Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med styring av storulykkesrisiko og håndtering av barrierer i Odfjell Drilling Aktivitetsnummer 405000005 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-F Deltakere i revisjonslaget Kristen Kjeldstad, Svein Harald Glette, Trond Eskedal, Ingvill H. Foss og Rune Schwebs Oppgaveleder Rune Schwebs Dato 8.4. og 26.-28.4.2010 1 Innledning I perioden 8.4.2010 28.4.2010 førte Petroleumstilsynet (Ptil) tilsyn med Odfjell Drilling AS (Odfjells) styring av storulykkesrisiko og håndtering av barrierer. Tilsynsaktiviteten ble innledet med et heldags oppstartsmøte med ledelsen i land 8.4.2010. Den 26. 28.4.2010 gjennomførte vi en verifikasjon om bord på innretningen Songa Delta. Ptil fikk i åpningsmøtet på land en gjennomgang av selskapsledelsens forståelse av strategier og prinsipper som ligger til grunn for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer. Ledelsens roller og de tiltak som skal sikre risikoforståelse knyttet til storulykker ble presentert for tilsynsteamet. Odfjell er i ferd med å implementere en Bow-tie metodikk (sløyfediagrammer) som illustrerer faresituasjoner og preventive barrierer på en side, og konsekvensreduserende barrierer etter hendelser på den andre siden. Denne metodikken ble også gjennomgått på møtet. På innretningen Songa Delta verifiserte tilsynsteamet Odfjells styring av storulykkesrisiko ved å gjennomgå to storulykkesscenarier knyttet til innretningens definerte fare- og ulykkessituasjoner (DFUer). Videre foregikk verifikasjonen gjennom intervjuer og gjennomgang av beredskapsplan og annen dokumentasjon. Tilsynsteamet så særlig på risikoforhold knyttet til brønnaktiviteter, brann og eksplosjonsfare og håndtering av beredskap etter alvorlige hendelser. Det ble også gjennomført en befaring på innretningen. I en øvelse hvor hele beredskapsorganisasjonen deltok, ble det øvd på et storulykkesscenario. Et møte med vernetjenesten ble også gjennomført. Tilsynsaktiviteten ble godt tilrettelagt av Odfjell. 2 Bakgrunn Tilsynsaktiviteten var knyttet til to av Ptils hovedprioriteringer for 2010:
2 Ledelse og storulykkesrisiko, med formål at ledelsen på alle nivå i næringen skal arbeide for å redusere storulykkesrisiko, og sørge for at dette arbeidet gjøres på en helhetlig måte. Tekniske og operasjonelle barrierer, med formål at tekniske og operasjonelle barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt som mulig. Songa Delta er en halvt nedsenkbar boreinnretning. Odfjell står for driften av innretningen, som eies av Songa Offshore. Odfjell fikk samsvarsuttalelse (SUT) for innretningen (Deepsea Delta) i 2004, og ny SUT for Songa Delta i 2009 som følge av navne- og eierskifte. 3 Mål Målet med tilsynsaktiviteten var å evaluere selskapets forståelse, kunnskap og kompetanse relatert til storulykkesrisiko og barrieretenking både i ledelsen og hos medarbeidere. Videre ville vi evaluere strategier og prinsipper for styring, utforming, bruk og vedlikehold av barrierer særlig med tanke på storulykkesscenarier. 4 Resultat Odfjells hovedledelse har definert, og synes å ha fokus på, hvilke DFUer som primært kan utløse storulykker, samt de tilhørende operasjonelle og organisatoriske barrieresystemer. Innføringen av bow-tie -metodikken skal ivareta og visualisere sammenhengen mellom faresituasjoner og barrierer. Ptil ser metodikken som et nyttig verktøy som har et godt potensial for å bli praktisk anvendbart gjennom videre utvikling i selskapet. Metodikken er ennå ikke utarbeidet for alle storulykkesscenarioer. Etter verifikasjonen om bord, kan det for oss se ut til at implementering og bruk av metodikken på Songa Delta er kommet noe kortere enn det vi fikk inntrykk av på land. Vi fant lite kjennskap til bow-tie metodikken og kunnskap om hvordan denne metodikken var tenkt benyttet blant personellet om bord på Songa Delta. Vi registrerte også usikkerhet knyttet til bruken av bow-tie diagrammene blant ledende personell på land. Det var ikke tydelig for tilsynslaget at det var øket fokus på trening og øvelser omkring storulykkesrisiko. Vi fant også varierende kunnskap om og forståelse av hvilke DFUer som har storulykkespotensial. Operatøren for den pågående operasjonen på Songa Delta, Det norske, har tatt initiativ til større fokus på storulykkesrisiko. Det ble informert om dette på landmøtet. Dette initiativet var lite synlig om bord. Initiativet var også lite kjent hos mannskapet. Tilsynslaget fikk et godt inntrykk av arbeidsmiljøet om bord. Vernetjenesten understreket at det var et godt samarbeid mellom ledelse og medarbeidere i selskapet. Vi fant god orden om bord, og det var ryddig i ute-områdene. Det ble identifisert to avvik og seks forbedringspunkter under tilsynet. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket.
