Evidensbasert behandling i et nordisk perspektiv fordeler og utfordringer Konferens om familjeforskning och praktisk tillämpning, Lunds universitet 14. september 2011 Terje Ogden Atferdssenteret Unirand Norwegian Center for Child Behavioral Devleopment www,ogden.no 2011-09-16 Slide 1
Oversikt Evidensbasert policy, praksis og programbasert behandling, Hva er nytt eller spesielt ved evidensbaserte programmer? Meta-analyser av hovedeffekter Hva modererer og medierer programeffekter? Kritikk og utfordringer; generelt, forskningsmessig og praktisk-klinisk, Den store psykoterapidebatten; fellesfaktorer og programfaktorer, Klinisk skjønn eller standardiserte beslutningskriterier? Implementeringsspørsmålet hvordan få tiltak til virke? Veien videre. 2011-09-16 Side 2
Evidensbaserte programmer!hall of fame! PMTO - Parent Management Training Oregon modellen (Forgatch), TIY - The Incredible Years (Webster-Stratton), Triple P (Sanders), MST Multisystemisk Terapi, (Henggeler) FFT Funksjonell Familieterapi, (Alexander), MTFC Multidimensional Treatment Foster Care, (Chamberlain). Nurse-Home Visitation/Partnership, (Olds) Bullying Prevention Program, (Olweus), PATHS Promoting Alternative Thinking Strategies, (Greenberg). 2011-09-16 Side 3
Andre standardiserte programmer!hall of debutants! TIBIR Tidlig Innsats for Barn i Risiko (Norge) MultifunC Multifunksjonell behandling (Norge, Sverige, Danmark) Familierådslag (Norge, Sverige), Marte Meo (Norge, Sverige), Komet og Skolkomet (Sverige), Skippys venner (Norge, Danmark), PALS (Positive Behavior Support) (Norge, Danmark), ART (Aggression Replacement Training) (Norge, Sverige, Danmark). 2011-09-16 Side 4
Evidensbasert policy og praksis Evidensbasert praksis: en integrering av tre kunnskapskilder: (1) den for tiden beste vitenskaplige kunnskapen, (2) brukernes erfaringer og ønsker og (3) den profesjonelles erfaringer og kompetanse (Sackett mfl., 1997), Opplysningsmodellen: et bredt og inkluderende perspektiv der forskning påvirker praksis på langsiktige, indirekte og nyanserte måter, blant annet gjennom å inspirere policy og praksis eller bidra til diskusjon og debatt (Nutley, Morton, Jung and Boaz, 2010). Evidensbasert policy: et forsøk på å oppmuntre politikere, beslutningstakere og praktikere til å anvende den beste tilgjengelige kunnskap (Nutley mfl., 2010).
Evidensbaserte programmer og intervensjoner Empirically supported programs er standardiserte intervensjoner som bygger på og evalueres gjennom forskning, Forskning brukes direkte for å endre praksis for en bestemt målgruppe og i arbeidet med et definert problem, Den er den relative effekten av behandlingsprogrammer som studeres i behandlingseffektstudier, Resultater fra intervensjonsstudier omsettes til forpliktende intervensjonsprogrammer. 2011-09-16 Side 6
Utvikling av evidensbaserte behandlingsprogrammer Evidensbasering av behandling for å utvikle og forbedre praksis, Beskriver teori og relevant forskning med hovedvekt på antatt virksomme ingredienser, En tester den relative effekten av programmer i kontrollerte evalueringsstudier, En evaluerer hvor godt programmet og behandlingen implementeres, En analyserer forhold som kan forsterke eller redusere virkningene av programmet, En analyserer potensielle endringsmekanismer som bidrar til en positiv endring hos klientene, En bruker kunnskapen om programmet, moderatorene og endringsmekanismene for å forbedre behandlingen eller søke etter nye metoder. 2011-09-16 Side 7
EVIDENSBASERTE PROGRAMMER OG PRAKSIS Teori som begrunner og forklarer hvorfor programmet virker. Inklusjons- og eksklusjonskriterier som formidler hvem programmet egner seg for, og hvem det ikke egner seg for. Programbeskrivelse. Beskriver programmets innhold og viktigste komponenter. Kjernekomponenter. Retningslinjer og prinsipper for praksis beskrevet i en behandlingsprotokoll eller håndbok. Opplæring med kompetansekriterier, sertifiseringskrav og rutiner for veiledning og tilbakemelding til utøverne av programmet. Implementering. Beskrivelse av hvilke forutsetninger og krav som stilles til gjennomføringen av behandlingen. for å sikre program- og tiltaksintegritet (eng. fidelity eller adherence). Evaluering av gjennomføring og resultater. Kvalitetssikring som regelmessig evaluering av praksis og resultater. 2011-09-16 Side 8
