Tilsynsrapport Vår ref.: Saksbehandler: Dato: 16/00473 Reidun D. Silkoset 23. august2016 Tilsyn ved Oslo Akutten 1. INNLEDNING Tilsynet fra Statens strålevern ved Oslo Akutten ble gjennomført 7. og 13. juni 2016, med hjemmel i 18 i lov av 12. mai 2000 nr. 36 om strålevern og bruk av stråling. Tilsynet var samordnet med Fylkesmannen i Oslo og Akershus, etter bekymringsmelding fra Fylkesmannen i i Oslo og Akershus. Strålevernet hadde en gjennomgang av det generelle arbeidet med strålevern og implementering av kravene i strålevernregelverket. Strålevernet avdekket 10 avvik under tilsynet. Kontaktpersoner ved Oslo Akutten var: Daglig leder Ole Petter Gilbo Ass. daglig leder Per-Kristian Ingvaldsen Revisjonsteamet fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus og Strålevernet var: Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland Fylkesmannen i Oslo og Akershus Seksjonssjef Einar Hannisdal Fylkesmannen i Oslo og Akershus Jurist Guro B. Westby Fylkesmannen i Oslo og Akershus Senionådgiver Anders Widmark Statens strålevern Seniorrådgiver Reidun D. Silkoset Statens strålevern Rapporten omhandler generelle inntrykk, anmerkninger og avvik som ble avdekket i henhold til det lovverket Strålevernet forvalter. 2. AKTUELT REGELVERK Lov av 12. mai 2000 nr. 36 om strålevern og bruk av stråling (strålevernloven). Forskrift 29. oktober 2010 nr. 1380 om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften). Forskrift 6. desember 1996 nr. 1127 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriflen). i
3. BAKGRUNN, OMFANG OG GJENNOMFØRING Bakgrunnen for tilsynet var en bekymringsmelding sendt til Fylkesmannen i Oslo og Akershus, angående bruk av røntgen ved Oslo Akutten. På bakgrunn av bekymringsmeldingen ble det besluttet å foreta et samordnet tilsyn med Fylkesmannen i Oslo og Akershus og Statens strålevern. Tilsynsmyndighetene utarbeider separate rapporter fra tilsynet. Beskrivelse av bekymringsmeldingen fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus: En lege sendte bekymringsmelding til Fylkesmannen i Oslo og Akershus angående manglende berettigelse knyttet til bruk av røntgen. Bekymringen var knyttet til: RØntgen bihuler undersøkelser på barn helt ned til to års alder. Svak indikasjon for svært mange av de røntgenundersøkelser som blir utført. Tilsynet fokuserte spesielt på følgende tema: Berettigelse og henvisning,jf. strålevernforskriften 37 og 39. Medisinsk kompetanse og kompetanse til å betjene apparatur, jf. strålevernforskriften 42og45. Virksomhetens organisering av strålevern, implementering av strålevern i internkontrollen og HMS-arbeid, jf. strålevernforskriften 15 og 16 og internkontrollforskriften. Kvalitetssystem og avviksrapportering, jf. strålevernforskriften 19 og internkontrollforskriften 5. Optimalisering, jf. strålevernforskriften 38. Kompetanse og krav til opplæring i strålevern, strålebruk og apparatspesifikk opplæring,jf. strålevernforskriften 15 og 43. Kvalitetskontroll, vedlikehold av apparatur, mm, jf. strålevernforskriften 38, 44, 48 og49. Dosemonitorering, representative doser, registrering og lagring av stråledose til pasient, jf. strålevernforskriften 40 og 50. Tilsynet var varslet i brev datert 31. mai 2016 av tilsynsmyndighetene. Det ble gjennomført ved befaring av lokalene, intervjuer, gjennomgang av utstyret på røntgenlaboratoriet og vurdering av lagrede røntgenbilder. Det ble ikke presentert avvik for virksomheten under tilsynet. 4. GENERELLE INNTRYKK Beskrivelse av virksomheten Oslo Akutten er en virksomhet med spesialistsenter, legevakt og bedriftshelsetjeneste. Det er 18 ansatte og 22 leger som er tilknyttet virksomheten. Det utføres ca. 1500 røntgenundersøkelser i året hovedsakelig av thorax, bihuler og skjelett. Det er radiolog tilstede 2-4 timer en dag pr. uke for å beskrive bilder. Røntgenundersøkelser er henvist/rekvirert av allmennlege og spesialister tilknyttet virksomheten, og Oslo Akutten har ingen refusjonsordning for røntgenundersøkelser. Det har vært dialog mellom Oslo Akutten og Strålevernet angående søknad om godkjenning for bruk av røntgen i 2006, dette resulterte ikke i en gitt godkjenning. Det er virksomhetens plikt å sørge for at de innehar gyldig godkjenning, Oslo Akutten må søke Strålevernet om godkjenning for videre bruk av medisinsk røntgen.
