller sykd i bevegelsesapparatet 4,06 30 K 214 A 8 Kombinert fremre/ bakre spondylodese 6,38 24 K 214 B 8 Fremre eller bakre spondylodese m/bk 3,82 25 K 214 C 8 Operasjoner på kolumna ekskl. spondylodese m/bk 2,36 23 K 215 B 8 Fremre eller bakre spondylodese u/bk 2,36 18 K 215 C 8 Operasjoner på kolumna ekskl. spondylodese u/bk 1,72 13 K 216 8 Biopsier fra skjelett-muskelsystemet & bindevevet 0,93 9 K 217 8 Sårrev & hudtranspl ekskl hånd pga traume/sykd i HDG 8 4,07 59 K 218 8 Op på humerus & kne/legg/fot ekskl kneleddsop > 17 år m/bk 2,82 28 K 219 8 Op på humerus & kne/legg/fot ekskl kneleddsop > 17 år u/bk 1,15 12 K 220 8 Op på humerus & kne/legg/fot ekskl kneleddsop 0 17 år 0,87 7 K 221 8 Operasjoner på kneledd ekskl proteseop m/bk (note 3) 2,26 21 K 222 8 Operasjoner på kneledd ekskl proteseop u/bk (note 3) 1,12 2 K 223 8 Op på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese m/bk 1,36 10 K 224 8 Op på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese u/bk 0,80 5 K 225 8 Operasjoner på ankel & fot 0,60 2 K 226 8 Bløtdelsoperasjoner ITAD m/bk 1,69 19 K 227 8 Bløtdelsoperasjoner ITAD u/bk 0,65 5 K 228 8 Op på håndledd/hånd/tommel m/bk el leddprotese håndledd/hånd 1,16 10 K 229 8 Op på håndledd/hånd u/bk eller sårrevisjon på overekstremitet 0,63 2 K 230 8 Lokal eksisjon & fjerning av osteosyntesmat fra hofte/femur 0,67 7 K 231 8 Lokal eksisjon & fjerning av osteosyntesmat ekskl fra hofte/femur 0,46 3 K 232 8 Artroskopi 0,53 2 K 233 8 Op på skjelett-muskelsystem og bindevev ITAD m/bk 2,75 20 K 234 8 Op på skjelett-muskelsystem og bindevev ITAD u/bk 1,03 10 K 235 8 Lårbeinsbrudd 0,96 14 M 236 8 Brudd på hofte & bekken 1,09 14 M 237 8 Forstuving & luksasjon av hofte, bekken & lår 0,37 9 M 238 8 Osteomyelitt 2,46 46 M 239 8 Patologiske brudd & ondartede svulster i HDG 8 1,09 19 M 240 N 8 Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer m/bk 1,06 21 M Vekt Trimpunkt Type 55
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 241 N 8 Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer u/bk 0,45 21 M 242 A 8 Infeksiøs artritt og bursitt 2,02 41 M 242 B 8 Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer m/bk 1,07 21 M 242 C 8 Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer u/bk 0,47 21 M 242 D 8 Annen artritt 0,60 11 M 242 E 8 Artroser m/bk 0,72 11 M 242 F 8 Artroser u/bk 0,18 4 M 243 8 Rygglidelser, traumatiske tilstander & symptomer i ryggen 0,59 11 M 244 8 Andre beinsykdommer m/bk 0,88 16 M 245 8 Andre beinsykdommer u/bk 0,32 9 M 247 8 Uspesifikke tilst & sympt fra muskel-skjelettsyst/bindevev ITAD 0,31 5 M 248 8 Tilstander i muskler, sener, seneskjeder, fascie & bursa ITAD 0,46 8 M 249 8 Komplik/følgetilst/etterbehandling av tilstander i HDG 8 0,58 12 M 250 8 Brudd/forstuving/luksasjon av u.arm, hånd, fot > 17 år m/bk 0,77 12 M 251 8 Brudd/forstuving/luksasjon av u.arm, hånd, fot > 17 år u/bk 0,20 4 M 252 8 Brudd/forstuving/luksasjon av u.arm, hånd fot 0 17 år 0,24 3 M 253 8 Brudd/forstuving/luks av o.arm/u.ekstr ekskl fot >17 år m/bk 1,00 20 M 254 8 Brudd/forstuving/luks av o.arm/u.ekstr ekskl fot > 17 år u/bk 0,34 7 M 255 8 Brudd/forstuving/luks av o.arm/u.ekstr ekskl fot 0 17 år 0,30 4 M 256 8 Sykdom i muskel-skjelettsystemet og bindevev ITAD 0,39 6 M 471 N 8 Bilaterale eller flere store leddproteseoperasjoner i ekstremiteter 4,37 37 K (note 1): Hvis meniskoperasjon, gis korrigert vekt = 0,58. For andre opphold er vekten = 2,26 for DRG 221 og = 1,12 for DRG 222 Med meniskoperasjon menes: hvis hoveddiagnosekode =M230.x eller M231.x M232.x eller M233.x eller S832 og en av prosedyrekodene = NGD xx Hoveddiagnosegruppe 9: Sykdommer i hud, underhud og bryst DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 257 Se HDG 30 258 Se HDG 30 259 Se HDG 30 260 Se HDG 30 261 Se HDG 30 262 Se HDG 30 263 9 Hudtransplant og/eller revisjoner ved sår/cellulitt m/bk 6,70 48 K 264 9 Hudtransplant og/eller revisjoner ved sår/cellulitt u/bk 3,41 40 K 265 9 Hudtranspl og/eller revisjoner, ekskl sår/cellulitt m/bk 2,49 35 K 266 9 Hudtranspl og/eller revisjoner, ekskl sår/cellulitt u/bk 0,50 2 K 267 9 Perianale inngrep & operasjoner for sakralcyste 0,25 4 K 268 9 Plastiske op på hud og underhud 0,41 4 K 269 9 Op på hud og underhud ITAD m/bk 2,05 22 K 270 9 Op på hud og underhud ITAD u/bk 0,49 2 K 271 9 Kroniske sår i huden 0,74 18 M 272 9 Alvorlig hudsykdom m/bk 1,49 26 M 273 9 Alvorlig hudsykdom u/bk 1,02 17 M 274 Se HDG 30 275 Se HDG 30 56
VEDLEGG 276 Se HDG 30 277 9 Infeksjoner i hud og underhud > 17 år m/bk 1,25 20 M 278 9 Infeksjoner i hud og underhud > 17 år u/bk 0,68 12 M 279 9 Infeksjoner i hud og underhud 0 17 år 0,89 9 M 280 9 Skade av hud, underhud > 17 år m/bk 0,71 12 M 281 9 Skade av hud, underhud > 17 år u/bk 0,29 5 M 282 9 Skade av hud, underhud 0 17 år 0,25 3 M 283 9 Lettere hudsykdom m/bk 1,66 22 M 284 9 Lettere hudsykdom u/bk 0,62 11 M Hoveddiagnosegruppe 10: Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesykdommer DRG HDG Tekst 285 10 Amputasjoner av underekstr pga sykdom i HDG 10 4,97 77 K 286 10 Operasjoner på binyrer & hypofyse 2,98 15 K 288 A 10 Gastrointestinale operasjoner for adipositas 1,47 14 K 288 B 10 Andre operasjoner for adipositas 1,00 7 K 289 10 Operasjoner på biskjoldbruskkjertelen 1,24 10 K 290 10 Operasjoner på skjoldbruskkjertelen 1,19 9 K 291 10 Eksisjon av median halsfistel eller cyste 1,21 4 K 292 10 Op ved sykdommer i HDG 10 ITAD m/bk 2,15 30 K 293 10 Op ved sykdommer i HDG 10 ITAD u/bk 0,92 13 K 294 10 Diabetes > 35 år 0,62 14 M 295 10 Diabetes < 36 år 0,89 14 M 296 10 Ernærings- & stoffskiftesykdommer ITAD > 17år m/bk 0,85 15 M 297 10 Ernærings- & stoffskiftesykdommer ITAD > 17år u/bk 0,28 8 M 298 10 Ernærings- & stoffskiftesykdommer ITAD 0 17 år 0,58 7 M 299 10 Medfødte stoffskiftesykdommer 0,38 5 M 300 10 Indresekretoriske sykdommer m/bk 1,07 17 M 301 10 Indresekretoriske sykdommer u/bk 0,48 8 M Vekt Trimpunkt Type Hoveddiagnosegruppe 11: Nyre- og urinveissykdommer DRG HDG Tekst 302 11 Nyretransplantasjon 9,89 37 K 303 11 Nyre/ureterop & større blæreop pga ondartet svulst 3,26 31 K 304 11 Nyre/ureterop & større blæreop ekskl onda svulst m/bk 2,41 31 K 305 11 Nyre/ureterop & større blæreop ekskl onda svulst u/bk 1,94 20 K 308 11 Operasjoner på urinblæren ITAD m/bk 1,64 14 K 309 11 Operasjoner på urinblæren ITAD u/bk 0,83 6 K 310 11 Transurethrale operasjoner ekskl på prostata m/bk 0,88 12 K 311 11 Transurethrale operasjoner ekskl på prostata u/bk 0,72 7 K 312 11 Operasjoner på urinrør > 17 år m/bk 0,82 11 K 313 11 Operasjoner på urinrør > 17 år u/bk 0,38 7 K314 Vekt Trimpunkt Type 57
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 314 11 Operasjoner på urinrør 0 17 år 2,29 16 K 315 11 Operasjoner på nyrer & urinveier ITAD 1,65 14 K 316 11 Nyresvikt 1,47 21 M 317 11 Dialysebehandling 0,11 1 M 318 11 Svulster i nyrer & urinveier m/bk 1,35 22 M 319 11 Svulster i nyrer & urinveier u/bk 0,64 10 M 320 11 Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år m/bk 1,00 16 M 321 11 Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år u/bk 0,67 11 M 322 11 Infeksjoner i nyrer & urinveier 0 17 år 0,79 9 M 323 11 Stein i urinveiene m/bk og/eller ESWL behandling 0,61 7 M 324 11 Stein i urinveiene u/bk 0,35 6 M 325 11 Symptomer fra nyrer & urinveier > 17 år m/bk 0,53 10 M 326 11 Symptomer fra nyrer & urinveier > 17 år u/bk 0,30 7 M 327 11 Symptomer fra nyrer & urinveier 0 17 år 0,40 5 M 329 N 11 Urethrastriktur 0,31 4 M 331 11 Sykdom i nyrer & urinveier ITAD > 17 år m/bk 1,15 12 M 332 11 Sykdom i nyrer & urinveier ITAD > 17 år u/bk 0,33 4 M 333 11 Sykdom i nyrer & urinveier ITAD 0 17 år 0,46 6 M Hoveddiagnosegruppe 12: Sykdommer i mannlige kjønnsorganer DRG HDG Tekst 334 12 Større operasjoner i det mannlige bekken m/bk 2,39 19 K 335 12 Større operasjoner i det mannlige bekken u/bk 1,73 14 K 336 12 Transurethral prostatectomi m/bk 1,16 12 K 337 12 Transurethral prostatectomi u/bk 0,94 8 K 338 12 Op på skrotalinnhold ved ondartede sykdommer 0,93 13 K 339 12 Op på skrotalinnhold ved godartede sykd > 17 år 0,43 4 K 340 12 Op på skrotalinnhold ved godartede sykd 0 17 år 0,45 3 K 341 12 Operasjoner på penis 0,73 8 K 342 12 Omskjæring > 17 år 0,29 2 K 343 12 Omskjæring 0 17 år 0,29 2 K 344 12 Op på mannlige kjønnsorg ved ondartet svulst ITAD 1,19 12 K 345 12 Op på mannlige kjønnsorg ekskl ondartet svulst ITAD 0,70 9 K 346 12 Ondartede svulst i mannlige kjønnsorganer m/bk 1,09 21 M 347 12 Ondartede svulst i mannlige kjønnsorganer u/bk 0,55 9 M 348 12 Godartet hypertrofi av prostata m/bk 0,39 10 M 349 12 Godartet hypertrofi av prostata u/bk 0,32 7 M 350 12 Inflammasjon i mannlige kjønnsorganer 0,46 9 M 351 12 Sterilisering av menn 0,00 2 352 12 Sykdommer i mannlige kjønnsorganer ITAD 0,22 4 M Vekt Trimpunkt Type 58
VEDLEGG Hoveddiagnosegruppe 13: Sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 353 13 Eksentrasjon av bekkenet, radikal hysterektomi & vulvektomi 3,33 20 K 354 13 Op på uterus/adn pga ikke ovar/adn malign sykd m/bk 3,66 22 K 355 13 Op på uterus/adn pga ikke ovar/adn malign sykd u/bk 2,27 14 K 356 13 Rekonstruktive gynekologiske inngrep 1,41 9 K 357 13 Op på uterus/adn ved ovar/adn malign sykdom 2,94 21 K 358 13 Op på uterus/adn ved godartede sykd m/bk 2,38 14 K 359 13 Op på uterus/adn ved godartede sykd u/bk 1,40 11 K 360 13 Operasjoner på vagina, cervix & vulva ekskl vulvektomi 0,53 2 K 361 13 Gynekologisk laparoskopi & sterilisering via laparotomi (note 4) 0,59 6 K 362 13 Sterilisering via laparoskopi eller annen endoskopisk sterilisering 0,00 2 K 363 13 Utskraping & konisering ved ondartet sykdom 0,46 2 K 364 13 Utskraping & konisering ekskl ondartet sykdom 0,37 2 K 365 13 Operasjoner på kvinnelige kjønnsorganer ITAD 0,99 2 K 366 13 Ondartede svulster i kvinnelige kjønnsorganer m/bk 1,33 15 M 367 13 Ondartede svulster i kvinnelige kjønnsorganer u/bk 0,46 8 M 368 13 Infeksjoner i kvinnelige kjønnsorganer 0,57 9 M 369 13 Tilstander i kvinnelige kjønnsorganer ITAD 0,25 4 M (note 2): Sterilisering utløser ingen refusjon. DRG 362 og opphold i DRG 361 med Z30.2 som hoveddiagnose gir vekt = 0. Hoveddiagnosegruppe 14: Sykdommer under svangerskap, fødsel og barseltid DRG HDG Tekst 370 14 Keisersnitt m/bk 1,90 14 K 371 14 Keisersnitt u/bk 1,39 10 K 372 14 Vaginal fødsel m/bk 0,77 9 M 373 14 Vaginal fødsel u/bk 0,56 7 M 374 14 Vaginal fødsel m/sterilisering og/eller evakuering 1,04 11 K 375 14 Vaginal fødsel m/ op ekskl sterilisering & evakuering 1,11 13 K 376 14 Sykdommer etter forløsning & abort u/ operasjon 0,68 9 M 377 14 Sykdommer etter forløsning & abort m/ operasjon 0,35 4 K 378 N 14 Operasjoner ved ekstrauterin graviditet 0,82 5 K 379 14 Truende abort 0,41 7 M 380 14 Abort uten kirurgisk inngrep & tilst etter abort 0,20 2 M 381 14 Kirurgisk revisjon ved spontan eller medikamentelt utløst abort 0,20 2 K 382 14 Falske rier 0,16 4 M 383 14 Sykdommer i svangerskapet ITAD m/bk 0,59 11 M 384 14 Sykdommer i svangerskapet ITAD u/bk 0,33 5 M Vekt Trimpunkt Type 59