Meta-analyser av foreldreprogrammer Foreldretrening som er utformet for å endre atferdsproblemer hos barn er en robust intervensjon som gir moderate effektstørrelser umiddelbart etter behandlingen (Cohen s d =.42) (Lundahl, Risser & Lovejoy, 2006), Inntil ett år etter avsluttet behandling er effektene fremdeles meningsfylte, men effektstørrelsene er små (d =.21), så selv om det er støtte for at foreldretrening har langtidseffekter, så reduseres fordelene over tid, Økonomiske problemer er den sterkeste moderatoren, og for familier som har slike problemer er individuell behandling langt å foretrekke framfor gruppebehandling, Det er ingen støtte for å supplere grunnleggende foreldretrening med behandling av barnet fordi foreldrene lett reduserer sin innsats. 2011-09-16 Side 9
Moderator effekter - interaksjonseffekter En moderator er en variabel som påvirker styrken av sammenhengen mellom to variabler, og formidler under hvilke betingelser eller for hvem behandlingen er mer eller mindre virksom, Interaksjonseffekter i den norske PMTO studien viste at PMTO barn under 8 år skåret signifikant lavere på TRF eksternalisering (p =.03) og på TRF sumskåre (p =.02), Barn som fungerte bedre atferdsmessig etter PMTO behandlingen hadde signifikant høyere pre-skårer på foreldrenes og lærernes vurderinger av eksternalisert problematferd (CBCL and TRF) (Ogden & Amlund-Hagen, 2008)
!Hva virker for hvem?! ADHD som tilleggsproblem Blant 253 barn og foreldre som ble behandlet med PMTO hadde 97 barn diagnosen ADHD, Barn med kombinerte problemer skåret høyere på oppmerksomhetsproblemer og eksternalisering i foreldre og lærervurderinger (CBCL, TRF), Men selv om de var noe forskjellige ved inntak så endret barn med atferdsproblemer og barn med kombinerte problemer like mye i løpet av behandlingen, Men interaksjonsanalysene viste at høye angsskårer hos barna, høye depresjonsskårer hos mødrene, lave familieinntekter og eneforsørgerstatus interagerte med ADHD diagnosen og ga et dårligere behandlingsutfall for barnas problematferd. Bjørnebekk, Kjøbli & Ogden, submitted 2011-09-16 Side 11
Mediator analyse Behandlingsbetingelse (PMTO vs TAU) Grensesetting Familiesamhold Barnets atferd 2011-09-16 Side 12
Indirect effects model of post-treatment effective discipline on child and family outcomes at follow-up -.27* Follow-up PDR aggression -.22* PDR opposition Treatment condition.29* Post Effective Discipline -53* TAB observation.21* Control variables SSRS-parent! " (31, 112) = 23.75, p =.82, CFI = 1.00, RMSEA =.00, 90% C.I. RMSEA=.00.05 Note: Gender, pre-scores for effective discipline, therapeutic alliance and all child outcomes are statistically controlled, but not depicted in the model. Amlund-Hagen, Ogden & Bjørnebekk, 2011 2011-09-16 Side 13
Indirect effects model of post-treatment family cohesion on child outcomes at follow-up Treatment condition.18* Post Family Cohesion -.26* -.23*.32* Follow-up CBCL delinquency CBCL internalizing SSRS teacher Control variables! " (24, 112) = 21.06, p =.64, CFI = 1.00, RMSEA =.00, 90% C.I. RMSEA=.00.07. Note: Age, and pre-scores for cohesion, social support, and all child outcomes are statistically controlled, but not depicted in the model. 2011-09-16 Side 14
Endringsmekanismer - mediatorer I 67 behandlingseffektstudier var det bare 6 som analyserte endringsmekanismer, hovedsaklig i foreldre- og systemrettede intervensjoner, (Weersing & Weisz, 2002), Foreldretilsyn (monitoring) og forbedringer av familiefungering hadde en klare påvirkning på ungdoms kriminalitet, Barn og unge som ble oppmuntret til å være sammen med mindre avvikende venner, og som ble fulgt opp gjennom økt foreldretilsyn klarte seg best, Mediatorer i den norske PMTO studien var foreldreferdigheter i grensesetting og bedre samhold i familien (Amlund-Hagen et al., 2011) 2011-09-16 Side 15