Dette kapitlet oppsummerer inntrykk fra tilsynet som Strålevernet mener er viktige i det systematiske arbeidet med strålevern og medisinsk strålebruk. Organisering av strålevern Virksomheten har nylig (1. mai 2016) ansatt en yrkeshygieniker i 30 % stilling som blant annet skal fylle funksjonen som strålevernkoordinator. Det er ikke opprettet noen stillingsinstruks for funksjonen og yrkeshygieniker uttrykte under tilsynet at det var litt uklart hvilke oppgaver han skulle utføre som strålevernkoordinator. Strålevernet anbefaler at det utarbeides en funksjonsbeskrivelse for strålevemkoordinator rollen. Kvalitetssystemet, prosedyrer og avvikssystemet Kvalitetssystemet er utviklet av virksomheten og kvalitetshåndboken er i papirversjon. Mye av innholdet er skrevet av bedriftshelsetjenesten, og det er en intensjon om å revidere prosedyrene årlig. Siste revisjon ble gjennomført i januar 2013. Det ble meldt tre mindre uønskede hendelser på røntgenlaboratoriet i 2015 (som blant annet Ødelagt lyspære og ikke fungerende CD brenner). Andre uønskede hendelser som klage fra pasient håndteres av behandlende lege og medisinsk ansvarlig. Det er ikke laget prosedyrer som omhandlet strålevern i kvalitetssystemet, Strålevernet anbefaler at dette utarbeides. Henvisning og berettigelse Oslo Akutten utfører forholdsvis få røntgenundersøkelser per år, ca. 1500 i 2015 og 675 fra 1. januar til 1. juni 2016. Det blir tatt flest røntgenundersøkelser av thorax i forbindelse med attester. En gjennomgang av timebøkene ved virksomheten viser at det også gjennomføres en del røntgenundersøkelser av bihuler hovedsakelig av voksne. Det er kun tatt seks undersøkelser av bihuler og pharynx til barn i alderen 0-7 år første halvår av 2016. Av skjelett undersøkelser utføres det en del undesøkelser av cervical-, lumbalcoumna, skuldre, knær og føtter. Under intervjuene kom det frem at det flere ganger i uken utføres røntgenundersøkelser uten henvisning. Vanlig praksis for de fleste legene ved virksomheten er at de fyller ut en henvisning for pasienter som skal gjennomføre en røntgenundersøkelse. En av legespesialistene ved virksomheten bruker et skjema (takstskjema) der det krysses av for hvilke(n) røntgenundersøkelse(r) som skal utføres. Det skrives ingen kliniske opplysninger om pasienten på dette skjemaet. Virksomheten må etablere et system hvor alle leger bruker henvisning ved ønske om røntgenundersøkelser av pasient. Kravet om henvisning skal bidra til å sikre at undersøkelsen er berettiget for den enkelte pasient. Henvisningen skal bygge på en klinisk konsultasjon av pasienten og må inneholde tilstrekkelig informasjon til at ansvarlig lege kan vurdere undersøkelsens berettigelse. Etter at røntgenbildene er tatt, overføres de til en monitor hvor legen ser på bildene og skriver et notat i journalen om eventuelle funn. Radiologen ser på bildene og beskriver bildene hver mandag. Radiograf eller hjelpepleier, som også tar bilder, skriver deretter inn diktatet i pasientens journal og signerer. Radiograf gir henvisende lege tilbakemelding på radiologens beskrivelse av undersøkelsen og stempler obs på skjema, dersom det er påvist funn. Radiolog vurderer ikke berettigelsen av røntgenundersøkelser. For å gjøre en medisinsk berettigelsesvurdering av konvensjonelle røntgenundersøkelser i ØNH området av barn, ble det oppnevnt en sakkyndig ØNH spesialist. Sakkyndig har skrevet en erklæring og konklusjonen gjengis her: 1. Gjennomgang av internasjonal litteratur viser at konvensjonett røntgenundersøkelse av bihutene ikke har noen verdi i utredningen av akutt 3
