HVILKEN NYTTE, FOR HVEM OG TIL HVILKEN KOSTNAD? En prospektiv studie av stoffmisbrukere i behandling

HVILKEN NYTTE, FOR HVEM OG TIL HVILKEN KOSTNAD? En prospektiv studie av stoffmisbrukere i behandling Hans Olav Melberg, Grethe Lauritzen og Edle Ravndal SIRUS rapport nr. 4/2003 Statens institutt for rusmiddelforskning Oslo 2003

Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) ble opprettet 1. januar 2001 som en sammenslåing av Statens institutt for alkoholog narkotikaforskning (SIFA) og dokumentasjonsseksjonen og biblioteket i Rusmiddeldirektoratet. SIRUS har som formål å utføre og formidle forskning og dokumentasjon omkring rusmiddelspørsmål, med særlig vekt på samfunnsvitenskapelige problemstillinger. Instituttet er også kontaktpunkt for Det europeiske narkotikaovervåkningssenteret i Lisboa, EMCDDA. Copyright SIRUS Oslo 2003 ISBN 82-7171-250-0 ISSN 1502-8178 SIRUS P.b. 565 Sentrum 0105 Oslo Besøksadresse: Øvre Slottsgate 2B Telefon: 22 34 04 00 Fax: 22 34 04 01 E-post: sirus@sirus.no Nettadresse: http://www.sirus.no Trykt hos Wittusen&Jensen a.s.

Forord I 1995 arrangerte Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med Norges forskningsråd (NFR) en konferanse om ulike perspektiver på nytte og kostnader i rusmiddelbehandling. Året etter inviterte NFR, Programstyret for rusmiddelforskning, ulike forskningsmiljøer til deltakelse i en arbeidsgruppe som skulle forsøke å utarbeide prosjektforslag til nyttekostnadsanalyser av behandling innen rusmiddelsektoren. Grethe Lauritzen, Statens institutt for alkohol og narkotikaforskning (SIFA), og Edle Ravndal, Institutt for medisinske atferdsfag, Universitet i Oslo som var medlemmer i arbeidsgruppen, henvendte seg til Elizabeth Nygaard ved Statens institutt for Folkehelse med forespørsel om et faglig samarbeid. Høsten 1997 fikk søknaden fra denne forskergruppen støtte fra Rusmiddelprogrammet, NFR, til å sette i gang en omfattende nyttekostnads undersøkelse av behandlingstiltak for misbrukere av illegale rusmidler. Prosjektet ble lagt til SIFA. Høsten 1999 gikk Elizabeth Nygaard ut av prosjektet og Hans Olav Melberg kom inn i hennes sted. Undersøkelsen er en av få i sitt slag, også internasjonalt, når det gjelder nytte-kostnads perspektiver på behandling av narkotikamisbrukere. Prosjektet utgjør den største behandlingsundersøkelsen av narkotikamisbrukere i Norge med et prospektivt design. Denne rapporten inneholder de første analysene som er gjort ut fra et nytte-kostnad perspektiv. Det er et svært omfattende datamateriale som foreligger fra studien. Materialet er så omfattende at man ikke kan inkludere alle analysene i en rapport. Det samme gjelder videre diskusjon av funnene sammenlignet med hva andre studier har funnet. Målet med denne rapporten er dermed kun å presentere hovedinntrykkene fra vårt tallmaterialet, mens videre og mer detaljerte analyser og sammenligninger vil bli foretatt i artikler om spesifikke emner.

Gjennom hele undersøkelsen har vi hatt et aktivt og positivt samarbeid med de 20 deltagende behandlingstiltakene. Vi vil takke dem for faglige bidrag og tillit i gjennomføringen av studien. Ikke minst vil vi også takke de 482 personene som utgjør hovedutvalget i studien. De fleste har deltatt i intervjuer hele tre ganger, og har formidlet erfaringer med å ha et rusmiddelproblem og hvordan ulike former for behandling kan virke inn. Uten deres velvillighet og samarbeid ville undersøkelsen vanskelig latt seg realisere. En ressursgruppe bestående av Anne Line Bretteville-Jensen, Sturla Nordlund, Ingeborg Rossow og Helge Waal har under hele prosessen kommet med verdifulle råd og korreksjoner. Gruppen har imidlertid ikke ansvar for tolkninger eller mulige feil i rapporten. Prosjektet har vært finansiert av NFR og SIFA/SIRUS, med bidrag fra Rådet for psykisk helse over en 3-års periode. Vi takker hermed alle bidragsyterne for økonomisk støtte.

