ET PILOTPROSJEKT FOR NEDTRAPPING OG BEHANDLING AV LAR-PASIENTER SOM AVSLUTTER SUBSTITUSJONSBEHANDLING Hans Erik Dyvik Husby & Kenneth Arctander Johansen EXIT LAR 2013 1
BAKGRUNN EN KORT BESKRIVELSE "[Menneskerettighetene omfatter] individets rett til sosial trygghet, en tilfredsstillende levestandard, utdanning og til den høyest oppnåelige fysiske og psykiske helse" -Regjeringen EXIT LAR er et tverrfaglig prosjekt utformet med formålet om å sørge for at brukere i LAR får en trygg, sømløs, differensiert løsning på sin avslutning av substitusjonsbehandling. Årlig skrives ca. 500 pasienter ut fra LAR-behandling, noe som tilsier at retensjonen øker med tanke på at utskriving holdes stabilt i forhold til antallet pasienter som mottar behandlingen. I 2011 ble 487 pasienter skrevet ut av LAR, der ca. 400 var etter pasientens eget valg, 39 ble skrevet ut av helsetjenesten mens 54 utskrivinger skyldtes dødsfall. På tross av den observert stigende retensjonen i LAR-behandlingen vurderer vi det slik at 400-500 pasienter som skrives ut uten systematisk oppfølging eller kunnskap om bakgrunn og utfall av utskrivingen er en faktor man må ta i betraktning dersom man etablere og sikre en trygg faglig, helhetlig og differensiert tilnærming til pasientgruppen. EXIT LAR tar sikte på å være en del av det nasjonale LAR-tilbudet. EXIT LAR er en inntaks- henvisende og behandlende instans for LARpasienter som vil skrive seg ut av LAR eller blir skrevet ut av LAR. Virksomheten dekker behovet for fysio-psyko-sosial behandling for opioid-avhengighet og utfordringer knyttet til opioid-avhengighet for pasienter i LAR. EXIT LAR består av en spesialisert nedtrappingsklinikk og et nettverk av institusjoner som bedriver psyko-sosial behandling og sosial reintegrering av pasientene. Det foreligger brukerbehov for et tilpasset og helhetlig tilbud til rusavhengige som av ulike årsaker avslutter substitusjonsbehandling. Det foreligger et behov for bedre og tryggere pasientforløp for denne pasientgruppen. Dette kommer frem i retningslinjene for LAR og vil forsterkes i de reviderte retningslinjene i 2015. Pilotprosjektet har forankring i menneskerettighetene, lov om pasientrettigheter, lov om spesialisthelsetjenester og retningslinjer for legemiddel assistert rehabilitering. EXIT LAR 2013 2
MÅLGRUPPE Virksomheten er inntaks- henvisende og behandlende instans for LARpasienter som vil skrive seg ut av LAR eller blir skrevet ut av LAR. Virksomheten dekker behovet for fysio-psyko-sosial behandling for opioid-avhengighet og utfordringer knyttet til opioid-avhengighet for pasienter i LAR. MÅLSETTING Målsettingen med EXIT LAR er følgelig å bedre tilbudet til LAR-pasienter for mer helhetlig, differensiert spesialistbehandling også når pasienter ikke ønsker å motta substitusjonsbehandling. Virksomheten vil bedre tilbudet til LAR-pasienter som skrives ut av LAR. Dette gjelder også pasienter som skrives ut av LAR mot sin vilje. EXIT LAR vil sikre tryggere og bedre pasientforløp. EXIT LAR vil sikre et helhetlig og forsvarlig pasientforløp. Det er et viktig punkt at EXIT LAR arbeider kontinuerlig for å se hele mennesket, og behandle hele mennesket, etter menneskets særskilte og helhetlige behov. Herunder skal EXIT LAR fungere som et tilbud som skreddersyr en sømløs tjeneste tilpasset disse behovene innenfor hovedmålsettingen med behandlingen. Organiseringen av EXIT-prosjektet vil bidra til kunnskapsutvikling på medisinsk nedtrapping, behandling og sosial rehabilitering av opioidavhengige pasienter. EXIT LAR vil utvide kunnskapsbanken på forholdene mellom