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Hoveddiagnosegruppe 15: Nyfødte med tilstander som har oppstått i perinatalperioden DRG HDG Tekst 385 A 15 Nyfødt, døde 0 2 d. gml eller overf. til annen inst. 0 5 d. etter fødsel 0,57 6 385 B 15 Oppfølging av neonatalproblemer eller forsinket neonatalproblem 1,30 16 386 N 15 Nyfødt, fødselsvekt under 1000 g 22,86 71 387 N 15 Nyfødt, fødselsvekt 1000 1499 g 14,53 94 388 A 15 Nyfødt, fødselsvekt 1500 2499g eller annen immaturitet, med multiple problemer 7,42 65 388 B 15 Nyfødt, fødselsvekt 1500 2499g eller annen immaturitet, uten multiple problemer 3,25 29 389 A 15 Nyfødt, fødselsvekt minst 1500 g, med større operasjon 10,31 39 389 B 15 Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med multiple problemer 3,13 20 390 15 Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem 1,04 9 391 15 Frisk nyfødt 0,50 7 Vekt Trimpunkt Hoveddiagnosegruppe 16: Sykdommer i blod, bloddannende organer og immunapparatet DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 392 16 Op på milten pga sykdom i HDG 16 > 17 år 3,29 22 K 393 16 Op på milten pga sykdom i HDG 16 0 17 år 2,59 14 K 394 16 Op pga sykdom i blod/bloddannende organer ITAD 1,07 9 K 395 16 Sykdommer i røde blodlegemer > 17 år 0,52 11 M 396 16 Sykdommer i røde blodlegemer 0 17 år 0,84 8 M 397 16 Koagulasjonsforstyrrelser 0,51 8 M 398 16 Retikuloendoteliale & immunologiske sykd ITAD m/bk 1,15 16 M 399 16 Retikuloendoteliale & immunologiske sykd ITAD u/bk 0,54 9 M Hoveddiagnosegruppe 17: Myeloproliferative sykdommer og lite differensierte svulster DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 400 17 Større operasjoner ved lymfom & leukemi 3,36 22 K 401 17 Op ved lymfom & ikke-akutt leukemi ITAD m/bk 3,51 48 K 402 17 Op ved lymfom & ikke-akutt leukemi ITAD u/bk 1,38 14 K 403 17 Lymfom & ikke-akutt leukemi m/bk 1,74 28 M 404 17 Lymfom & ikke-akutt leukemi u/bk 0,57 11 M 473 17 Akutt leukemi uten større operasjon > 17 år 1,91 46 M 405 17 Akutt leukemi uten større operasjon 0 17 år 1,57 9 M 406 17 Større op ved sykdommer i HDG 17 ekskl lymfom & leukemi m/bk 3,86 37 K 407 17 Større op ved sykdommer i HDG 17 ekskl lymfom & leukemi u/bk 2,88 25 K 408 17 Andre op ved sykdommer i HDG 17 ekskl lymfom & leukemi 1,13 7 K 409 17 Strålebehandling 0,00 410 A 17 Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, uspesifisert 0,22 2 M 410 B 17 Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, gruppe 1 0,44 2 M 410 C 17 Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, gruppe 2 0,78 2 M 60
VEDLEGG 410 D 17 Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, gruppe 3 1,33 2 M 492 17 Kjemoterapi m/akutt leukemi som bidiagnose 0,86 2 M 411 17 Diagnostikk ved tidligere ondartede sykdommer uten endoskopi 0,37 5 M 412 17 Diagnostikk ved tidligere. ondartede sykdommer med endoskopi 0,44 14 M 413 17 Sykdommer i HDG 17 ITAD m/bk 1,82 32 M 414 17 Sykdommer i HDG 17 ITAD u/bk 0,89 15 M 481 A 17 Beinmargstransplantasjon 32,47 69 K Hoveddiagnosegruppe 18: Infeksiøse og parasittære sykdommer DRG HDG Tekst 415 18 Op ved sykdommer i HDG 18 3,50 39 K 416 18 Sepsis ved sydommer i HDG 18 > 17 år 1,94 26 M 417 18 Sepsis ved sydommer i HDG 18 0 17 år 2,44 20 M 418 18 Postop & posttraumatiske infeksjoner tilhørende HDG 18 0,84 15 M 419 18 Feber av ukjent årsak > 17 år m/bk 1,01 16 M 420 18 Feber av ukjent årsak > 17 år u/bk 0,69 12 M 421 18 Virussykdommer > 17 år 0,66 10 M 422 18 Virussykdommer og feber av ukjent årsak 0 17 år 0,58 6 M 423 18 Sykdommer i HDG 18 ITAD 1,14 21 M 489 18 HIV m/ betydelig HIV relatert sykdom 2,12 43 M 490 18 HIV med eller uten bidiagnose 0,80 13 M Vekt Trimpunkt Type Hoveddiagnosegruppe 19: Psykiske lidelser og rusproblemer DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 424 N 426 A 426 B 426 C 426 D 427 A 427 B 427 C 427 D 428 N 429 A 429 B 430 A 430 B 430 C 430 D 430 E 430 F 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 Operasjoner på pasienter med diagnose i HDG19 Bipolare lidelser, < 60 år Bipolare lidelser, > 59 år Andre forstyrrelser i stemningsleie < 60 år Andre forstyrrelser i stemningsleie > 59 år Angstlidelse Varige personlighetsforstyrrelser Akutt stressreaksjon Andre nevroser Personlighetsforstyrrelser Organiske betinget mentale forstyrrelser m/bk Organiske betinget mentale forstyrrelser u/bk Schizofreni < 30 år Schizofreni 30 59 år Schizofreni > 59 år Kroniske ikke-schizofrene psykoser Kortvarige ikke-schizofrene psykoser Andre psykoser 1,10 0,39 0,88 0,27 0,62 0,45 0,28 0,18 0,58 0,23 1,28 0,59 0,68 0,38 0,68 0,36 0,96 0,58 9 5 16 5 14 6 8 6 7 5 22 6 3 5 9 8 9 6 K M M M M M M M M M M M M M M M M M 61
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 431 A 19 Mental retardasjon 0,37 6 M 431 B 19 Nevropsykiatriske forstyrrelser 0,56 5 M 431 C 19 Andre mentale forstyrrelser hos barn 0,44 5 M 432 A 19 Spiseforstyrrelser 1,58 14 M 432 B 19 Andre spesifiserte mentale forstyrrelser 0,30 3 M 432 C 19 Andre uspesifiserte mentale forstyrrelser 0,33 3 M 436 A 19 Andre mentale forstyrrelser som skyldes misbruk m/bk 0,67 10 M 436 B 19 Andre mentale forstyrrelser som skyldes misbruk u/bk 0,29 5 M 436 C 19 Psykose som skyldes misbruk 0,39 5 M Hoveddiagnosegruppe 21: Skade, forgiftninger og toksiske effekter av medikamenter/ andre stoffer, medikamentmisbruk og organiske sinnslidelser fremkalt av disse DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 439 21 Hudtransplantasjon etter skade 2,14 34 K 441 A 21 Håndkirurgiske inngrep etter skade 0,71 4 K 441 B 21 Store håndkirurgiske inngrep etter skade 2,42 18 K 442 21 Operasjoner etter skade ITAD m/bk 3,68 38 K 443 21 Operasjoner etter skade ITAD u/bk 1,15 8 K 444 21 Traume > 17 år m/bk 1,07 14 M 445 21 Traume > 17 år u/bk 0,27 6 M 446 21 Traume 0 17 år 0,30 4 M 447 21 Allergiske reaksjoner > 17 år 0,29 3 M 448 21 Allergiske reaksjoner 0 17 år 0,33 3 M 449 21 Forgiftning & toksisk effekt av legemiddel >17 m/bk 0,49 5 M 450 21 Forgiftning & toksisk effekt av legemiddel >17 u/bk 0,22 4 M 451 21 Forgiftning & toksisk effekt av legemiddel 0 17 år 0,28 3 M 452 A 21 Komplikasjoner ved kirurgisk behandling m/bk 1,05 14 K 452 B 21 Komplikasjoner ved annen behandling m/bk 0,89 14 M 453 A 21 Komplikasjoner ved kirurgisk behandling u/bk 0,60 7 K 453 B 21 Komplikasjoner ved annen behandling u/bk 0,37 7 M 454 21 Sykdommer i HDG 21 ITAD m/bk 1,17 8 M 455 21 Sykdommer i HDG 21 ITAD u/bk 0,28 3 M Hoveddiagnosegruppe 22: Forbrenninger (note 5) DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 456 22 Forbrenninger, overført til annen akuttenhet, liggetid < 6 dager 0,17 4 472 22 Omfattende forbrenninger med operativ behandling 3,00 64 K 457 22 Omfattende forbrenninger uten operativ behandling 2,55 37 M 458 22 Mindre omfattende forbrenninger med hudtransplantasjon 2,82 44 K 459 22 Mindre omfattende forbrenninger med revisjon/annen op 1,86 29 K 460 22 Mindre omfattende forbrenninger uten operativ behandling 0,75 16 M (note 3): For brannskadebehandling ved Haukeland sykehus gjelder egne vekter: DRG 457=5,03. DRG 458=11,47. DRG 459=6,68. DRG 460=2,16. DRG 472 = 16,44 62
VEDLEGG Hoveddiagnosegruppe 23: Faktorer som påvirker helsetilstanden andre kontakter med helsetjenesten DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 461 23 Operasjoner på pasienter m/diagnose i HDG 23 1,12 7 K 462 A 23 Rehabilitering, kompleks (note 6) 0,15 1 M 462 B 23 Rehabilitering, vanlig 0,12 1 M 462 C 23 Rehabilitering, annen 0,34 2 M 463 23 Symptomer og funn m/bk 1,03 13 M 464 23 Symptomer og funn u/bk 0,51 7 M 465 23 Etterbehandling m/ondartet sykdom som bidiagnose 1,28 2 M 466 23 Etterbehandling u/ondartet sykdom som bidiagnose 0,55 6 M 467 23 Påvirkninger på helsetilstanden ITAD 0,24 5 M 483 23 Tracheostomi ekskl for sykd i ansikt, munnhule eller hals 24,01 97 K 468 Se «kategorier utenom hoveddiagnosegruppene» 469 Se «kategorier utenom hoveddiagnosegruppene» 470 Se «kategorier utenom hoveddiagnosegruppene» 471 Se HDG 8 472 Se HDG 22 473 Se HDG 17 475 Se HDG 4 477 Se «kategorier utenom hoveddiagnosegruppene» 478 Se HDG 5 479 Se HDG 5 480 Se HDG 7 481 A Se HDG 17 482 Se HDG 3 (note 4): Som dagbehandling gis kompleks rehablitering samme vekt som vanlig rehabilitering. Hoveddiagnosegruppe 24: Signifikant multitraume DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 484 24 Kraniotomi ved signifikant multitraume 12,22 20 K 485 24 Større op hofte/lårbensop & replantasjoner ved HDG 24 4,89 30 K 486 24 Operasjoner ved signifikant multitraume ITAD 6,32 30 K 487 24 Signifikant multitraume ITAD 2,07 30 M 489 Se HDG 18 490 Se HDG 18 491 Se HDG 8 492 Se HDG 17 493 Se HDG 7 494 Se HDG 7 495 Se HDG 4 63
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Hoveddiagnosegruppe 30: Sykdommer i bryst DRG HDG Tekst 501 A 30 Rekonstruksjon av bryst m/bk 2,05 17 K 501 B 30 Rekonstruksjon av bryst u/bk 1,00 15 K 502 30 Mastektomi med rekonstruksjon av bryst v/ondartet svulst 1,60 14 K 509 30 Andre operasjoner på bryst 0,59 6 K 257 30 Total mastektomi ved ondartet svulst m/bk 1,05 12 K 258 30 Total mastektomi ved ondartet svulst u/bk 0,98 10 K 259 30 Annen mammaoperasjon ved ondartet svulst m/bk 0,85 9 K 260 30 Annen mammaoperasjon ved ondartet svulst u/bk 0,59 7 K 261 30 Mammaop ved godartede sykd ekskl biopsi/lokal eksisjon 0,83 5 K 262 30 Mammabiopsi & lokal eksisjon ved godartede sykdommer 0,42 3 K 274 30 Ondartet sykdom i bryst m/bk 1,20 22 M 275 30 Ondartet sykdom i bryst u/bk 0,46 9 M 276 30 Godartet sykdom i bryst 0,46 7 M 520 Se HDG 3 521 Se HDG 3 Vekt Trimpunkt Type Kategorier utenom hoveddiagnosegruppene DRG HDG Tekst 468 99 Større op uten sammenheng med hoveddiagnosen 3,41 34 K 469 99 Hoveddiagnosen ubrukbar som utskrivingsdiagnose 1,00 20 470 99 Ikke grupperbar pga manglende opplysninger 0,00 14 477 99 Mindre op uten sammenheng med hoveddiagnosen 1,03 17 K Vekt Trimpunkt Type 64
VEDLEGG DAGBEHANDLING OG DAGKIRURGI Alle kirurgiske DRG-er underlagt samme restriksjoner som spesifikke DRG-er i 2008. Dagkirurgi Samme vekt gjelder for både dag- og døgnbehandling 1) for kirurgiske DRG-er uten informasjon om bidiagnoser/komplikasjoner 2) for kirurgiske DRG-er u/bk For kirurgiske DRG-er m/bk gjelder samme vekt som tilsvarende DRG u/bk Ikke-kirurgisk dagbehandling DRG HDG Tekst Vekt Trimpunkt Type 125 5 Diagnostisk perkutan hjerteprosedyre u/ kompl hjertelidelse 0,22 4 M 317 11 Dialysebehandling 0,11 1 M 380 14 Abort uten kirurgisk inngrep & tilst etter abort 0,20 2 M 373 14 Vaginal fødsel u/bk 0,56 7 M 390 14 Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem (note 6) 0,50 9 391 14 Nyfødt 0,50 7 410 A 17 Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, uspesifisert 0,22 2 M 410 B 17 Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, gruppe 1 0,44 2 M 410 C 17 Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, gruppe 2 0,78 2 M 410 D 17 Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, gruppe 3 1,33 2 M 462 A 23 Rehabilitering, kompleks (note 7) 0,12 1 M 462 B 23 Rehabilitering, vanlig 0,12 1 M 492 17 Kjemoterapi m/akutt leukemi som bidiagnose 0,86 2 M (note 5): Som dagbehandling gis samme vekt som DRG 391 Nyfødt (note 6): Som dagbehandling gis samme vekt som 462B Rehabilitering, vanlig Følgende vekt gjelder for DRG 124 og DRG 372 ved dagbehandling: DRG HDG Tekst Vekt ved dagopphold Trimpunkt Type 124 372 5 14 Diagnostisk perkutan hjerteprosedyre m/ kompl hjertelidelse Vaginal fødsel m/bk 0,22 0,56 10 9 M M 65