Innhold Sammendrag... 7 1 Innledning... 11 1.1 Generell problemstilling...12 1.2 Behandlingssystemet for narkotikamisbrukere i Norge...13 1.3 Eksisterende forskning...17 1.4 Problemstillinger...20 2 Materiale og metoder... 23 2.1 Design...23 2.2 Materiale...24 2.3 Instrumenter...30 2.4 Klientkjennetegn ved inntak til behandling...38 3 Teoretiske og empiriske utfordringer...51 3.1 Innledning...51 3.2 Nytte-kostnadsanalyse...52 3.3 Kost-Nytte, Kost-Effekt og Før-Etter...56 3.4 Begrepsmessige problemer...58 3.5 Empiriske problemer...60 3.6 Oppsummering...66 4 Nytten av behandling... 67 4.1 Hovedtendenser...67 4.2 Tolkningsproblemer...69 4.3 Endringer delt inn etter tiltakstyper...71 4.4 Ulikheter i klientgruppen...75 4.5 Endringer delt inn etter kjønn, alder, rusmisbruk og helse...77 4.6 Resultatet inndelt etter tiltakstyper og intervensjoner...79 4.7 Justering for ulikheter i klientgruppen...82 4.8 Statistiske analyser...86 4.9 Stabilitet i endringene...93

5 Kostnader ved behandling... 97 5.1 Innledning...97 5.2 Andre kostnadsberegninger...98 5.3 Ujusterte utgifter fra årsregnskapene...102 5.4 Justering av kostnadene...103 5.5 Finner vi det vi ønsker å måle i årsregnskapene?...105 5.6 Behandlingskostnaden per klient...111 5.7 Usikkerhet i beregningene...114 5.8 Oppsummering...117 6 Kostnad i forhold til nytte... 119 6.1 Innledning...119 6.2 Hovedresultatene...119 6.3 Kostnad i forhold til effekt for ulike grupper...122 6.4 Kostnad og nytte i ulike døgntiltak...125 6.5 Kostnad og nytte i et livsløp-perspektiv...127 6.6 Usikkerhet...134 7 Konklusjon...137 English summary...145 Vedlegg...149 Referanser...155

Sammendrag Hvert år bruker det offentlige betydelige ressurser på ulike tilbud til rusmiddelmisbrukere, men det har vært gjort få sammenlignende studier av nytten i forhold til kostnadene i ulike behandlingstiltak. Det er med andre ord et gap mellom de store pengesummene som brukes og den begrensede kunnskapen man har. Formålet med "nytte-kostnad" undersøkelsen og denne rapporten er derfor å bidra til et bedre kunnskapsgrunnlag for de som skal ta beslutninger om behandling av narkotikamisbrukere i Norge. For å kunne sammenligne ulike behandlingstiltak, samlet vi inn informasjon fra 482 klienter i 20 ulike behandlingstiltak. Klientene ble intervjuet tre ganger med ett års mellomrom. Utvelgelsen av klientene foregikk ved at alle klienter som kom til behandling i en viss tidsperiode ble spurt om å være med i undersøkelsen. De fleste klientene ble intervjuet for første gang i 1998/1999 da de ble tatt inn til behandling, bortsett fra klientene i medikamentassistert rehabilitering (MAR) som ble rekruttert i 1999/2000. De forskjellige tiltakene ble valgt slik at de representerte ulike behandlingsformer (døgnbehandling, poliklinisk behandling (PUT), MAR), samtidig som de var innenfor en praktisk geografisk rekkevidde for oppfølging. Oppfølgingsprosenten er meget god - 92% ved første oppfølging etter rekrutteringsintervjuet og 88% etter andre. I tillegg til de som ikke ble intervjuet ved noen av oppfølgingsundersøkelsene, enten fordi de var døde eller fordi de ikke ble gjenfunnet, var det også noen som fortsatt var i behandling, noen som var i fengsel, på sykehus eller i andre "kontrollerte miljøer". Fordi vi ønsket å se hvordan det gikk med klientene etter behandling, ble de som var i ulike "kontrollerte miljøer" ekskludert. Vi satt da igjen med en gruppe på 356 klienter, som vi hadde informasjon om før behandling, og som ikke var i et "kontrollert miljø" ved ett av oppfølgingsintervjuene. 7