fysiske, psykiske, sosiale og økonomiske forhold ved avhengighet og behandling av avhengighet for økt livsmestring. Gjennom at ulike aktører i offentlig og privat sektor inngår samarbeidsavtaler og åpner nye kommunikasjonslinjer, vil prosjektet legge til rette for hyppig kunnskapsutveksling på overlappende medisinske og sosialfaglige kunnskapsområder (se innhold & organisering). Her vil prosjektet i stor grad integrere tidligere motsetningsfulle perspektiver som vil legge til rette for bedre og mer helhetlige tjenester til pasienter og brukere. Dette vil være en viktig hjørnestein i samordning av det faglige samarbeidet mellom private og offentlige tilbydere og mellom medikamentelle og ikke-medikamentelle og rehabiliterende tjenester. EXIT LAR skal på mange måter være en faktor som gir et bedre tilbud til rusavhengige og bedre forutsetninger for forskning og fag. EXIT LAR 2013 3
Et helhetlig pasientforløp for hele mennesket ALTERNATIV 1 Kort- eller langtids døgn TSB, poliklinisk TSB eller kommunal tjeneste LAR Substitusjonsbehandling Pasienten er informert om EXIT LAR ved inntak EXIT-KLINIKK Nedtrapping, motivasjon, veiledning, utredning og behandlingsforberedelse ALTERNATIV 2 Kort- eller langtids døgn TSB, poliklinisk TSB eller kommunal tjeneste ALTERNATIV 3 Kort- eller langtids døgn TSB, poliklinisk TSB eller kommunal tjeneste ALTERNATIV 2 Kort- eller langtids døgn TSB, poliklinisk TSB eller kommunal tjeneste EXIT LAR 2013 4
VEDLEGG I: INNHOLD & ORGANISERING EXIT LAR 2013 5
ORGANISERING TVERRFAGLIGHET EXIT LAR er et tverrfaglig prosjekt utformet med formålet om å sørge for at brukere i LAR får en trygg, sømløs, differensiert løsning på sin avslutning av LAR. EXIT LAR består av: Inntaksteam nedtrappingsavdeling henvisende og overførende instans til langtids døgnbehandling med ettervern/oppfølging Evalueringsteam Nettverk av ideelle og offentlige døgnbehandlingsinstitusjoner med rusfrie behandlingsmiljøer og rusfrihet som mål Virksomheten er tverrfaglig ved at det er ansatt team av psykologfaglige, helsefaglige, lege, og sosialfaglige personell. Profesjon Antall Fordelt på pasient Psykolog X % Lege X % Sosionom X % Sykepleier X % Tidligere LAR-pasient X % EXIT LAR tar sikte på innledende nedtrapping i samråd og samarbeid med fastlege eller evt. LAR-konsulent, ansvarsgruppekoordinator, og tenkt langtids døgnbehandling etter nedtrapping. Formålet med dette er å sikre sømløse overganger og mest mulig stabilitet i en sårbar fase. Siste halvdel av nedtrapping foregår på klinikk ettersom dette er en sårbar og komplisert fase av LAR-nedtrapping. Herunder samarbeider et tverrfaglig team, ansvarsgruppe-koordinator og representanter fra langtids døgnbehandling om et individuelt tilpasset nedtrappingstilbud. Herunder evalueres også pasientens videre behov for behandling; innhold, omfang og organisering. INNTAKSTEAM Inntaksteamet er tverrfaglig og vurderer etter henvendelse fra LARkonsulent om LAR-pasient vil nyttiggjøre seg behandling ved EXIT LAR. Herunder gjøres en kritisk evaluering av skaderisiko, psykisk- og fysisk tilstand. EXIT LAR 2013 6