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Vedlegg B Gyldige nullstilte takster i 2008 Dette vedlegget inneholder to tabeller som viser gyldige nullstilte takster i 2008. Tabell 1 viser takster hvor vekten blir styrt av DRG-grupperingen, mens tabell 2 viser takster som har en spesielt tilordnet vekt knyttet til seg. Tabell 1 Gyldige nullstilte takster i 2008 Vekt bestemmes av DRG-grupperingen Takst nr Tekst A06a Erstatning av pulsgenerator-pacemaker A06b Perkutane kardiologiske diagnostiske og terapeutiske prosedyrer A62a Intravenøs infusjon av særlig vevstoksiske cytostatika. A94 Konstruksjon av AV-fistel B06a Varicer (stripping av v. saphena magnae + lokal ekstirpasjon/stripping av v. saphena parvae/lokal ekstirpasjon) B06b Brokkoperasjoner B06c Dilatasjon av anus i narkose B06d Hemoroideoperasjon i narkose B06e Insisjon av perianale/perirectale abscesser B06f Operasjon på skjoldbruskkjertelen B06g Operasjon på mammae ekskl. biopsi B06h Cholecystectomi ved laparoskopi B06i Subtotal mastectomi ved ondartet sykdom B06j Sinus pilonidalis extirpasjon B06k Laparoskopisk fundoplicatio v. refluks B06l Behandlinger ved cancer oesophagi i narkose B06m Glandelextirpasjoner ved malign sykdom med narkose evt spinal/epidural analgesi B06n Eksplorasjon, reseksjon eller total fjerning av tyroidea eller paratyroidea B06o Andre gastrokirurgiske inngrep i narkose B13a Operasjon for phimose B13b Operasjon for hydrocele/spermatocele B13c Intern urethrotomi B13d Transurethral reseksjon av små svulster i blæren (inkl. laserbehandling) B13e Operasjon for testisretensjon B13f Transurethral prostatareseksjon B13g Orchiectomi/epididymectomia bilateralis B21a Provosert abort < 12. uke B21b Revisjon etter spontan eller provosert abort B21c Abrasio i narkose B21d Konisering B21e Laserevaporisering av forandringer i vagina / vulva / perineum / cervix B21g Revisjon av episiotomi o.l. B21h Operasjon på Bartholin-cyste B21i Hysteroskopi B22a Provosert abort 2.trimester, inkl. evacuatio B23b Terapeutisk gynekologisk laparoskopi B23c Diagnostisk gynekologisk laparoskopi B23g Operasjon for stressinkontinens (eks. TVT) 66
VEDLEGG B23h Andre gynekologiske inngrep i narkose/spinal/epidural B30d Arthrodese i fingre og håndrot B31b Amputasjon/eksartikulasjon i fingre og håndrot / tå B32a Spalte seneskjeder/kanaler B33a Operasjon for epicondylitt B33b Operasjon for nerve-entrapment-syndrom i ekstremiteter B33c Reseksjon av hammertå B33d Diagnostisk artroskopi B33e Operasjon for Dupuytrens kontraktur (en stråle) B33f Operasjon for Dupuytrens kontraktur (flere stråler) B33g Synovectomi i fingerledd B33h Hallux valgus, radikaloperasjon B33i Terapeutisk artroskopi B33j Åpen akromionreseksjon ved subacromialt syndrom B33k Åpen operasjon ved skulderluksasjon B33l Skulderartroskopi ved rotator cuff-ruptur B33m Ankelartroskopi ved ankelartrose B33n Synovectomi i ankelledd B33o Ankelplastikk ved instabil ankel B33p Nervereseksjon ved Mortons metatarsalgi B33q Arthrodese ved arthrose i fingerledd B33r Mikrokirurgisk ekstirpatio av prolaps i ryggen B33s Korsbåndkirurgi ved ACL/PCL-ruptur i kne B33t Fjerning av osteosyntesemateriale i narkose/epidural/spinal B33u Andre ortopediske inngrep i narkose B42a Plastikkirurgiske korreksjoner (eks. utstående ører) B42b Excisjon og lappeplastikk eller hudtransplantat i ansikt, hode, hals og hender B42c Sekundære korreksjoner etter leppe-, kjeve- og ganespalte B42d Senesutur, nervesutur, nerve-entrapment, rheumakirurgiske operasjoner B42e Andre særlig omfattende plastikkirurgiske inngrep B42f Fjerning av middels store/store lesjoner i ansikt, hode, hals og hender, merknad B43a Hyperhydrosis axillae B43b Dupuytrens kontraktur (en stråle) B43c Korreksjon av asymmetriske bryst B43d Reduksjonsplastikk B43e Rekonstruksjon av bryst med expander og protese B43f Bukplastikk B43g Dupuytrens kontraktur (flere stråler) B43h Andre plastikk-kirurgiske inngrep i narkose/spinal/epidural E06a Operativ behandling av mandibulær eller maxillær prognati F03a Mindre plastiske øyeoperajoner F03d Førstegangs tåreveisbehandling F03e Chalazionoperasjon F04a Kryopexi F04b Pterygiumoperasjon F04c Øyelokkoperasjon F05a Refraktiv hornhinnekirurgi uten transplantasjon F05b Operasjon på tåresekk F05c Discisjon med laser F05d Enucleasjon 67
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 F05e F05f F05g F05h F05i F05j F05k F06a F06b F06c G05g G06a G06b G06c G06d G06e G06f G06g H05a H05b Behandling med laser Større plastiske operasjoner Ptoseoperasjon Operasjon for netthinneavløsning Hornhinnetransplantasjon Fjernelse av intrabulbært fremmedlegeme Alle intrabulbære inngrep Kataraktoperasjon Strabismeoperasjon Grønn stær operasjon (trabekel løsning) Operasjon av auris alatae Adenotomia/otomicroskopi m/paracentese og drensinnleggelse i narkose Septo-Rhinoplastikk Operative inngrep på sinus paranasalis Tonsillectomia (evt. med adenotomi) Palatopharyngoplastikk i narkose Kirurgisk behandling av cystis colli i narkose Otomicrokirurgi (myringoplastikk, explorativ tympanotomi) Intravenøs infusjon av cytostatica Intravesikal kjemoterapi / BCG Tabell 2. Gyldige nullstilte takster i 2008, som har en spesielt tilordnet vekt knyttet til seg Takstnr Tekst Korrigert vekt B13i Uretroskopi i narkose 0,30 B23j Transurethral submukøs injeksjon i urethra, for behandling av stressinkontinens. 0,30 G05b Laryngoskopi i narkose 0,30 G05d Sinoskopi i narkose 0,30 G05f Pharyngoskopi i narkose 0,30 G05h Oesophagoskopi i narkose 0,30 G05i Bronkoskopi i narkose 0,30 G05j Microlaryngoskopi i narkose (Med eller uten biopsi) 0,30 H05e Infusjonsbehandling med bifosfonater ved malign sykdom 0,10 J06a Injeksjon av botulinum toksin for pasienter med dystoni, hemifasciale spasmer, spastisitet samt autonome forstyrrelser 0,10 J06b Påfylling av baklofen på intraspinal medikamentpumpe for pasienter med dystoni eller spastisitet 0,25 68
VEDLEGG Vedlegg C: Institusjoner som inngår i ISF-ordningen for døgn- og dagbehandling i 2008 Sykehus etter region Organisert i /avtale med helseforetak Helse Sør-Øst RHF Aker universitetssykehus Akershus universitetssykehus Sunnaas sykehus Bærum sykehus Sykehuset Innlandet Sykehuset Østfold Ullevål universitetssykehus Diakonhjemmets sykehus Lovisenberg diak. sh. Martina Hansens hosp. Revmatismesykehuset Oslo kommunale legevakt Betanien hospital Kongsberg sykehus Notodden sykehus Rjukan sykehus Det Norske Radiumhospital Spesialsykehuset for rehabilitering, avd. Kristiansand Spesialsykehuset for rehabilitering, avd. Stavern Rikshospitalet Ringerike sykehus Sykehuset Buskerud Sykehuset Vestfold Sykehuset Telemark, Kragerø Sykehuset Telemark Sørlandet sykehus Aker universitetssykehus HF Akershus universitetssykehus HF Sunnaas sykehus HF Sykehuset Asker og Bærum HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Østfold HF Ullevål universitetssykehus HF Avtale med Helse Øst RFH Avtale med Helse Øst RFH Avtale med Helse Øst RFH Avtale med Helse Øst RHF Avtale med Helse Øst RHF Avtale med Helse Sør RHF Blefjell sykehus HF Blefjell sykehus HF Blefjell sykehus HF Rikshospitalet HF Rikshospitalet HF Rikshospitalet HF Rikshospitalet HF Ringerike sykehus HF Sykehuset Buskerud HF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset Telemark HF Sørlandet Sykehus HF Helse Vest RHF Betanien hospital (Hordaland) Haraldsplass Diakonale sykehus Haugesund san.for. revm.sykehus Haukeland universitetssykehus Kysthospitalet i Hagevik Voss sjukehus Haugesund sjukehus Odda sjukehus Stord sjukehus Helse Førde Rehabiliteringstjenesten i Rogaland Stavanger universitetssjukehus Avtale med Helse Vest RHF Avtale med Helse Vest RHF Avtale med Helse Vest RHF Helse Bergen HF Helse Bergen HF Helse Bergen HF Helse Fonna HF Helse Fonna HF Helse Fonna HF Helse Førde HF Helse Stavanger HF Helse Stavanger HF 69
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Helse Midt-Norge RHF Sykehuset Levanger Sykehuset Namsos Kristiansund sykehus Molde sjukehus Mork Rehab. senter Nevrohjemmet Rehab. senter Volda sjukehus Ålesund sjukehus Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus St Olavs Hospital Helse Nord Trøndelag HF Helse Nord Trøndelag HF Helse Nordmøre og Romsdal HF Helse Nordmøre og Romsdal HF Helse Sunnmøre HF Helse Sunnmøre HF Helse Sunnmøre HF Helse Sunnmøre HF St Olavs Hospital HF St Olavs Hospital HF Helse Nord RHF Helgelandssykehuset avd Rana Helgelandssykehuset avd Sandnessjøen Helgelandssykehuset avd Mosjøen Helse Finnmark avd Hammerfest Helse Finnmark avd Kirkenes Nordlandssykehuset avd Lofoten Nordlandssykehuset avd Vesterålen Nordlandssykehuset avd Bodø Universitetssykehuset Nord-Norge Universitetssykehuset Nord-Norge Harstad Universitetssykehuset Nord-Norge Narvik Helgelandssykehuset HF Helgelandssykehuset HF Helgelandssykehuset HF Helse Finnmark HF Helse Finnmark HF Nordlandssykehuset HF Nordlandssykehuset HF Nordlandssykehuset HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Andre private sykehus etter avtale med RHF Colosseum Klinikken, Oslo Feiringklinikken Klinikk Stokkan, Trondheim Medi 3, Ålesund Mjøs-Kirurgene Aleris Sykehus Oslo Ringvoll Klinikken Drammen private sykehus Norsk Idrettsmedisinsk institutt Colosseumklinikken, Stavanger Bergen Spine Center Bergen kirurgiske sykehus Aleris Sykehus avd. Kristiansand Aleris Sykehus avd. Bergen Rosenborg sportsklinikk Aleris Sykehus avd. Trondheim Klinikk Stokkan Tromsø Volvat medisinske senter Institusjoner hvor kun føde-virksomheten er inkludert i ISF Steigen fødestue Alta helsesenter Organisert i /avtale med helseforetak Nordlandssykehuset HF Helse Finnmark HF 70
Vedlegg D Begreper knyttet til ISF Døgn/Dag VEDLEGG I dette vedlegget presenteres noen viktige definisjoner og begreper i DRG-systemet og i ISF-ordningen. Videre gjøres det rede for forskjeller mellom ISF-grunnlag og data presentert i SSB/SAMDATA/NPR. Definisjoner og begreper Normative begreper fra Definisjonskatalog for somatiske sykehus (tredje utgave): (for fullstendig tekst med anmerkninger og kryssreferanser se KITH Rapport 4/99 eller www.kith.no) Begrep Diagnose Kode Hovedtilstand (ICD-10) Annen tilstand (ICD-10) Avdelingsopphold Sykehusopphold Omsorgsperiode DRG-vekt DRG-poeng Korrigerte DRG-poeng Øvre trimpunkt Dagopphold Definisjon/Anmerkning En navngitt bestemmelse av en sykdom, skade, annen tilstand eller helseproblem hos en pasient. En bokstav- og/eller tallkombinasjon, eventuelt med skilletegn i form av f. eks. punktum eller mellomrom, som utvetydig representerer en kategori i et medisinsk kodeverk. Den diagnose uttrykt med en eller flere diagnosekoder som er hovedårsaken til en omsorgsepisode. Annen tilstand eller helseproblem som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse og behandling, som det må tas hensyn til, eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten. Sammenhengende periode med heldøgnsopphold ved samme avdeling for en pasient, fra innskrivingsdato til utskrivingsdato. Sammenhengende opphold på sykehus for en innlagt pasient. Som Sykehusopphold regnes både heldøgnsopphold og dagopphold. Et avgrenset tidsrom for kontakter/innleggelser ved helseinstitusjoner for utredninger og eventuelle behandling/pleie og/eller kontroll av en sykdomstilstand. Det relative ressursforbruket for en pasientgruppe i forhold til gjennomsnittspasienten. Sykehusopphold hvor man tar hensyn til pasientsammensetningen. Produktet av antall sykehusopphold og DRG-vekt (kostnadsvekt) for sykehusoppholdene. DRG-poeng justert i tråd med gjeldende refusjonsregler. Antall liggedager som settes som grense for aktuelle DRG-er om sykehusoppholdet skal defineres som normalopphold eller langtidsopphold. Planlagt innleggelse uten overnatting hvor pasienten behandles over en eller flere dager. Ved dagopphold kan pasienten motta dagbehandling. 71