ikke sinttsitt. Heller ikke har undersøkelsen noen plass ved behandlingsresistent sinusitt, residii erende og kronisk sinusitt hos barn. Detfølger videre av dette at røntgen bihuler ikke har noen plass i utredningen av akutt otitt, aktttt nasofaryngitt og andre akutte Øvre ttftveisinfeksjoner samt ved snorking, vertigo ogforstørrede tonsilter. 2. RØntgen epipharynx (sidebitde) ble tidligere brukt for å vitrdere indikasjon for adenotomi. Det har ikke lyktes å dokumentere nytteeffekt av røntgen epipharynxfor dette formålet og undersøkelsen anses ikke lenger å ha noen berettigetse. Under intervjuene kom det frem at Øre- hals- spesialist noen ganger bruker røntgen bihuler ved spørsmål om akutt og gjentakende sinusitt og sidebilde av epipharynx ved spørsmål om adenotomi. Spesialist svarte i intervjuet på om de nevnte røntgenundersøkelsene var nødvendige å ta (berettigede): «skal man gjette eller vite?» og at sidebilde av epiharynx var standard der han arbeidet tidligere. Det kom også frem i intervju at det utføres røntgen cervical columna ved spørsmål om svimmelhet. Etter tilsynet ble det innhentet mer informasjon fra virksomheten angående berettigelsesvurderingen av de seks røntgenundersøkelsene som var utført på barn i 2016. Oslo Akutten har vurdert indikasjonen for disse røntgenundersøkelsene av bihuler og epipharynx på nytt. Medisinsk faglig ansvarlig lege konkluderer med at fem av undersøkelsene er berettiget for den enkelte pasient, og har oppgitt hva bruk av røntgen kan gi svar på: Vurdere plassforhold i epifx. Vurdere eventuell påvirkning på tuba eustacii. Vurdere konsekvens for mellomansikts utvikling Preoperativ vurdering (ikke som grunnlag for operasjon, men som vurderingsgrunnlag) Behandling behandling En av undersøkelsene (ett bihule front bilde) som er utført på barn er funnet å ikke være berettiget, og det er usikkert om denne er henvist feil eller om det er tatt feil. Strålevernet anbefaler Oslo Akutten å gjennomgå sine interne rutiner for henvisning av pasienter til røntgenundersøkelser. Virksomheten må sikre at henvisninger inneholder tilstrekkelig informasjon for vurdering av undersøkelsens berettigelse. Berettigelsen av medisinsk strålebruk skal alltid vurderes for den enkelte pasient. Strålebruken skal være overveiende til nytte for pasienten, dvs, at fordelene overskrider den skade som strålingen kan forårsake. Vurderingen skal ta hensyn til forventet diagnostisk resultat. Bruk av henvisningskriterier og definerte pasientkategorier vil være til stor hjelp i berettigelsesprosessen. Kompetanse til å betjene apparatur og krav til opplæring i strålevern, strålebruk og apparatspesifikk opplæring Det er ansatt en radiograf i 50 % stilling som arbeider tre vakter i uken. Når radiografen ikke er tilstede, tas røntgenbildene av en hjelpepleier som har fått opplæring. Under tilsynet ble det sagt at de hadde fått godkjenning for at hjelpleier kunne betjene røntgenapparatet, men det kunne ikke legges frem dokumentasjon for dette eller hvem som hadde gitt godkjenning. Hjelpepleier har betjent røntgenapparatet selvstendig og regelmessig på flere vakter i uken siden 2003. Hun tar ca. 50 røntgenundersøkelser i måneden av blant annet thorax, bihuler, cervical- og lumbalcolumna og abdomen. Dette er ikke i henhold til kompetansekrav i 4
