Prosjekt - organisasjon Linje - organisasjon PROSJEKTPLAN TEMA: Kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt 2013 Levanger kommune og Verdal kommune Prosjektet i PLP-sammenheng Vedtak Vedtak Vedtak Vedtak Forstudie Forprosjekt Hovedprosjekt V e r d a l o g L e v a n g e r k o m m u n e r 24.02.12 Side 1/13
Bakgrunn Økende befolkning, høyere gjennomsnittsalder og livsstil bidrar til at vi får flere krefttilfeller. Kreft er en sykdom som rammer hele familien og som berører pasientens livskvalitet på mange måter. I retningslinjer for palliativ medisin (lindrende behandling) innlemmer WHO dimensjonene fysisk, psykisk, sosialt og eksistensielt i definisjonen av livskvalitet. Dimensjonene illustrerer behovet for helhetlig behandling, pleie og omsorg for å oppnå best mulig livskvalitet for pasientene og de pårørende. Dette understrekes også i Nasjonal strategi for kreftområdet (2006-2009) Hovedformålet med strategien er å møte fremtidige utfordringer på kreftområdet på en offensiv og helhetlig måte, gjennom blant annet å legge til rette for bedre kvalitet og kompetanse, tilstrekkelig kapasitet og likeverdig tilgjengelighet, hensiktsmessig organisering og bedre samhandling i og mellom alle ledd på kreftområdet. Vi erfarer også at andre pasientgrupper har behov for lindrede behandling, og at det er mange fellesnevnere hos pasienter i lindrede fase. Det er viktig å ha et tilbud til alle diagnosegruppene. Helsedirektoratet har de siste årene stimulert kommunene til økt satsing innenfor tjenestetilbudet til denne målgruppen. VerdaI og Levanger kommuner fikk både i 2011 og 2012 tilskudd fra Helsedirektoratet for å iverksette kompetansehevende tiltak for å styrke kvaliteten på tilbudet innenfor området lindrende behandling. Samarbeidet er gjennomført som et prosjekt med det resultat at det er utviklet modeller for dagtilbud til personer med alvorlig uhelbredelig sykdom og samtalegrupper for pårørende til denne målgruppen. En felles prosjektleder for kommunene i 50 % stilling har ledet arbeidet. Begge tiltakene er iverksatt i 2012. Søknaden om tilskudd for 2013 er innrettet mot en videreutvikling av det arbeidet man har gjort i 2011 og 2012. 2
Tjenestetilbud i Verdal kommune (VK) til alvorlig syke og deres pårørende: Ordinære sykehjemsplasser ved Verdal bo og helsetun og Ørmelen bo og helsetun. 4 plasser tilrettelagt for alvorlig syke (palliative senger), ved Ørmelen bo og helsetun. Enheten gir tilbud til pasienter/pårørende som trenger lindrende behandling, pleie og omsorg utover det en vanlig sykehjemsavdeling kan tilby, og som gjennom flere år har drevet systematisk kompetanseheving blant helsepersonell i avdelingen. Hjelpepleier med videreutdanning i kreftomsorg arbeider i denne avdelingen. Hjemmetjeneste som tilrettelegger for god omsorg og pleie i pasientens eget hjem. Verdal kommune har en kreftsykepleier som jobber i hjemmetjenesten. Kommunen har eget palliativt forum der ressurspersoner fra ulike avdelinger møtes fire ganger i året for undervisning og utveksling av kompetanse. Kreftkoordinator Tjenestetilbud i Levanger kommune (LK) til alvorlig syke og deres pårørende: Ordinære sykeheimsplasser v/breidablikktunet, Ytterøy helsetun, Skogn helsetun og Åsen helsetun 4 plasser tilrettelagt for pasienter med særlig behov for lindrende behandling ved Breidablikktunet (palliative senger). Gir tilbud til pasienter/pårørende som trenger lindrende behandling, pleie og omsorg utover det en vanlig sykehjemsavdeling kan tilby, og som gjennom flere år har drevet