Dersom vi ser på utvalget som helhet, viser tallene at klientene rapporterte om en betydelig reduksjon i rusmiddelmisbruken etter behandling. I gjennomsnitt gikk bruken av heroin ned med 58% (fra 14 dager per måned før behandling til 6 dager per måned ved oppfølgingen). Tilsvarende gikk bruken av amfetamin ned med 67% og antall dager med bruk av cannabis gikk ned med 35%. Avhengig av hvordan man måler, var mellom 30 og 40% av klientene helt rusfrie ved oppfølgingsintervjuene. Ungdomstiltakene hadde den største andelen helt rusfrie ved oppfølgingene (over 39%), så fulgte døgntiltakene (minst 26%), og deretter PUT og MAR med henholdsvis 23% og 20% som hadde vært helt uten bruk av rusmidler den siste måneden før oppfølgingsintervjuet (i hovedsak to år etter påbegynt behandling). Klientene rapporterte også om en sterk reduksjon i antall dager med kriminalitet; fra gjennomsnittlig 9 dager per måned før behandling til 3 etter behandling (en reduksjon på 66%). Den selvrapporterte endringen bekreftes også av data innehentet fra strafferegisteret som viser at klientene hadde et gjennomsnitt på 20 dager per år i fengsel i årene før 1998, mens gjennomsnittet sank til 7 dager i 2000. På andre indikatorer - som antall dager med psykiske problemer og antall dager i arbeid - var det også en forbedring, selv om denne ikke var så stor som for de andre indikatorene. Dersom vi ser på gruppen klienter hvor vi har opplysninger ved begge oppfølgingstidspunktene (182 klienter som hadde vært i et "ikkekontrollert miljø" i minst ett år), viser det seg at noen av de viktigste endringene også var overraskende stabile. For eksempel var reduksjonen i bruken av heroin på 58% når man sammenligner bruken ved rekrutteringsintervjuet og første oppfølgingsintervju ett år etter. To år etter rekrutteringsintervjuet var reduksjonen fortsatt nesten like stor (56%) i forhold til rekrutteringsintervjuet. Dersom vi ser på endringene i de ulike tiltakstypene, viser det seg at klientene i MAR hadde den største reduksjonen i bruken av heroin, mens 8

klientene i psykiatriske ungdomsteam (PUT) har svært liten forbedring i bruken av ulike narkotiske stoffer. Konklusjonen er motsatt når man ser på psykiske plager. Da rapporterer klientene i PUT den største reduksjonen, mens klientene i MAR ikke hadde noen forbedring. Døgninstitusjonene kommer relativt godt ut med en jevnere reduksjon på begge indikatorene. For å beregne kostnadene knyttet til behandling, tok undersøkelsen utgangspunkt i tiltakenes årsregnskap i tillegg til informasjon fra intervjuer med alle tiltakslederne. Regnskapene ble ført svært ulikt i de forskjellige tiltakene, slik at de ikke alltid var direkte sammenlignbare. Blant annet betalte ikke flere av tiltakene husleie og de mottok administrasjonstjenester uten at kostnadene til dette fremgikk av regnskapene. Ved å innhente informasjon om lokalenes størrelse og omfanget av mottatte tjenester, kunne vi justere regnskapene slik at de i større grad ble sammenlignbare. Tallene viste da at en plass på døgninstitusjon kostet nær 2000 kroner per døgn (2700 kroner i tiltak for ungdom), en konsultasjon ved PUT kostet nesten like mye (1900 kroner), mens behandling i MAR kostet noe over 300 kroner per døgn. PUT-klientene var i gjennomsnitt inne til 14 konsultasjoner i løpet av den toårige observasjonstiden. Kostnadene for en gjennomsnittsklient i PUT ble dermed over 26 000 kroner i løpet av observasjonstiden. Til sammenligning var gjennomsnittlig oppholdstid ved døgntiltakene 339 døgn, noe som utgjorde en kostnad på omkring 645 000 kroner. Også kostnadene knyttet til klientene i MAR - med et gjennomsnitt på over 210 000 kroner - lå betydelig høyere enn kostnadene per PUT-klient. I tillegg må man ta hensyn til at noen av klientene også har mottatt behandling ved flere steder enn rekrutteringstiltaket. For eksempel gikk noen av PUT-klientene over til døgnbehandling. Dersom man inkluderer disse kostnadene stiger den gjennomsnittlige utgiften til de klientene som opprinnelig ble rekruttert i PUT til godt over det dobbelte (67 000 kroner per klient). Det er imidlertid av begrenset interesse å sammenligne 9

