Rapport fra tilsyn med helsetjenesten i Arendal fengsel, avd. Evje. Virksomhetens adresse: Evje og Hornnes kommune 4735 Evje Tidsrom for tilsynet: 04.10. 07.12.10 Kontaktperson i virksomheten: Lene Verdal Vittali Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Hvordan det sikres at de innsatte får tilgang til nødvendig helsehjelp Hvordan det sikres at de innsatte får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, herunder bruk av individuell plan. Hvordan forsvarlig legemiddelhåndtering sikres. Hvordan det sikres at løpende tjenesteyting dokumenteres og taushetspliktbestemmelsene ivaretas. Helsetilsynet har etter en samlet vurdering funnet at kommunehelsetjenesten i Evje og Hornnes yter fengselshelsetjenester i henhold til lover og forskrifter, og tjenestene er i samsvar med god praksis. Dato: 07.12.10 Anne Stiansen revisjonsleder Anne-Sofie D. Syvertsen og Hanna H. Nilsen revisorer 1
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 3 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 3 3. Gjennomføring... 4 4. Hva tilsynet omfattet... 4 5. Reviderte områder og funn... 5 6. Styringssystemer... 5 7. Regelverk... 5 8. Dokumentunderlag... 5 9. Deltakere ved tilsynet... 6 2
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved fengselshelsetjensten i Arendal fengsel, avd. Evje i perioden 04.10. 03.12.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) av 30. mars 1984 nr. 15 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: kommunen driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen innenfor de avgrensede områdene tilsynet omfattet. Rapporten gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens drift og tjenestetilbud. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i lov eller forskrift (lovbrudd). Merknad er forhold som ikke er direkte i strid med krav gitt i lov eller forskrift, men områder der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke at det er et klart forbedringspotensiale. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Arendal fengsel, avd. Evje ligger i Evje og Hornnes kommune og er en enhet med lavt sikkerhetsnivå. Fengselet åpnet 5. januar 2009 og har 20 plasser, 16 plasser for menn og 4 plasser for kvinner. Fengselet har en egen rusmestringsenhet med plass til 8 innsatte (menn). Evje- og Hornnes kommune er vertskommune for Arendal fengsel, avd. Evje og har således ansvar for fengselshelsetjenesten i denne fengselsenheten. Fengselshelsetjenesten er fra 01.11.10 organisert i ny enhet i kommune, enhet Helse og familie. Tjenesten var frem til dette organisert i Forebyggende og rehabiliterende enhet. Pga sykefravær i ledelsen av denne enheten, har leder for Pleie og omsorgsenheten hatt administrativt og personellmessig ansvar for fengselshelsetjenesten siste året. Fengselhelsetjenesten har 10 % legestilling. Legevakten ivaretar akutt-medisinsk ansvar på kveld/helg og helligdager. Det er en 70% sykepleierstilling tilknyttet fengselshelsetjenesten. Fengselshelsetjenesten er tilgjengelig mandag, tirsdag og torsdag kl. 09.00 15.00. Lege er tilstede 2 timer hver tirsdag. Ved behov utover dette kan han kontaktes pr. telefon på sitt legekontor mandag fredag kl. 08.00 15.30. Det lokale legekontor kontaktes for blodprøvetaking og ved behov for legehjelp på ukedager når fengselslegen ikke er 3
tilgjengelig. Ved behov øyeblikkelig hjelp utenom kontortid, eller hvis legen ikke er tilgjengelig benyttes legevakten i Kristiansand. Ved behov for andre helsetjenester enn det fengselshelsetjenesten kan tilby, benyttes kommunens øvrige kommunehelsetjeneste. Hjemmesykepleien gir tjenester i fengselet på lik linje som til kommunens øvrige befolkning. Fengselshelsetjenesten tilbyr alle nyinnsatte samtale med sykepleier innen en uke. Det foretas en grundig innkomstsamtale og den innsattes behov for helsehjelp og annen bistand kartlegges. De innsatte som har behov for langvarige og koordinerte tjenester tilbys individuell plan, og arbeidet med dette igangsettes. Bestilling av time hos fengselshelsetjenesten (lege eller sykepleier) gjøres ved skriftlig henvendelse. Fengselsbetjentene formidler henvendelsen til sykepleier i fengselet som vurderer og prioriterer alle henvendelser. Alle som har behov for det får tilbud om legetime innen en uke. Fengselsbetjenter bistår med medisinutlevering, med unntak av LAR-medisiner som leveres ut av hjemmesykepleien. Alle betjenter som skal levere ut medisiner får godkjent medisinkurs, det utstedes skriftlig bemyndigelse til å utlevere medisiner og betjentene skriver under på taushetspliktserklæring. De innsatte skriver under på samtykkerklæring i de tilfellene det er nødvendig/hensiktsmessig at betjentene informeres om helsemessige forhold. De innsatte som soner i Arendal Fengsel, avdeling Evje, sitter på dom og dato for løselatelse er gitt. Helseavdelingen planlegger løselatelse i samarbeid med den innsattes hjemkommune etter samtykke, i best mulig tid før løselatelse. