SØKNAD OM GODKJENNING - DEL 1

Transkript

1 SØKNAD OM GODKJENNING - DEL 1 Generell informasjon om virksomheten: Navn på virksomhet: Foretaksnr.: Besøksadresse:, Postnr.:, Sted: Postadresse:, Postnr.:, Sted: Telefon:, Fax:, e-post: Internettadresse: Søknaden gjelder: Ny godkjenning (førstegangssøkende). Endring av/tillegg til eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Fornyelse av eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Ved endring, tillegg eller fornyelse spesifiseres dette i eget vedlegg dersom ikke skjemaets Del 2 er egnet. Undertegnede virksomhet søker, i henhold til forskrift av 29. oktober 2010 om strålevern og bruk av stråling 8, om godkjenning for følgende kategori(er): a) Industriell radiografi (utøvelse og vedlikehold) b) Bestrålingsvirksomhet (på dyr, øvrig biota, materialer eller produkter mv. for behandling, sterilisering, herding eller andre formål) c) Loggevirksomhet (kartlegging av strukturer rundt borehull) d) Omfattende, ikke-medisinsk forskningsmessig strålebruk e) Administrasjon av radioaktivt legemiddel/stoff i forbindelse med medisinsk og veterinærmedisinsk diagnostikk og behandling f) Strålebehandling av mennesker, herunder bruk av akseleratorer g) Røntgendiagnostikk innen spesialisthelsetjenesten (vanlig røntgenfotografering og gjennomlysning, angio/intervensjon, CT, mammografi, dedikert barnediagnostikk) h) Ikke-medisinsk bruk av akseleratorer, bortsett fra elektronmikroskop i) Tilvirkning og innførsel av radioaktivt legemiddel j) Tilsetting av radioaktive stoffer i produksjon av produkter, og/eller salg av slike produkter. Salg av forbrukerartikler nevnt i 2 fjerde ledd er unntatt fra kravet om godkjenning. k) Tilvirkning av radioaktive strålekilder l) Bruk av åpne radioaktive strålekilder til sporundersøkelser utenfor laboratorium m) Bruk av kapslede radioaktive strålekilder med aktiviteter større enn 2 x 10 6 ganger unntaksgrensene n) Bruk av åpne radioaktive strålekilder med aktiviteter større enn 10 4 ganger unntaksgrensene og som krever type A isotoplaboratorium o) Kontroll av personer i sikkerhetsøyemed eller søk etter skjulte gjenstander på kroppen p) Import/eksport av sterke radioaktive strålekilder som krever godkjenning etter bokstav m q) Utvinning av radioaktive stoffer i forbindelse med bergverksdrift r) Omsetning av strålekilder. Krav om godkjenning gjelder ikke strålekilder og bruksområder nevnt i 2 fjerde og femte ledd. s) Magnetisk resonansavbildning (MR) for medisinsk formål t) Laserpekere klasse 3R, 3B eller 4 i offentlig rom (besittelse og bruk) Side 1 av 2 på Del 1

2 Søknad om godkjenning Del 1 Strålevernkoordinator (jf. 16): Virksomheten kan ha flere strålevernkoordinatorer. En av dem utpekes da til sentral strålevernkoordinator. Navn på (sentral) strålevernkoordinator: Postadresse:, Postnr.:, Sted: Telefonnr. (direkte):, e-post: Kort beskrivelse av kompetansen (utdanning, erfaring, opplæring, etc.): Søknadsskjema Del 2 for aktuelle kategorier (a-t) er vedlagt søknaden: Nei Antall Del 2 søknadsskjemaer vedlagt søknaden: Vedlegg: Antall andre vedlegg: Dato:, Signatur: (for virksomheten) Med blokkbokstaver: Side 2 av 2 på Del 1

3 Søknad om godkjenning Del 2 Kategori A - Industriell radiografi Del 2 må fylles ut i tillegg til søknadsskjemaets Del 1. Etterspurt informasjon/dokumentasjon vedlegges søknaden. Vennligst kommenter når spørsmål besvares med Nei. Paragrafhenvisninger refererer seg til strålevernsforskriften som kan finnes på I denne delen av skjemaet refereres det til Veiledning om industriell radiografi veiledning til forskrift om strålevern og bruk av stråling. Veildeningen finnes på og den inneholder også råd om utfylling av søknadskjema. Søknaden gjelder: Utøvelse av industriell radiografi Vedlikehold av radiografiutstyr Skjemaet kan brukes for begge søknadstyper, men alle punktene vil ikke være aktuelle for begge typer. Punkter som kun gjelder søknad om godkjenning for vedlikehold av radiografiutstyr er samlet helt til slutt i søknadskjemaet. Virksomheter som også ønsker å forhandle strålekilder må sende egen søknad om dette i henhold til 8 r) i forskrift om strålevern og bruk av stråling. Tilleggsopplysning om virksomheten: Navn på avdeling, lokalkontor etc hvis aktuelt: Web adresse: Statistisk informasjon: Antall radiografibeholdere med gammakilde Antall røntgenapparater Antall lukkede installasjoner Antall eksponeringer per år i lukket installasjon (ca.) Antall eksponeringer per år i åpen installasjon (ca.) Antall eksponeringer per år utenfor egen bedrift (ca.) Totalt antall arbeidstakere innen radiografi Antall med norsk sertifikat (nivå 1 -sertifiserte arbeidsleder) Antall med utenlands sertifikat på nivå 1 (sertifisert arbeidsleder) Antall med utenlandsk sertifikat på nivå 2 (sertifisert operatør) 1