kostnader alene. Det er først når man ser på kostnadene i forhold til behandlingen at tallene blir nyttige. Dersom tallene for endringer og kostnader blir sett i forhold til hverandre, viser det seg at ingen behandling er klart best på alle områder. For 100 000 kroner "fikk" man den største forbedringen når det gjaldt heroinbruken i MAR (med 4,6 færre dager per måned per 100 000 kroner), mens PUT så ut til å gi størst forbedring når det gjaldt psykiske plager (en reduksjon på 8,4 dager per måned per 100 000 kroner). Man bør imidlertid være svært forsiktig med å trekke for bastante konklusjoner på grunnlag av disse tallene. For det første er det store individuelle variasjoner - spesielt blant PUT-klientene. Dette gjør at det er stor usikkerhet rundt gjennomsnittstallene for PUT. Videre er det problematisk å sammenligne kostnader fordi MAR i motsetning til andre behandlingstiltak, er ment å være en livslang behandling. Behandlingskostnader til disse klientene vil derfor fortsette å løpe, mens for andre klienter er behandlingskostnaden i noen tilfeller en engangsutgift. Videre må man se resultatene i forhold til den klientgruppen de ulike tiltakene arbeider med, og hvordan det eventuelt ville ha gått med disse klientene dersom de ikke hadde fått den behandlingen de faktisk fikk. Disse problemene gjør at man bør være svært varsom med å generalisere tallene utover å være en ren beskrivelse av kostnader og endringer for en gruppe klienter i et relativt kort tidsrom. Bare en ny oppfølging vil kunne vise om endringene holder seg stabile også over lengre tid. En tredje oppfølging vil derfor gjennomføres i 2005. 10

1 Innledning Vi har i dag et landsdekkende behandlingsapparat for rusmiddelmisbrukere. Tiltakene bygger på et variert sett av modeller og virkemidler, og det foreligger omfattende erfaring med ulike typer behandling. Offentlige utgifter til rusmiddelbehandling er betydelige, men resultatet av innsatsen er usikker. Mange klienter avbryter behandlingen før den er avsluttet og fortsetter misbruket for siden å påbegynne en ny behandling, ofte i et annet tiltak. Også blant de som fullfører behandlingen er det vanlig med tilbakefall. Det er derfor viktig å vurdere om det er noen former for behandling som gir bedre resultater enn andre for bestemte grupper, om ulike tiltak tjener ulike formål, og om en kan oppnå bedre resultater og hjelpe flere ved å bruke ressursene på en annen måte enn det som gjøres i dag. Prosjektgruppen valgte spesielt å vurdere tiltak for behandling av illegale rusmidler. For denne gruppen rusmiddelmisbrukere er det bygd opp et spesialisert tiltaksapparat hvor en betydelig andel er kostnadskrevende og langtids døgnbehandling med full rehabilitering som målsetting. Korttids døgntiltak finnes knapt, og bortsett fra ett tiltak for metadonbrukere på dagtid, finnes ikke tiltak lagt innenfor rammen av den ordinære arbeidstid. Den spesialiserte døgnbehandlingen skiller seg på mange måter fra de mer ordinære behandlingstiltakene for alkoholmisbrukere både ved behandlingens lengde og ofte ved klarere ideologisk forankring. Samtidig er det over hele landet bygget ut polikliniske psykiatriske ungdomsteam som primært retter seg mot brukere av illegale rusmidler. Siden prosjektet begynte er det også startet opp en landsdekkende legemiddelassistert rehabilitering. De første polikliniske tiltakene for metadonbrukere i Oslo vil derfor inngå i undersøkelsen. Hvem brukergruppene er i de ulike tiltakene, hvem som profiterer mest på de ulike tiltakene og til hvilke kostnader er sentrale spørsmål i undersøkelsen. 11