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 04.10.10. Formøte ble ikke avholdt. Åpningsmøte ble avholdt 30.11.10. Intervjuer 6 personer ble intervjuet. Verifikasjoner Følgende verifikasjoner ble gjennomført: Gjennomgang av dokumentasjon - oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Befaring i fengselshelsetjenestens lokaler. Gjennomgang av 20 papirjournaler og 12 elektroniske journaler innsatte og nylig løslatte. Sluttmøte ble avholdt 30.11.10 4. Hva tilsynet omfattet Hvordan det sikres at de innsatte får tilgang til nødvendig helsehjelp 4
Hvordan det sikres at de innsatte får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, herunder bruk av individuell plan. Hvordan forsvarlig legemiddelhåndtering sikres. Hvordan det sikres at løpende tjenesteyting dokumenteres og taushetspliktbestemmelsene ivaretas. 5. Funn Det ble under dette tilsynet ikke gitt noen avvik eller merknader. 6. Styringssystemer God internkontroll er nødvendig for å sikre forsvarlige tjenester og at virksomheten driver i samsvar med lov og forskrift. Fengselshelsetjenesten er sårbar ved at det er få ansatte og man har en utfordrende pasientgruppe å forholde seg til. Dette fordrer at kommunen utvikler styringssystemer for planlegging, tjenesteyting, evaluering og korrigering i alle deler av sin virksomhet, jfr. Iiternkontrollforskriften og IS -1183 Internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Det er utarbeidet gode prosedyrer for alle deler av fengselshelsetjenstens drift. Prosedyrene er godt kjent og tatt i bruk. Fengselshelsetjenesten har er et fungerende avvikssystem, men dette bør følges opp bedre av enhetsleder og ledelsen i kommunen. Kommunen må gjennom gode internkontollrutiner sikre evaluering og fortsatt forsvarlig drift av fengselshelsetjenesten. Spesielt er det viktig at ledelsen i kommunen tar sitt ansvar for å legge til rette for gode samarbeidsarenaer, etterspørre rapporteringer og følge opp avvikssystemet på en hensiktsmessig måte etter omorganiseringen. 7. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) av 30. mars 1984 nr. 15. Lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19. november 1982 nr. 66. Lov om helsepersonell mv (helsepersonelloven) av 2. juli 1999 nr. 64. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731. Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385. Forskrift om legemiddelhåndering av 3. april 2008 nr. 320 Forskriften om individuell plan av 23. desember 2004 nr. 1837 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart Evje og Hornnes kommune før og etter 01.11.10 HMS-håndbok Evje- og Hornnes kommune Internkontrollsystem for Forebyggende og rehabiliterende enhet ROS-analyse for Evje Fengselshelsetjeneste Samarbeidsavtaler med Apotek 1, hjemmesykepleie og legesenter Rapport fra farmasøytisk tilsyn 20.09.10 Årsrapport for fengselshelsetjenesten 2009 Kvalitetshåndbok for fengselshelsetjenesten ved Arendal fengsel, avd. Evje m/vedlegg 5
Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 12 elektroniske journaler og 20 papirjournaler, herav 10 som gjaldt løselatte pasienter. Info-/beskjedbok sykepleier Info-/beskjedbok lege Medisinkardex Gjennomgang av informasjonsperm for innsatte. Gjennomgang av prosedyreperm Praktisk organisering av sykepleierarbeidet. Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder: Varsel om tilsyn datert 04.10.10 Program for tilsynet datert 16.11.10 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Lena Verdal Vittali Enhetsleder Helse og Familie X X X Erlend Haugstad Lege X X X Marion Uleberg Sykepleier X X X Britt E. Haugland Avd. leder Åpen Omsorg X X X Margit Kise Avd. leder X X H. Jacobsen Førstebetjent X Birger Sørgaard Betjent X X X Erlend Arff Betjent X X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Anne Stiansen Anne-Sofie D. Syvertsen Hanna H. Nilsen Revisjonsleder Revisor Revisor 6