3 Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Styring av storulykkerisiko 5.1.1 Storulykker oppfølging av barrierer og ytelseskrav Det var ikke etablert et system som på en helhetlig måte ivaretok kravene til oppfølging av barrierer og ytelseskrav i alle deler av organisasjonen. Selskapet har startet arbeidet med å gjennomgå potensielle storulykkeshendelser på Songa Delta ved å analysere årsaker og konsekvenser ved forskjellige faresituasjoner. Dette gjøres i form av såkalte sløyfediagrammer ( bow tie diagrams ). Arbeidet var ikke forankret i selskapets styringssystem. Det fremkom ikke klart hva som er hensikten med analysene og hvordan resultatene var tenkt benyttet, samt hvem som var primær målgruppe for denne aktiviteten. Basert på mottatt informasjon under tilsynet er det vårt inntrykk at arbeidet med å rette større oppmerksomhet på barrierer mot storulykker, så langt synes mangelfullt forankret i Odfjells ledelse og styringssystem. Det kunne i liten grad vises til klare filosofier, målsetninger og valideringsindikatorer for det igangsatte arbeidet. Det var utarbeidet tre sløyfediagrammer for Songa Delta hvor i hovedsak hendelser innen boreområdet er analysert. Det kunne ikke fremlegges planer for gjennomføring av analyser for andre potensielle storulykker. Det ble opplyst at selskapet hadde definert 11 potensielle storulykker for Songa Delta (av totalt 20 DFU-er). Kjennskapen offshore til de gjennomførte bow-tie analysene var foreløpig begrenset. Det fremkom imidlertid at kjennskapen til barrierer generelt og hensikten med disse, spesielt innen boreområdet, var god. Det var igangsatt et arbeid for å registrere og teste tekniske barrierer mot potensielle storulykker (BMSU). Dette var implementert som en del av vedlikeholdssystemet Maisy med tilhørende ytelsesstandard og feil moder. Det var uklart for oss om de ca 1200 enhetene som hittil er registrert, omfatter alle tekniske barrierer for alle potensielle storulykker på Songa Delta. Det var også uklart hva som var status på dette arbeidet for de andre innretningene til Odfjell. Selskapet har etablert ytelseskrav, ref. beredskapsanalyse vedlegg B. Det fremkom gjennom samtaler og ved gjennomføring av øvelse for brann i maskinrom at de spesifiserte kravene ikke alltid var realistiske i forhold til aktuelle hendelser, eksempelvis gjelder dette V.06 - reaksjonstid slukningssystem og F.10 stenging av drivstofftilførsel. Styringsforskriften 1 om risikoreduksjon og 2 om barrierer 5.2 Andre forhold 5.2.1 Personelltransportkurv (basket) som primært redningsmiddel Avvik: Personelltransportkurv var satt opp som primært redningsmiddel ved evakuering.