Døgntiltakene som er valgt ut til å delta i undersøkelsen anses å være typiske norske tiltak av både offentlig og privat type. Noen utgjør store enheter og andre små. Noen av tiltakene er plassert i landlige omgivelser mens andre har beliggenhet i Oslo. De fleste av tiltakene tar i mot begge kjønn, mens ett bare er rettet mot kvinner og to bare mot menn. Det er også en klar aldersforskjell i klientgruppene som rekrutteres til noen av tiltakene. Selv om alle behandlingstiltakene i undersøkelsen har geografisk beliggenhet i Oslo og i omkringliggende fylker, mener vi at typen tiltak som inngår i undersøkelsen er de vanligste som også benyttes på landsbasis. Betegnelsen narkotikamisbrukere vil bli brukt om målgruppen i denne rapporten, selv om det i de fleste tilfellene dreier seg om et utstrakt blandingsmisbruk hvor både legale og illegale rusmidler inngår. 1.1 Generell problemstilling En nytte-kostnads undersøkelse innenfor rusmiddelsektoren er vanskelig og vil by på en rekke interessante utfordringer i et flerfaglig skjæringsfelt. Hypotesene som undersøkes er derfor forankret både i sosialøkonomisk teori og i teorier og empiri fra behandlingsforskning. Formålet med prosjektet er å få et bedre kunnskapsgrunnlag for hvordan ressursene bør brukes for å oppnå best mulig resultater i behandlingen av stoffmisbrukere. Vi vil analysere og sammenlikne ressursbruk og utfall i grupper av enkelttiltak og i enkelttiltak. Vi ønsker å kartlegge på hvilken måte kjennetegn ved klientene, sammen med ulike forhold knyttet til tiltakene og ulike behandlingsintervensjoner i tiltakene påvirker utfallet av behandlingen. Et viktig aspekt ved dette er å undersøke hvordan sammenhengen er mellom ressursbruk og utfall. Jo lengre tid i behandling, jo mer ressurser brukes. Blir det bedre resultater jo lengre tid klientene er i behandling? Er det noen tiltak som gir bedre resultat ved lik eller mindre bruk av ressurser enn andre tiltak? Vi vil undersøke om det er slik at klienter med svært 12

begrensede psykososiale ressurser ikke kan oppnå resultater utover et visst nivå, uansett hvor mye som settes inn av behandlingsmessige ressurser. Kan det i så fall tenkes at noen tiltak har for urealistiske ambisjoner på klientenes vegne i løpet av en behandlingsperiode? Hvis det er slik, kan en eventuelt frigjøre behandlingsressurser ved at klienter med lite endringspotensiale heller tilbys tiltak med relativt større innslag av omsorg og støtte og mindre innslag av aktiv behandling? 1.2 Behandlingssystemet for narkotikamisbrukere i Norge I løpet av 1970 årene opplevde vi i Norge, som i mange andre vestlige land, en betydelig økning av illegal stoffmisbruk blant ungdom. Det ble i utgangspunktet møtt som en utfordring for helsevesenet, og det ble anlagt en strategi for å behandle stoffmisbrukere innenfor det eksisterende behandlingsapparatet, i hovedsak innenfor psykiatrien. Erfaringene med denne tilnærmingen førte imidlertid snart til en satsning på særtiltak for de nye gruppene av rusmiddelmisbrukere (Ravndal, 1994). Utbyggingen konsentrerte seg langs to hovedakser: poliklinisk baserte behandlingsformer og langtids døgnbehandling. 1.2.1 Polikliniske tiltak I 1976 gikk staten inn med 3-årige tilskudd til etablering av tverrfaglige team for poliklinisk behandling av unge stoffmisbrukere. Disse fikk betegnelsen psykiatriske ungdomsteam (PUT) og ble i hovedsak forankret innen det psykiske helsevernet. Etter hvert ble det opprettet ett eller flere ungdomsteam i alle landets fylker og ved utgangen av 2002 var det 26 slike team i Norge (Rustiltak.no, 2003). PUT ene har aldri blitt systematisk evaluert, men en beskrivelse av modellen og dens viktigste funksjoner finnes (Heitun, 1988). Flere av de psykiatriske poliklinikkene behandler rusmiddelbrukere, og det er utviklet kompetanse for rusmiddelbehandling ved de sosialmedisinske poliklinikkene. Økende aldersgjennomsnitt i misbrukerpopulasjonen og større grad av kombinasjoner av illegale rusmidler og alkohol har ført til at 13