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Dagbehandling Dagkirurgi Behandling av pasient enten poliklinisk eller ved dagopphold. Behandlingen er mer omfattende enn vanlig poliklinisk kontakt og forutsetter tilgang til seng, men ikke overnatting. Et operativt inngrep hvor det vanligvis er behov for anestesipersonell og operasjonsstue/skiftestue. DRG Diagnoserelaterte grupper Klassifikasjonssystem som grupperer pasienter i medisinsk meningsfulle og ressursmessig homogene grupper. DRG-systemet er primært utviklet for somatiske sykehus. HDG Hoveddiagnosegrupper Organorienterte hovedgrupper i DRG-systemet. Forskjeller i ISF grunnlag og data presentert i SSB/SAMDATA/NPR Det er i dag flere publiseringskanaler for aktivitetstall for de somatiske sykehusene. Statistisk Sentralbyrå, SAMDATA sykehus og Norsk pasientregister publiserer alle tall for samlet aktivitet ved sykehusene. I tillegg benytter også pasientdata som grunnlag for beregning av ISFrefusjoner. Aktiviteten som danner grunnlag for ISF-refusjon presenteres på nettstedet www.shdir.no/norsk_pasientregister/somatikk/dynamisk_rapportgenerator kube_64304 i en dynamisk rapportgenerator. Antall sykehusopphold i ISF vil avvike fra aktivitetstall publisert gjennom de nevnte organisasjoner/publikasjoner. Det er flere faktorer som forklarer forskjellen mellom ISF og SSB/SAMDATA/NPR: En del institusjoner og/eller enheter ved institusjoner som er inkludert i ISF ordningen, er ikke inkludert i datagrunnlaget for SSB/SAMDATA/NPR. En del institusjoner og/eller enheter ved institusjoner inkludert i datagrunnlaget for SSB/SAMDATA/NPR, er ikke inkludert i ISF-ordningen. Noen institusjoner håndteres ulikt i SSB/SAMDATA/NPR og ISF-ordningen. Noen opphold håndteres ulikt i SSB/SAMDATA/NPR og ISF-ordningen. For eksempel: Pasienter som behandles ved sykehus i utlandet er ikke med i SAMDATA Sykehus, men en del av disse pasientene er inkludert i ISF-ordningen. Pasienter som gis annen finansiering enn gjennom ISF-ordningen er ikke inkludert i ISF. Dette gjelder f.eks. trygdefinansierte opphold. Disse oppholdene er inkludert i SSB/SAMDATA/NPR. Opphold med ugyldig/manglende kommunenummer og evt. utlendinger er ikke med i ISF-ordningen, men er inkludert i datagrunnlaget for SAMDATA Sykehus. Selv om innrapporterte ISF-data låses for økonomis avregning hvert tertial, skal sykehusene oppdatere både medisinske og administrative opplysninger gjennom året. Dette betyr at det kan forekomme avvik mellom ISF-data, og annen publisert aktivitetsdata. Dette er forhold det er viktig å være klar over ved sammenstilling av aktivitetstall fra ISF og de andre nevnte publiseringskanaler. 72
Vedlegg E DRG-systemet for døgn- og dagbehandling VEDLEGG DRG (Diagnose Relaterte Grupper) er et pasientklassifiseringssystem hvor sykehusopphold i somatiske institusjoner klassifiseres i grupper som er medisinsk meningsfulle og ressursmessig tilnærmet homogene. Basert på medisinske og administrative opplysninger om pasienten, blir hvert enkelt sykehusopphold plassert i én og bare én DRG. Diagnose Relaterte Grupper (DRG) gir en oversiktlig beskrivelse av sykehusets aktivitet og pasientsammensetning. DRG bærer både medisinsk og økonomisk informasjon og gjør det mulig å sammenligne sykehus selv om disse skulle behandle helt ulike pasienter. DRG brukes bl.a. for å vurdere effektivitet og i aktivitetsbaserte finansieringsordninger som ISF. DRG skal håndtere en kompleks virkelighet hvor pasienter har tusenvis av ulike diagnoser og like mange ulike behandlinger. Alle utskrevne pasienter klassifiseres ved dette systemet i om lag 500 ulike grupper. Det er stort spennevidde mellom grupper i DRG. Man kan ha egen gruppe for enkeltprosedyre (som innleggelse av ventilasjonsrør i trommehinnen eller dialyse) eller én og samme gruppe som inneholder hvilken som helst operasjon for pasienter som har et infeksjonssykdom. DRG opererer på gruppenivå. Dette gjelder både ressursbruk og aktivitet. For enkeltpasienter eller undergrupper er det derfor vanlig at ressursbruk er forskjellig fra gjennomsnittet. DRG opererer med alle sykehusets kostnader, herunder medisinsk service og administrasjon med mer. Det er dermed flere som har «aksjer» i DRG-poeng som sykehuset genererer, ikke bare den avdelingen som skriver ut pasienten. Grupperingen gjøres ut i fra de data som uansett registreres om pasientene i sykehusenes pasientadministrative datasystem. Gruppering til DRG skjer ved hjelp av et dataprogram og man kan derfor ikke selv «velge» en DRG. Første DRG ble utviklet i USA for mer enn 30 år siden. I dag brukes DRG av mange land og det er utviklet forskjellige versjoner av systemet, som skiller seg fra hverandre bl.a. i forhold til antall grupper. Den norske versjonen av DRG-systemet er utviklet basert på et nordisk system kalt NordDRG. Norge deltar aktivt i utviklingsarbeid rundt NordDRG, og endringer i NordDRG blir som regel også innført i Norge. I 2008 er det 542 DRG-er i det norske DRG-systemet for dag- og døgnbehandling. Logikk i DRG-klassifiseringen Endelig DRG-plassering av et opphold, er et resultat av to trinn: 1. DRG-gruppering av avdelingsopphold 2. Aggregering fra avdelingsopphold til sykehusopphold og ny DRG-gruppering DRG-gruppering av avdelingsopphold I de aller fleste tilfeller blir oppholdet først plassert i en av hoveddiagnosegruppene (HDG) etter den registrerte hoveddiagnosen (jfr. figur 6.1). Unntak er noen meget ressurskrevende prosedyrer (f.eks. transplantasjoner) hvor hoveddiagnose ikke påvirker DRG-plasseringen. Innenfor HDG-ene baseres videre grupperingen på prosedyrekoder, bidiagnosekoder, alder og utskrivningsstatus. Elektronisk manual for grupperingslogikk, herunder norsk versjon av NordDRG, gis ut hvert år (www.nordclass.uu.se/verksam/norddrg_manual_system.htm). 73
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Hovedprinsipper for aggregering fra avdelingsopphold til sykehusopphold og ny DRG-gruppering Enheten i ISF-finansieringen i Norge er sykehusopphold. Det er med andre ord sykehusopphold og ikke avdelingsopphold som er grunnlag for rapportering og ISF-refusjon, selv om det er avdelingsopphold som rapporteres til NPR. Beregningen av kostnadsvektene er også basert på sykehusopphold. Etter at avdelingsoppholdene er DRG-gruppert, skjer det en videre aggregering av avdelingsopphold til sykehusopphold. Dersom pasienten har oppholdt seg ved kun én avdeling i løpet av sykehusoppholdet, blir sykehusoppholdet lik avdelingsoppholdet. Hvis derimot pasienten har blitt overført til andre avdelinger i løpet av et og samme sykehusopphold, vil avdelingsoppholdene bli slått sammen til ett sykehusopphold. Regler for valg av data fra tilhørende avdelingsopphold, og aggregeringsregler er følgende: Liggetiden for sykehusoppholdet blir summen av liggetiden for avdelings- og postoppholdene, og beregnes som differansen mellom utskrivningsdato fra sykehuset og dato for når pasienten ble skrevet inn på sykehuset. Administrative data om innleggelsen tas fra første avdelingsopphold, mens administrative data om utskrivningen tas fra siste avdelingsopphold. Administrative data fra polikliniske kontakter tas ikke med Som hovedregel velges det avdelingsoppholdet med høyest DRG-vekt som sykehusopphold (=«bærende opphold») Dersom to avdelingsopphold har samme DRG-vekt, velges det avdelingsoppholdet som har lengst liggetid som sykehusopphold. Prosedyrekoder fra bærende opphold overføres alltid til sykehusoppholdet. Prosedyrekoder fra andre avdelingsopphold vil som hovedregel ikke overføres. For aggregering innenfor hoveddiagnosegruppene 15 og 24 (nyfødte og multitraume), samt opphold med hjertekateterisering, gjelder egne aggregeringsregler. Disse er beskrevet i egne kulepunkt. Hoveddiagnosekoden fra avdelingsoppholdet med høyest DRG-vekt settes som hoveddiagnose i sykehusoppholdet. Dersom man ved første avdelingsopphold har registrert en hoveddiagnose og en bidiagnose, og ved andre avdelingsopphold har registrert en annen hoveddiagnose og en annen bidiagnose, velges den hoveddiagnosekoden som fører pasienten til den tyngste DRG-en som sykehusoppholdets hoveddiagnosekode. De andre registrerte diagnosene fremgår som bidiagnosekoder. Enkelte diagnosekoder blir gitt prioritet ved overføring til sykehusopphold. Dette gjelder koder for hjerteinfarkt, fødselsvekt, rehabilitering og palliativ behandling. Når sykehusoppholdet omfatter sekundær rehabilitering velges avdelingskoden for avdelingsopp holdet med høyest korrigert DRG-vekt som avdelingskode for sykehusoppholdet. ICD-10 koden for akuttoppholdet velges som hoveddiagnosekode og rehabiliteringskoden som bidiagnosekode, slik at DRG for sykehusoppholdet blir akuttlidelsen. For hoveddiagnosegruppe 15 (nyfødte) er en rekke dataelementer essensielle i forhold til riktig DRGplassering. Dette gjelder diagnosekoder som beskriver fødselsvekt, intensivprosedyrer («NICU») og operasjoner. Aggregeringsreglene for HDG15 vil derfor skille seg noe ut fra det som er vanlig i NPK. Som hoveddiagnose velges hoveddiagnose fra bærende opphold (dvs. hoveddiagnosen fra avdelingsoppholdet med høyest kostnadsvekt). Dette er likt med hvordan også andre opphold behandles. Bidiagnoser velges først fra bidiagnoser i bærende opphold, og deretter fra diagnoser i andre opphold. Prosedyrekoder fra alle avdelingsopphold som inngår i sykehusoppholdet vil bli overført. For hoveddiagnosegruppe 24 (multitraume) gjelder følgende: alle prosedyrer som er registrert over føres til sykehusoppholdet ved aggregeringen. Noen hjerteprosedyrer (som hjertekateterisering) som er utført i løpet av samme sykehusopphold som etterfølgende hjerteoperasjon, skal ivaretas ved aggregeringen. Aggregeringsreglene for DRG 107A, B og C er slik at disse prosedyrekodene alltid overføres ved aggregering. 74
VEDLEGG Etter at fleravdelingsoppholdene er blitt aggregert til sykehusopphold, skjer det en ny DRG-gruppering av disse oppholdene. Dette gjøres slik at eventuelle bidiagnoser skal kunne gi uttelling i form av DRGer med bidiagnoser/komplikasjoner. Overlappende avdelingsopphold, dvs. der utskrivningsdato fra avdeling A er senere enn innskrivningsdato ved avdeling B, tolkes som samme sykehusopphold. Liggetiden for sykehusoppholdet blir lik differansen mellom utskrivningsdato fra sykehuset og dato for når pasienten ble skrevet inn på sykehuset. Figur 1 illustrerer dannelsen av sykehusopphold (aggregering) Avdeling 1 Avdeling 2 Avdeling 3 DRG 88: DRG 89: DRG 475: KOLS (m) Vekt 0,8 t Lungebetennelse m/bk (m) t Respiratorbehandling Vekt: 2,78 Vekt 1,49 Inn: 01.09 Ut:05.09 Inn: 05.09 Ut: 10.09 Inn: 10.09 Ut: 25.09 Sykehusoppholdet kun registrert på Avd. 3 DRG 475: vekt 2,78 24 liggedager 75
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Spesielle DRG-er DRG 470 (Ikke grupperbar på grunn av manglende opplysninger) Avdelingsopphold blir plassert i DRG 470 dersom hoveddiagnose ikke er registrert, eller koder ikke fin nes i gjeldende kodeverk, og dersom det ikke er samstemmighet mellom angivelse av kjønn og registrer te kjønnsspesifikke diagnosekoder. Det gjøres oppmerksom på at det ikke gis refusjon for opphold i DRG 470. DRG 469 (Hoveddiagnose ubrukbar som utskrivningsdiagnose) Avdelingsopphold blir plassert i DRG 469 når hoveddiagnosen er for upresis for DRG-klassifisering. Koden kan være gyldig, men ikke tilstrekkelig spesifikk for plassering i riktig DRG. DRG 468 (Større operasjoner uten sammenheng med hoveddiagnosen) og 477 (Mindre operasjoner uten sammenheng med hoveddiagnosen) DRG 468 og 477 er DRG-er for tilfeller hvor hoveddiagnosekoden og operasjoner logisk sett ikke henger sammen. Dette kan skyldes feil i registreringen, men det finnes også en rekke relativt sjeldne medisinske særtilfeller som DRG logikken ikke takler. Et typisk eksempel på dette er når en pasient som er innlagt med en bestemt diagnose, får en komplikasjon som medfører en prosedyre som ikke er relatert til pasientens hoveddiagnose, men til komplikasjonen. DRG 468 og DRG 477 utløser refusjon, avhengig av operasjonen som er utført (DRG 468 er ment for større og DRG 477 for mindre operasjoner). Ved tvil om kombinasjonen av diagnosekoder og prosedyrekoder er korrekte bør man ta kontakt med kodehjelp@kith.no for bistand. Grupperingsprogram (NPK 2008) Det er viktig at gyldig versjon av DRG-programvare brukes til enhver tid uansett hvilken programleverandør som velges. Det er inngått avtale med Nirvaco AS om utvikling og support av gjeldende grupperingsprogram for 2008 (NPK 2008). Grupperingsprogrammet stilles til rådighet for alle aktører i Innsatsstyrt finansiering. Mer informasjon om grupperingsprogrammet finnes på Nirvacos hjemmeside: www.nirvaco.no Følgende produkt er autorisert av og gjelder for år 2008: NPK 2008: Norsk Pasientklassifisering, versjon 8.0.0.0. En ny versjon av NPK NPR melding 47 vil foreligge før rapportering av 1. tertial data. Gjeldende grupperingslogikk har versjonsnummer NordDRG2008Classic_NORB1c. 76