4 Følgende observasjoner ble gjort under verifikasjonen relatert til personellkurven: Personellkurven er i beredskapsplanen definert som primært redningsmiddel etter helikopter (foretrukket evakuering) og foran livbåter og flåter. Redningsforskriften (Forskrift 4. juli 2007 nr. 853 om evakuerings- og redningsredskaper på flyttbare innretninger) vurderer ikke personellkurv som redningsredskap. Aktivitetsforskriften 68 d) stiller krav om at personellet på innretningen kan evakueres raskt og effektivt til enhver tid. Personellkurven på Songa Delta er av modellen Billy Pugh, og gir etter Ptils oppfatning ikke en tilstrekkelig sikkerhetsstandard i tråd med styringsforskriften 1 om risikoreduksjon. Det ble gjennom intervju bekreftet at det ikke var noen organisert trening for kranfører og dekksmannskap om bord i bruk av personellkurven, utover at den jevnlig ble inspisert og testet, og at testing ble loggført i egen bok. Dersom en godkjent personellkurv brukes til evakuering i enkelte nødssituasjoner skal det, i følge aktivitetsforskriftens 19, sikres at personell til enhver tid har den kompetansen som er nødvendig for å kunne utføre aktivitetene på en trygg måte. Styringsforskriften 1 om risikoreduksjon Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner, jf Norsok R 003 N, Kapittel 5.3 og 5.1 Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner Innretningsforskriften 43 om evakueringsmidler Aktivitetsforskriften 21om trening og øvelser 5.2.2 Trening - brannlag Avvik: Manglende plan for trening av brannlag. Under intervju kom det frem at brannlaget ikke hadde fast trening hver tur, bortsett fra å tilpasse personlig utstyr ved ankomst. Ved forespørsel kunne heller ikke en plan for slik trening av brannlaget fremlegges. Aktivitetsforskriften 21 om trening og øvelser 5.2.3 Beredskapsplan systematikk og ytelseskrav Beredskapsplan framsto ikke som brukervennlig, og var ikke oppdatert. Beredskapsplanen er lite systematisk lagt opp, blant annet må man slå opp flere steder for å finne frem til den samlede informasjonen relatert til en bestemt DFU (ref skip på kollisjonskurs). Planen er heller ikke oppdatert etter de opplysninger relatert til
5 storulykkesrisiko som ble gitt i landmøtet. Dette gjaldt blant annet spesiell avmerking av DFUer som kan relateres til storulykker. Planen ble for øvrig ikke gjennomgått i detalj under tilsynet. Under intervju og i fremlagt dokumentasjon kom det frem at ytelseskrav i enkelte DFUer i beredskapsplanen ikke gjenspeiler reell situasjon. Dette kom også frem i table top-diskusjon om maskinromsbrann. Vi fant også varierende kunnskap om ytelseskravene relatert til DFUer blant mannskap og ledelse. Styringsforskriften 14 om analyse av storulykkesrisiko, Styringsforskriften 15 f) om kvantitative risikoanalyser og beredskapsanalyser 5.2.4 Brannbekjempelse i maskinrommet Det var ikke installert et fastmontert brannbekjempelsessystem i maskinrommet for å bekjempe større branner i rommet på en hurtig og effektiv måte. CO 2 var benyttet som fastmontert anlegg for brannbekjempelse i maskinrommet. Slike anlegg er i dag ikke vurdert å være hensiktsmessige for å kunne bekjempe branner på en hurtig og effektiv måte. Bakgrunnen for dette er de farene CO 2 representerer for personell og de restriksjonene som vanligvis gjelder ved utløsning av systemene. Den gjennomførte øvelsen (DFU 09 brann i maskinrom) illustrerte de faremomentene som bruken av systemet representerer og den relativt lange tiden det tar før systemet kan utløses. Det er de senere årene utviklet flere typer systemer som kan erstatte CO 2 som slokkemiddel, eksempelvis gjelder dette vanntåkeanlegg og forskjellige typer inergensystemer. For å ivareta farene som bruken av CO2 som sokkemiddel representerer, benyttes ofte NFPA 12 som anerkjent norm. Det var uklart for oss om sikkerhetsanordningene på Songa Delta var i henhold til denne normen. Styringsforskriften 1 om risikoreduksjon Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger 10. 