Kritikk av evidensbasert behandling Vektlegger individuell behandling på bekostning av strukturelle intervensjoner, Prioriterer randomiserte effektstudier som beskrives som uetiske eller upålitelige, Representerer en nypositivistisk, reduksjonistisk, og instrumentell tilnærming til klienten, Er kostbart og tidkrevende og tar ressurser fra andre tilnærminger, Favoriserer kognitive og atferdsmodifiserende intervensjoner. 2011-09-16 Side 16
Når skal en benytte RCT? RCT egner seg: For nye intervensjoner, programmer eller metoder som en er usikker på effekten av, Når intervensjonen er veldefinert og tydelig beskrevet, og ikke ansees å være et bevegelig mål, Når det er vanskelig å få gjennomslag for at programmer er generaliserbare på tvers av geografiske og kulturelle grenser, RCT egner seg ikke: Hvis det reises sterke praktiske eller etiske innvendinger, Når en allerede vet at intervensjonen er virksom eller når andre metoder enn randomiserte tester gir åpenbare korrekte estimater av tiltakseffekter. Coyle et al., 1991
Forskerpreferanser!allegiance! Meta-analyser har vist at forskningsteamenes preferanser eller behandlingen som favoriseres av forskerne har en tendens til å gi de beste resultatene (Luborsky mfl, 1999), A cynical view might attribute this to some biasing or wish-fulfilling influence researchers have on the outcome of studies they control. I see another interpretation as plausible When a researcher is closely involved in treatment design there is likely to be a high level of treatment integrity (Lipsey,1995), For å unngå slike preferanse-effekter foreslår derfor Crits-Christoph mfl. (1991) at behandlingsforskning bør utføres av "multiallegiance" forskningsteam, dvs team som har preferanser i forhold til mer en ett program eller én modell samt at replikasjoner utføres av uavhengige forskerteam. 2011-09-16 Side 18
Utfordringer i praksisfeltet Praktikere opplever at utdanning og opparbeidete kompetanse blir mindre verdsatt enn programmene, Fører til ensretting av praksis og bryter med prinsippet om praktikernes faglige autonomi og frie metodevalg, Kritikk av kravene til behandlingsintegritet (adherence) og ansvarlighet i forhold til resultater (accountability), Manglende entusiasme blant klinikere, og foreløpig har praktikere i begrenset grad tatt i bruk evidensbaserte behandlingsformer. 2011-09-16 Side 19
Klinisk kritikk av evidensbasert behandling Komorbiditet: Utviklet og testet på relativt enkle, ofte subkliniske saker (enkeltdiagnoser) og virker ikke så bra i kompliserte, sammensatte og alvorlige saker, Standardisering vs. klinisk skjønn: Det er vanskelig å skreddersy behandlingen og imøtekomme individuelle klientbehov, Kompetanse vs. integritet: Begrenser terapeutens terapeutiske kreativitet i møtet med uvanlige eller uventede hendelser i klienters liv, Den terapeutiske relasjon og allianse er viktigere enn programmet som mangler fleksibilitet og hindrer kontaktetablering og utviklingen av en god terapeutisk relasjon. 2011-09-16 Side 20
!Den store psykoterapidebatten! Wampold (2001; 1997) fellesfaktorer som terapeuten og den terapeutiske relasjonen heller enn modellen eller terapiform forklarte forskjeller i behandlingsutfall i psykoterapi, Forklaringsfaktorer i Wampolds (2001) kontekstuelle modell for psykoterapi: Den terapeutiske relasjonen (ca 30%), Placebo effekten som forventninger og håp om endring (ca 15%), Modell eller terapiteknikk (ca 15%) Faktorer utenfor terapien (ca 40%).!The dodo-bird verdict! :!alle har vunnet og alle skal ha premie! (Luborsky, 1975), Konklusjonen var at alle former for terapi var like effektive i forhold til et bredt spekter av psykiske lidelser. 2011-09-16 Side 21
Fellesfaktorer og programfaktorer Kritikk av Wampolds og kollegers valg av klientgrupper og tidsskrifter, og hvordan de definerte behandlingsmodeller, Hvis alle former for psykoterapi er like effektive så er det ikke noe poeng i å identifisere empirisk støttede terapier (Chambless & Ollendick, 2001). Hvis ingen behandling er bedre enn noen annen, så er det uvesentlig hva en gjør i terapi og at en ikke kan skille mellom empirisk validerte terapier og "tarot kort" eller "ouija boards"#(sprenkle & Blow, 2004), Meta-analyser viser at evidensbaserte behandlingsprogammer med definerte komponenter gir bedre resultater enn ordinær behandling av barn og ungdom (Weisz mfl., 2005). 2011-09-16 Side 22
