UNIVERSITETET I OSLO

Forekomst av flåttbitt og erythema migrans ved legevakter i Vestfold, Telemark, Aust- Agder og Vest- Agder i perioden 2005-2009 Cecilie Finckenhagen Veileder: Knut Eirik Eliassen Prosjektoppgave Det medisinske fakultet Institutt for helse og samfunn, avdeling for allmennmedisin UNIVERSITETET I OSLO 8. mars 2013

Abstract Introduction: Lyme - borreliosis is a tickborne infectious disease that mainly occurs in coastal areas of Southern Norway. Disseminated Lyme - borreliosis is reported to the Norwegian institute for public health, whereas the skin manifestation erythema migrans (EM) is not reported. Knowledge about the occurrence of EM in Norway is consequently limited. Objective: To determine the incidence of tick bites and EM in the out of hour services (Norwegian: legevakter) in the four counties Vestfold, Telemark, Aust- Agder and Vest- Agder in the 5- year period 2005-01- 01 to 2009-12- 31. Material and methods: 25 out of hour services in the four counties were invited to the study. 14 participated (67 % of those which had technical capability). We made a targeted search through their electronic patient records (EPR) using 16 tick related keywords. All records that included one or more of the keywords where brought out and reviewed manually. Those containing information about tick bite and/or EM were analyzed and coded into five variables: 1. Tick bite present or known 2. EM present 3. Whether the patient had been to a general practitioner prior to this visit 4. Whether there had been taken blood samples for serological testing 5. Whether the patient had been referred to specialist care. The EPR search also gave information about the patients gender, year of birth, postal code, diagnosis given, prescribed antibiotics and date of consultation. Altogether we withdrew 13555 consultations in the coarse search, leading to 4097 relevant findings after reviewing the journal texts. Results: We found the incidence of EM in the out of hour services in Southern Norway to be 0,82 per 1000 residents per year (Range: 0,14-2,85), with the highest incidence found in the coastal municipalities of Farsund, Bamble and Arendal, and the lowest found in the inland municipalities of Notodden and Sauherad. 89,8 % of the patients with EM were treated with antibiotics. In 62,7 % of the cases the patients got phenoxymethylpenicillin, 22,3 % got doxycycline and 1,6 % amoxicillin. The patients present with tick bite, but no EM were treated with antibiotics in 27,8% of the cases. A small majority of men visited the out of hour services with a tick bite and/or EM compared to women. Among the patients older than 40 years, there was a majority of women with EM. Bakgrunn Lyme borreliose Lyme borreliose er en infeksjonssykdom forårsaket av spiroketen Borrelia burgdorferi sensu lato. Bakterien overføres til mennesker fra et vertsdyr via en vektor. Vertsdyr i Norge er fugler, gnagere og andre pattedyr. Vektoren er først og fremst skogflått (Ixodes ricinus) og sjeldnere fuglefjellflått (Ixodes uriae)[1]. Flått kan overføre andre infeksjonssykdommer som skogflåttencefalitt (TBE), anaplasmose, babesiose og harepest (tularemi), men dette er sjeldent [2, 3]. Lyme borreliose er den vanligste flåttbårne sykdommen i Norge og ellers i Europa [4]. I Norge kan man finne flått langs kysten med en utbredelse fra Oslofjorden til Helgelandskysten. Forekomsten er høyest på Sørlandet, men flått finnes også enkelte steder i indre deler av Sør- og Østlandet. Det er observert en økning i flåttbestanden mange steder i landet. Årsaker til dette er tilgroing av beitemark og økte 1