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 DEL II Regelverk for innsatsstyrt finansiering av somatisk poliklinisk virksomhet 2008 77
INNSATSSTYRT T FINANSIERING 2008 Innledende bestemmelser 1.1 Formål Kapittel 1 Innsatsstyrt finansiering (ISF) skal sammen med øvrige finansieringsordninger understøtte de regionale helseforetakenes «sørge for»-ansvar og skal bidra til at aktivitetsmål fastsatt i oppdragsdokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet til regionale helseforetak nås på en mest mulig effektiv måte. ISF er gjort gjeldende for somatisk poliklinisk virksomhet slik at ordningen skal kunne utvikles i retning av et helhetlig aktivitetsbasert finansieringssystem for somatisk spesialisthelsetjeneste. Dette regelverkets formål er å bidra til at ISF for somatisk poliklinisk virksomhet beregnes på en forutsigbar måte, og at midlene benyttes effektivt og i tråd med Stortingets forutsetninger. Regelverket skal ikke være styrende for de prioriteringer som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som tilbys helsehjelp eller hvilken type helsehjelp som velges. Regelverket er ikke bestemmende for hvordan regionale helseforetak finansierer virksomheter som de benytter for å realisere sitt «sørge for»-ansvar. 1.2 Definisjoner 78 I dette regelverket forstås med a) ISF: Innsatsstyrt finansiering. b) ISF Poliklinikk: Innsatsstyrt finansiering for somatisk poliklinisk virksomhet i henhold til dette regelverket. c) ISF Døgn/Dag: Innsatsstyrt finansiering for helsehjelp ved innleggelser, dagbehandling og dagkirurgi. d) Beregningsgrunnlag: Aktivitetsdata som danner grunnlag for beregning av ISF-refusjon i tråd med dette regelverket. e) NPR-meldingen: Meldingsstandard som inneholder spesifikasjon av format og innhold ved rapportering av opplysninger fra spesialisthelsetjenesten til Norsk pasientregister. Del II Somatisk poliklinikk
INNLEDENDE BESTEMMELSER f) Diagnoserelatert gruppe (DRG): Definert gruppe av helsehjelpsepisoder innen spesialisthelsetjenesten. g) Poliklinikkforskriften: Forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak h) Poliklinisk opphold: En sammenhengende kontakt mellom en pasient og spesialisthelsetjenesten uten overnatting. Definisjonen dekker i dette regelverket ikke dagkirurgi og dagbehandling som er omfattet av regelverk for ISF Døgn/ Dag. i) Takstkode: Alfanumerisk tekststreng som refererer til et definert helsehjelpsinnhold og som har bestemte regler knyttet til seg. 1.3 Virkeområde Regelverket omfatter ISF fra staten til regionale helseforetak for visse typer somatisk rettet helsehjelp som utføres poliklinisk. Med mindre annet eksplisitt følger av andre bestemmelser i dette regelverket, gjelder følgende krav til utført helsehjelp for at aktiviteten skal kunne inngå i beregningsgrunnlaget: a) Helsehjelpen skal være organisert og utført av et helseforetak eller en helseinstitusjon som har driftsavtale med RHF, og som er godkjent for ISF-formål av Helse- og omsorgsdepartementet. b) Helsehjelpen skal være utført av lege. c) Helsehjelpen skal være spesialisthelsetjeneste. d) Helsehjelpen skal foregå i form av et poliklinisk opphold. e) Helsehjelpen skal ikke være utført av private spesialister med driftsavtale med RHF. f) Helsehjelpen skal ikke være psykisk helsevern, jf. lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 1-2, eller representere aktivitet omfattet av takstavsnitt P i poliklinikkforskriften. g) Helsehjelpens hovedinnhold skal ikke være medisinske laboratorietjenester eller radiologiske tjenester, jf. definisjon i forskrift om godkjenning av sykehus og om landsfunksjoner og nasjonale medisinske kompetansesenterfunksjoner ved sykehus 3, første ledd. Helsehjelpen skal heller ikke være omfattet av takstavsnitt R og S i poliklinikkforskriften. h) Helsehjelp som finner sted utenfor spesialisthelsetjenestens fysiske lokaliteter inngår i beregningsgrunnlaget så sant øvrige vilkår i regelverket er Det presiseres at omleggingen av aktivitetsbasert finansiering av somatisk poliklinisk virksomhet ikke medfører utvidelse av hvilken helsehjelp og virksomheter som er omfattet. oppfylt. 79
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 1.4 Virketid Regelverket gjelder i 2008. Regelverket kan endres i løpet av 2008 dersom det observeres et vesentlig annet aktivitetsmønster eller annen registreringspraksis i 2008 enn i 2007. Endringer kan innebære justering av poliklinisk enhetsrefusjon, kostnadsvekter, takstkoderegler og DRG-struktur. 1.5 Forhold til øvrige bestemmelser og regelverk Helse- og omsorgsdepartementet stiller gjennom oppdragsdokumenter krav og vilkår til de midlene Stortinget bevilger til de regionale helseforetakene. Regelverket er utfyllende til regelverket for ISF Døgn/Dag. Ved tvil om hvorvidt en viss type helsehjelp omfattes av regelverket for ISF Poliklinikk eller ISF Døgn/ Dag, er besluttende myndighet. Poliklinikkforskriften inneholder bestemmelser om pasienters egenbetaling knyttet til de aktivitetsformer som er omhandlet i dette regelverket. Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk pasientregister (NPR-forskriften) inneholder bestemmelser knyttet til rapportering av aktivitetsdata som er av betydning for beregningsgrunnlaget, og som er utfyllende til de rapporteringsbestemmelser som fremgår av dette regelverket. 80 Del II Somatisk poliklinikk
BESTEMMELSER OM AKTIVITETSDATA Bestemmelser om aktivitetsdata som utgjør grunnlaget for beregning av ISF-refusjon 2.1 Bruk av data i Norsk pasientregister Kapittel 2 Data i Norsk pasientregister benyttes som grunnlag ved beregning av ISFrefusjon. 2.2 Ansvar for rapportering av data Ansvar for at rapportering av aktivitetsdata til Norsk pasientregister følger av alminnelige rapporteringsregler, jf. NPR-forskriften. 2.3 Krav til rapporteringsformat Aktivitetsdata skal rapporteres i henhold til den versjon av NPR-meldingen som er gjeldende på rapporteringstidspunktet. 81
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 2.4 Krav til informasjon om de enkelte polikliniske opphold 82 Foruten de krav som følger direkte av NPR-meldingen, stilles følgende minimumskrav til beskrivelse av polikliniske opphold for at de skal inngå i beregningsgrunnlaget: a) Det må være angitt at det polikliniske oppholdet skal inngå i beregningsgrunn laget for ISF gjennom attributtet Debitor i klassen Episode. Debitorkode for ISF skal ikke registreres og rapporteres for polikliniske opphold dersom det ikke er hjemmel for at utført helsehjelp skal inngå i beregningsgrunnlaget. b) Pasientens bostedskommune må være angitt gjennom attributtet Folkeregisterkommune i klassen Episode. c) Det må være eksplisitt angitt at det dreier seg om helsehjelp som finner sted poliklinisk. Angivelsen gjøres i NPR-meldingen gjennom attributtet Omsorgsnivå i klassen Episode og klassen Kontakt med de obligatoriske attributter innenfor denne klassen. d) Pasientens hovedtilstand må være angitt med ICD-10-kode, med de unntak som følger av øvrige bestemmelser i dette regelverket. Angivelsen gjøres i NPR-meldingen gjennom klassene Tilstand og Kode. Andre tilstander skal være angitt tilsvarende når dette er relevant for beskrivelsen av helsehjelpen som har funnet sted. e) Utførte prosedyrer som finnes kategorisert i gjeldende prosedyrekodeverk skal være angitt når dette er relevant for beskrivelsen av helsehjelpen som har funnet sted. f) Minst ett utførende helsepersonell må være angitt. Kun opphold med lege angitt som utførende helsepersonell teller med i beregningsgrunnlaget, med de unntak som følger av øvrige bestemmelser i dette regelverket. Når mer enn ett utførende helsepersonell er angitt, må legen være angitt som ansvar lig for at oppholdet skal inngå i beregningsgrunnlaget. Angivelse av nevnte opplysninger gjøres i NPR-meldingen gjennom klassen Helseperson og tilhørende attributter. g) For pasienter yngre enn ett år må alder målt i dager være angitt gjennom attributtet Alder i dager i klassen Episode. h) Opplysninger om hvilket sted pasienten kommer fra og reiser til i forbindelse med det polikliniske oppholdet må være angitt. Angivelsen gjøres i NPRmeldingen gjennom attributtene Fra sted og Til sted. i) Opplysninger om det polikliniske oppholdets start- og sluttidspunkt må være angitt. Angivelsen gjøres i NPR-meldingen gjennom attributtene InnDatoTid og UtDatoTid. j) Opplysninger om pasientens tilstand ved det polikliniske oppholdets begynnelse og avslutning må være angitt. Angivelsen gjøres i NPR-meldingen gjennom attributtene Inntilstand og Uttilstand. Del II Somatisk poliklinikk
BESTEMMELSER OM AKTIVITETSDATA k) Polikliniske opphold for pasienter som ikke er bosatt i riket, men som er trygdet etter folketrygdloven eller er stønadsberettiget i henhold til gjensidig avtale med annen stat, skal rapporteres selv om de ikke inngår i beregningsgrunnlaget for ISF. Det skal være angitt opprinnelsesland og landkode for det land der pasienten har trygderettigheter. Angivelsen gjøres i NPRmeldingen gjennom attributtet Trygdenasjon. 2.5 Frister for rapportering av aktivitetsdata Aktivitetsdata som skal utgjøre grunnlag for beregning av ISF-refusjon skal rapporteres tertialvis. Korreksjon eller etterregistrering av aktivitetsdata etter fastsatte frister får ikke konsekvens for beregning av ISF-refusjon med mindre slik korreksjon eller etterregistrering er etterspurt av. Rutiner og frister for rapportering av data som skal utgjøre beregningsgrunnlaget følger av regelverk for ISF Døgn/Dag. 2.6 Rapportering av takstkoder som ledd i beskrivelse av polikliniske opphold Takstkoder med tilhørende registreringsregler er fastsatt i vedlegg H. Takstkodenes betydning for beregning av ISF-refusjon følger av bestemmelser i kapittel 3 og 4. Takstkodene kan rapporteres som ledd i beskrivelse av poli kliniske opphold i henhold til reglene som gjelder for de ulike takstkodene. Takstkoder som legger grunnlag for regning til Arbeids- og velferdsetaten skal rapporteres som del av beskrivelsen av polikliniske opphold. Slike takstkoder har ikke betydning for teknisk beregning av ISF-refusjon, men kan benyttes til å identifisere polikliniske opphold som ikke skal inngå i beregningsgrunnlaget. Takstkoder rapporteres gjennom klassen Takst i NPR-meldingen. For å kunne legge til rette for mer forutsigbar og kontrollert omlegging, oppfordres det til samme praksis i takstregistrering som i 2007. Selv om kun utvalgte takster har betydning for 2008-løsningen i ISF, kan det bli nødvendig å etablere flere regler basert på takstkoder i 2008-løsningen. 83
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Kapittel 3 Hovedregler for beregning av ISF-refusjon 3.1 Kategorisering av aktivitetsdata Hvert polikliniske opphold som inngår i beregningsgrunnlaget grupperes til én DRG. Regler for slik gruppering av polikliniske opphold følger av eget teknisk regelverk fastsatt av. 3.2 Beregning av refusjonspoeng Refusjonspoeng beregnes på bakgrunn av antall polikliniske opphold som inngår i beregningsgrunnlaget og kostnadsvektene for de DRGene de polikliniske oppholdene grupperes til. Hver DRG har minst én tilhørende kostnadsvekt. Hvert polikliniske opphold tilordnes et antall refusjonspoeng som tilsvarer en kostnadsvekt tilhørende den DRG det polikliniske oppholdet er gruppert til. Liste over de ulike DRGene og de tilhørende kostnadsvektene fremgår av vedlegg G. For et poliklinisk opphold gruppert til en diagnoserelatert gruppe med kun én kostnadsvekt, gjøres antall refusjonspoeng lik den ene kostnadsvektens størrelse. 84 For et poliklinisk opphold gruppert til en DRG med mer enn én tilhørende kostnadsvekt, bestemmes hvilken kostnadsvekt som legger grunnlag for antall refusjonspoeng ut fra eventuell takstkode knyttet til oppholdet. Hvilke takstkoder som har betydning for beregning av refusjonspoeng innen ulike DRGer fremgår av vedlegg I. Del II Somatisk poliklinikk