systematisk kompetanseheving blant helsepersonell i avdelingen. Hjemmetjeneste som tilrettelegger for god omsorg og pleie i pasientens egen hjem. Levanger kommune har kreftsykepleier som jobber i hjemmetjenesten. De har også sykepleiere med videreutdanning i palliasjon. Kommunen har eget palliativt forum der ressurspersoner fra ulike avdelinger møtes fire ganger i året for undervisning og utveksling av kompetanse. Kreftkoordinator Interne og eksterne samarbeidspartnere i begge kommuner: Samarbeidspartnere til institusjonstjenesten og hjemmetjenesten i begge kommunene er blant annet fastleger, spesialisthelsetjenesten, ergo fysioterapitjenesten, psykiatritjenesten og skolehelsetjenesten i kommunen. I Levanger kommune er det dessuten et nært samarbeid med prest i palliativ avdeling. 3
Kreftkoordinator i kommunene: Fra 01.09.12 har Verdal kommune og Levanger kommune, i samarbeid, fått tilskudd til opprettelse av stilling som kreftkoordinator av Kreftforeningen. I Verdal kommune er to ansatte engasjert i 25 % stilling hver. I Levanger kommune er en ansatt engasjert i 75 % stilling. Formålet med stillingene er å koordinere hjelp og tjenester for kreftpasienter og pårørende, bidra til å sikre gode levevilkår og best mulig livskvalitet for den enkelte kreftpasient og bidra til å skape helhet, sammenheng og forutsigbarhet i tilbudet. Oppgaver kreftkoordinatorene skal ivareta opp i mot pasient og pårørende: Gi informasjon, råd og veiledning knytter til diagnose, behandling, rehabilitering, palliasjon og omsorg ved livets slutt Være synlig og tilgjengelig for kreftrammede gjennom hele pasientforløpet Bidra til å skape sammenhenger og helhet for å øke trygghet og livskvalitet Koordinere kommunenes samlede tjenestetilbud for enkeltpersoner og pårørende Ha oversikt over meldte kreftpasienter i kommunen Være kjent med og ivareta pasientens og pårørendes rettigheter Sikre oppfølging av barn og ungdom som er pårørende I tillegg skal koordinatorene også ivareta en del oppgaver opp mot samarbeidspartnere og systemarbeid. Kreftkoordinatorer i Sør-delen av Nord-Trøndelag fylke, og ansatte ved kreftpoliklinikken i Helse Nord-Trøndelag, Sykehuset Levanger, har etablert et samarbeidsforum knyttet til erfaringsdeling og veiledning. Forumet møtes en gang pr. mnd. Målgruppe: Direkte: Pasienter som har behov for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt og deres pårørende. Indirekte: Helsepersonell som er ansatt i Verdal og Levanger kommune 4
Mål Overordnet mål: Videreutvikle dagens tilbud, styrke kvaliteten i tjenestene til pasienter og deres pårørende, samt øke kompetansen til de ansatte innen lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. Resultatmål: Videre utprøving av dagenhet til pasienter i palliativ fase. Modell utarbeidet gjennom forprosjekt i 2011 og startet opp gjennom prosjektet 2012 Videreutvikle samtalegrupper for pårørende til alvorlig syke. Modell utarbeidet gjennom forprosjekt i 2011 og startet opp gjennom prosjektet 2012 Kompetanseutvikling hos ansatte på lindrende behandling innenfor de ulike diagnosegruppene Videreutvikle interkommunalt samarbeid der tjenestetilbudet gis på tvers av kommunegrensene Utvikle og strukturere etterlatte arbeidet i Verdal og Levanger Bedre samarbeidet med fastlegene i kommunene Fremme bevisstgjøring på tjenesteavtaler mellom kommunene og helseforetaket Omsorgsforskning 5