hjortedyrbestander. Dette har sammenheng med at flåtten trives godt i områder med høyt gress, fuktig løvskog, barskog, lyng og hjortedyr [1, 4]. Skogflåtten har en livssyklus som vanligvis varer i tre år, hvor den gjennomgår tre utviklingsstadier; larve, nymfe og voksen. Flåtten trenger blod for å utvikle seg. Borreliabakterien overføres til flåtten gjennom blod den suger fra vertsdyr. De fleste flått er ikke bærere av smitte, men andelen varierer i ulike deler av landet. En studie har vist at i Agderfylkene er rundt 25% av nymfer og voksne og 0,5% av larvene infisert med borrelia [1]. Likevel er risikoen for smitte ved flåttbitt liten, og ikke alle som smittes blir syke [4, 5]. Det finnes minst 11 subtyper av bakterien Borrelia burgdorferi sensu lato, og minst tre av dem er assosiert med sykdom hos mennesker. Disse har varierende vevsaffinitet, men alle kan forårsake erythema migrans (EM). Borrelia afzelii er assosiert med kronisk hudinfeksjon (acrodermatitis chronica atrophicans, ACA), Borrelia garinii er assosiert med nevroborreliose og Borrelia burgdorferi sensu stricto er assosiert med leddaffeksjon. I USA finnes kun den sistnevnte, i Europa finnes alle tre typer [6, 7]. Sykdommen manifesterer seg på flere måter og deles inn i tre kategorier. Tidlig lokal sykdom (stadium 1) kjennetegnes av EM, et hudutslett som oppstår 3-30 dager etter flåttbitt. Det er blårødt og uten hevelse til å begynne med. Videre kan det øke i utbredelse og vise en sentral oppklaring med ringform. Mer atypisk utseende kan forekomme med sentral rødme eller vesikler [8]. Utslettet vil i noen tilfeller ledsages av influensalignende symptomer som uvelhet, tretthet, hodepine og lymfadenopati, uten å være tegn på systemisk sykdom, men feber er ikke vanlig [9]. Tidlig systemisk sykdom (stadium 2) oppstår uker til måneder etter flåttbitt. Symptomer kan være muskel- og leddsmerter, multiple EM, kardittsymptomer eller meningittsymptomer, samt ulike nevritter med sterke radikulære smerter og pareser. Vanligst er facialisparese. Senmanifestasjoner (stadium 3) er symptomer som har vedvart mer enn ett år. Det kan være kroniske hudforandringer (ACA), artritt eller vedvarende nevroborreliose med symptomer som tretthet, depresjon, ataksi og pareser [7, 10]. Det har i den senere tid vært stor oppmerksomhet rundt flått og flåttbåren sykdom i Norge. Avisene har jevnlig førstesideoppslag med dramatiske titler som: Rekordmange flåttofre, Slåss for livet etter flåttbitt, Varsler ekstrem flåttsommer. Til tross for oppmerksomheten rundt temaet vet man foreløpig ikke så mye om utbredelsen av borreliose i Norge [11]. Kun de alvorligste tilfellene av Lyme borreliose (systemisk sykdom og senmanifestasjoner) er meldepliktige til MSIS (meldesystem for smittsomme sykdommer). Tall fra de siste 10 år viser en økning fra 149 meldte tilfeller i 2003 til en topp på 346 i 2008. Årene etter er det meldt rundt 260 tilfeller per år. Forekomsten er størst i Aust- Agder, Vest- Agder og Telemark og Vestfold, og det er flere meldte tilfeller blant menn enn kvinner. De senere år har man også sett en økning i Møre og Romsdal og Sogn og Fjordane [12]. Det har hittil ikke vært kartlagt hvor mange som oppsøker lege med EM, heller ikke den geografiske utbredelsen og kjønnsfordelingen i denne pasientgruppen. Det er diskusjon i fagmiljøet om hva som bør være førstevalg ved behandling av EM i primærhelsetjenesten. Argumentene for fenoksymetylpenicillin (PcV) er at det lite toksisk og at mer bredspektret behandling vil kunne gi flere bivirkninger og i større grad bidra til utviklingen av antibiotikaresistens. Argumentene for valg av mer bredspektret og langvarig antibiotikabehandling er at det kan hindre et alvorlig forløp hos noen 2

pasienter, der penicillin ikke er tilstrekkelig. I en rapport til Helsedirektoratet av november 2009 om Diagnostikk og behandling av Lyme borreliose kommer det frem at det ikke foreligger nok kunnskap om fordeler og ulemper knyttet til de ulike behandlingsvalgene [7, 13]. Denne oppgaven er en del av stipendiat Knut Eirik Eliassens doktorgradsarbeid. Han vil blant annet kartlegge forekomsten av flåttbitt og EM i primærhelsetjenesten i de fire fylkene Vestfold, Telemark, Aust- Agder og Vest- Agder gjennom en deskriptiv (epidemiologisk) studie fra perioden 01.01.2005-31.12.2009. Grunnen til at nettopp disse fylkene er valgt ut er at det er registrert flest tilfeller av disseminert borreliose her. Til studien er det hentet ut data fra fastlegekontor og legevakter i de fire fylkene. Tidligere medisinstudent Karen Sofie Christophersen har skrevet sin prosjektoppgave basert på fastlegedata i samme prosjekt. Denne oppgaven omhandler legevaktkontakt for flåttbitt og EM i 5- årsperioden. Det er lagt vekt på insidens, geografisk variasjon, alders- og kjønnsvariasjon og behandlingsvalg ved EM [14]. Materiale og metode Materialet til denne oppgaven er data hentet ut fra journalsystemene til legevakter i de fire fylkene Vestfold, Telemark, Aust Agder og Vest Agder i 5- årsperioden 01.01.05-31.12.09. Målet var å finne alle journalnotater der en pasient har kontaktet legevakten med problemstillingen flåttbitt og/eller EM. 26 legevakter ble invitert til studien. 5 kunne ikke delta da søkeprogrammet ikke var kompatibelt med deres journalsystem. 7 svarte ikke (selv etter purring). 14 deltok i studien. Dermed har vi data fra 67% av legevaktene som kunne delta. Søkestrategi Ved norske legevakter benyttes ICPC- 2 (International Classification of Primary Care) som er et internasjonalt klassifikasjonssystem for sykdommer og symptomer i primærhelsetjenesten. Det finnes ikke én diagnosekode i ICPC- 2 som er eksklusiv for flåttbitt eller EM, og det er flere diagnosekoder som kan tenkes å inkludere disse tilfellene. Eksempler er: A78 Infeksjonssykdom IKA, S73 Infestasjon av parasitt, S06 Lokalisert utslett hud og S07 Utbredt utslett hud, S12 Insektstikk/bitt og eventuelt S11 Hudinfeksjon posttraumatisk, da denne inkluderer infisert insektstikk/bitt. Et søk på alle disse diagnosekodene ville gitt et stort råmateriale med mange irrelevante journalnotater, da det også er flere andre diagnoser som faller under disse kodene. Man ville også oversett relevante journalnotater i de tilfeller der diagnosen ikke er satt eller det er brukt et annet navn på diagnosen. For å få til et mest mulig treffsikkert søk ble det derfor utført et fritekstsøk i de elektroniske pasientjournalene (EPJ). Hver legevakt mottok et søkeprogram som de koblet opp til journalsystemet via en minnepinne. Programmet søkte så gjennom systemet og hentet ut alle journalnotater som inneholdt ett eller flere av følgende søkeord: EM, erytem*, erythem*, migrans, borrel*, borel*, flåt*, skaubjønn, skaumann, skogbjørn, tege, tikk, tick, Lyme*, blodmidd, påte, sugar og fästing. I det tilsvarende søket hos fastleger ble alle kontakter som inneholdt ett eller flere søkeord samt refusjonskode 2ad (konsultasjon dagtid) lagret. I legevaktsøket ble 3