Programfaktorer vs. terapeutiske fellesfaktorer Et smalt perspektiv: fellesfaktorer heller enn spesifikke programfaktorer er utslagsgivende for behandlingsresultatet (Wampold, Waltz mfl., 1993; Lambert, 1992), Fellesfaktorene omfatter behandlingsvariabler som ikke er spesifikke for en bestemt modell eller program, Et bredt perspektiv eller en moderat tilnærming til fellesfaktorer innebærer at behandlingsprogrammer kan ha en differensiell effekt, men fellesfaktorer blir ofte oversett, og har ikke har fått den plassen de fortjener (Sprenkle & Blow, 2004). 2011-09-16 Side 23
Terapeutiske fellesfaktorer Terapeutfaktoren: Gode terapeuter er gode terapeuter, uavhengig av hvor de har fått ferdighetene fra, Klientfaktoren:!Klienten er den egentlige helten i psykoterapi!#(duncan & Miller, 2000) og terapi skal aktiverer klientens naturlige endringspotensiale, Utenomterapeutiske faktorer: endringsfaktorer i klientens liv og miljø så som sosial støtte, engasjement i lokalmiljøet, stress om klienten aksepterer behandlingstilbudet og opprettholder sitt engasjement, Terapeutisk allianse: En endringsmekanisme som skapes gjennom terapeutens og klientens felles fokus på behandlingen og består av sosiale bånd, troverdige oppgaver og forenlige mål. 2011-09-16 Side 24
Meta-analyse av terapeutisk allianse Terapeutisk allianse var moderat forbundet med resultater på tvers av behandlingsformer og utviklingsnivåer; den terapeutiske relasjonen er robust og konsistent (Shirk & Karver, 2006), Det er vanskeligere å etablere en terapeutisk relasjon med ungdom som har eksternaliserende problemer sammenlignet med de som har internaliserende problemer, Sammenhengen var sterkere for foreldretrening enn for individuell behandling av barn, men det er lite støtte for en prediktiv sammenheng mellom relasjonsvariabler og resultater, Allianse bør måles tidlig i terapien og på flere tidspunkter og det kan være et problem at foreldrene er informanter både når det gjelder allianse og resultater. 2011-09-16 Side 25
Behandlingslengde og tilbakefall Kritikere hevder at de fleste programmene er kognitivt atferdsbaserte korttidsintervensjoner, med fare for prematur avslutning, uløste problemer og tilbakefall (Westen et al., 2004), Det er imidlertid ingen ting som sier at evidensbasert behandling skal være korttidsbasert og det er ingen ting i veien for at slik behandling kan være langtidsbasert, integrerende eller eklektisk (Crits-Cristoph et al. 2005), At ikke alle klienter reagerer positivt på behandlingen eller at noen får tilbakefall har ingenting med premissene for evidensbasert behandling å gjøre, men mange får det bedre, og generelt viser det seg at de fleste behandlingsforløp er ganske korte. 2011-09-16 Side 26
Kritikk av behandlingsprotokoller Kritikere hevder at manualer beskriver intervensjoner som om de var uavhengige av hvem som utfører dem og hvem som mottar dem, og i en spissformulert kritikk hevder de at!terapeuter som følger boken, utvikler en bedre relasjon til manualen enn til klienten!#(duncan & Miller, 2005), Manualer reduserer klinikeren til en forskningsassistent som behandler klienter på en standardisert måte (Westen mfl., 2004), Hvis manualer er foreskrivende heller enn deskriptive, åpner de for at psykoterapi kan utøves uten faglige kvalifikasjoner og uten klinisk skjønn i valg av intervensjoner eller fortolkning av kliniske observasjonsdata. 2011-09-16 Side 27
Fordeler med behandlingsprotokoller Behandlingsprotokoller kan være detaljerte og beskrive intervensjonen sesjon for sesjon, eller de kan beskrive brede prinsipper og faser i behandlingen med eksempler på tiltak som er i samsvar med disse, De kan legge opp til utstrakt fleksibilitet innefor det generelle rammene som forfatterne beskriver, og protokoller kan ha en positiv funksjon gjennom å virke standardiserende på opplæring og behandling, De fremmer behandlingsintegritet og terapeutenes kompetanse, gjennom å sikre en systematisk opplæring og veiledning i bestemte programmer, Også tilhengerne mener at kompetent evidensbasert praksis handler om noe mer enn å mestre manualbaserte retningslinjer. 2011-09-16 Side 28