Utdyping: Kommunene har i 2011 og 2012 samarbeidet i forhold til gjennomføring av et forprosjekt og prosjekt der det ble utarbeidet modeller for å videreutvikle tjenestetilbudet til hjemmeboende personer med alvorlig uhelbredelig sykdom som beskrevet innledningsvis. Vi syns det er viktig at tjenestetilbudet utvikles uavhengig av diagnose. Vi opplever at personer med behov for lindrende behandling har de samme behovene uavhengig av hvilken diagnose de har, og at mye er overførbart på tvers av diagnose. Utviklingssenter for sykehjem i Nord-Trøndelag bidrar i koordinering av prosjektet i sin helhet. Et av tiltakene i prosjektet retter seg mot utprøving av dagenhet for personer med uhelbredelig sykdom, uavhengig av diagnose. Hensikten med etablering av dagenhet er å utvikle et nært og tilgjengelig tilbud som fremmer mestring og livskvalitet hos pasienter som har en alvorlig sykdom. Når det gjelder tilbudet som omhandler dagenheter er det imidlertid en utfordring å kommunisere tilbudet ut til samarbeidende instanser og innbyggerne i målgruppen. Så langt er det få pasienter som har ønsket å benytte seg av tilbudet. På bakgrunn av dette har man pr. i dag ikke kunnet gjennomført et planlagt forskningsprosjekt godkjent av REK- Pasientperspektiver på nytt dagtilbud i kommunehelsetjenesten til personer med uhelbredelig sykdom. Forskningsprosjektet formål er å beskrive betydning og effekter av dagtilbud, sett i pasientperspektiv, og utvikle kunnskap og praktisk erfaring med etablering av dagenhet til personer med uhelbredelig sykdom, uavhengig av diagnose. Dette mener vi vil ha nasjonal overføringsverdi. For å få kunnskap om pasienter sine erfaringer og oppfatninger om en ny type tiltak, benyttes en kvalitativ metode. Kvalitativ fenomenologisk beskrivende metode er hensiktsmessige når man vet lite om et fenomen, det vil si dagtilbud som et nytt tilbud / fenomen innen den palliative omsorgen i kommunehelsetjenesten. Vi vet lite om faktorer og sammenhenger som har betydning for at pasienter og pårørende skal oppleve tilbud som relevant og nyttig for dem. Det benyttes individuelle intervjuer med pasienter, og semistrukturert tematisk intervjuguide. En videreføring av prosjektet i 2013 vil derfor vektlegge å kommunisere tilbudet ut blant innbyggerne i målgruppen og deres pårørende, samt interne og eksterne samarbeidspartnere. Dette er også forsøkt gjort i 2012 uten å lykkes i særlig stor grad. Ny kommunikasjonsstrategi må derfor utvikles og gjennomføres i 2013. Hvis man lykkes med 6
dette vil også muligheten for å gjennomføre et slikt forskningsprosjekt i større grad være tilstede. Kommunene har de siste årene opparbeidet seg god kompetanse på lindrende behandling for kreftpasienter. Vi erfarer imidlertid at det er et økende behov for lindrende behandling også til andre diagnosegrupper, f.eks. KOLS pasienter i livet slutt fase eller andre sykdommer som medfører kroniske smerter, ernæringsproblematikk, psykisk stress og andre symptomer som reduserer helsen og virker hemmende på livskvaliteten. Levanger og Verdal deltar også i et prosjekt om standardisert pasientforløp for KOLS pasienter med helseforetaket i Nord-Trøndelag, og her kommer det fram at mange KOLS pasienter opplever behov for lindrende behandling. Kompetanseutvikling hos ansatte for å møte disse pasientgruppene i kommunehelsetjenesten vil være et av områdene i prosjektet. Vi skal videreutvikle tilbud for å kunne støtte de pårørende. Modell for samtalegrupper er utarbeidet gjennom forprosjekt i 2011, iverksatt i 2012. Tilbudet retter seg mot innbyggere både i Verdal og Levanger kommune. De som deltok evaluerte samtalegruppene og vi skal videreutvikle