I inntaksprosessen gjøres også en kartlegging av pasientens pårørende, arbeids, bo og sosialt nettverk-situasjon, som videreformidles behandlende instans. Behandling ved EXIT-klinikken er som regel planlagt å gå over 3-4 uker, men kan utvides eller eventuelt innskrenkes etter hver enkelt pasients individuelle behov og ønske. Organisering av inntaksteam: Profesjon Antall Produksjon Psykolog % Tverrfaglig team Lege % Tverrfaglig team Sosionom % Tverrfaglig team NEDTRAPPINGSAVDELING Klinikk for nedtrapping på substitusjonsmedikamenter og andre psykoaktive medikamenter som f.eks. benzodiasepiner og SSRI-medikamenter pasienten har mottatt som en del av sin opprinnelige substitusjonsbehandling. Formålet er å skjerme mot sidemisbruk og optimalisere behandlingseffekt. Med utgangspunkt i de nasjonale retningslinjene for LAR vil nedtrappingen skje under følgende regime: Metadon Dose-reduksjon Over 60 mg 10 mg hver dag 60-40 mg 10 mg hver annen dag 40-20 mg 10 mg hver fjerde dag 20-0 mg 10 mg hver sjette dag Buprenorfin Dose-reduksjon Over 8 mg Individuelt tilpasset for stabilisering 8-2 mg Reduksjon 1-3 uker for stabilisering 2-0 Reduksjon ved stabilisering Nedtrappingen og forberedende til langtids døgnbehandling skjer under time-til-time oppfølging av et tverrfaglig team ansatt ved EXIT LARklinikken. Herunder benyttes primært MI-tilnærming og tradisjonelle psykologfaglige, helsefaglige, og sosialfaglige tilnærminger til behandling av rusavhengige. EXIT LAR 2013 7
Organisering av nedtrappingsteam: Profesjon Antall Produksjon Psykolog % Tverrfaglig team Lege % Tverrfaglig team Sosionom % Tverrfaglig team HENVISENDE FUNKSJON Et tverrfaglig team ved EXIT LAR, i samråd med pasient, henviser til en tilpasset langtids døgnbehandling som videre behandling for psykososiale utfordringer/lidelser etter nedtrapping ved klinikk. NETTVERK AV INSTITUSJONER EXIT LAR består av et nettverk av aktører på rusfeltet. Det foreligger formelle avtaler med flere ideelle og offentlige tilbydere for langtids døgnbehandling TSB inntil 12 måneder og korttids døgnbehandling TSB inntil 6 måneder.. Tilbyderne må som minste krav oppfylle de punkter nedfelt i EXIT LARs vedtekter. Av særlig viktighet fremheves markørene fra oppdragsdokumentet til RHFene: "kvalitet, god pris, langtids døgnbehandling" og "ettervern/oppfølging". Samtidig vektlegges det at tilbyderne har en faglig tilpasset tilnærming til den enkelte pasient som overføres fra EXIT LAR. Utskrivinger av pasienter ved tilbakefall må ikke forekomme med pasienter fra EXIT LAR, både i henhold til direktoratets forskrift for behandlingsgjennomføring og med henhold til EXIT LARs vedtekter. Organisering av henvisning: Profesjon Antall Produksjon Psykolog % Tverrfaglig team Lege % Tverrfaglig team Sosionom % Tverrfaglig team Disse tilbyderne har formelle avtaler med EXIT LAR: Alternativ 1: kontrakt utarbeides Alternativ 2: kontrakt utarbeides Alternativ 3: kontrakt utarbeides Alternativ 4: kontrakt utarbeides Tilbyderne har spesialdesignede avtaler med EXIT LAR da tilbudene varierer med henhold til interne reglement, modell og metode for behandling. EXIT LAR 2013 8
ØVRIG SAMARBEID BRUKERMEDVIRKNING EXIT LAR har et faglig samarbeid, eller har kunnskapsutveksling, med følgende aktører/organisasjoner (merk: her har vi så langt vært i møter med disse, men ikke skrevet noen avtaler). Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon (RIO) ACTIS: avd. Oslo Akershus Retretten (?) MARBORG Fellesorganisasjonen (FO) MAR Oslo Norsk Sykepleieforbund (NSF) OPPFØLGING OG EVALUERING Det tverrfaglige teamet fra EXIT LAR følger pasient videre opp gjennom døgnbehandling og ut i ettervern/oppfølging for å trygge sømløse overganger samt tilbakefallsforebygging. Herunder foreligger en systematisk evaluering av pasientens funksjonsnivå/tilfriskningsprosess for å sikre kontinuerlig kvalitetsforbedring av tilbudet med utgangspunkt i pasientens opplevelse av behandlingen. EXIT LAR har ved siden av å være tverrfaglig organisert, implementert brukermedvirkning på individnivå og systemnivå. Herunder er det et løpende