Hva reguleres av behandlingsprotokoller? Protokoller beskriver som regel intervensjonene i en logisk sekvens, for eksempel slik at kartlegging og alliansebygging kommer før intervensjonene, Videre formidles prinsipper eller retningslinjer for praksis i form av anbefalte teknikker eller at visse prosedyrer kan være ineffektive, Innenfor rammene av retningslinjene har terapeutene betydelig rom for fleksibilitet og kan bruke sin kreativitet og ressurser for å oppnå kliniske resultater, Terapeuten, klienten, familien og andre involverte bidrar i utformingen av innholdet i og forløpet av behandlingen. 2011-09-16 Side 29
Evidensbasert behandling og komorbiditet Kritikere hevder at evidensbasert behandling fungerer dårlig for klienter som har sammensatte problemer, MST og andre multidimensjonale programmer som FFT og MTFC tar høyde for tilleggsproblemer selv om de også fokuserer på klientenes hovedproblem og livssituasjon, Programmene er omfattende og bredspektrede, noe som er avgjørende for at de skal virke i forhold til multi-problemene klientene henvises for. Multidimensjonale programmer er robuste, fleksible med få eksklusjonskriterier og intervenerer i forhold til kognitive problemer, så vel som i forhold til problemer med familie og venner, og på arenaer som hjemmet, skolen og nærmiljøet. 2011-09-16 Side 30
Gir klinisk skjønn bedre resultater enn standardisert tilnærming? Klinisk skjønn skal sikre at behandlingen tilpasses klientens behov, men det er lite empirisk støtte for at skjønnet er reliabelt, dvs. konsistent hos den samme terapeut over tid eller konsistent på tvers av terapeuter på samme tidspunkt (Kazdin, 2008), RCT der den samme terapeuten behandlet klienter standardisert eller skjønnsbasert tydet på at klinisk skjønn ikke ga mer positive behandlingsresultater enn bruk av mindre fleksible beslutningsmodeller (Chambless & Ollendick, 2001), Klinisk skjønn har ikke vært særlig nyttig for å integrere behandlingsrelevant informasjon; hvis hver klient er unik, vil det ved begynnelsen av behandlingen være vanskelig å generalisere fra tidligere klienter (Kazdin, 2008). 2011-09-16 Side 31
Implementeringskvalitet behandlingsintegritet Å måle at intervensjonen gjennomføres etter sine mål og retningslinjer og uten brudd på de teoretiske forutsetningene Programimplementering: er programkomponentene og praktiske rammer på plass (site assessment) og er implementeringskvaliteten stabil over tid, sted og klienter (site differences multisenter studier)? Behandlingsintegritet: løpende evaluering av frekvens, varighet, dosering og kvalitet av intervensjonen ("fidelity", "integrity" og "competent adherence").
Å implementere forskning i praksis VI = f(e, K, F) VI = Vellykket Implementering f = funksjon E = Evidens (forskning, klinisk erfaring og klientens preferanser) K = Kontekst (miljøet som intervensjonen implementeres i ) F = Fasilitering (tilrettelegging, rekruttering, opplæring og veiledning) Kitson, Harey & McCormack, 1998
Fidelity (integritet) Berkel, Mauricio, Schoenfelder & Sandler, 2011 (Prevention Science, 12, 23-33) Kvalitet (kompetanse) Interaktiv undervisn. Kliniske Prosess ferdigheter Deltakerrespons Programresultater -klient -terapeut -tjenester Frammøte Aktiv deltakelse Tilpasning Hjemme oppgaver Tilfredshet
Praksisformer Evidensbasert praksis Kunnskaps- basert praksis Erfarings- basert praksis
Muligheter og utfordringer for evidensbasert behandling Evidensbasert behandlingen er et viktig supplement til tilbudene som finnes til barn og unge med alvorlige atferdsproblemer, De er transparent og troverdig, klientene vet hva de får og behandlerne er ansvarlige for sine resultater, Understreker betydningen av behandlingsintegritet og kvalitet når programmer skaleres opp i praksis, Evidensbasert behandling styrker den faglige troverdigheten i arbeidet med alvorlige atferdsproblemer, Behov for andre generasjons programmer der en integrerer og videreutvikler eksisterende programmer i skandinavisk kontekst, Behov for nordisk samordning av forskning, forskerutdanning, utviklingsarbeid og praksisutvikling. 2011-09-16 Side 36