Hva er god bo-oppfølging Amund Aakerholt Nasjonal kompetansetjeneste rus og psykisk lidelse (ROP)

Hva er god bo-oppfølging Amund Aakerholt Nasjonal kompetansetjeneste rus og psykisk lidelse (ROP)

Dagens tekst Om bostedsløse og de som lett kan bli det Bo-oppfølging noen lærdommer Bo-oppfølging noen utfordringer Funksjonskartlegging Bo-oppfølging og behandling Arbeide sammen med og ikke bare for bruker Recovery og brukermedvirkning Samarbeid

Bostedsløse Vel 6000 i 2008, 60% med rusproblemer, enslige menn Men også ¼ unge under 25 år, ¼ med ROP-lidelser Hvor mange står i fare for å bli bostedsløse pga svak oppfølging? Hvor godt kartlegger vi marginaliserte brukere uten bolig og brukere som bor med omfattende oppfølging?

Brukerplan bolig /rus Rusing Total 1,00 2,00 3,00 Count 1492 1263 393 3148 1,00 % within Bolig 47,4% 40,1% 12,5% 100,0% Bolig 2,00 Count 245 275 198 718 % within Bolig 34,1% 38,3% 27,6% 100,0% 3,00 Count 144 190 208 542 % within Bolig 26,6% 35,1% 38,4% 100,0% Total Count 1881 1728 799 4408 % within Bolig 42,7% 39,2% 18,1% 100,0%

Brukerplan bolig/arbeid ArbeidAktivitet Total 1,00 2,00 3,00 Bolig Total 1,00 2,00 3,00 Count 1210 885 1053 3148 % within Bolig 38,4% 28,1% 33,4% 100,0% Count 105 254 359 718 % within Bolig 14,6% 35,4% 50,0% 100,0% Count 57 123 362 542 % within Bolig 10,5% 22,7% 66,8% 100,0% Count 1372 1262 1774 4408 % within Bolig 31,1% 28,6% 40,2% 100,0%

Brukerplan bolig /psykisk helse Psykisk_helse Total 1,00 2,00 3,00 1,00 Count 1154 1798 196 3148 % within Bolig 36,7% 57,1% 6,2% 100,0% Bolig 2,00 Count 144 442 132 718 % within Bolig 20,1% 61,6% 18,4% 100,0% 3,00 Count 129 345 68 542 % within Bolig 23,8% 63,7% 12,5% 100,0% Total Count 1427 2585 396 4408 % within Bolig 32,4% 58,6% 9,0% 100,0%

Brukerplan bolig /netteverk Nettverk Total 1,00 2,00 3,00 Bolig 1,00 2,00 3,00 Count 1348 1651 149 3148 % within Bolig 42,8% 52,4% 4,7% 100,0% Count 125 496 97 718 % within Bolig 17,4% 69,1% 13,5% 100,0% Count 73 403 66 542 % within Bolig 13,5% 74,4% 12,2% 100,0% Count 1546 2550 312 4408 Total % within Bolig 35,1% 57,8% 7,1% 100,0%

13,7 Hvem snakker vi om? Brukere med liten erfaring med å bo i et hjem, men som har bodd både her og der og ut og inn av institusjoner Belastet med et vell av diagnoser (13,7), svakt funksjonsnivå og resirkulerte på boligmarkedet Tjenester som forsvinner når det går bedre

Situasjonen til nå Fjernet oss fra trappetrinnsmodellen (alle skal bo trygt og godt og må slippe å kvalifisere seg) Boevnebegrepet stedt til hvile Ulike bofellesskap (Sigrun Oddens evaluering) Skæve hus og småhus Kommunale mini-institusjoner? Housing first (standard leiekontrakt, frivillig oppfølging, ikke gettofisering) Spørsmål : vekt på arkitektur og utforming eller tjenestene som tilbys?