konsultasjoner med takstene 2fk eller 2ak (konsultasjon kveldstid) lagret. På den måten har vi kunnet skille dataene også der legevakten bruker fastlegekontoret på kveldstid. Søkeprogrammet hentet ut en tekstfil med journalnotater samt en tabellfil. I tabellfilen ble følgende variabler automatisk fordelt i kolonner: dato for konsultasjonen, pasientens kjønn, fødselsår og postnummer, samt inntil to forskrevne antibiotika (med ATC- koder som begynner på J01 ) og inntil to diagnoser (med diagnosekoder). I tilfellene der det var satt mer enn to diagnoser prioriterte programmet de seks mest relevante diagnosekodene, som nevnt over. Dato Kjønn Fødselsår Postnr. Antibiotika1 Antibiotika2 Diagnose1 Diagnose2 21.05.05 K 1979 3960 Apocillin J01CE02 EM Flåttinfestasjo 07.06.05 M 1955 3408 Apocillin J01CE02 Stikk/bitt Borreliose Tabell 1 Eksempel på hvordan variablene fordelte seg i kolonner. Hver pasient ble markert med et unikt løpenummer som vedkommende beholdt ved en eventuell kontakt senere. Samme hendelse for samme pasient (på samme legevakt) vil dermed ikke bli medregnet flere ganger. Løpenummer ble brukt fordi det av personvernhensyn ikke kunne benyttes personnummer på pasientene. Dette var en forutsetning fra regional etisk komité (REK) for å kunne innhente data uten samtykke. Scoring av data Informasjonen i journalene ga svar på følgende spørsmål: Har pasienten hatt flåttbitt? Er det tilkommet EM? Har pasienten også vært hos fastlegen med samme problemstilling? Ble det tatt blodprøve til serologiundersøkelse og ble vedkommende henvist videre? Disse fem variablene ble scoret manuelt i hver sin kolonne slik: Kolonne 1: Flåttbitt Kolonne 2: Erythema migrans Kolonne 3: Vært hos fastlege med samme problemstilling Kolonne 4: Tatt serologi Kolonne 5: Henvist til spesialist Den manuelle scoringen ble gjort ved gjennomlesning av tekstfilen og scoring i tabellfilen. Ved tilfeller der løpenummeret fremkom flere ganger (flere konsultasjoner for samme pasient) i et tidsrom på under tre måneder ble det kun scoret som én hendelse (med mindre det tydelig fremgikk at det var to unike hendelser). I disse tilfellene ble informasjon fra alle notatene kombinert. Det ble bestemt ikke å inkludere konsultasjoner der det fremgikk at flåttbitt/em var fra mer enn 3 måneder tilbake i tid. Det ble brukt et tilleggsprogram, Highlight Editor (HLED) ved gjennomlesning av tekstfilene. Programmet viste søkeordene i en annen farge enn resten av teksten. Dette lettet gjennomlesningsarbeidet og gjorde det enkelt å fange opp notater av relevans. For å forstå resultatene riktig er det viktig å presisere at journalsøket er gjort for å finne legekontakt for nettopp flåttbitt og EM. Om kontaktårsaken har vært en annen, eksempelvis feber, hodepine eller muskelsmerter, og det i journalen er tydelig at legen 4

har spurt om flåttbitt eller EM som del av en differensialdiagnostisk tankegang er dette ikke medregnet. Tilfeller der det kun har vært treff i journalnotat på grunn av epikrise fra sykehus etter behandling av for eksempel nevroborreliose, eller det tydelig fremgår at det er en kontroll av en slik tilstand, er heller ikke tatt med i materialet. Metoden gjør at vi ikke kan uttale oss om insidens av andre former for borreliose enn EM. Forutsetningen for å ta konsultasjonene med fra råmaterialet var altså at det fremgikk av journalnotatet at pasienten var der på grunn av enten flåttbitt og/eller EM. For variablene flåttbitt og EM (kolonne 1 og 2) var det i utgangspunktet ønsket å dele scoringen i de to gruppene; variabelen er tilstede ( 1 ) og variabelen er ikke tilstede ( 0 ). Dette bød i midlertid på noen problemer da kvaliteten på journalføringen var svært varierende. Noen leger var grundige i sin journalføring, med en klar anamnese, diagnose og behandling. Andre var meget kortfattede, ustrukturerte og oppga manglende, til dels tvetydig informasjon. Av den grunn ble det valgt å score variablene i fire kategorier: 0 = Informasjon foreligger, benektende 1 = Informasjon foreligger, bekreftende 2 = Informasjon foreligger, legen antyder usikkerhet 3 = mangelfull informasjon For variabelen flåttbitt ble kategori 0 brukt der det står at pasienten ikke er bitt av/ikke har observert flått. Kategori 1 ble brukt der pasienten angir å ha observert flåttbitt, eller der legen har notert bittsted/flåttrester i huden. Kategori 2 ble brukt der pasienten tror han er bitt av flått (for eksempel bitt av insekt, mulig flått, men ikke sikker ). Kategori 3 ble brukt der det ikke fremkommer informasjon om flåttbitt, eller der informasjonen er mangelfull. Det var spesielt utfordrende å score variabelen EM. Scoringen i de uklare tilfellene er til en viss grad basert på en skjønnsmessig tolkning av notatene. Et viktig prinsipp ved gjennomlesning var ikke å overprøve legens vurdering. Vi skulle altså ikke selv stille en diagnose etter opplysningene i notatet, men objektivt score etter det legen hadde konkludert med. Kategori 0 ble brukt der legen benekter EM, der annen diagnose er stilt eller der andre uttalelser i notatet tyder på at det ikke er EM (eks. ser an og informerer ). Kategorien 1 ble for det første brukt der legen stiller diagnosen EM. Videre ble kategori 1 brukt i de tilfeller hvor det er beskrevet en klassisk klinikk og gjort målrettet forskrivning for EM. Kategori 2 ble brukt der legen viser tegn til usikkerhet ved diagnostisering. Kategori 3 ble brukt der det ikke fremkommer noen informasjon eller den er mangelfull. Når vi beregner resultatene vil det for flåttbitt og EM være tallene 0+3 som er ikke flåttbitt eller ikke EM og 1+2 som er flåttbitt eller EM. Grunnen til dette er at et stort flertall i kategori 2 sannsynligvis representerer reelle tilfeller av flåttbitt og tilfeller der legen ender med å behandle som EM. Vi vil gjøre rede for andelen der usikkerhet er angitt. For variablene i kolonne 3 og 4 ble det kun scoret (med tallet 1) dersom variablene var tilstede i notatet, mens det ved henvisning til andrelinjetjenesten ble scoret til hvilken type avdeling/spesialitet det er henvist. 5