HOVEDREGLER FOR BEREGNING AV ISF-REFUSJON 3.3 Beregning av ISF-refusjon til regionale helseforetak ISF-refusjonen beregnes med utgangpunkt i antall refusjonspoeng. Ved beregning av ISF-refusjon til et regionalt helseforetak legges til grunn summen av refusjonspoeng med opphav i helsehjelpsaktivitet rettet mot pasienter bosatt i den helseregionen det regionale helseforetaket har ansvar for. ISF-refusjon beregnes ved multiplikasjon av refusjonspoeng med 40 prosent av poliklinisk enhetsrefusjon. Poliklinisk enhetsrefusjon er 993 kroner. 85
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Kapittel 4 Utfyllende bestemmelser 4.1 Telemedisin Poliklinisk helsehjelp som utføres telemedisinsk inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-refusjon når følgende vilkår er oppfylt: a) Videokonferanseutstyr er benyttet; b) det polikliniske oppholdet er rapportert som telemedisinsk gjennom attributtet Sted for aktivitet i klassen Kontakt i NPR-meldingen; c) øvrige vilkår i dette regelverket er oppfylt. For polikliniske opphold som gjennomføres telemedisinsk beregnes refusjonspoeng på bakgrunn av laveste alternative kostnadsvekt i de tilfeller der tilordnet DRG har mer enn én kostnadsvekt, uavhengig av eventuell takstkoderegistrering. 4.2 Strålebehandling Polikliniske opphold med strålebehandling som hovedformål inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-refusjon uavhengig av hvilket helsepersonell som rapporteres å være utførende helsepersonell. Refusjonspoeng for strålebehandling beregnes med utgangspunkt i antall felt som bestråles ved hvert polikliniske opphold. Beregningen gjøres på grunnlag av rapporterte takstkoder H05c og H06a. 86 Hver forekomst av takstkoden H05c tilsvarer 1,03 refusjonspoeng. Hver forekomst av takstkoden H06a tilsvarer 1,89 refusjonspoeng. Del II Somatisk poliklinikk
4.3 Hjemmebasert posedialyse UTFYLLENDE BESTEMMELSER Helsehjelp i form av hjemmebasert posedialyse inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-refusjon gjennom et periodebasert aktivitetsmål. Antall måneder hver pasient mottar helsehjelp med hjemmebasert posedialyse er bestemmende for antall refusjonspoeng. Rapportering av takstkode A93 et gitt antall ganger reflekterer at pasienten har mottatt hjemmebasert posedialyse i det samme antall hele måneder. En behandlingsmåned kan ikke rapporteres flere ganger. Rapporteringen kan skje elektronisk til NPR som tilleggsrapportering til NPR-meldingen i form av regneark etter mal fastsatt av. Rapporteringen skal være tertialvis. For hver pasient skal følgende opplysninger foreligge: Pasientnummer (PID); bostedskommune; antall repetisjoner av takskoden A93; oppstartsdato og eventuelt sluttdato for behandling med hjemmebasert posedialyse. Refusjonspoeng beregnes med utgangspunkt i antall forekomster av takstkode A93. Hver forekomst av takstkoden A93 tilsvarer 89,31 refusjonspoeng. 4.4 Kjevekirurgisk tannbehandling Kjevekirurgisk, oralkirurgisk og oralmedisinsk behandling inngår i beregningsgrunnlaget også når utførende helsepersonell er tannlegespesialist innen oral kirurgi eller oral medisin, så sant øvrige bestemmelser i regelverket er oppfylt. 4.5 Abdominal ultralydundersøkelse av gravide Abdominal ultralydundersøkelse av gravide for screening, vekstkontroll og placentakontroll inngår i beregningsgrunnlaget også når helsehjelpen utføres av jordmor. 87
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 4.6 Grupperettet pasientopplæring Polikliniske opphold med grupperettet pasientopplæring som hovedformål inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-refusjon uavhengig av hvilket helsepersonell som rapporteres å være utførende helsepersonell, og uavhengig av om hovedtilstand inngår i beskrivelsen av oppholdet eller ikke. Polikliniske opphold med grupperettet pasientopplæring som hovedformål inngår kun i beregningsgrunnlaget når de grupperes til DRG 998O. Forekomst av takstkoden A99 er bestemmende for hvilken kostnadsvekt som legges til grunn ved beregning av refusjonspoeng. 4.7 Poliklinisk rehabilitering Som hoveddiagnose benyttes kode Z Polikliniske, elektive rehabiliteringsprogram bestående av serier av polikliniske pasientens tilgrunnliggende lidelse (bidiagnose). 50.9, og for annen opphold inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-refusjon. Polikliniske opphold tilstand registreres som grupperes til DRG 462O regnes som delopphold i nevnte rehabiliterings program. Polikliniske opphold tas med i beregningsgrunnlaget når følgende vilkår er oppfylt: a) Pasienten skal være henvist til rehabilteringsprogrammet av lege. b) Rehabiliteringsprogrammet skal være individuelt tilpasset den enkelte pasient, og tilrettelagt plan skal være utarbeidet for den enkelte pasient før oppstart av rehabiliteringsprogrammet. c) Programmet skal inneholde minst en individuell kontakt med lege for samtale og/eller behandling. d) Minst tre ulike typer helsepersonell skal være involvert i programmet og det skal fremstå som tverrfaglig. e) Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring. Antall polikliniske opphold som inngår i beregningsgrunnlaget er begrenset til 10 per pasient per program. Kun de 10 første polikliniske oppholdene for samme pasient innen samme program kan rapporteres med debitorkode for ISF for samme kalenderår, jf. 2.4, bokstav a. Øvrige polikliniske opphold skal rapporteres med annen debitorkode. 88 Del II Somatisk poliklinikk
Bestemmelser om kontroll, utbetaling, avregning og unntak INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 5 5.1 Virksomhetenes egenkontroll av innrapportert aktivitet Virksomheter som rapporterer aktivitetsdata som skal inngå i beregningsgrunnlaget har selvstendig ansvar for kontroll av rapportering fra egen virksomhet. Kontrollen skal verifisere at rapportert informasjon gir et korrekt bilde av gjennomført helsehjelpsaktivitet, og at rapporteringen ikke medfører et beregningsgrunnlag som strider med bestemmelsene i dette regelverket. Regionale helseforetak har overordnet ansvar for at kontrolltiltak som nevnt i første ledd finner sted i de virksomheter som de eier eller har driftsavtale med. 5.2 Teknisk, automatisert kontroll har ansvaret for utvikling av programvare som ivaretar teknisk kontroll av aktivitetsdata som skal inngå i beregningsgrunnlaget. Programvaren benyttes av til slik teknisk kontroll. stiller den samme programvaren til rådighet for virksomheter som rapporterer aktivitetsdata. Programvaren imøtekommer ikke på selvstendig grunnlag kravet om virksomhetenes egenkontroll av rapporterte Kapittel aktivitetsdata, jf. 5.1. 89
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 5.3 Ansvar for beregning av ISF-refusjon har ansvaret for beregning av ISF-refusjon til de regionale helseforetakene basert på innrapportert og kontrollert beregningsgrunnlag, i tråd med bestemmelsene i dette regelverket. 5.4 A konto utbetaling av ISF-refusjon Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter og utbetaler månedlige a kontobeløp til de regionale helseforetakene basert på forventet ISF-refusjon for hele driftsåret 2008. Helse- og omsorgsdepartementet kan korrigere a konto-utbetalingene for 2008 etter gjennomgang av aktivitetstall for 2. tertial, basert på nasjonalt beregnede prognoser. 5.5 Avregning Endelig avregning for aktivitet i 2008 finner sted i 2009. Til grunn for avregningen legges analyser av innrapporterte data og eventuelle målrettede tilleggsundersøkelser, herunder journalgjennomgang. Holdepunkt for feilaktig aktivitetsrapportering gir grunnlag for avkortning ved endelig avregning. Grunnlaget for avregning utarbeides av med Avregningsutvalget som rådgivende organ. Avregningen besluttes endelig av Helse- og omsorgsdepartementet. 90 Del II Somatisk poliklinikk
5.6 Unntak BESTEMMELSER OM KONTROLL, UTBETALING, AVREGNING OG UNNTAK Helse- og omsorgsdepartementet kan beslutte unntak fra bestemmelsene i dette regelverket når særlige grunner taler for det og dette ikke er i strid med forutsetningene for ISF-ordningen. kan gjøre unntak fra bestemmelsene om aktivitetsrapportering når dette ikke i vesentlig grad svekker muligheten for beregning av ISF-refusjon eller grunnlaget for etterkontroll. 91
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Vedlegg F: Virksomheter hvis aktivitet kan inngå i beregningsgrunnlaget for ISF Poliklinikk Vedlegg 92 Regionalt helseforetak Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Helse Sør-Øst RHF Helse Vest RHF Virksomhet eid av eller med avtale med regionalt helseforetak Fido Fysikalsk Medisin 3t AS Helse Nord Trøndelag HF Helse Nordmøre og Romsdal HF Helse Sunnmøre HF St. Olavs Hospital HF Helgelandssykehuset HF Helse Finnmark HF Nordlandssykehuset HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Aker Universitetssykehus v Akershus Universitetssykehus HF Blefjell Sykehus HF Diakonhjemmet sykehus AS Friskvernklinikken AS Lovisenberg diakonale sykehus AS Martina Hansens Hospital AS Norsk Diabetikersenter for behandling og opplæring Revmatismesykehuset AS Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF Ringerike sykehus HF Stiftelsen Betanien Hospital Skien Sunnaas sykehus HF Sykehuset Asker og Bærum HF Sykehuset Buskerud HF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet sykehus HF Ullevål Universitetssykehus HF Haraldsplass diakonale sykehus AS Haugesund Sanitetsforenings revmatismesykehus AS Helse Bergen HF Helse Fonna HF Helse Førde HF Helse Stavanger HF Stiftelsen Betanien Bergen
VEDLEGG Vedlegg G Polikliniske DRG med tilhørende kostnadsvekter HDG DRG DRG-navn Kostnadsvekt Alternativ kostnadsvekt 01 801O Begrenset prosedyre på nervesystemet 0,36 2,23 01 801R Lokal smertebehandling 0,45 01 801S Poliklinisk diagnostisk intervensjon ved tilstander i sentralnervesystemet 0,71 01 801T Justering av implantert infusjonsutstyr eller shunt 1,30 01 801U Nevrospykologisk undersøkelse 1,43 01 801V Mindre nevrologiske undersøkelsesprosedyrer 1,61 01 901O Poliklinisk behandling av sykdommer i nervesystemet uten signifikant prosedyre 0,36 2,23 01 905O Poliklinisk behandling av kretsløpstilstand uten signifikant prosedyre 0,48 1,15 02 802O Begrenset øyeprosedyre 0,23 1,73 02 802P Større diagnostiske prosedyrer på øye 0,46 02 802R Biopsi eller annen mindre diagnostisk intervensjon ved øyetilstand 0,35 02 802S Mindre terapeutisk prosedyre ved øyetilstander 0,30 02 802T Lokal applikasjon av medikament i øyet 1,01 02 902O Poliklinisk behandling av øyetilstand uten signifikant prosedyre 0,23 1,73 03 187E Tannimplantatbehandling 18,60 03 701O Poliklinisk endoskopi av øvre luftveier 1,12 03 702O Endoskopi av nedre luftveier 2,27 03 706O Terapeutisk rektoskopi 1,43 03 711O Poliklinisk endoskopi av øvre magetarmkanal 1,43 03 803O Begrenset ØNH-prosedyre 0,39 1,84 03 803P Større ØNH-inngrep 1,28 03 803R Diagnostisk intervensjon ved søvnapné 1,56 03 803S ØNH-biopsi 0,94 03 803T Andre ØNH-intervensjoner 0,82 03 803U Hørsesforbedrende intervensjoner 0,99 03 803V Mindre inngrep på tenner 1,10 03 803W Sammensatte diagnostiske intervensjoner for ØNH-problemer 0,92 03 803Y Lokale diagnostiske intervensjoner for ØNH-problemer 1,02 03 903O Poliklinisk behandling av tilstand i øre/nese/munn/svelg uten signifikant prosedyre 0,39 1,84 03 904O Poliklinisk behandling av tilstand i nedre luftveier/lunge uten signifikant prosedyre 0,49 1,52 04 804O Begrenset prosedyre på respirasjonssystemet 0,49 1,52 04 804P Lokale intervensjoner i toraks 0,85 04 804R Lungefunksjonsundersøkelse 1,65 05 805O Begrenset prosedyre på kretsløpssystemet 0,48 1,15 05 805P Elektrokonvertering av hjertearytmi 1,86 93