ROP - retningslinje http://snakkomrus.no/ http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/rop/fors ide http://www.ropbruker.no

ROP-retningslinjene, oppfølging i kommunene Kartlegge begge lidelser, om nødvendig på brukers arena (9, 13,14, 65,) Identifisere og følge opp brukere med ROP-lidelser (64) Kompetanse på å kartlegge funksjonsnivå og resurser (66) MI som metode også på kommuneplan (anbefaling 67) Interkommunalt samarbeid for å sikre nødvendig kompetanse (68) Det bør tilbys meningsfulle aktiviteter i samsvar med den enkeltes behov. Om mulig bør disse gjøres yrkesrettede

Anbefalinger vedr. bolig Kommunene bør tilstrebe fleksible og varige botilbud som er tilpasset den enkelte brukers hjelpebehov (71) Bolig skaper trygge og forutsigbare rammer og bør være på plass ved utskrivelse fra institusjon (72) Tilbud om oppfølging i bolig, eventuelt gjennom bofellesskap bør være tilgjengelig for alle som trenger det, enten i selvstendig bolig eller i bofellesskap. (73) Tilknytning til hjemkommune bør opprettholdes under institusjonsopphold for å oppnå kontinuitet i behandlingen (45)

Retningslinjer og samhandlingsreform Samtidig oppfølging og behandling av rus og psykisk lidelse som «state of art» Både samhandlingsreformen og retningslinjene forutsetter mer ansvar til kommunene og økt kompetanse Mer penger? Fra 2.linjen? 2.linjen må bidra til kompetanseoppbygging i kommunene

Bo-oppfølging og bo-oppfølging Inkluderer praktisk bistand, men må gå langt ut over det for noen brukere: «Vil du sove i boligen du blir tilbudt?» «Skylder du naboen mye penger?» «Hva vil du bruke et hjem / en bolig til?» «Hva gjør du når du ikke vil ha besøk?» «Ditt tak er andres gulv» «Hva gjør du når naboen ikke hilser?» «Kan du bomme røyk kl. 01.30 hos naboen?» Bo-oppfølging : bidra til å utvikle hjemfunksjoner for bruker

Bo-oppfølging Det boligsosiale perspektivet dekker mange fag: jus, økonomi, arkitektur og utforming av bolig, sosial og praktisk bistand, pedagogiske intervensjoner Lettere å ha oppmerksomhet på kontrolltiltak og praktisk bistand. Oppfølging som likner på behandling er faglig utfordrende, lett å sparke ballen til spesialisthelse - tjenesten

Bo-oppfølging, noen erfaringer Ha DPS med på laget, tjenestene må være hos hverandre, stole på hverandres kompetanse, ha brukerstyrte senger og kriseplasser Differensiere mellom sårbare og utagerende brukere (bli trygg på verden / nyansere egen tenkning, væremåte og handlingsmønster) Ikke lage bofellesskap dersom en ikke helt vet hvem som skal inn i det ( og om aktuelle brukere vil inn i det) Stabile beboere fleksible ansatte

Bo-oppfølging, flere erfaringer Beskrive brukerne på en konkret måte som andre forstår ( DPS, politi, legevakt) ta i bruk GAF, beskriv voldelig atferd helt konkret. Systematisk kartlegging av praktiske ferdigheter kan avsløre oversette eller uante ressurser. Være obs på kognitiv fungering (f.eks evne til å planlegge, huske, se konsekvenser) Forankre bo-oppfølging på alle nivå i kommunen

Utfordringer Når det gjelder brukere med sammensatte problemer er den rigide todelingen mellom 1. og 2. linjen kontraproduktiv. Hvordan skal vi tilpasse «det å hjelpe folk til å mestre det å bo (og livet) i en bestiller utfører modell Bedre å snakke om endringsagenter (ikke-moraliserende, men tydelige) enn tjenesteytere?

Resirkulering???? Housing first, bolig med ordinær husleiekontrakt og oppfølging Bofellesskap, overgangsbolig, med oppfølging. Tidsbegrenset, diverse regler, Institusjonsliknende bolig, flere regler, tett oppfølging Uten fast bolig

Oppfølging i bolig ACT/ ICM/ CM/ Samhandlingsteam /bo-team: mange navn samme innhold???? Forsiktighet med begrepsbruk, men lær av innholdet!!!

Bolig som endringsarena Stabil bolig og noe å gjøre vil begrense bruk av rusmidler og stabilisere psykisk helse Forutsetning for behandling og endring Hvis ikke bo-oppfølgerne bidrar hvem skal så gjøre det????

Kartlegging først og underveis! Ikke nødvendigvis innleggelse, men også kartlegge på brukers arena (jfr. retningslinjene) Kartleggingskompetanse og utføring i kommunen, øve seg på systematisk oppfølging Tydelige og konkrete bestillinger til spesialisthelsetjenesten Hvilke konsekvenser får diagnoser etc for vår oppfølging? Hvor mange «13,7 ere» har vi i kommunen og hvordan bor / ikke bor disse?