For å kunne beregne forekomsten av legekontakt for flåttbitt og EM på legevakten ble hver legevakt bedt om å notere befolkningsgrunnlaget de dekket i perioden, samt antall konsultasjoner per år i femårsperioden. Når fastlegetallene og legevaktstallene til slutt skal slås sammen kan vi risikere en overlapp av de pasienter som både har vært hos fastlege og på legevakt for samme hendelse. Vi har ikke mulighet til å skille disse sikkert fra hverandre uten å ha personnummer. Det er grunnen til at variabelen vært hos fastlege med samme problemstilling er scoret i en egen kolonne. I fastlegedataene er det scoret på samme måte for variabelen vært på legevakt for samme hendelse. På den måten kan vi senere estimere hvor stor andel som overlapper. Resultater Fordeling av flåttbitt og EM i tallmaterialet Søkeprogrammet hentet ut 13 555 journaler fra de 14 legevaktene (råmaterialet). 30 % (n=4097) av disse ga treff på flåttbitt og/eller EM ved scoring, og er det vi har arbeidet videre med. Av disse treffene har 92 % (n= 3767) flåttbitt i anamnesen og i 58 % (n=2358) av treffene er diagnosen EM stilt. I 49 % (n=2028) av treffene er det både flåttbitt i anamnesen og diagnosen EM er stilt. Kun flåttbitt n=1739 Flåttbitt og EM n= 2028 Kun EM n=330 Totalt antall treff Flåttbitt EM Kun flåttbitt Kun EM Både flåttbitt og EM 100 % (n=4097) 92 % (n=3767) 58 % (n=2358) 42 % (n=1739) 8 % (n=330) 49 % (n=2028) Figur 1 Venn- diagrammet viser fordeling av treff for variablene flåttbitt og EM. Tabellen viser prosentandelen av de samme variablene. Av de 3767 som har flåttbitt i anamnesen har 46 % (n=1739) ikke fått diagnosen EM. Det vil si at hos nesten halvparten av de som kommer til legevakten med flåttbitt finner ikke legen EM. De resterende 54 %(n=2028) med flåttbitt er gitt diagnosen EM. Av de 2358 som har fått diagnosen EM har 14 % (n=330) ikke observert noe flåttbitt i forkant av legevaktbesøket. Legen har stilt diagnosen EM, men på spørsmål om de har registrert flåttbitt har de svart nei. Alternativt har det vært mangelfull informasjon om flåttbitt i notatet. 86 % (n=2028) av de som er gitt diagnosen EM har imidlertid svart ja 6

på spørsmål om de har registrert flåttbitt. Alternativt har det vært informasjon i notatet om flåttrester eller sentralt bittsted i området med EM. Som tidligere nevnt er det for variabelen flåttbitt scoret i kategori 2 når det er informasjon om et mulig flåttbitt, men det ikke kan fastslås helt sikkert. Av alle registrerte flåttbitt utgjør disse tilfellene 9 % (n=324). For variabelen EM er det scoret i kategori 2 når legen angir usikkerhet ved diagnostisering. 23 % (n=539) i gruppen med EM er tilfeller der legen angir usikkerhet. Ved analyse av dataene er det observert svært liten forskjell i fordelingen av tallene om man velger å slå sammen kategori 1 og 2 eller om man kun regner med kategori 1. Insidens Det totale befolkningsgrunnlaget til de 14 legevaktene er 573 154. Antall registrerte EM for alle legevaktene i 5- årsperioden er 2358. Målt mot det samlede befolkningsgrunnlaget gir det en insidens på 0,82 EM per 1000 innbyggere per år. Insidens for hver enkelt legevakt Det er en tydelig variasjon i insidensen mellom de ulike legevaktene (range: 0,14-2,85/1000 innbyggere/år). Insidensen er størst ved legevaktene i Farsund, Bamble, Arendal og Flekkefjord, hvor den er over 1/1000/år. Lavest insidens er det ved Notodden og Sauherad, hvor den er under 0,2/1000/år. 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Figur 2 Insidens av erythema migrans per 1000/år for hver enkelt legevakt. Prosentandel av antall konsultasjoner per år Gjennomsnittlig antall konsultasjoner per år for alle legevaktene er til sammen 192 723. Flåttbitt som kontaktårsak utgjør 0,39 % (n=753) (range: 1,1-0,04) av konsultasjonene per år. Andelen konsultasjoner som ender med diagnosen EM er 0,24 % (n=472) (range: 0,84-0,02). Pasienter som kommer med flåttbitt uten å få diagnosen EM utgjør 0,20 % (n=348) (0,43-0,02) av alle legevaktkonsultasjoner. 7