5.2.5 Full evakuering med livbåter i nødssituasjoner Uklare rutiner for evakuering med livbåt i en storulykkessituasjon Under intervju kom det frem at det var usikkerhet og uklare kriterier knyttet til sjøveis evakuering. Det fremkom særlig usikkerhet omkring når livbåt skal låres ved skip på kollisjonskurs og i faresituasjoner hvor tid er kritisk og man må vurdere å forlate
6 innretningen. Evakuering av beredskapsledelse og innsatslag skjer i samme livbåt som ordinært mannskap, slik at denne må vente på beredskapsledelse og innsatslag. Styringsforskriften 14 om analyse av storulykkesrisiko, 15 f) kvantitative risikoanalyser og beredskapsanalyser 5.2.6 Trening og øvelser Mangler ved trening og øvelser Under intervju ble det klart at det ikke forekom planlagt trening av stedfortrederrollen i beredskapsorganisasjonen. Nødhospitalet (kapasitet, egnethet og bruk ved storulykker) var ikke tatt med i planer for trening og øvelser. Aktivitetsforskriften 21 om trening og øvelser 5.2.7 Batterinødlys Manglende batterinødlys i rom for CO2-flasker Under befaring fremgikk det at batterinødlys i rom for CO2-flasker manglet. I en nødsituasjon kan det være behov for tilgang til rommet for utløsning av systemet direkte på flaskebanken. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om bygging av flyttbare innretninger 12, nødbelysning. 6 Andre kommentarer En beredskapsøvelse med storulykkespotensial (brann i maskinrom) ble avholdt med hele beredskapsorganisasjonen involvert. Læringspunkter fra øvelsen ble oppsummert i etterkant. Øvelsen viste særlig tydelig svakheter og risiko med bruk av CO2 som slukkemiddel, og viktigheten av å kvalitetssikre kommunikasjon og informasjon. Tilsynslaget hadde forberedt to table-top øvelser med utgangspunkt i storulykkesrisiko; relatert til og Songa Deltas DFUer Brann i maskinrom og Tap av brønnkontroll. To grupper, hver med 6 medlemmer fra mannskapet, deltok i dialog med tilsynslaget om faresituasjon, barriereelementer, barrierefunksjoner og hendelseseskalering på den ene siden, samt håndtering, bekjempelse, evakuering og normalisering på konsekvens siden. Det ble videre fokusert på beslutninger, beslutningsmyndighet og ansvarsforhold i diskusjonen.
7 De to gruppene som deltok i table-top øvelsene, viste stort engasjement og åpenhet. Vi fikk gjennom disse øvelsene god innsikt i mannskapets bevissthet om faresituasjoner og barrierer som kan hindre storulykker om bord på Songa Delta. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Svein Harald Glette, fagområde prosessintegritet Kristen Kjeldstad, fagområde boring og brønnteknologi Rune Schwebs, fagområde logistikk & beredskap (oppgaveleder) I oppstartsmøtet 8.4.2010 deltok i tillegg Trond Sigurd Eskedal, fagområde arbeidsmiljø Ingvill Hagesæther Foss, tilsynskoordinator, flyttbare innretninger 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: Organisasjonskart landorganisasjon og Songa Delta Oversikt over definerte storulykkesscenarier på Songa Delta Bow-tie-diagrammer for brønnhendelser og brann/eksplosjon knyttet til disse Krav til ytelse av barrierer knyttet til storulykkesscenariene Beredskapsøvelse uke 17. Brann i maskinrom Beredskapsøvelser og trening, L3-NO-SA-MOU-PR-014 Beredskapsplan for Songa Delta Exercise and training report for Songa Delta. Log Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.