Utbruddsetterforskning og Utbruddsvarsling Smittevernkonferanse ; Molde 5. og 6. februar 2013. Bernardo Guzman Herrador
Innhold Utbruddsetterforskning Hvorfor? Hvordan? ansvar/roller, selve etterforskningsarbeidet Bistand fra FHI Eksempel Utbruddsvarsling Regelverk, prosedyrer Vesuv Demo
Utbruddsetterforskning
Definisjon av utbrudd To eller flere tilfeller sykdom som mistenkes å ha felles kilde eller Et antall tilfeller som klart overskrider det man ville forvente (det endemiske nivå) innenfor et område i et gitt tidsrom
HVORFOR?
HVORFOR? Stanse utbruddet Identifisere smittekilde og årsaksfaktorer Evaluere og korrigere tiltak Forebygge nye utbrudd Øke generelle kunnskap Bedre beredskap
HVORDAN?
HVORDAN? Ha en plan Varsle og informere Samarbeid og rolleforståelse Etterforske - finn årsaker - Gjøre tiltak Forebygg gjentagelse Evaluer og rapporter
«Vi har en plan» Metoder for oppklaring Fordeling av ansvar Plikt til samarbeid Varsling www.utbrudd.no
Arbeidsfordeling Helsemyndighetene: SMITTEKILDEN Beskrive utbruddet og følge utviklingen Diagnose og kasusdefinisjon prøver Kontakt med pasienter og intervju Epidemiologiske undersøkelser Smitteverntiltak innen befolkningen Mattilsynet: Omsetning Distribusjon Produksjon Kontaktpunkt mot virksomheter og bransjer Tilsyn og inspeksjon i virksomheter - sporing Intervjuer med ansatte i virksomheter Ta prøver i matkjeden Identifisere årsaken til at maten ble kontaminert Tiltak mot smittekilden og i matkjeden
Lokale og nasjonale utbrudd Smittevernloven Utbruddshåndboka avsnitt 14.2 LOKALT Smittekilden er lokal Skal håndteres av lokale myndigheter NASJONALT Smittekilden er aktiv i mange kommuner Krever nasjonal ledelse og koordinering Kan kreve internasjonal varsling og samhandlin Skal håndteres på nasjonalt nivå Ansvaret er forskjellig - de faglige metodene er de samme
Lokale utbrudd Kommuneoverlegen: Ansvar for oppklaring og tiltak innen befolkninge SMITTEKILDEN Samarbeid Omsetning Mattilsynet DK: Ansvar for oppklaring og tiltak innen matkjeden Distribusjon Produksjon Utbruddshåndboka kapittel 2
Nasjonale utbrudd Folkehelseinstituttet: Ansvar for oppklaring og tiltak innen befolkninge SMITTEKILDEN Samarbeid Omsetning Mattilsynet: Ansvar for oppklaring og tiltak innen matkjeden Distribusjon Produksjon Utbruddshåndboka kapittel 14
Tre parallelle aktiviteter Epidemiologisk etterforskning Milkrobiologisk etterforskning Miljø-undersøkelser og risikovurdering Tiltak og informasjon
Utbruddsetterforskningens tre hovedlinjer Epidemiologiske undersøkelser Pasientenes innsykningstidspunkt, bosted og aktiviteter Hvem? Hva? Hvor? Når? Intervjuundersøkelser (kohort, kasus-kontroll..) Obs: Vanskelig å huske, barn, få pas, asymptomatiske tilfeller, media..