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Flåttbitt EM Flåttbitt uten EM 0 Figur 3 Prosentandel av antall konsultasjoner per år for hver legevakt. Alders- og kjønnsfordeling For alle tilfeller med treff på flåttbitt og/eller EM (n=4097) utgjør kvinner 48,5 % (n=1986) og menn 51,5 % (n=2111). Fordelingen i gruppen med EM gir en noe høyere kvinneandel på 49,5% (n=1167), mot 50,5 % (n=1191) menn. Det er liten forskjell mellom kjønnene i aldersgruppene under 21 år samlet sett. I gruppen 21-39 år er det et tydelig flertall av menn (59 % n=268). I gruppene 40-60 år og 61+ år er det flest kvinner, og andelen øker med økende alder (henholdsvis 51 % n=387 og 55 % n=311). 1400 1200 1000 800 600 Menn Kvinner 400 200 0 0-5 år 6-14 år 15-20 år 21-39 år 40-60 år 61+ år Totalt Figur 4 Antall pasienter med erythema migrans fordelt på kjønn og alder. 8

Forskrivning For alle i gruppen med EM (n=2358) er PcV forskrevet til 62,7 % (n=1479). 22,3 % (n=527) har fått doksycyklin, 1,6 % (n=37) har fått amoxicillin og 3,1 % (n= 47+27) har fått makrolider eller andre antibiotika. For 10,2 % (n=241) er det ingen registrerte medikamenter. Figur 4 viser at det ikke er veldig store forskjeller mellom gruppene der legen er sikker på EM (scoret som 1), der legen antyder usikkerhet (scoret som 2) og der begge tilfeller er slått sammen. Figur 4 viser også tilfellene der pasienten har flåttbitt, men ikke EM (n=1739). 72,2 % (n=1739) av disse har ikke fått behandling. Det vil si at 27,8 % (n=483) har fått antibiotika selv om de ikke har EM. Forskrivningsmønsteret i denne gruppen er relativt lik som for gruppen med EM. Av de 27,8 % som har fått antibiotikabehandling er det gitt PcV til 62 % (n=300). 80 70 60 50 40 30 20 10 EM (1+2) EM (1) EM - lege angir usikkerhet Flåttbitt uten EM 0 Figur 5 Prosentvis fordeling av ulike antibiotika forskrevet ved erythema migrans og ved flåttbitt uten erythema migrans. Fastlege/annen lege Kun i 2 % (n=84) av treffene var det angitt at pasientene hadde vært hos fastlege eller annen lege for samme hendelse før besøket på legevakten. Tilsvarende tall for fastlegematerialet var at 3,7 % (n=212) hadde vært på legevakten for samme hendelse [14]. Serologi I gruppen med EM er det i 2,2 % (n=51) av tilfellene tatt serologi. I gruppen med flåttbitt uten EM er tallet 1,8 % (n=31). Samme tall ved fastlegeundersøkelsen viser henholdsvis 23,5 % og 24,5 % [14]. For de 2,2 % i den førstnevnte gruppen er det i 66,7 % (n=34) av tilfellene angitt en diagnoseusikkerhet fra legens side, mens de i 33,3 % (n=17) av tilfellene er helt sikre på diagnosen EM. 9

Henvisning 1,4% (n=57) er henvist videre fra legevakten. Det er hyppigst henvist til barneavdeling, medisin/infeksjon og nevrologisk avdeling. Det er ingen registrert henvisning til revmatolog. Andelen som ble henvist til spesialist i fastlegematerialet var 0,7 % [14]. Diagnostisering I gruppen der vi fant EM (n=2358) har legen i 21 % (n=488) av tilfellene brukt diagnosenavnet erythema migrans. 7 % (n=170) er diagnostisert med borreliose og 40 % (n=950) med flåttinfestasjon, hud. Det vil si at i 68 % (n=1608) av tilfellene er det satt en diagnose som er direkte relatert til flåttbitt eller EM. Blant de resterende 32 % (n=750) med EM er det gitt varierte diagnoser. Diagnosen insektstikk/bitt er gitt til 16 % (n=390). 6 % (n=131) er diagnostisert med uspesifikke hudutslett. 6 % (n=131) er diagnostisert med andre hudinfeksjoner, som for eksempel erysipelas, rosen, abcess, celulitt, flegmone, impetigo, hudinfeksjon IKA, infeksiøs dermatitt og lokalisert hudinfeksjon. 3 % (n=78) har fått en diagnose som ikke er relatert til flåttbitt, EM, borreliose, uspesifikt hudutslett eller annen hudinfeksjon. I 1 %(n=20) av tilfellene er det ikke registrert noen diagnose. Flåttinfestasjon, hud Erythema migrans Insektstikk/bitt Borreliose Uspesisikt hudutslett Annen hudinfeksjon Ikke relevant diagnose Ingen diagnose angitt Figur 6 Prosentvis fordeling av diagnosenavn gitt ved erythema migrans. Diskusjon av resultater Fordeling av tallmaterialet Det er en relativt stor andel (46 %) som har oppsøkt legevakten med flåttbitt, som ikke har fått diagnosen EM. Årsakene kan være at mange oppsøker legevakt for å få fjernet flått/flåttrester, eller kommer på et for tidlig tidspunkt til at eventuelt EM er utviklet. Det er ikke nødvendig å oppsøke legevakt ved flåttbitt, idet dette i seg selv ikke krever behandling [6]. At en stor andel likevel gjør det kan ha med frykt for flåttbåren sykdom å gjøre. 10