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 05 805R Diagnostisk prøve av perifer sirkulasjon 2,03 05 805S Fysiologisk hjerteundersøkelse 1,69 05 805T Ødembehandling 0,25 06 703O Endoskopisk innlegging av stent i magetarmkanalen 1,51 06 704O Terapeutisk koloskopi 1,97 06 707O Terapeutisk enteroskopi 1,02 06 709O Enteroskopi 1,65 06 710O Koloskopi 2,25 06 712O Poliklinisk sigmoidoskopi 1,53 06 714O Terapeutisk endoskopi av gallegang 2,10 06 720O Kombinert gastrointestinal endoskopi 2,52 06 806O Begrenset prosedyre på buk og fordøyelsesorganer 0,35 1,57 06 806P Mindre gastroenterologisk abdominal prosedyre 0,58 06 806R Fysiologisk gastrointestinal undersøkelse 1,62 06 806S Mindre invasiv gastrointestinal biopsi 1,22 06 906O Poliklinisk behandling av tilstand i fordøyelsessystemet uten signifikant prosedyre 0,35 1,57 07 705O Terapeutisk endoskopi av øvre magetermkanal 2,36 07 713O Innlegging av stent i gallegang ved ERCP 2,16 07 715O Endoskopi av gallegang 2,09 07 807O Begrenset prosedyre på lever, galleveier og bukspyttkjertel 0,26 1,52 07 807P Gastrointestinal biopsi for lever- og galleveistilstand 0,96 07 907O Poliklinisk behandling av tilstand i lever og galleveier uten signifikant prosedyre 0,26 1,52 08 808O Begrenset prosedyre på bevegelsesapparatet og bindevev 0,27 1,77 08 808P Implantasjon av skjelettmarkør 0,98 08 808R Injeksjon i ledd 1,21 08 808S Påsetting av prefabrikeft ortose 0,89 08 808T Enkel ortopedisk incisjon og fremmedlegemefjerning 0,97 08 808U Muskel- og skjelettbiopsi 0,94 08 808V Poliklinisk leddpunksjon 1,20 08 808W Lukket reposisjon av brudd og luksasjon eller leddmobilisering 1,11 08 808Y Ortopedisk bandasjering 0,88 08 808Z Utprøving og kontroll av ortopedisk protese 1,51 08 908O Poliklinisk behandling av tilstand i bevegelsesapparatet uten signifikant prosedyre 0,27 1,77 08 908R Ortopedisk diagnostisk UL, 0,61 1,90 09 809O Begrenset prosedyre på hud og underhud 0,32 1,33 09 809P Fotodynamisk prosedyre 2,49 09 809R Basal sårbehandling 0,16 09 809S Annen lysbehandling 0,70 09 809T Mindre hudprosedyre 0,86 09 909O Poliklinisk behandling av tilstand i hud og underhud uten signifikant prosedyre 0,32 1,33 10 810O Begrenset prosedyre ved endokrinologisk. ernærings- og stoffskiftesykdom 0,21 1,21 10 810P Fettsuging 0,98 10 810R Registrering av hormonprofil 1,09 10 810S Punksjon av endokrint organ 1,00 94
VEDLEGG 10 910O Poliklinisk behandling av endokrin/ernærings-/stoffskiftetilstand uten signifikant prosedyre 0,21 1,21 11 716O Terapeutisk endoskopi av urinveiene 1,14 11 717O Endoskopi av øvre urinveier 1,25 11 718O Endoskopi av nedre urinveier 1,36 11 811O Begrenset prosedyre på urinveiene 0,32 1,12 11 811P Punksjon av nyre eller retroperitoneum 0,50 11 811S Mindre prosedyre på nedre urinveier 0,59 11 881R Fysiologisk urologisk undersøkelse 1,16 11 911O Poliklinisk behandling av tilstand i nyre og urinveier uten signifikant prosedyre 0,32 1,12 12 351O Sterilisering av menn 0,00 12 812O Begrenset prosedyre på mannlige kjønnsorganer 0,32 1,66 12 812P Mindre prosedyre på nedre urinveier 1,00 12 912O Poliklinisk behandling av tilstand i mannlige kjønnsorganer uten signifikant prosedyre 0,32 1,66 13 359O Op på uterus/adn ved ovar/adn ikke-malign sykdom 0,98 13 362O Sterilisering via laparoskopi eller annen endoskopisk sterilisering 0,00 13 719O Hysteroskopi og salpingoskopi 0,88 13 813O Begrenset gynekologisk prosedyre 0,50 1,80 13 813P Større fertilitetsprosedyre 1,04 13 813R Mindre fertilitetsprosedyre 0,87 11,84 13 813S Gynekologisk biopsi 0,97 13 813T Annen poliklinisk gynekologisk prosedyre 0,81 13 913O Poliklinisk behandling av tilstand i kvinnelige kjønnsorganer uten signifikant prosedyre 0,50 1,80 14 814O Begrenset obstetrisk prosedyre 0,25 1,85 14 814P Medikamentell svangerskapsavbrytelse 0,86 14 914O Svangerskap, fødsel og barseltid, behandling eller signifikant prosedyre 0,25 1,85 14 914P Obstetrisk diagnostisk tiltak, inkludert scrrening av gravide, 1,06 15 814R Andre forløsningsprosedyrer 0,83 15 815O Begrenset prosedyre i neonatalfasen 0,43 1,60 15 915O Behandling av nyfødte og perinatale tilstander eller signifikant prosedyre 0,43 1,60 16 816O Begrenset prosedyre ved blod- og immunsykdom 0,34 2,11 16 816P Transfusjon av andre blodkomponenter 1,07 16 816R Transfusjon av fullblod eller røde blodlegemer 1,16 16 916O Behandling av tilstander ved bloddannelse eller i immunsystemet eller signifikant prosedyre 0,34 2,11 17 409O Strålebehandling 0,00 17 817O Begrenset prosedyre ved myeloproliferativ sykdom 0,26 2,17 17 817P Høsting av stamceller 0,37 17 817R Aferese 0,37 17 817S Veneblottlegging eller aspirasjon eller biopsi av beinmarg 1,04 17 917O Behandling av myeloproliferative tilstander eller udifferensierte svulster eller signifikant prosedyre 0,26 2,17 18 818O Begrenset prosedyre ved infeksjonssykdom 0,21 1,79 18 918O Behandling av infeksjons- og parasittsykdommer eller signifikant prosedyre 0,21 1,79 95
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 19 819O Begrenset prosedyre ved mental sykdom 0,33 2,05 19 919O Behandling av mental tilstand eller signifikant prosedyre 0,33 2,05 21 821O Begrenset prosedyre for skade 0,34 1,36 21 921O Behandling av skader/forgiftninger/skadelige medikamentvirkninger eller signifikant prosedyre 0,34 1,36 22 822O Begrenset prosedyre for brannskade 0,24 1,15 22 922O Behandling av brannskader eller signifikant prosedyre 0,24 1,15 23 462O Rehabilitering 1,13 23 708O Endoskopisk ultralydundersøkelse 1,91 23 823O Begrenset prosedyre ved andre problemeer 0,37 1,60 23 823P Rehabiliteringsprosedyre 1,07 23 823R Medisinsk miljøundersøkelse 1,64 23 823S Allergologisk provokasjonstest 1,34 23 823T Implantasjon av injeksjonsport eller pumpe 0,30 23 823U Hyperbar oksygenbehandling 1,14 23 923O Behandling mht faktorer som har betydning for helsetilstand og kontakt med helsetjenesten eller signifikant prosedyre 0,37 1,60 24 824O Begrenset prosedyre ved signifikant multitraume 0,36 1,94 24 924O Behandling av signifikant multitraume eller signifikant prosedyre 0,36 1,94 30 830O Begrenset prosedyre på bryst 0,25 1,78 30 830P Incisjon eller punksjon av bryst 0,88 30 930O Behandling av tilstand i bryst eller signifikant prosedyre 0,25 1,78 99 469O Hoveddiagnosen ubrukbar som utskrivingsdiagnose 0,16 99 470 Ikke grupperbar pga manglende opplysninger 0,00 99 998O Grupperettet pasientopplæring 0,00 1,42 96
Vedlegg H Regler for rapportering av takstkoder som har betydning for beregning av ISF-refusjon VEDLEGG 1. Formål Takstkoder er et hjelpemiddel i overgangen mellom takstkodebasert finansiering og DRG-basert Innsatsstyrt finansiering av somatisk poliklinisk virksomhet i offentlige poliklinikker. Takstkodene skal bidra til økonomisk kontroll ved omleggingen som finner sted i 2008. 2. Virkeområde Takstkoder som defineres her har betydning innenfor rammen av Regelverk for ISF Poliklinikk 2008. 3. Definisjoner I dette regelverket forstås med a) Takstkode: Alfanumerisk tekststreng som refererer til et definert helsehjelpsinnhold og som har bestemte regler knyttet til seg. b) DRG: Diagnoserelatert gruppe c) NPR: Norsk pasientregister 4. Vilkår for registrering og rapportering av takstkoder Takstkoder definert i dette regelverket kan kun registreres og rapporteres til NPR som ledd i beskrivelsen av et poliklinisk opphold når a) det er samsvar mellom takstkodenes definerte helsehjelpsinnhold og den helsehjelp som er gitt, og b) registreringen skjer i samsvar med de spesielle regler som er knyttet til hver takstkode. 97
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 5. Takstkoder som har spesifikk betydning for beregning av refusjonspoeng Registrering og rapportering av takstkoder angitt her har spesifikk betydning for beregning av refusjonspoeng, enten innen bestemte DRG eller uavhengig av det polikliniske oppholdets DRG-gruppering. Følgende takstkoder gjøres gjeldende: Takstkode Tekst Regelpresisering A99 Grupperettet Takstkoden kan registreres og rapporteres én gang per pasientopplæring seks måneder for samme pasient. Takstkoden dekker opplæringsprogram med informasjon om sykdommen, behandlingsformer, egenbehandling og mestring, rettigheter og videre oppfølging. Programmene må strekke seg over minimum 7 undervisningstimer, og deltakerne må delta på minimum 80 prosent av programmet. Programmene skal være tverrfaglige, inkludere brukerkompetanse og i stor grad være basert på gjennomføring i små grupper. Det må videre foreligge en konkret plan for hvordan primærhelsetjenesten/primærleger trekkes inn i gjennomføringen av programmene og den videre oppfølging av deltakerne. Takst utløses én gang per deltaker per program. Det utløses kun én egenandel per deltaker per program. Opplæringsprogrammet forutsettes å gjennomføres i regi av et sykehus og med en lege som er ansvarlig for medisinskfaglig innhold og opplegg for gjennomføring, men selve gjennomføringen av opplæringen kan utføres av annet kvalifisert helsepersonell ansatt på sykehuset, poliklinikken eller lærings- og mestringssenteret. Opplæringstaksten A99 kan ikke brukes til egne røykesluttkurs. I de tilfellene det er relevant for behandlingen kan et opplæringsprogram f.eks. inneholde kostholdsveiledning, røykeavvenning og aktivitetstiltak. Deltakerne skal være henvist fra lege for at takstkodenen skal kunne benyttes. Takstkoden kan benyttes ved opplæring av foreldre/ foresatte ved barns sykdom. H05c Ekstern Takstkoden kan registreres én gang per felt som bestråles strålebehandling i forbindelse med hvert aktuelle polikliniske opphold. H06a Interstitiell Takstkoden kan registreres én gang per felt som bestråles strålebehandling i forbindelse med hvert aktuelle polikliniske opphold. 98
VEDLEGG Takstkode Tekst Regelpresisering B51 IVF Takstkoden kan registreres og rapporteres ved poliklinisk opphold der embryo innsettes som avslutning av et forsøk på assistert befruktning. Til sammen kan takstkodene B51 og B52 registreres og rapporteres inntil tre ganger per kvinne. For kvinne som har født barn etter assistert befruktning kan takstkodene benyttes nye tre ganger. B52 IVF med nedfrysing Takstkoden kan registreres og rapporteres ved poliklinisk av embryo og eset opphold der embryo innsettes som avslutning av et forsøk på assistert befruktning. Til sammen kan takstkodene B51 og B52 registreres og rapporteres inntil tre ganger per kvinne. For kvinne som har født barn etter assistert befruktning kan takstkodene benyttes nye tre ganger. A93 Hjemmebasert Takstkoden kan registreres og rapporteres for hver posedialyse fullendte måned med gjennomført behandling. Samme behandlingsmåned kan ikke rapporteres flere ganger. 99