stoffmisbrukere benytter seg av både de psykiatriske ungdomsteamene og polikliniske tilbud for rusmiddelmisbrukere generelt. 1.2.2 Døgntiltak Utbyggingen av spesialiserte behandlingstiltak for stoffmisbrukere i Norge har reflektert en offisiell narkotikapolitikk med høye målsettinger om rusfrihet og full (re)habilitering. Sammenlignet med andre nordiske og europeiske land satser Norge fortsatt i langt større grad på langtids døgnbehandling av stoffmisbrukere. Som for de polikliniske teamene, ble døgnbehandling tidlig delvis forankret innen det psykiske helsevernet (Ravndal, 1994). Gjennom årene er ulike modeller prøvd ut med hensyn til faglig og organisatorisk tilknytning. Slik feltet har utviklet seg har vi etter hvert fått et bredt spekter av døgntiltak, de fleste private med offentlig støtte, men også en del fylkeskommunale. Behandlingskollektivene utviklet seg på 1970-tallet og var inspirert av en solidaritets- og felleskapsideologi som også preget tidsperioden. De besto som oftest av små enheter, ulike former for medleverskap mellom klienter og ansatte - og arbeid gjerne knyttet til gårdsvirksomhet (Schanche Andresen & Waal, 1978; Waal et al., 1981). I 1993 var det registrert 24 slike kollektiver på landsbasis (Rundskriv no. 1-44/93, Helse- og Sosialdepartementet). Utviklingen har gått i retning av en sterkere profesjonalisering av kollektivene og en annen regulering av forholdet mellom ansatte og klienter. Noen av de tidlige kollektivene har vokst til større behandlingssystemer med flere avdelinger eller enheter. Kollektivbegrepet benyttes i mindre grad, og det er i dag vanskeligere å avgrense de tidligere kollektivene fra andre institusjonstyper. Hierarkiske, terapeutiske samfunn ble i hovedsak etablert på 1980-tallet. Behandlingen i disse var primært gruppeorientert med en konfronterende tilnærming, kombinert med en klar arbeidsstruktur klientene imellom. Et annet trekk ved de terapeutiske samfunnene var at de benyttet tidligere klienter som behandlere. Denne modellen var internasjonalt utprøvd og 14

ble også gjenstand for en evaluering i Norge (Ravndal, 1994). Seks slike terapeutiske samfunn var registrert i Norge i 2003 (Rustiltak.no, 2003). Noen av de sentrale kjennetegnene ved modellen, som gruppebehandling og konfrontasjon som metode, synes nå å være mindre fremtredende. Ulike andre institusjonstyper med psykososial behandling har vokst frem. HIV-epidemien utløste i annen halvdel av 1980-årene en omfattende handlingsplan for behandling og rehabilitering av stoffmisbrukere (Handlingsplanen mot stoffmisbruk, Helse og sosialdepartementet, 1988). Planen innebar blant annet en kraftig utvidelse av institusjonskapasiteten med 300-350 nye døgnplasser. De fleste tiltakene ble utviklet i Oslo og Østlandsregionen, men det ble også satset på utbygging av døgntiltak i andre deler av landet. Noen ble opprettet som storbytiltak, mens andre ble lagt til landlige omgivelser i god avstand fra bymiljøer. Enkelte av de sistnevnte ble etablert i tilknytning til gårdsdrift. Noen få tiltak er spesialiserte i forhold til bare menn eller kvinner. Det finnes i dag egne avdelinger/tiltak for gravide og for foreldre og barn. Godkjente institusjoner for benyttelse av tvangshjemler er også opprettet. Felles for de fleste døgntiltakene er at de tilbyr behandling og oppfølging over lang tid (1-3 år). Målsettingen for behandlingen er i stor grad knyttet til rusfrihet og til integrering i det vanlige samfunnsliv med bolig og skole/arbeid. Lov om sosiale tjenester som trådte i kraft i 1993 opphevet det organisatoriske skillet mellom tiltak for alkoholmisbrukere og tiltak for stoffmisbrukere. Dette skjedde på bakgrunn av at det gjennom årene har utviklet seg et misbruksmønster som i økende grad er sammensatt av flere narkotiske stoffer i kombinasjon med alkohol. Det er derfor faglige begrunnelser for å tone ned særtiltak både for alkoholmisbrukere og for stoffmisbrukere. I 2002 var det registrert 156 døgntiltak for rusmiddelmisbrukere i Norge (Rustiltak no., 2003). I disse inngår også akuttenheter og omsorgstiltak. 15

Det arbeides nå med å utvikle gode klassifiseringer av de ulike tiltakstypene. 1.2.3 Legemiddelassistert rehabilitering Norge ventet relativt lenge med å sette i gang substitusjonsbehandling for opiatmisbrukere sammenlignet med andre skandinaviske og europeiske land. På slutten av 1980-tallet ble det besluttet at metadon i første omgang skulle gies til HIV-positive stoffmisbrukere med betydelig immunsvikt (Østby, 1994). I 1994 ble det imidlertid satt i gang et treårig forsøksprosjekt med metadonassistert rehabilitering i Oslo for langtkomne opiatmisbrukere ut fra relativt strenge kriterier (Skretting, 1997; Ervik 1997). Forsøksprosjektet ble raskt fulgt opp av et Stortingsvedtak i 1997 om at det skulle etableres et nasjonalt program for bruk av metadon i behandling av langtkomne opiatmisbrukere (Waal et al., 2001). Målsettingen skulle være en helhetlig innsats for å forbedre den enkeltes livsvilkår og situasjon. Kriteriene for inntak var fortsatt strenge. Det er i dag etablert regionale sentre for medikamentassistert rehabilitering (MAR) i alle landets fem helseregioner. Ved utgangen av desember 2002 var 1984 klienter i behandling nasjonalt og 471 klienter stod fortsatt på venteliste (Rusmidler i Norge 2003). Sammenfatningsvis kan en si at behandling av narkotikamisbruk alltid har vært et fagområde preget av relativt sterke politiske og ideologiske overtoner. Fremveksten og utviklingen av tiltakene, bortsett fra medikamentassistert rehabilitering, kan i liten grad sies å være forankret i forskningsbasert kunnskap. I Norge har imidlertid et sterkt og profesjonelt fagfelt gjennom årene vært premissleverandører i et tett samspill med beslutningstakerne. Den erfaringsbaserte, kliniske og praktiske kunnskapen har derfor spilt en viktig rolle i utformingen av tiltakene. 16