Det er en relativt liten andel (14 %) av de med EM som ikke har registrert flåttbitt. Andre studier har vist at så mange som 50 % med borreliose ikke kan huske å ha blitt bitt av flått [15]. For legevaktsdataene er det valgt å telle med de tilfeller hvor pasienten tror han er bitt, men ikke er helt sikker, altså scoret som 2 i kategorien flåttbitt. Det var ikke alltid lett å vurdere om flåttbitt var direkte kontaktårsak eller en del av legens differensialdiagnostiske tankegang. Begge disse faktorene kan ha gitt en høyere andel flåttbitt. Insidens Insidensen av EM på legevaktene er en del lavere enn i fastlegetallene. 0,82/1000/år mot 4,19/1000/år [14]. Forskjellen på legevakt og fastlege kan bety at flertallet av pasienter som søker legehjelp ved EM velger å dra til fastlegen. En eventuelt god fastlegedekning i kommunene kan gjøre at folk raskt får legetime, og dermed ikke oppsøker legevakt. Videre er legevaktene antakelig mer selektive med hva de tar inn til konsultasjon. En del som har ringt legevakten kan ha fått beskjed om å se an, og oppsøke fastlege neste dag. Når vi sammenligner kommunene ser vi størst insidens av EM i kystkommuner og lavest insidens i innlandskommuner. Dette stemmer godt med undersøkelser gjort for utbredelse av flått i Norge [4, 16]. Man vet lite om utbredelsen av EM i Norge, da sykdommen ikke er meldepliktig til MSIS. Fylkesfordelingen av meldte tilfeller av Lyme Borreliose (tidlig systemisk sykdom og senmanifestasjoner) til MSIS i perioden 2007-2011 viser klart flest tilfeller i Vest- Agder, dernest Aust- Agder, Telemark og Vestfold [4]. I legevaktstallene ser vi også at Vest- Agder skiller seg ut som det området med høyest insidens. Prosentandel av konsultasjoner Flåttbitt og EM utgjør en liten andel av konsultasjonene på legevaktene samlet sett. For hver 250. konsultasjon er det én pasient som kommer med flåttbitt og for hver 400. konsultasjon er det ett tilfelle av EM. Det er spredning mellom legevaktene med høyest andel i Farsund hvor EM utgjør én av 119 konsultasjoner (27 stk. per år). I Notodden er én av 5000 konsultasjoner EM (7 stk. per år). Alders- og kjønnsfordeling Det er flere menn enn kvinner som oppsøker legevakt med problemstillingen flåttbitt og/eller EM i dette tallmaterialet. I fastlegedataene er fordelingen motsatt [14]. Ser man på de som har fått diagnosen EM er det en litt høyere andel menn enn kvinner totalt sett. I aldersgruppen 21-39 er det et tydelig flertall av menn som oppsøker legevakt med EM. Undersøkelser har vist at kvinner i større grad søker legehjelp i primærhelsetjenesten enn menn, men at kjønnsforskjellen er mindre uttalt på legevakt enn hos fastlege [17]. Det vil si at menn i noen større grad velger legevakten fremfor fastlegen når de er syke. Dette kan forklare at kjønnsforskjellen som er funnet i legevaktdataene skiller seg noe fra fastlegedataene. Videre er det i aldersgruppene 40-60 år og 61+ et flertall av kvinner, og kjønnsfordelingen er økende med økende alder. Fastlegedataene viser samme mønster [14], men forskjellen mellom kjønnene er noe mindre i legevaktdataene. En studie fra Sverige har vist signifikant høyere insidens av EM hos kvinner over 40 år enn for resten av befolkningen [18], noe som godt kan stemme med de funn som her er gjort. 11