Etter kartlegging, hva så Diskusjon og tydeliggjøring om hva bo-oppfølgingen skal være, mål for tjenestene, ambisjonsnivå etc Viktigste mål: hjelpe bruker til å bli boende og skape seg et hjem Viktigste metode: Arbeide sammen med bruker, ikke for (pedagog, endringsagent osv)

Enighet om konkrete arenaer og mål for oppfølgingen Rus Ut av avhengigheten Begrense misbruk Stabilisering Begrense skader av avhengighet Bedret funksjonsnivå Komme i arbeid Forhold til familie/venner Arbeid med nettverk Psykisk lidelse Symptomlette eller total bedring (frisk) Stabilisering Hindre forverring eller hindre økt kronifisering Bedret funksjonsnivå Komme i arbeid Forhold til famile/venner Arbeid med nettverk

Prinsipper i bo-oppfølgingen: Tilgjengelighet: Både i 1. og 2. linje, være der når bruker trenger bistand Kontinuitet: Må ligge i kommunen, kan veldig gjerne være system/teambasert. Dvs. god systemforankret oppfølging. Fleksible tjenester som henger sammen, men med varierende intensitet Individualisering: IP som utgangspunkt, ingen brukere er like, tilpassede hjelpebehov

Forutsetninger og organisering Bo-oppfølgingsteam forankret i kommunen (ruspsykiatritjeneste, NAV o.l.) Tett samarbeid med DPS, dvs psykolog /psykiater på besøk noen timer pr. uke + Brukerstyrte senger på DPS Sikre mye kompetanse i teamet, dvs tålmodige pedagoger og gode relasjonsbyggere. Ei rikholdig metodisk verktøykasse Veiledning på det å holde ut og å tåle frustrasjoner, metodene vil teamene etter hvert bli eksperter på.

Viktige rusintervensjoner i integrert behandling Gruppebehandling i vid forstand (terapigrupper, undervisning, ferdighetslæring, grupper med brukerstøtte) Contingency management, systematisk bruk av læring og belønningssystemer Langtidsbehandling i institusjon / bolig (Drake 2007)

Metoder Gjennomtenkt og systematisk bruk av fellesarealer Motiverende intervju Bruke grupper aktivt, særlig mestringsgrupper (rus, psykiske vansker, sosiale ferdigheter) Arbeid med støtte (SE, IPS) Belønning for «konstruktiv atferd»? Prosedyrer ved voldsbruk, ikke akseptabel atferd Arbeid med nettverk og naboer Mestringsorientert læring

Refleksjon over metoder som brukes Å SKAPE ENGASJEMENT ( fra ACT-håndboka) Teamet bruker mange ulike metoder for å oppsøke brukere som er vanskelige å engasjere, blant annet: 1) Tilby samarbeid rundt praktiske tjenester og tiltak. Dette kan bidra til å engasjere brukere og skape motivasjon for å motta andre tjenester fra teamet. 2) Ved behov; inngrep eller styrende intervensjoner som anses nødvendige for at brukeren eller andre ikke skal utsettes for skade. Bruk av styrende intervensjoner har også et terapeutisk siktemål: Å fremme brukers råderett og styring over egen situasjon. 3) I tillegg til å ha kompetanse på en rekke intervensjoner for å skape engasjement, har teamet velfunderte metoder for fortløpende å identifisere behov for aktivt engasjement, måle effektiviteten av metodene som brukes, og endre disse når dette anses som nødvendig.

Noen etiske dilemmaer Kan ikke brukerne bare få være i fred selv om de lever et helseskadelig liv?? Tåler vi det?

Uansett metode (ACT-teamet) fremmer brukernes uavhengighet og selvbestemmelse ved å: 1) Hjelpe brukerne til å utvikle større bevissthet om meningsfulle og mulige valg 2) Om mulig respektere daglige valg 3) Undervise brukerne i de ferdighetene de trenger for å fungere selvstendig. Teamet anerkjenner brukernes varierende behov og funksjonsnivå. Grad av tilsyn og pleie samsvarer både med brukers behov, og brukers mål og ønske om å styrke og utvikle selvbestemmelse.