samarbeid og involvering av brukerorganisasjoner i utvikling av tilbud, kvalitetssikring, behandlingsmøter og oppfølging/ettervern (her anonymiserer vi inntil alle formelle avtaler er inngått). Brukerorganisasjoner og hvordan de er representert på systemnivå: x - En representant fra x sitter i stiftelsesstyret i EXIT LAR - En representant fra x sitter i kvalitetsutvalg ved EXIT LAR x - En representant fra x sitter i stiftelsesstyret i EXIT LAR - En representant fra x sitter i kvalitetsutvalg ved EXIT LAR Et sentralt poeng for EXIT LAR er at personell med erfaring fra LARbehandling og opioid-avhengighet er representert i det tverrfaglige teamet. Dette tilfører den faglige tilnærmingen et brukerperspektiv. EXIT LAR 2013 9
TRYGGHET VED TILBAKEFALL Brukermedvirkning på individnivå er organisert ved at det er pasientmøter hver dag, der pasientene selv tar opp temaer og utfordringer med hverandre og personalet. Herunder blir sakene behandlet så langt det lar seg gjøre i møtet, og evt. settes det ned en arbeidsgruppe med personell og pasienter for saksbehandling mht. vedtektene for EXIT LAR. Det er til enhver tid utnevnt en tillitsvalgt for pasientene. Tillitsvalgt blir valgt på pasientmøte hver 14. dag eller ved behov. TILBAKEFALLSFOREBYGGING Av særlig viktighet skal EXIT LAR forebygge dødsfall og sykelighet hos sine pasienter. EXIT LAR har som et av sine viktigste fokusområder pasientsikkerhet for pasientene innrullert i EXIT LAR-programmet. Med bakgrunn i foreliggende forskning om økt sykelighet- og dødelighet ved avslutting av LAR-behandling er det etablert et solid og fleksibelt rammeverk for pasientene. Dette står nedfelt i vedtektene. EXIT LAR har etablert rutiner for tilbakefallshåndtering, både på klinikkstadium og når pasienten er overført til langtids døgnbehandling ved institusjon. I det følgende beskrives dette kort: Det er forventet at pasienter i EXIT LAR erfarer ambivalens, angst, depresjon og sviktende motivasjon i kombinasjon med psykiske og fysiske symptomer på abstinens ved nedtrapping og avslutting av opioider, benzodiasepiner og annen psykoaktiv medisin. Herunder stiller dette faglige og etiske krav til en systematisk og faglig forsvarlig tilbakefallsforebygging for å unngå destruktive og uønskede situasjoner for den enkelte pasient. Dersom pasienten har tilbakefall ved klinikk, skjermes han/henne og behandlingen fortsetter. Tidsrammen for nedtrapping blir da tatt opp til vurdering for potensiell forlengelse dersom dette blir funnet mest forsvarlig. Dersom pasienten har tilbakefall ved institusjon, med mindre det foreligger aksepterte rutiner ved institusjonen, overføres pasienten tilbake til klinikk for utredning, evaluering og videre behandling dersom dette er ønskelig. Tilbakefallsforebyggingen ved EXIT LAR baserer seg på en faglig plattform utgjort av ulike disiplinære retninger, og tilpasses individuelt til den enkeltes behov. Metoder og tilnærminger som benyttes er kognitiv atferdsteori (Relapse Prevention -RP), Motivational Interviewing (MI), psykodynamisk forståelse og hyppig bruk og vurdering av abstinensscore (COWS/CIWA) med henhold til nedtrappingsprogresjon. Dersom pasienten ikke nyttiggjør seg behandling, eller ikke ønsker videre behandling skal pasienten overføres til annen klinikk for utredning og eventuelt opptrapping og returnering til LAR-behandling. EXIT LAR 2013 10
TA KONTAKT FOR MER INFORMASJON: Hans Erik Dyvik Husby hank@exitlar.no Kenneth Arctander Johansen 466 45 887 kenneth.arctander@exitlar.no EXIT LAR c/o Kenneth Arctander Johansen Parkveien 43 0258 Oslo EXIT LAR 2013 11