Behandling Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten anbefaler PcV som førstevalg ved EM. Doksycyklin anbefales til voksne og azitromycin (makrolid) til barn ved penicillinallergi [9]. Behandlingsvalg ved EM har riktignok vært gjenstand for debatt blant fagpersoner. Legemiddelhåndboken sier at fenoksymetylpenicillin, doksycyklin og amoxicillin er tilnærmet likestilt, men pga. fare for tidlig disseminert sykdom også ved EM kan PcV være noe usikkert [19]. I gruppen med EM har 89,8 % (n=2117) blitt behandlet med antibiotika. For 10,2 % (n= 241) er det ikke registrert noen behandling. Årsaker til dette kan være at resepter er skrevet for hånd, at det er gitt ut medisiner på legevakten, eventuelt at det tidligere er forskrevet antibiotika, men at pasienten vil ha en ekstra sjekk før igangsetting. Av de som har fått antibiotika har over 2/3 (69,9 %) har fått PcV, 1/4 (24,9 %) har fått doksycyklin, 1,7 % amoksicillin, 2,2 % makrolider og 1,3 % andre antibiotika. At det ikke er særlig forskjell i forskrivningsmønster når man skiller gruppen sikre EM fra gruppen der legen har antydet usikkerhet viser at leger som er usikre likevel beslutter å behandle som ved EM. Det er likevel en større andel av legene som antyder usikkerhet som velger ikke å gi behandling (13,7 % mot 9,2 % i gruppen med sikre EM). Vi har ikke registrert tilfeller av penicillinallergi, tidligere forsøkt behandling eller eventuelle følgesymptomer som kan gjøre at legene har god grunn til å velge annet enn anbefalte førstevalg, PcV. Det er ikke anbefalt å gi antibiotikaprofylakse ved flåttbitt [9]. 27,8% har fått antibiotika etter flåttbitt uten at de har EM. Forskrivningsmønsteret blant disse er relativt likt som for de med EM. I mange av tilfellene kan det ha blitt forskrevet profylakse eller vent og se - resept. Enkelte leger skriver kanskje ut antibiotika på tynn indikasjon, men i dette tallet kan det også skjule seg andre former for flåttbåren sykdom som vi ikke har registrert. Uansett er 27,8 % et høyt tall. Frykt i befolkningen for borreliose kan også være ledsaget av en slik type forskrivning. Serologi Antistoffpåvisning er lite egnet ved EM, fordi få har dannet antistoffer så tidlig i sykdomsforløpet. I tillegg kan påvist antistoff representere tidligere gjennomgått infeksjon eller tidligere møte med mikroben uten at sykdom har oppstått. Falske positive tester kan også forekomme ved kryssreaksjoner med syfilis, Epstein Barr virus og Cytomegalovirus. Dessuten har man funnet antistoffer hos 15-20 % av blodgivere i Agder- fylkene [4, 6, 20]. Påvist antistoff er derfor til liten hjelp ved diagnostisering av EM. Kun ved tidlig disseminert sykdom og senstadium er det anbefalt å ta serologi [7]. Det er tatt betydelig færre serologiske tester av pasientene på legevaktene sammenlignet med fastlegene. Årsaker kan være at det i mindre grad er mulig å utføre slike tester på legevakten, eller at testing ikke blir gjort, da muligheten for oppfølging av prøvesvar er dårligere. Vi har ikke undersøkt om det forelå tegn til disseminert sykdom ved diagnosetidspunkt ved de 2,2 % av tilfellene av EM hvor det er tatt serologi. Det kan se ut som leger som antyder usikkerhet ved diagnostisering i noen større grad benytter seg av serologisk testing enn de legene som er sikre på diagnosen. Henvisning EM er en diagnose som kan ferdigbehandles i primærhelsetjenesten, men det kan også være et første tegn på disseminert sykdom som krever oppfølging. Noen ganger kan legen være usikker på om utslettet er EM eller annen huddiagnose. Andelen som henvises videre til spesialist er dobbelt så stor hos legevaktene som hos fastlegene (hhv. 1,4 % og 0,7 %). Det er små tall som fremkommer, men likevel en interessant forskjell. 12

Har pasienten symptomer som krever innleggelse/henvisning vil han kanskje oppsøke legevakt heller enn å vente på time hos fastlegen neste dag. Diskusjon av materiale og metode Svarprosent/deltakelsesprosent 26 legevakter ble invitert til studien. Så mange som 67 % deltok av de som hadde teknisk mulighet til det. Vi har fått data fra både kyst- og innlandsområder og fra alle de fire fylkene vi ønsket å undersøke. Blant legevaktene som deltok er det mange som dekker store befolkningsgrupper. De som ikke deltok er stort sett legevakter med et lite befolkningsgrunnlag. Vi mener derfor at materialet er representativt for befolkningen i de områder som er undersøkt. Journalsøkets treffsikkerhet Tanken bak å gjøre et fritekstsøk fremfor et diagnosesøk var å få ut alle konsultasjoner som omhandler flåttbitt og/eller EM. Ser vi på diagnosenavnene som er gitt ved de 2358 tilfellene vi har scoret som EM får vi et inntrykk av hvor vanskelig det ville vært å finne disse i et diagnosesøk. Råmaterialet hadde blitt langt større, fordi vi også ville fått med mange journalnotater med helt andre sykdommer som faller under de samme diagnosekodene som EM. De tilfellene hvor det er satt diagnoser uten relevans og der ingen diagnose er registrert, ville vi ikke funnet. I 32 % av tilfellene vi har scoret som EM er det satt diagnoser som ikke er direkte relatert til diagnosen. For 22 % av disse er diagnosene stikk/bitt og uspesifikke hudutslett satt, og for de resterende 10 % av er annen huddiagnose, ikke relevant diagnose eller ingen diagnose gitt. Der legen har satt annen huddiagnose kan det tenkes at legen har mistenkt annet agens enn borreliose og at vi av den grunn har fått med for mange EM, men det nok ikke hele forklaringen. En pasient kan komme med flere problemstillinger til legevakten, men det er ikke alltid legen registrerer alle diagnoser. Metoden for scoringen er til en viss grad basert på skjønn. Det kan tenkes at en lege med mer klinisk erfaring hadde scoret noe annerledes enn en student. For variabelen flåttbitt var det ikke alltid helt intuitivt å forstå om flåttbitt var kontaktårsak eller en del av legens anamneseopptak. Det kan derfor ha kommet med flåttbitt- tilfeller som ikke har vært kontaktårsak. Det er tatt høyde for noen feilstavelser (borel*, flåt*) i fritekstsøket, men ikke alle tenkelige. Noe som kan veie opp for dette er at det er søkt på mange forskjellige ord, slik at notater med feilstavelser fanges opp ved treff på andre ord. Konklusjon - Data fra søk i journalsystemene til 14 legevakter i Vestfold, Telemark, Aust- Agder og Vest- Agder i perioden 2005-2009 viser en insidens av legevaktkontakt for erythema migrans (EM) på 0,82 per 1000 per år. Det er lavest insidens i innlandsområder og høyest i kystområder, med en spredning på 0,14-2,85 EM per 1000 per år. - Av pasientene diagnostisert med EM fikk 89,8 % antibiotikabehandling. 62,7 % fikk fenoksymetylpenicillin, 22,3 % doksycyklin og 1,6 % amoksicillin. - Av pasientene som hadde hatt flåttbitt men ikke ble diagnostisert med EM fikk 27,8 % antibiotikabehandling. - Det er en litt større andel menn enn kvinner som har oppsøkt legevakt med flåttbitt og/eller EM. Blant pasienter over 40 år det er flest kvinner med EM. 13