Utbruddsetterforskningens tre hovedlinjer Miljøundersøkelser og risikovurdering Befaring og gjennomgang av produksjonssystem Prøvetaking mat/vann/dyr/miljø Obs: Mangelfull informasjon, for seint Mikrobiologiske undersøkelser Sammenlikne isolater fra ulike kilder DNA-analyser, indikatorer Obs: Ingen relevante prøver, kortvarig forurensing, mangelfull metodikk Derfor: se alle tre i sammenheng
Hvilken støtte kan Folkehelseinstituttets gi? Informasjon, veiledning, råd og bistand Døgnåpen smittevernvakt 21 07 63 48 Overvåkingssystemer MSIS og Vesuv + andre registre Referanselaboratorier Feltepidemiologisk gruppe
Folkehelseinstituttets bistand Oversikt over utbrudd via varsling Smittevernvakta - varsling og bistand Vesuv (www.vesuv.no) varsling, oppdatering, dele informasjon Diskutere diagnose, utbrudd, kasusdefinisjon Bidra med hypoteser om smittekilder Råd om etterforskning og tiltak Råd om epidemiologiske metoder Råd om vannkvalitet og tekniske forhold Råd om kommunikasjon Råd om prøvetaking og analyser Sammenlikne smittestoff fra pasienter og mistenkte kilder Stammebanker Feltepidemiologisk gruppe
Nasjonal feltepidemiologisk gruppe Settes sammen avhengig av behov Epidemiologer (Eksperter i epidemiologisk etterforskning, EPIET) Mikrobiologer, Miljømedisin, Kommunikasjon Evt andre internt el eksterne konsulenter Lager og utfører epidemiologiske undersøkelser Holder oversikt over utbruddets utvikling Bistår kommunene på stedet eller per tlf/mail Koordinerer etterforskningen ved nasjonale matbårne utbrudd
Nasjonal feltepidemiologisk gruppe 2012: Julebordsutbrudd 2012 Klækken ETEC Gausdal -?? Oslo noro&østers Salmonella Mikawasima Nasjonalt utbrudd FHI koordinerer etterforskningsarbeidet Tett samarbeid med Mattilsynet 2011: Shigella&Yersinia 2009-10: Birkebeinerrittet 2009: Svineinfluensa 2009: SF EHEC O157 2008: Noro Clarion (diabetikere) 2007: Campylobacter Røros 2006 : Salmonella Kedougou 2006: EHEC O103 2005: Legionella Fredrikstad 2004: Giardia Bergen
EKSPEMPEL
BAKGRUNN 31 Januar 2011, FHI informert om: Gastroenteritt tilfeller på et stor møte Hotell I Oslo Sammerbeid FHI, kommuneoverlegen og MT--> Utbruddsetterforskning
Metoder Kommuneoverlegen/FHI MT kasusdefinisjon Kontakt med pasienter og intervjuer Web-basert spørreskjemaet Epidemiologiske undersøkelser Tilsyn og inspeksjon i hotellet Intervjuer med ansatte i hotellet Ta prøver i matkjeden Mikrobiologiske undersøkelser
Epidemiologiske Resultater A total of 880 people from all parts of Norway attended the one-day meeting and 391 replied (response rate: 44%) Only 56 matched the case definition (attack rate, AR: 14%). Cases worked in several different offices around Norway Four cases went to the doctor. Three stool samples were taken There were no hospitalizations
Resultater
00:00-11:59 12:00-24:00 00:00-11:59 12:00-24:00 00:00-11:59 12:00-24:00 00:00-11:59 12:00-24:00 Epidemiologiske Resultater 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Friday 28 Jan Saturday 29 Jan Sunday 30 Jan Monday 31 Jan
Epidemiologiske Resultater
Mikrobiologiske undersøkelser Three stool samples taken were positive for norovirus. No stool samples were taken from the food handlers or other kitchen employees No analysis of the food served was performed since there were not leftovers
Miljøundersøkelser og risikovurdering MT observed an inadequate cooling of heattreated foods, unprotected dishes during storage, only one operative hand washing point and insufficient disinfection of work surfaces and dishes None of the food handlers or kitchen staff reported having been sick in the days or weeks before the outbreak
Conclussions the epidemiological analysis of the food eaten was inconclusive and the role of the kitchen employees or participants uncertain The microbiological investigation confirmed that this outbreak was caused by norovirus The environmental investigation highlighted irregularities in the kitchen that may have enabled the spread of the virus