4 Ansatte operatører ( 15): (Bruk eget ark ved behov, se vedlegg nr.: ) Navn Ansatt siden Har bedriften kopi av strålevernsertifikat? Instrukser og prosedyrer ( 15): Er instrukser og prosedyrer oppdatert og i henhold til kravene i strålevernforskriften? Skriv opp de instrukser og prosedyrer som er aktuelle for industriell radiografi. Instruks/ Prosedyre Sett kryss Kommentar For strålevernkoordinator For operatør Arbeid/utførelse Vedlikehold av utstyr Lagring av gammakilder Transport av gammakilder Uhell -varsling Uhell-Behandling Evt. kommentar: Om strålevernkoordinator ( 16): Virksomheten kan ha flere strålevernkoordinatorer. En utpekes da til sentral strålevernkoordinator (oppgitt i Del 1) med koordinerende ansvar for lokale strålevernskontakter. Dersom det er utnevnt en eller flere lokale strålevernskontakter, oppgi navn, ansvarsområde, telefonnr. (direkte), e-post, utdannelse og kompetanse på eget ark. Er det utpekt lokale strålevernskontakter? Nei Hvis ja, angi hvor mange: Oversikt og organisering av lokale strålevernskontakter er gitt i vedlegg nr.: 2

5 Fysisk sikring av gammakildene ( 17, 24): Gi en beskrivelse av virksomhetens system for sikring av radioaktive kilder mot tyveri og sabotasje. (Bruk gjerne eget ark, vedlegg nr.: ) Vedlikehold av gammaradiografibeholdere ( 21): Gi en beskrivelse av virksomhetens system for vedlikehold av gammaradiografiutstyr. (Bruk gjerne eget ark, vedlegg nr.: ) Strålegenererende utstyr i virksomheten ( 20): Radiografibeholdere Modell/Type Serienr Anskaff.år Kilde type Røntgenapparater Modell/Type Serienr Anskaff.år kv-max Akseleratorer Modell/Type Serienr. Anskaff.år MV-max 3

6 Oversikt over strålekildene ( 20): Finnes det til enhver tid oppdatert oversikt over alle radioaktive kilder? Gi en beskrivelse av virksomhetens system for å holde oversikt over strålekildene, spesielt i forbindelse med radiografioppdrag utenfor egen bedrift. (Bruk gjerne eget ark, se vedlegg nr.: ) Avviksrapportering ( 19): Har virksomheten skriftlige rutiner for rapportering ved ulykker, uhell eller unormale hendelser vedrørende stråling? Evt.kommentar: Sikkerhetsutstyr ( 25): Generelt Ant Gammaradiografi Ant Røntgenradiografi Ant Måleinstrument Langskaftet tang Spalteblende Pipeteller Blyposer Blylokk Sperrebånd Nødbeholder Varsellampe Standard varsleskilt Beskrivelse av lukket installasjon ( 25): Se veiledningen om industriell radiografi om lukket installasjon. Doseraten på utsiden er maksimalt 7,5 µsv/t?. Er doseraten målt? Nei Er doseraten beregnet? Nei Er eventuelle dører inn til radiografirommet som ikke er under oppsikt eller kontroll fra operatøren låsbare på en slik måte at de ikke kan åpnes fra utsiden? Har radiografirommet minst ett sikkerhetssystem for å forhindre at folk uforvarende kan komme inn i rommet under eksponering? 4

7 Beskriv dette sikkerhetssystemet. (Bruk gjerne eget ark, vedlegg nr.: ). Har personer som ved en feiltagelse befinner seg inne i radiografirommet en mulighet for enten å stoppe eksponeringen eller komme seg ut av rommet gjennom dører som lar seg åpne fra innsiden, sluser eller lignende? Er tegning over lukket installasjon vedlagt: Nei Tegning er vedlagt i vedlegg nr.: Evt. kommentar: Avfallsbehandling, dvs kassering av brukte radiografikilder ( 13): Beskriv virksomhetens system for avhending av brukte radiografikilder. Godkjenning for vedlikehold av radiografiutstyr: For hvilken type utstyr søkes det godkjenning for vedlikehold? Er dokumentasjon på firmaets kompetanse med hensyn på vedlikehold av den aktuelle utstyrstypen vedlagt søknaden. Nei Dokumentasjon er vedlagt i vedlegg nr.: 5

8 Godkjenning for vedlikehold av radiografiutstyr liste over prosedyrer ( 15): Prosedyre Datert vedlagt Virksomhetens prosedyrer for service/vedlikehold av radiografiutstyr må vedlegges søknaden. Se vedlegg nr.: Dato: Underskrift for virksomheten Med blokkbokstaver: 6