strålevernforskriften angående betjening av røntgenutstyr, og virksomheten må endre denne praksisen. Det ble gitt apparatspesifikk opplæring av leverandør (Fuji) når røntgenapparatet ble installert. Denne opplæringen kunne ikke virksomheten fremskaffe dokumentasjon av under tilsynet. I intervju ble det uttrykt Ønske om mer apparatspesifikk opplæring på røntgenapparatet for optimalisering av bruken og under gjennomgang av røntgenlaboratoriet kom det frem at det var behov for mer kompetanse på utstyret. I intervju kom det også frem at brukerne av røntgenapparatet ikke har gjennomgått årlig opplæring i strålevern og strålebruk. Virksomheten må etablere et system som sikrer gjennomføring og dokumentasjon av opplæring. Optimalisering Tilsynsteamet vurderte bildekvalitet og projeksjoner på tilfeldig lagrede røntgenbilder som hadde blitt tatt i 2016. Tilsynsteamets oppfatning er at undersøkelsene ikke var optimalisert. Det var ikke optimal posisjonering av pasient (undersøkelsesorgan) i strålefeltet og det var manglende bruk av kollimering (innblending) ved for eksempel røntgenundersøkelse av lumbal columna og bihuler. Dette medfører mer spredt stråling som resulterer i høyere stråledose til pasient og dårligere bildekvalitet. Virksomheten har ikke etablert prosedyrer for de vanligste røntgenundersøkelsene. Prosedyrene skal gi informasjon om metoder og innstillinger av apparatur for gjennomføring av undersøkelser. Disse prosedyrene skal jevnlig revideres. Virksomheten må sørge for at strålebruken er optimalisert og at prosedyrer for de vanligste røntgenundersøkelsene etableres. Dosemonitorering, representative doser, registrering og lagring av stråledose til pasient Det var installert et Dose Areal Produkt (DAP) kammer (Vacutec) på røntgenapparatet som ikke ble brukt og det ble ikke foretatt noen annen form for registering av pasientdoser. DAP meter som skal brukes til å måle den totale eksponeringen var ikke i drift ved tilsynet. Under intervju kom det frem at stråledosen til pasient ikke blir vurdert ved røntgenundersøkelsene. Det er ikke etablert representative doser for de vanligste røntgenundersøkelser, som for eksempel cervical- og lumbalcolumna og bihuler. Intervju avdekket også at representative doser ikke er kjent blant de som er involvert i medisinsk strålebruk ved virksomheten. Virksomheten må etablere representative doser for de vanligste røntgendiagnostiske undersøkelser i henhold til krav i strålevernforskriften. Kvalitetskontroll, vedlikehold og kompetanse i medisinsk fysikk Oslo Akutten har ikke meldt røntgenapparatet (Sedecal Milenium) i Strålevernet elektronisk meldesystem for strålekilder (EMS), dette må gjøres. Virksomheten har ikke utført kvalitetskontroll (mottaks- og statuskontroll) på røntgenapparatet. Det ble utført service av leverandør i 2013 på grunn av en feil ved røntgensystemet, men dette er ikke det samme som systematisk kvalitetskontroll. All apparatur skal vedlikeholdes og kontrolleres på en planlagt, systematisk og dokumenterbar måte. Kontrollen skal minimum omfatte parametere som påvirker stråledoser/avsatt energi og bildekvalitet. Oslo Akutten har ikke personell (fast ansatt eller innleid) med kompetanse til å gjennomføre alle kvalitetskontroller. Det må etableres et system for gjennomføring av kvalitetskontroll av røntgenutstyret ved virksomheten. 5