konseptet med de innspill pårørende ga i evalueringen. Vi er nå i gang med en ny runde samtalegruppe. Denne runden rekker vi ikke å evaluere før prosjektperioden for 20120 er ferdig. Kreftkoordinatorene som ble ansatt i kommunene høsten 2012, er de som naturlig vil få en rolle for å holde samtalegruppene i drift framover, og vi har behov for å sette dette i system i overgangen fra prosjekt til drift. I forbindelse med utprøving av modellene dagenhet og samtalegrupper for pårørende er samarbeid med frivillige lag og foreninger, og spesielt Kreftforeningen sentral. Dialog med kreftforeningen er etablert vedrørende dette. I den enkelte pasients koordinerte behandlingstjenester er kreftkoordinator en sentral person. Kommunene fikk fra 1/9-12 stillinger som kreftkoordinatorer. Det ble gitt midler fra Kreftforeningen til etablering av kreftkoordinatorstillinger, og Verdal og Levanger søkte sammen, og fikk til sammen 100 % stilling. Stillingen er delt opp mellom kommunen, men samarbeider tett, og har felles funksjonsbeskrivelse. Vi er avhengig av et godt samarbeid med fastlegene for å gi innbyggerne et godt lindrende behandlingstilbud. Mange fastleger opplever dette arbeidet som utfordrende fordi det er 7
sjelden de utfordres på tematikken, og derfor ikke får opparbeidet seg god nok kompetanse. Dette kom frem i et møte kreftkoordinatorene hadde med allmennlegeutvalget i Verdal kommune desember 2012. Vi skal videreutvikle samarbeidet med fastlegene og arrangere undervisning om temaet lindrende behandling. Onkologene i HNT skal bidra i denne sammenhengen. Kommuneoverlegen skal søke om å få kurset akkreditert. Arbeidet med oppfølging av etterlatte blir gjort veldig forskjellig i de ulike distriktene, og på de ulike institusjonene. Det er uttrykt ønske om struktur rund oppfølgingen av etterlatte med utvikling av felles informasjonsmateriell i begge kommunene. Kommunene ser fordelen av samarbeid på tvers av kommunegrensene innenfor fagområdet lindrende behandling. Vi ønsker å videreutvikle dette samarbeidet. Prosjekt startet i 2012 viderefører vi fortløpende i 2013 med forhåpning om videre finansiering. Tiltak 1. Gjøre bedre kjent og få implementert dagtilbud for alvorlig syke. Vi skal ta hjemmebesøk hos de som er aktuelle for dagenheten, og arbeide for at innbyggerne for øvrig er kjent med tilbudet. Gjøre tilbudet kjent på alle tjenestenivå i helse- og omsorg i kommunene, og hos andre samarbeidspartnere. 2. Videreutvikle samtalegrupper for pårørende til pasienter i målgruppen. Tilbudet retter seg mot innbyggere i Verdal og Levanger kommune. 3. Kompetansehevende tiltak hos ansatte som jobber direkte med målgruppen, med fokus på sykdommer som medfører kroniske smerter, ernæringsproblematikk, psykisk stress og andre symptomer som reduserer helsen og virker hemmende på livskvaliteten. 4. Utvikle bedre samarbeid med fastlegene i kommunene ved å arrangere fagdag for fastlegene i kommunene med teama lindrende behandling 5. Utvikle og implementere felles etterlatte mappe i Verdal og Levanger 6. Fremme bevisstgjøring på tjenesteavtaler mellom kommunene og helseforetaket som regulerer pasientflyten. I møtepunkt med sykehuset Levanger må det være fokus på tjenesteavtalene som regulerer samarbeidet. 8