1.3 Eksisterende forskning 1.3.1 Behandlingsforskning Både fra tidligere forskning og fra nyere undersøkelser i 90-årene vet vi relativt mye om klientkarakteristika innen norske behandlingstiltak for illegale rusmidler (Stang, 1976; Vaglum, 1979; Waal et al.,1981, Holsten, 1984; Ravndal et al., 1984; Ravndal, 1994; Myklebust, 1994, Tjersland, 1995; Arner et al., 1995; Lauritzen et al., 1997; Ravndal & Vaglum, 1998; Landheim et al., 2003). Hovedkjennetegn er mange års rusmiddelmisbruk, store psykososiale belastninger, høy dødelighet og liten integrasjon i familie og arbeidsliv. Det er imidlertid betydelige variasjoner i klientenes misbruks- og behandlingskarrierer, psykiske og fysiske helse og generelle psykososiale belastninger. Bortsett fra klienter i metadonassistert rehabilitering, de helt unge under 20 år og de yngste klientene i PUT'ene, synes behandlingssøkende klienter ofte å bli henvist til behandling uten systematisk utredning av problemene og uten særlig vurdering av tiltakenes profil og innhold (Arner et al., 1995; Ravndal, 2001). Det store frafallet i behandling kan blant annet ses fra dette perspektivet (Arner et al., 1995; Ravndal, 1994). Norske undersøkelser av stoffmisbrukere i behandling viser at klientene ofte har en langvarig behandlingskarriere, hvor mange ulike tiltak har vært prøvd. Vi har imidlertid lite systematisk kunnskap om hvordan ulike misbrukskarrierer og psykososiale belastninger er knyttet til ulike behandlingskarrierer. Ulike livshendelser (religiøs omvendelse, fødsler, nye og nære kontaktforhold osv) synes også å ha en vesentlig innflytelse på forløpet av ruskarrierer og bør derfor kartlegges i forbindelse med behandlingsutfall (Vaglum, 1979; Ravndal et al., 1984; Holsten, 1984). Resultater fra norsk behandlingsforskning samsvarer i hovedsak med de konklusjonene internasjonal behandlingslitteratur trekker (Bergmark et al., 1989; Hendriks, 1990; Byqvist, 1997; Hubbard et al., 1997; Pedersen, 1999; Gossop et al., 1997; 1998; 1999; 2001; 2002). Hovedkonklusjonene fra en omfattende gjennomgang av behandlingsstudier fra 1990 er fortsatt gjeldende for de fleste undersøkelsene på området (Anglin & Hser, 1990): 17

Det finnes ingen enkel behandling for narkotikavhengighet. Når avhengighet har oppstått, vil problemet ofte være av en slik art at tilbakefall synes hyppig forekommende. De fleste behandlingstiltak som fullføres har en viss positiv effekt på narkotikamisbruk, kriminalitet, sysselsetting og andre aspekter av psykososial fungering. For de fleste tiltak er det slik at jo lengre tid en er i behandling, jo bedre er langtidseffekten. En stor andel av dem som begynner i behandling, er i behandling bare noen få uker. Frafallsprosenten er stor i alle typer tiltak, bortsett fra noen typer metadonprogrammer. Typisk vil ekteskap, fast arbeid, kort misbrukshistorie, liten grad av psykologiske problemer og lav kriminalitet predikere bedre resultater i alle typer behandling. Demografiske variabler kan i noen grad påvirke sannsynligheten for å gå inn i behandling, men i liten grad påvirke resultatet av behandlingen. Tiltakskarakteristika som bemanningskvalitet, tjenestebredde og ideologi er ofte av stor betydning for resultatet, men i liten grad tatt med i behandlingsevalueringer. 1.3.2 Økonomisk forskning Det er i Norge og internasjonalt gjort svært få empiriske nytte-kostnads analyser av behandlingstiltak innenfor rusmiddelsektoren. French (1995) hevder i et omfattende litteratursøk på nytte-kostnads analyser av behandling for narkotikamisbrukere at gode analyser ikke finnes. Aspler & Harding (1991) sier i sin omfattende gjennomgang av nytte-kostnads analyser at knapphet på gode behandlingsstudier og fravær av nyttekostnads analyser, gjør at en bare kan spekulere omkring nytte og kostnader av behandling for denne målgruppen. 18