5. FUNN UNDER TILSYNEI - AVVIK OG ANMERKNINGER Dette avsnittet omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket ved virksomheten under tilsynet. Det ble avdekket 10 avvik ved tilsynet. 5.1. DEFINISJONER Avvik: Anmerkninger: Kommentar: Manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov, forskrift og godkjenning. Forhold som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke, men som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Benyttes for å forklare eller underbygge avvik eller anmerkninger. 5.2. AVVIK Avvik nr. 1 Godkjenning Oslo Akutten mangler godkjenning for medisinsk bruk av røntgen. Forskrift om strålevern og bruk av stråling 8 «Virksomheter som skal utøve følgende aktiviteter som innebærer ioniserende stråting, skal ha godkjenning av Helsedirektoratet: g) Bruk av røntgendiagnostisk apparatur innen spesialisthelsetjenesten, herunder vanlig røntgenfotografering og gjennomlysning, angiografi- og intervensjonsvirksomhet, dataassistert snittavbildning (CT), mammografi og dedikert barnediagnostikk;» Kommentar Virksomheten har ikke godkjenning for medisinsk bruk av røntgen. Det utføres ca 1500 diagnostiske røntgenundersøkelser i året ved virksomheten av blant annet bihuler, cervical columna og thorax. Avvik nr. 2 Melding av røntgenapparat Oslo Akutten har ikke meldt røntgenapparatet i Strålevernet elektronisk meldesystem for strålekilder (EMS). Forskrift om strålevern og bruk av stråling $ og 12 Kommentar Virksomheten har ikke meldt sitt røntgenapparat (Sedecal Milenium) til Strålevernet. Røntgenapparatur som brukes til diagnostikk skal melde i EMS. 6
Avvik nr. 3 Kompetanse for å betjene apparatur for medisinsk strålebruk Røntgenapparatet betjenes av hjelpepleier som ikke innehar tilstrekkelig fagkompetanse for å betjene apparatur for medisinsk strålebruk. Forskrift om strålevern og bruk av stråling 45 «Røntgen- og MR-apparater skal betjenes av radiograf eller lege med relevant spesialistgodkjenning» Kommentar Ved virksomheten er det en hjelpepleier som betjener røntgenapparatet regelmessig på flere vakter i løpet av en uke. Hjelpepleieren tar ca. 50 røntgenundersøkelser i måneden av blant annet thorax, bihuler, cervical- og lumbalcolumna og abdomen. Avvik nr. 4 Årlig opplæring i strålevern og strålebruk Brukere av røntgenapparatet har ikke gjennomført årlig opplæring i strålevern og strålebruk. Forskrift om strålevern og bruk av stråling 43 og 15, andre ledd «Personell skal ha årlig relevant opplæring i strålevern og strålebruk i forhold til arbeidsmetoder og den enkeltes arbeidsoppgaver. All opplæring skal være dokumenterbar i forhold til omfang og innhold for den enkelte arbeidstaker. «Virksomheter skal sikre at ansatte og andre tilknyttede personer som instatlerer eller arbeider med strålekilder, eller som kan bli eksponertfor stråling, skal ha tilstrekkelig kompetanse innen strålevern, herunder sikker håndtering av strålekilder og måle- og verneutstyr.» Kommentar: Brukerne av røntgenapparatet har ikke gjennomgått årlig opplæring i strålevern og strålebruk. Det er ikke etablert et system som sikrer årlig opplæring i strålevern og strålebruk og dokumentasjon av denne ved virksomheten. Intervju avdekket at opplæring i strålevern og strålebruk ikke var gjennomført ved virksomheten. Avvik nr. 5 Apparatspesiflkk opplæring Virksomheten mangler et system som sikrer dokumentasjon av apparatspesifikk opplæring. Forskrift om strålevern og bruk av stråling 43 «Alt berørt personell skal ha apparatspestfikk opplæring som inkludererforhold som påvirker stråledose og bildekvalitet før ny apparatttr eller nye metoder tas i klinisk bruk. All 7