Take home message Importance of performing a complete outbreak investigation (epidemiological, environmental and microbiological). The microbiological results confirmed the pathogen and the environmental investigation revealed irregularities that will lead into improvements and changes of the protocols of the hotel
Utbruddsvarsling & Vesuv Bilde fra Outbreak (Wolfgang Petersen, 1995)
Innhold Bakgrunn varsling og utbruddsovervåking Vesuv hva er det? Hva er varslet i Vesuv 2006-2011 De største utbruddene Oppsummering & utfordringer
Hvilke utbrudd skal varsles? MSIS- og tuberkuloseregisterforskriften 3-3 og 3-4 Mistanke om Utbrudd som er næringsmiddelbårne Utbrudd av andre meldepliktige sykdommer Utbrudd av særlig alvorlige sykdommer Særlig omfattende utbrudd Utbrudd i helseinstitusjoner
Hvordan varsle? Telefon Varsle straks over telefon hvis utbruddet er alvorlig og det er behov for øyeblikkelig kontakt Vesuv Andre utbrudd varsles via Vesuv www.utbrudd.no
Varsling av utbrudd Utenfor helseinstitusjon I helseinstitusjon Publikum Enhver lege Kommuneoverlege Kommunale helseinst Sykehus Vesuv Kompetansesenter for sykehushygiene Fylkesmannen ved alvorlige utbrudd Helsedirektoratet
Hva er Vesuv? Vevsbasert System for UtbruddsVarsling Kom i drift i juni 2005 Nasjonalt register over alle varslede utbrudd ved FHI Ivaretar varslingsplikt for helsesektoren og Mattilsynets rapporteringsordning Skjema fylles ut på Internett All informasjon om utbruddene samles i én database
Bruk av Vesuv lokalt nivå Ivareta varsling til FHI og andre etater Felles tilgang for involverte etater til fortløpende oppdatering om samme utbrudd Arkiv over utbrudd Raskt sjekke tidligere utbrudd knyttet til samme sted Sjekke om det er lignende utbrudd andre steder
Bruk av Vesuv FHI Sjekkes daglig av mottaksansvarlig (også i helgene av smittevernvakt) Varsler vurderes av fagpersoner Er det flere lokale hendelser som kan ha sammenheng? Behov for viderevarsling? Rådgivning? Tema i ukentlig utbruddsmøte Månedsrapporter Årsrapporter Rapporteres inn til EU (og WHO) EUs zoonoserapport
Vesuv 2006-2011 Totalt 1123 varsler~ 27000 syke 50% utbrudd i helseinstitusjoner (~15000 syke) 35% smitte via næringsmidler (min 7500 syke) Resten andre typer utbrudd Årlig 150-200 utbrudd
Ant. utbrudd Hvor store er utbruddene som varsles i vesuv? Antall registrert syke i varslene (n=412) 500 400 300 45% av utbruddene <10 syke Annet Omfattende Meldingspliktig sykdom Næringsmiddelassosiert Helseinstitusjon 200 100 0 2% av utbruddene >100 syke Ant. registrert syke i utbruddene
Hvilke smittestoff?(2006-2011: 1086 utbrudd) 600 500 400 300 200 100 0 Ukjent SOI Toksin/kjemisk stoff Parasitter Legionella Influensa Andre virus Andre bakt tarminfeksjoner Campylobacter Salmonella Andre bakterier Trad. Matforgiftn. MRSA Norovirus
Større utbrudd i vesuv 2006-2011 (>200 syke) År Beskrivelse Antall syke/smittet Smittekilde/ smittemåte 2006 Norovirusutbrudd ved leirskole 211 Kontaktsmitte 2008 Norovirusutbrudd på hotell 200 Kontaktsmitte 2009 Norovirusutbrudd på sykehus 230 Kontaktsmitte 2010 Norovirusutbrudd på cruiseskip 500 Dråpesmitte 2007 Utbrudd av campylobacteriose, Røros 2000 Drikkevann 2009 Diare etter Birkebeinerrittet 2009 2500 Dyr (gjørme) 2010 Diare etter Birkebeinerrittet 2010 500 Dyr (gjørme) 2010 Utbrudd av VRE i helseinstitusjon 320 Kontaktsmitte
Oppsummering Vesuv Godt varslingsverktøy Gir god informasjon om utbrudd i Norge Basert på varsler med oppdatering fra kommunehelsetjenesten, helseinstitusjoner og lokale Mattilsyn Gode data Mulighet for å oppdage felleskildeutbrudd Godt bilde av situasjonen, historikk og trender på utbrudd i Norge Grunnlag for prioritering..?
Oppsummering Forbedringspotensiale Fortsatt mangelfull varsling og oppdatering etter at utbruddet er over: omfang, årsak, tiltak etc Datakvalitet Behov for bedre datatilgang for kommuneoverlegene? Bedre veiledning? Bedre rapporter? Dekke også andre varslingsbehov? Kjemiske hendelser? Mer robust drift&utvikling
Hvordan finne VESUV? www.vesuv.no www.utbrudd.no http://www.vesuv.no/download/brukerveiledningvesuv.pdf
Registrere utbrudd