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 6. Takstkoder som har samme betydning for beregning av refusjonspoeng for polikliniske opphold innen visse DRG Registrering og rapportering av takstkoder som angitt i nedenstående tabell avgjør i bestemte tilfeller hvilken alternativ kostnadsvekt innen en DRG som skal ligge til grunn ved beregning av refusjonspoeng for et poliklinisk opphold. For hver takstkode er det i parantes bak hver kode angitt hvor mange ganger i løpet av 6 måneder den kan registreres og rapporteres fra samme institusjon for samme pasient. Følgende takstkoder gjøres gjeldende: A03a (1) Forenklet utredning innen cardiologi inkl. eventuelt 24 timers EKG, belastnings-ekg, 24 timers blodtrykksmåling. A21a (1) Full revmatologisk utredning med leddstatus og funksjonsvurdering. A21b (1) Sosialmedisinsk utredning knyttet til revmatologisk tilstand, med bruk av psykiater, kurator og ergoterapeut. A22a (1) Fullstendig utredning av systemiske bindevevssykdommer/systemiske vaskulitter. A22b (1) Adferdsterapeutisk samtale i smertebehandling ved revmatologisk tilstand. Varighet over 1 time. A22c (1) Tverrfaglig vurdering ved revmatologisk tilstand. Samarbeid med minst én annen spesialitet forutsettes. Inkluderer samarbeid med andre relevante faggrupper som fysioterapeut, ergoterapeut mv. A22d (1) Vurdering og behandling av alvorlig polyartritt som krever oppstart av ny spesifikk medikasjon, intravenøs corticosteroidbehandling og/eller multiple injeksjoner i ledd (mer enn to ledd). A42a (1) Full utredning innen geriatri. Samarbeid med andre faggrupper ved utredning av pasienten. A51a (1) Full utredning innen infeksjonsmedisin. A62b (1) Full utredning innen hematologi. A80a (1) Utredning innen endokrinologi. A90a (1) Full undersøkelse av pasient med kjent eller formodet nyresykdom, inkludert pasient med diabetisk nefropati. Undersøkelse inkluderer urinsedimentundersøkelse. Relevante funksjonsprøver er også inkludert, så som vannbelastning, konsentrasjonsprøve, undersøkelse av nyrefunksjon med kreatinin clearance. Vurdering med henblikk på metabolske sykdommer og vurdering av nyrestensproblematikk ved egnede funksjonsundersøkelser. I tillegg aktuelle tubulære funksjonsundersøkelser. 100
VEDLEGG A90b (1) Undersøkelse av transplanterte pasienter. Det gjelder pasienter som er transplantert med nyre eller kombinert nyre- og pancreas eller singel pancreas. Undersøkelse og vurdering som for takstkode A90a. A91a (1) Undersøkelse og vurdering som for takstkode A90a. I tillegg omfattende funksjonsundersøkelser hvor funksjonen bestemmes med insulin/pah-clearance og/eller isotopundersøkelser. A91b (1) Førstegangs vurdering av potensielle nyredonores. A92a (1) Undersøkelse av transplanterte pasienter. Nyre og pancreas. De samme funksjonsundersøkelser som for takstkode A90a. I tillegg mer omfattende funksjonsundersøkelser som nevnt i takst A91a. B03c (1) Enkel sårbehandling. B04a (1) Omfattende sårbehandling. B11b (1) Opplæring til selvkateterisering. B20f (1) Endokrinologisk utredning i forbindelse med gynekologiske eller obstetriske tilstander. B20g (1) Postcoitaltest. B20h (1) Rådgivning ved prenataldiagnostikk/ivf/inseminasjon og lignende B22c (1) Risikosvangerskap. Vurdering av veksthemming/flerlingesvangerskap/diabetes og lignende (u.s. Innebærer CTG/UL/Biofysisk profil mv.) B22e (1) Lang konsultasjon (> 1 time) ved abort, dødfødt barn eller lignende. C03a (1) Områdepediatri med spesialkonsultasjon og rådgiving sammen med primærlege. C03b (1) Barnenevrologisk utredning C04a (1) Utvidet barnenevrologisk utredning, utviklingsvurdering, vurdering av MBO/ADD og lignende. C04b (1) Undersøkelse/behandling av barn med kroniske sykdommer f.eks. innen onkologi, diabetes, hematologi og ved sosialpediatriske problemstillinger. Samarbeid med andre faggrupper. C05a (1) Full utredning ved habilitering, samarbeid med andre faggrupper. C05b (1) Undersøkelse/behandling ved mistenkt overgrep på barn, incest. C05c (1) Undersøkelse/behandling av barn med anorexi/bulimi. D04b (1) Utredning og behandling av leggsår 101
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 D05b (1) Utredning, rådgivning og oppfølging av pasient med HIV-sykdom H04b (1) Sosialmedisinsk utredning innen onkologi med bruk av psykiater, kurator og ergoterapeut. H04c (1) Psykososial utredning, palliativ behandling og oppfølging av pasienter i samarbeid med tverrfaglig team (sykepleier, sosionom og ev. psykolog/psykiater) på spesialklinikk tilknyttet kreftavdeling. H04d (99) Ambulant onkologisk behandling i hjemmet eller i annen institusjon (eks. sykehjem eller lokalsykehus). Takstkoden kan også anvendes ved smertebehandling. H05d (99) Smertebehandling med bruk av anestesiolog, onkolog, smerte- og kontaktsykepleier etc. H06b (1) Sosialmedisinsk utredning, behandling og oppfølging av kreftpasienter. Samarbeid med andre faggrupper. H06e (1) Lang konsultasjon (> 1 time). I03d (99) Tverrfaglig behandling av ryggpasienter. I04b (1) Full undersøkelse av bevegelsesapparatet. I05a (1) Full fysikalsk medisinsk utredning av rehabiliteringspotensial. Samarbeid med andre faggrupper, fysioterapeut, ergoterapeut mv. er inkludert. J04a (1) Utredning av nevrologiske lidelser som trenger full sensibilitets- og muskeltesting, ev. spinalpunksjon. J04b (1) Yrkesnevrologisk utredning. J04c (1) Utredning av autonom svikt inkl. sphincterforstyrrelser. J05a (1) Full utredning av komplisert epilepsi. J05b (1) Full utredning av cerebrovaskulære sykdommer. J05c (1) Full demensutredning. J05d (1) Full utredning av kompliserte nevromuskulære sykd. J05e (1) Full utredning av nevrologiske lidelser/sykdommer. K05a (3) Adferdsterapeutiske samtaler i smertebehandling. Varighet over 1 time. Behandling i regi av anestesiologisk enhet for smertebehandling. 102
VEDLEGG L03a (1) Utredning i selvstendig yrkesmedisinsk poliklinikk med fullstendig opptak av generell/spesiell yrkesanamnese hos ny pasient inkl. innhenting av komparente bakgrunnsopplysninger (yrkeshygieniske datablader og produktinformasjon, kontakt med produsenter, arbeidsplasser, bedriftshelsetjeneste m.fl.) om nødvendig. L03f (1) Rådgivning i selvstendig yrkesmedisinsk poliklinikk i forbindelse med sosialmedisinske, trygderettslige og/eller attføringsmessige aspekt ved påvist yrkesskade/-sykdom. L05a (1) Fullstendig yrkesmedisinsk/yrkeshygienisk utredning i selvstendig yrkesmedisinsk poliklinikk av henvist pasient inkl. engasjement fra andre faggrupper ved avdelingen som yrkeshygieniker, ergonom og/eller arbeidspsykolog. L05b (1) Fullstendig yrkesmedisinsk utredning i selvstendig yrkesmedisinsk poliklinikk av henvist pasient inkl. nødvendig arbeidsplassbesøk med vurdering. M03a (1) Enkel medisinsk genetisk slektsutredning og vurdering av risikoforhold ved monogene sykdommer. Enkel veiledning før prenataldiagnostikk M04a (1) Mer omfattende medisinsk genetisk slektsutredning og vurdering av risikoforhold ved monogene sykdommer, polygene sykdommer og ved kromosomsykdommer. Samarbeid med andre faggrupper. M05a (1) Full medisinsk genetisk utredning og vurdering av komplekse arvelige sykdommer som neurogenetiske sykdommer, arvelig kreft, arvelig hjerte-karsykdom. Komplisert syndromsvurdering og kompliserte kromosomsykdommer. M05b (3) Medisinsk genetisk veiledning før prediktive og presymptomatiske undersøkelser og før bærerdiagnostikk. Veiledning etter prediktive og presymptomatiske undersøkelser og etter bærerdiagnostikk. N04a (1) Undersøkelse/behandling av barn med kroniske sykdommer som for eksempel hydrocephalus, hjernesvulst og ryggmarksbrokk. N04b (1) Utredning som trenger full sensibilitets- og muskeltesting, ev. spinalpunksjon. N05c (1) Full nevrokirurgisk utredning av cerebrovasculære sykdommer, følgetilstander etter alvorlige hodeskader, hjernesvulster, hydrocephalus/demenstilstander og myelopathier. 103
INNSATSSTYRT FINANSIERING 2008 Vedlegg I: Oversikt over hvilke takstkoder som har betydning for hvilken kostnadsvekt som legger grunnlag for refusjonspoeng innen ulike diagnoserelaterte grupper For nedenstående DRG avgjøres kostnadsvekt av rapportering av de angitte takstkodene 813R Mindre fertilitetsprosedyre uten overnatting B51 og B52 409O Strålebehandling uten overnatting H05c og H06a 998O Grupperettet pasientopplæring, uten overnatting A99 For nedenstående DRG avgjøres kostnadsvekt av rapportering av én blant takstkodene angitt under punkt 6 i vedlegg H 801O Begrenset prosedyre på nervesystemet uten overnatting 901O Poliklinisk behandling av sykdommer i nervesystemet uten signifikant prosedyre 905O Poliklinisk behandling av kretsløpstilstand uten signifikant prosedyre 802O Begrenset øyeprosedyre uten overnatting 902O Poliklinisk behandling av øyetilstand uten signifikant prosedyre 803O Begrenset ØNH-prosedyre uten overnatting 903O Poliklinisk behandling av tilstand i øre/nese/munn/svelg uten signifikant prosedyre 904O Poliklinisk behandling av tilstand i nedre luftveier/lunge uten signifikant prosedyre 804O Begrenset prosedyre på respirasjonssystemet uten overnatting 805O Begrenset prosedyre på kretsløpssystemet uten overnatting 806O Begrenset prosedyre på buk og fordøyelsesorganer uten overnatting 906O Poliklinisk behandling av tilstand i fordøyelsessystemet uten signifikant prosedyre 807O Begrenset prosedyre på lever, galleveier og bukspyttkjertel uten overnatting 907O Poliklinisk behandling av tilstand i lever og galleveier uten signifikant prosedyre 808O Begrenset prosedyre på bevegelsesapparatet og bindevev uten overnatting 908O Poliklinisk behandling av tilstand i bevegelsesapparatet uten signifikant prosedyre 908R Ortopedisk diagnostisk UL, uten overnatting 809O Begrenset prosedyre på hud og underhud uten overnatting 909O Poliklinisk behandling av tilstand i hud og underhud uten signifikant prosedyre 810O Begrenset prosedyre ved endokrinologisk. ernæringsog stoffskiftesykdom uten overnatting 910O Poliklinisk behandling av endokrin/ernærings-/stoffskiftetilstand uten signifikant prosedyre 811O Begrenset prosedyre på urinveiene uten overnatting 104
VEDLEGG 911O 812O 912O 813O 913O 814O 914O 815O 915O 816O 916O 817O 917O 818O 918O 819O 919O 821O 921O 822O 922O 823O 923O 824O 924O 830O 930O Poliklinisk behandling av tilstand i nyre og urinveier uten signifikant prosedyre Begrenset prosedyre på mannlige kjønnsorganer uten overnatting Poliklinisk behandling av tilstand i mannlige kjønnsorganer uten signifikant prosedyre Begrenset gynekologisk prosedyre, uten overnatting Poliklinisk behandling av tilstand i kvinnelige kjønnsorganer uten signifikant prosedyre Begrenset obstetrisk prosedyre uten overnatting Svangerskap, fødsel og barseltid, behandling uten overnatting eller signifikant prosedyre Begrenset prosedyre i neonatalfasen, uten overnatting Behandling av nyfødte og perinatale tilstander uten overnatting eller signifikant prosedyre Begrenset prosedyre ved blod- og immunsykdom uten overnatting Behandling av tilstander ved bloddannelse eller i immunsystemet uten overnatting eller signifikant prosedyre Begrenset prosedyre ved myeloproliferativ sykdom uten overnatting Behandling av myeloproliferative tilstander eller udifferensierte svulster uten overnatting eller signifikant prosedyre Begrenset prosedyre ved infeksjonssykdom uten overnatting Behandling av infeksjons- og parasittsykdommer uten overnatting eller signifikant prosedyre Begrenset prosedyre ved mental sykdom uten overnatting Behandling av mental tilstand uten overnatting eller signifikant prosedyre Begrenset prosedyre for skade uten overnatting Behandling av skader/forgiftninger/skadelige medikamentvirkninger uten overnatting eller signifikant prosedyre Begrenset prosedyre for brannskade uten overnatting Behandling av brannskader uten overnatting eller signifikant prosedyre Begrenset prosedyre ved andre problemeer uten overnatting Behandling mht faktorer som har betydning for helsetilstand og kontakt med helsetjenesten uten overnatting eller signifikant prosedyre Begrenset prosedyre ved signifikant multitraume, uten overnatting Behandling av signifikant multitraume, uten overnatting eller signifikant prosedyre Begrenset prosedyre på bryst uten overnatting Behandling av tilstand i bryst uten overnatting eller signifikant prosedyre 105