opplæring skal være dokttmenterbar i forhold til omfang og innholdfor den enkelte arbeidstaker». Kommentar: Virksomheten kunne ikke fremskaffe dokumentasjon av gjennomført apparat spesifikk opplæring under tilsynet. Apparatspesifikk opplæring ble gitt av applikasjonspesialist for involverte brukere når apparatet ble installert, men ikke dokumentert. Under intervju ble det uttrykt Ønske om mer apparatspesifikk opplæring på røntgenapparatet for optimalisering av bruken. Avvik nr. 6 Optimatisering Strålebruken ved røntgenundersøkelser er ikke optimalisert. Forskrift om strålevern og bruk av stråling 38 «Virksomheten skal kontinuerlig se til at medisinsk strålebruk er optimalisert. I optimaliseringen inngår valg av metode, appara tur og utstyr, vttrdering av diagnostisk informasjon eller behandtingseffekt, praktisk gjennomførbarhet av undersøkelse eller behandling, samt vurdering av arbeidsteknikk og stråledose til pasient. Ved hver virksomhet skal det etableres prosedyrer knyttet til de vanligste medisinske metodene som er aktttelle. Prosedyrene skal gi informasjon om metoder og innstillinger av apparatur for gjennomføring av undersøkelser og behandling. Disse prosedyrene skal jevnlig revideres.» Kommentar: Vurdering av tilfeldige lagrede røntgenbilder: o o ikke optimal posisjonering av pasient i strålefeltet manglende bruk av kollimering (innblending) ved for eksempel røntgenundersøkelse av lumbal columna og bihuler. Under intervju kom det frem at stråledosen til pasient ikke blir vurdert ved røntgenundersøkelsene. Dose Areal Produkt (DAP) meter som brukes til å måle den totale eksponeringen var ikke i drift ved tilsynet. Under intervju kom det frem at det ikke var etablert prosedyrer for de vanligste røntgenundersøkelsene. Radiolog er ikke involvert i arbeid med optimalisering av røntgenundersøkelser. Avvik nr. 7: Representative doser Virksomheten har ikke etablert representative doser for de vanligste røntgendiagnostiske undersøkelser. Forskrift om strålevern og bruk av stråling 40 «Virksomheten skal ha oversikt over representative doser til pasienter ved typiske røntgendiagnostiske undersøkelser. Denne verdien skal sammenholdes med diagnostiske $
referanseverdier gitt av Statens strålevern. Dersom virksomhetens representative dose for en gitt undersøkelse er høyere enn Strålevernets referanseverdi, skal årsaken til dette finnes, og tiltak for å redusere verdiene skal utredes og iverksettes så langt som praktisk mulig. Tilsvarende skal bildekvalitet og diagnostisk sikkerhet vurderes dersom den representative dose er vesentlig lavere enn referanse verdien». Fra Kommentarer til strålevernforskriften: Disse verdiene er et viktig verktøy for optimalisering av undersøkelsene, og skal også brttkes for sanunenlikninger internt i virksomheten. Etablering av representativ dose er ikke begrenset til undersøkelser der det eksisterer nasjonale referanse verdier, men skal omfatte alle typer undersøkelser (med unntak av rene ekstremitetsundersøketser) med et visst volum, som for eksempel mer enn 20 undersøkelser per år». Kommentar Det er ikke etablert representative doser for de vanligste røntgenundersøkelser, som