7. Gjennomføre forskningsprosjekt i samarbeid med Utviklingssenter for sykehjem i Nord- Trøndelag og Senter for omsorgsforskning Midt-Norge- Pasientperspektiver på nytt dagtilbud i kommunehelsetjenesten til personer med uhelbredelig sykdom Organisering OPPDRAGSGIVER Kommunalsjef Velferd, Verdal Kristin Bratseth Kommunalsjef Helse, Levanger Jon Ketil Vongraven STYRINGSGRUPPE (prosjektansvarlige) Virksomhetsleder Gunn Wolden, Verdal Enhetsleder Jørgen Worum, Levanger Une Hallem, USH i Nord-Trøndelag Anne Kari Haugdahl, utviklingsstaben, ISK PROSJEKTLEDER Gro Nina Nymoen Helberg Ansvar og roller Prosjektleder rapporterer til styringsgruppen. Det vises ellers til organiseringen ovenfor. Risikovurdering og kvalitetssikring Prosjektplanlegging Prosjektplanen skal være godkjent av prosjektansvarlig før oppstart. Rapportering Prinsippet om avviksrapportering i forhold til godkjent prosjektplan praktiseres for alle ansvarsledd. Slik rapportering skjer skriftlig til nærmeste overordnet i prosjektorganisasjonen. Det skal skrives evalueringsrapport etter prosjektslutt. 9
Kritiske suksessfaktorer for prosjektet Identifiserte kritiske suksessfaktorer for prosjektet er: Kritisk suksessfaktor Koordinere planlegging, organisering, fremdrift Tiltak Ansette prosjektleder og skriftliggjøring Ansatte innvolvering Sikre at prosjektleder har fokus på mandat Samarbeid med HNT, Sykehuset Levanger Etablere arbeidsgrupper bestående av engasjerte og motiverte medarbeidere Faste møter med styringsgruppa Dialog og formalisering av det videre samarbeidet Informasjon til ansatte og innbyggere i kommunene og andre samarbeidspartnere Spredning av kunnskap og erfaring Samarbeid med frivillige lag og organisasjoner Utarbeide informasjonsstrategi Samarbeid med: Utviklingssenter for sykehjem i NT Nettverk i kreftomsorg og lindrende beh. i NT Regionalt kompetansesenter for lindrende behandling ved St. Olavs hospital. Involvering 3. Framdrifts- og økonomiplan 3.1Prosjektets milepælsplan Nr. Når Aktivitet Ansvar 1 April Ansette prosjektleder Prosjektansvarlig 10
2 April Etablere arbeidsgrupper Prosjektansvarlig April Utarbeide informasjonstrategi for å nå ut til målgruppen og gjøre tilbudet kjent. 3 Mai Møter med arbeidsgruppene Prosjektleder 4 April Styringsgruppemøte Prosjektleder 6 Juni Styringsgruppemøte Prosjektleder 8 August Styringsgruppemøte August Utarbeide måleindikatorer/evaluering - dagenhet og pårørendegrupper Prosjektleder 10 September Oppstart samtalegrupper for høst 2013 Prosjektleder/ arbgruppe 11 September /oktober Arrangere fagdag for legene Prosjektleder/ arb.gruppe 12 Oktober Styringsgruppemøte Prosjektleder 13 Januar Innsamling av data knyttet til evaluering Prosjektleder 14 Februar Møte med stryringsgruppe Prosjektleder 10 Mars 2014 Evalueringsrapport ferdigstilles Prosjektleder 11 Mars 2014 Evaluering av prosjektet og vurdering av prosjekt til drift Prosjektansvarlige 11
3.2 Samlet ressursplan Beskrivelse Kostnad i kroner Merknad Prosjektleder i 50 % stilling i 12 mnd (april 2012-mars 2013) 600.000,- Prosjektmedarbeiderdeltakelse i prosjektperioden 20.000,- (møter, inkludert for og etterarbeid) Fagansvarlig dagenhet i 25 % stilling 150.000,- Fagansvarlig pårørendegruppe 25 % stilling 150.000,- Rådgivning fra utviklingsstaben i ISK 10.000,- Måleindikator/ evaluering Samtalegrupper: leie av lokale, informasjons materiell, servering 10.000,- Fagdag for legene 20.000,- Forskningsfaglig bistand og veiledning 30.000 Diverse: kaffe, serving, materiell, kontorrekvisita, mm 30.000,- Sum utgifter 1 200000,- SUM SØKNAD TILSKUDD, kapittel 761 post 67 1 200000,- 5.0 GODKJENNING Prosjektplan godkjent dato: Verdal 28/2-13 Kristin Bratseth Kommunalsjef /oppdragsgiver Verdal kommune Jon Ketil Vongraven Kommunalsjef /oppdragsgiver Levanger kommune 12
: 13