Utfordringer for bo-oppfølgerne Brukerne skal ikke miste boligen selv om de dropper ut av aktivitetene eller ikke ønsker å delta. Hva med eldre brukere ( bør være mer i fred, konsekvenser for oppfølging)?? Personalet kan bli for ambisiøse på brukernes vegne, viktigere å diskutere muligheter enn å lage omfattende planer ( enkle IP-er). Lett å bebreide bruker når ting ikke fungerer. Bokollektiv kan fort bli mini-institusjon og oppdragelsesanstalt

Oppsummert Unngå B-ordet!!! Kall det for trening, kurs osv. Enighet om mål, dvs brukers ønske Mer innhold i bo-oppfølgingen vil kreve styrking av faglighet og kompetanse i kommunen. Mer attraktive jobber? Spesialisthelsetjenesten som supplerende instans dvs kriseopphold,utredning og veiledning - særlig på å holde ut Samarbeid med spesialisthelsetjenesten om metodeutvikling

Samhandling «Ja, tenke det; ønske det; ville det med; ---- men gjøre det! Nei; det skjønner jeg ikke!» (Peer Gynt, 3,akt) Det er lettere å si halleluja enn å gjøre det» (Rolv Wesenlund) På alle nivåer i behandlings- og tjenesteapparatene har vi i årevis snakket om samhandling, men å handle?

Anbefalinger om samhandling Behandling av ROP- pasienter innenfor helseforetakene må skje i aktivt samarbeid med kommunene både før, under og etter behandling i spesialisthelsestjenesten. Dette gjelder også for institusjoner uten driftsavtale med helseforetakene (anbefaling 86) AAa/ROP Husbanken 27 09 12

Anbefalinger om samhandling Samarbeid mellom nivåer og innenfor nivåer bør skje gjennom samarbeidsavtaler som må formaliseres. For den enkelte person er det individuell plan som presiserer samarbeidet. Det bør utformes samarbeidsavtaler mellom enheter knyttet til enkeltpersoner (anbefaling 89).

Anbefalinger om samhandling Personer med ROP-lidelser må ha rask tilgang til hjelp når de trenger det. Samarbeidsavtaler bør derfor omfatte rutiner for utskrivning, faglig og økonomisk samarbeid, samt samarbeid rundt personer i krise/akutte tilstander (anbefaling 91). AAa/ROP Husbanken 27 09 12

Om samhandling Ikke bruk tid på samarbeidsmøter rundt enkle og greie brukere!!!!.

Om å samhandle Men finn ut hvordan dere skal samhandle rundt brukere med 13, 7 diagnoser i snitt - og mest trolig: uten bolig Og: hvor mange brukere har dere som utfordrer samarbeidet? (og som «ingen» vil ha eller som skyves mellom ulike etater og nivå)

Samhandling Kan ikke vedtas Handler om respekt for andres ståsted og faglighet Å være på den andres arena (tråkke i andres bed uten å tråkke på blomstene)

Prinsipper for samhandling I Samhandling må ledelsesforankres og samarbeidsfora bør ha fornuftige rammer for å kunne ta raske avgjørelser hvis nødvendig. Ledere bør tenke ut over eget system og sikre at samhandling ikke bare blir personavhengig. Unngå samarbeidsmøter hvor problemene er oversiktlige og hvor det meste kan løses via telefon og mail. (Ikke ha samarbeidsmøter fordi det er kjekt å treffe andre) Ha samarbeidsmøter rundt de brukerne som ingen vil ha og hvor «kelnerprinsippet» (ikke mitt bord) og «svarteperprinsippet» (unngå å få henvist bruker) råder.

Prinsipper for samhandling II Ha felles forståelse av hva som er målsettingen for behandling og oppfølging av den aktuelle bruker. Åpne alle møter med hva en kan tilby, ikke med hva en ikke kan gjøre. Vær tydelig på eget bidrag, det er ikke noe poeng at alle skal arbeide likt. Tenk gjennom hvordan ansvarsgruppemøter skal brukes, ikke 3.grads forhør. Unngå kompliserte IP-er som bruker ikke forstår. Bruk tid på å diskutere taushetsplikt og samtykke Ha bruker/ pårørende med på alle møter, definer eventuelle unntak

Prinsipper for samhandling III Ikke kjør egne kjepphester og krangle med samarbeidsparter når bruker er til stede. Skape fleksible systemer og fleksible behandlere som gjør det enkelt for bruker. Samhandling utfordrer etablerte roller. Å si at det ikke er en psykolog- eller sykepleierjobb å vaske gulv er arrogant. (Finn en annen jobb.) De mest erfarne behandlerne bør bevege seg ut av kontorene og virkelig utfordre roller og nivåtenkning. Gråsoner er samhandlingssoner

Takk for meg! amund.aakerholt@helse-stavanger.no www. dobbeltdiagnose.no