for eksempel cervical- og lumbalcolumna og bihuler ved virksomheten. Intervju avdekket at representative doser ikke er kjent blant de som er involvert i medisinsk strålebruk ved virksomheten. Avvik nr. $ Kvalitetskontroll Det er ikke utført kvalitetskontroller på røntgenapparatet. Forskrift om strålevern og bruk av stråling 48 «All apparatur skal vedlikeholdes og kontrolleres på en planlagt systematisk og dokumenterbar måte. Kontrollen skal min imum omfatte parametere som på virker stråledoser/avsatt energi og bildekvalitet.» Fra Kommentarer til strålevernforskriften: «Hyppigheten av kontrollene må tilpasses utstyrets kompleksitet og brttksrate. For avansert utstyr vil det ofte være nødvendig med kvartalsvise kontroller, mens årlige kontroller vil være tilstrekkelig for mindre avansert utstyr. Kvalitetskontrolt omfatter både mottaks-, status- og konstanskontroll. Klargjøring og mottakskontroll skal utføres før ny apparatur tas i klinisk brttk, og det skal etableres utgangsverdierfor senere statuskontroller». Kommentar Virksomheten har ikke utført kvalitetskontroll (mottaks- og statuskontroll) på røntgenapparatet (fra 2011). Avvik nr. 9 - Henvisning Virksomheten utfører flere røntgenundersøkelser i uken uten henvisning. 9
Forskrift om strålevern og bruk av stråling, 39. «Røntgendiagnostiske, nukteærmedisinske og MR-undersøkelser og behandlinger skal kttn foretas etter henvisning fra helsepersonell med rekvisisjonsrett». Fra kommentarer til strålevernforskriften: Kravet om henvisning skal bidra til å sikre at undersøkelsen og behandlingen er berettiget i forhold til den enkelte pasients individuelle forutsetninger, og innebærer at henviser må samarbeide med utøvende lege. Henvisningen skal bygge på en klinisk konsultasjon av pasienten og må inneholde tilstrekkelig informasjon til at medisinskfaglig ansvarlig lege (if 42) kan vitrdere undersøkelsens berettigelse. Den som henviser en pasient må ha kompetanse til å følge opp svaret på ttndersøkelsen. Under intervjuene kom det frem at det flere ganger i uken utføres røntgenundersøkelser uten henvisning. En av legespesialistene ved virksomheten bruker et skjema (takstskjema) der det krysses av for hvilke(n) røntgenundersøkelse som skal utføres. Det skrives ingen kliniske opplysninger om pasienten på dette skjemaet. Ikke alle henvisninger til røntgenundersøkelser inneholder tilstrekkelig informasjon for vurdering av undersøkelsens berettigelse. Avvik 10 Kompetanse innen medisinsk fysikk Virksomheten mangler kompetanse innen medisinsk fysikk. Forskrift om strålevern og bruk av stråling, 44. «I virksomheter som an vender medisinsk strålebruk som krever godkjenning etter 8, skal det inngå realfaglig personell på masternivå med realkompetanse innen den aktttelle disiplinen av medisinsk fysikk (røntgendiagnostikk, MR, nukleærmedisin, strålebehandling). Antall skal være tilpasset virksomhetens omfang og kompleksitet, slik at nødvendige arbeidsoppgaver blir ivaretatt, herunder dosimetri, kvalitetskontroll, optimatisering. Faglig ansvarlig fysiker skal ha ytterligere to års klinisk erfaring.» Virksomheten har ikke personell (fast ansatt eller innleid) med kompetanse til å gjennomføre alle kvalitetskontroller. Vi takker for god tilrettelegging under tilsynet og ønsker dere lykke til med videre strålevernarbeid. Med hilsen Trude D. JørgensèJi 7 Reidun D. Silkoset seksjonssjef seniorrådgiver 10