Fordi feltet er så nytt og lite beskrevet, er det lett å finne svakheter ved den eksisterende forskningen. For det første er studiene ofte ikke sammenlignende, det vil si de undersøker nytten og kostnaden av en type behandling i motsetning til å sammenligne nytten og kostnaden ved flere ulike typer behandling. For eksempel ser mange av de tidligere studiene på nytten og kostnaden ved medikamentassistert rehabilitering, og i langt mindre grad på nytten og kostnaden ved andre behandlingstyper (Andresen & Jentoft, 2002; Gutzwiller & Steffen, 2000). Man kan argumentere for at man kan få den ønskede oppsummeringen ved å sammenligne resultatene fra ulike enkeltstudier, men dette blir ofte vanskelig fordi de ulike studiene bruker forskjellige kostnadsbegreper og metoder. Det var derfor et behov for en undersøkelse hvor man samtidig sammenlignet nytten og kostnaden ved flere ulike typer behandlinger. En oppsummering av de relativt få studiene hvor man har diskutert nytten og kostnaden ved behandling, understreker også metodiske svakheter ved flere av undersøkelsene (French, 1995). For eksempel er det få som har gjort sammenlignende studier hvor man også tar hensyn til at klientene som kommer inn i de ulike behandlingstypene ofte er systematisk forskjellige. Et noe dårligere resultat for en type behandling kan dermed skyldes at man har en "tung" klientgruppe og ikke at behandlingen i seg selv er dårligere enn i andre behandlingstyper. Et annet problem er at mange av undersøkelsene, spesielt i Norge, har relativt få observasjoner, noe som gjør at resultatene blir usikre. Kritikken ovenfor bør ikke tolkes som at tidligere forskning på området er verdiløs. Man kan i høy grad dra nytte av tidligere forskning i valget av både problemstilinger og metoder. Det er da naturlig å se på svakheter og mangler som kan forbedres. 19

1.4 Problemstillinger 1.4.1 Ulike tiltakstyper En hovedproblemstilling i denne studien er å sammenligne ulike tiltakstyper som er mest brukt i behandling av stoffmisbrukere i dag. I utgangspunktet vet vi at poliklinisk behandling er et langt billigere behandlingstilbud enn behandling i døgntiltak. En sammenligning av utfallet i døgnbehandling og i poliklinisk behandling er derfor viktig. Poliklinisk behandling består både av medikamentfri behandling og legemiddelassistert rehabilitering. Disse behandlingstilnærmingene er imidlertid svært forskjellige og inntakskriteriene til legemiddelassistert rehabilitering er spesifikke både med hensyn til alder og rusmiddelkarriere. Det gjør det viktig å skille mellom de to formene for poliklinisk behandling. Et viktig spørsmål er om klienter som i dag får døgnbehandling kunne ha greid seg like bra i poliklinisk medikamentfri behandling, eller om det foregår en systematisk seleksjon til poliklinisk behandling i form av mindre belastede klienter? En kan også tenke seg at klienter med spesifikke problemer får vel så god hjelp i poliklinisk behandling som i døgnbehandling. Eller er det slik at mange klienter som henvises til medikamentfri poliklinisk behandling i liten grad synes å dra nytte av denne typen behandling, og dermed bidrar til en sløsing av ressurser som heller kunne vært brukt på flere "passende" klienter? Legemiddelassistert rehabilitering er i utgangspunktet rettet mot en bestemt klientgruppe ut fra en oppfatning om at det er denne klientgruppen som i størst grad vil profitere på behandlingen. En sammenligning med tilsvarende klienter i medikamentfri døgnbehandling vil være viktig for å undersøke om noen av disse klientene greier seg like godt i ordinær døgnbehandling eller eventuelt i medikamentfri poliklinisk behandling. Selv om de kortsiktige kostnadene alltid vil være størst i døgnbehandling, er det likevel et spørsmål om hvilken type behandling 20