Veien videre Denne oppgaven er obligatorisk prosjektoppgave for medisinstudiet ved UiO. Jeg fortsetter nå studiet som planlagt med avsluttende eksamen januar 2014. Fra min veileder Knut Eirik Eliassen er jeg invitert til å delta som medforfatter når resultatene fra prosjektet skal presenteres i en vitenskapelig artikkel som del av hans doktorgradsarbeid. Jeg startet arbeidet med oppgaven høsten 2010 og brukte helger og studiedager til å score råmaterialet. Veileder tipset meg om relevante artikler som jeg leste underveis. Våren 2011 fikk jeg være med på et 15 timers klinisk emnekurs i infeksjonssykdommer for spesialister i allmennmedisin i regi av Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP). Arbeidet med prosjektoppgaven har gitt meg et innblikk i hva det vil si å drive med forskning. Det har både vært utfordrende og lærerikt. Det er også tilfredsstillende å se at alt arbeidet som legges ned gir resultater og ny kunnskap om Lyme borreliose i Norge. En stor takk til Eliassen for god oppfølging og veiledning. 14

Kilder: 1. Kjelland, V., et al., Prevalence and genotypes of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in Ixodes ricinus ticks in southern Norway. Scandinavian journal of infectious diseases, 2010 Aug. 42 (8): p. 579-585. 2. Bakken, J.S., et al., Serological evidence of human granulocytic ehrlichiosis in Norway. European journal of clinical microbiology & infectious diseases, 1996 Oct. 15 (10): p. 829-832. 3. Skarpaas, T., et al., Tickborne encephalitis virus, Norway and Denmark. Emerging infectious diseases, 2006 Jul. 12 (7): p. 1136-1138. 4. Folkehelseinstituttet, Årsrapport Flått og flåttbårne sykdommer, Lyme borreliose og skogflåttencefalitt i 2011. 2012. 5. Fryland, L., et al., Low risk of developing Borrelia burgdorferi infection in the south- east of Sweden after being bitten by a Borrelia burgdorferi- infected tick. International journal of infectious diseases, 2011 Mar. 15 (3): p. 174-181. 6. Ljøstad, U. and Å. Mygland, Lyme- borreliose hos voksne. Tidsskrift for Den norske legeforening, 2008. 15. mai 2008(128(10):1175-8). 7. Helsedirektoratet, Diagnostikk og behandling av Lyme borreliose. Rapport fra arbeidsgruppen http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/rapport- om- diagnostisering- og- behandling- av- flattsykdom/publikasjoner/rapport- om- diagnostisering- og- behandling- av- flattsykdom.pdf, november 2009. 8. Bennet, L., et al., Clinical appearance of erythema migrans caused by Borrelia afzelii and Borrelia garinii - effect of the patient's sex. Wiener klinische Wochenschrift, 2006 Sep. 118 (17-18): p. 531-537. 9. Eliassen, K.E. and D. Berild, Borreliose (Lymes sykdom) Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjrnesten. 2008. 10. Antibiotikaretningslinjene for sykehus http://www.antibiotikabruk.info. 2012. 11. Eliassen, K.E., et al., Ensidig og feilaktig om flått. Dagbladet, 2012. 12. Folkehelseinstituttet- MSIS, Lyme borreliose. http://www.msis.no/, 2013. 13. Sæterdal, I., et al., Treatment of erythema migrans with antibiotics. http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/antibiotikabehandling+av+er ythema+migrans.15226.cms, 2012. 14. Christophersen, K.S., Legekontakt for flåttbitt og erythema migrans i allmennpraksis i Vestfold, Telemark, Aust- Agder og Vest- Agder i perioden 01.01.05-31.12.09. Studentoppgave, medisinstudiet, UiO, 2011. 15. Eliassen, K.E., Lyme borreliose - Nordens "tropesykdom". Bioingeniøren, 2011(4. 2011): p. 14-18. 16. Jore, S., et al., Multi- source analysis reveals latitudinal and altitudinal shifts in range of Ixodes ricinus at its northern distribution limit. PubMed, 2011 May. 17. Hunskår, S., et al., Allmennmedisin. 2003: p. 30-31. 18. Bennet, Stjernberg, and Berglund, Effect of gender on clinical and epidemiologic features of Lyme borreliosis. Vector Borne Zoonotic Dis, 2007: p. 7: 34-41. 19. http://legemiddelhandboka.no/terapi/2863. februar 2013. 20. Folkehelseinstituttet, Laboratoriediagnostikk ved borreliose - strategirapport. http://www.fhi.no/dokumenter/a63173de98.pdf, 2011 Nov. 15