Kvalitets- og miljøstyringshåndbok

Transkript

1 Kvalitets- og miljøstyringshåndbok

2 Dette er Curato Røntgen Curato Røntgen AS Organisasjonsnummer: , er et selvstendig og frittstående radiologiselskap med godkjente avdelinger i Oslo, Lillestrøm, Trondheim, Stavanger, Bergen, Sandvika, Tromsø, Bodø, Haugesund, Telemark, Østfold og Gjøvik. Ledelsen Curato Røntgens ledelse består av daglig leder, finansdirektør, HR- direktør, leder marked og forretningsutvikling, avdelingssjef Curato Norge, medisinsk sjef og HMSog kvalitetsansvarlig. Curato Røntgens ledelse skal ha det overordnede ansvar for kvalitets- og miljøstyringsarbeidet. Ledergruppen skal regelmessig gjennomgå kvalitets- og miljøstyringssystemet for å påse at det til enhver tid er hensiktsmessig og effektivt for å nå våre spesifiserte kvalitetsmål, miljømål og å tilfredsstille kravene i NS-EN ISO 9001:2008 og NS-EN ISO 14001:2004. Ledelsens ansvar Ledelsen har utarbeidet kvalitetspolitikk, mål og forpliktelser som bygger på kvalitet i målstyrt ledelse. Alle ansatte har ansvar for kvalitet på eget arbeid, men det er ledelsens spesielle ansvar å legge forholdene til rette slik at medarbeiderne kan ta ansvar og lojalt medvirke til at tilstrekkelig kvalitet oppnås og mål nås. Ledelsens gjennomgang Ledelsen foretar årlig gjennomgang av bedriftens drift og kvalitetssystem for å sørge for at systemet er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt i forhold til overordnet målsetting og kvalitetspolitikk. Kvalitetsutvalg Curato Røntgens kvalitetsutvalg består av medisinsk sjef (leder), radiolog, radiograf/avdelingsleder og HMS- og kvalitetsansvarlig. Utvalget fører tilsyn med krav i henhold til lov og forskrift.

3 Ledelsens ansvar Curato Røntgens ledergruppe har ansvaret for å sørge for tilstrekkelige ressurser og for å påse at kvalitetsmålene og miljømålene holdes med hensyn til alle arbeidsoppgaver som utføres slik at sluttproduktet; radiologirapporten, og det diagnostiske bildemateriell blir tilfredsstillende for pasienter og henvisere. HMS- og Kvalitetsansvarlig har ansvar for å påse at kvalitetsstyringssystemet samsvarer med spesifiserte kvalitetsmål og kravene i NS-EN ISO 9001:2008. HMS- og Kvalitetsansvarlig skal også sikre at kvalitetsstyringssystemet blir iverksatt og holdt ved like. Kvalitet er et linjeansvar og hver avdelingsleder har ansvar for å påse at alle prosedyrene følges ved deres avdeling. HMS- og Kvalitetsansvarlig har ansvar for å påse at miljøstyringssystemet samsvarer med spesifiserte miljømål og kravene i NS-EN ISO 14001:2004. HMS- og Kvalitetsansvarlig skal også sikre at miljøstyringssystemet blir iverksatt og holdt ved like. Miljøstyring er et linjeansvar og hver avdelingsleder har ansvar for å påse at alle prosedyrene følges ved deres avdeling. Kvalitets- og miljøstyringssystemet Kvalitets- og miljøstyringssystemets dokumentasjon består av: Styringshåndboken, overordnede dokumenter og konkrete operasjonelle prosedyrer for de enkelte prosesser. Kvalitets- og miljøstyringssystemet skal sikre at alle kvalitets- og miljøkritiske arbeidsoppgaver utføres hensiktsmessig i henhold til lov, forskrift og sertifiseringer

4 Dette vil Curato Røntgen Hovedmål: Curato Røntgens mål er å levere høy kvalitet i alle ledd. For å oppnå målsettingen har Curato Røntgen følgende arbeidsmål: Om virksomheten: Til enhver tid å benytte optimaliserte undersøkelsesprosedyrer og metoder i takt med den faglige utvikling i radiologi, og som i størst mulig grad bidrar til et diagnostisk utbytte. Curato Røntgen skal drive forskning og utviklingsarbeid. Curato Røntgen skal drive forpliktende arbeid innen kvalitetssikring og kvalitetsutvikling. Curato Røntgen skal drive forpliktende arbeid innen miljøstyring. Om samarbeidspartnere: Pasientene og henviserne er virksomhetens viktigste samarbeidspartnere og skal behandles på en profesjonell og hyggelig måte. Undersøkelser skal utføres til rett tid og korrekt radiolograpport utsendes uten unødig tidsspill. Informasjon og tilgjengelighet ved timebestilling og ved undersøkelse skal være optimal. Virksomheten skal sørge for jevnlige fagmøter med henvisere. Årlige tilfredshetsundersøkelser med våre samarbeidspartnere er en del av vårt kvalitetsarbeid. Om de ansatte: Alle ansatte skal ha en utfordrende og hyggelig arbeidsplass. Alle ansatt skal gis mulighet for å utvikle sine evner gjennom interne og eksterne tiltak. Alle ansatte skal være i forkant, ta initiativ, vise ansvar, se muligheter og samarbeide om å finne gode løsninger.

5 Dette gjør Curato Røntgen Vi gjør følgende billeddiagnostiske undersøkelser: Røntgenbilder, ultralyd, computertomografi (CT), magnettomografi (MR) og bentetthetsmåling (BMA). Resultatene av våre undersøkelser meddeles skriftlig til henvisere og inngår som en del av den totale diagnostiske informasjon som samles inn om pasienten. Våre oppdragsgivere Det kreves medisinsk kunnskap for å kunne avveie om en medisinsk bildediagnostisk undersøkelse kan være nyttig eller ikke i forbindelse med diagnostisering av sykdom. Undersøkelser ved sykdom eller mistanke om sykdom krever henvisning fra lege og andre med henvisningsrett. Vårt svar - radiologirapporten - sendes til henviser som formidler resultatet til pasienten. Våre oppdragsgivere er henvisere på vegne av pasienten.

6 Kvalitetspolitikk Curato Røntgen AS hovedmål er Kvalitet, godt omdømme og god økonomisk styring Vi skal yte radiologisk service på et høyt kvalitativt nivå og gjøre den medisinske bildediagnostikken lett tilgjengelig. Kvalitet er å tilfredsstille pasientene og henviseres forventninger. Dette innebærer å: Tilfredsstille de medisinske forventninger henviser har til vår kompetanse og sluttprodukt Tilfredsstille pasientens forventninger om en god service og en sikker diagnostikk med muligheter for et optimalt behandlingsresultat Ha en høy grad av tilgjengelighet og bestrebe så korte ventetider som mulig i henhold til våre avtaler Curato Røntgen forplikter seg til å: Sette hensynet til pasienten først Behandle pasienter, henvisere og kolleger med likeverd og respekt Være en ansvarlig del av helheten innen helsevesenet Oppgradere og fornye undersøkelsesprosedyrer, apparatur og utstyr i takt med den medisinsk teknologiske utvikling Arbeide systematisk for kontinuerlig forbedring av våre prosesser og kompetanse Kvalitetspolitikken gir føringer for konkrete kvalitetsmål som ledd i vårt kontinuerlige forbedringsarbeid. Det foretas målinger av pasienters, henviseres og ansattes tilfredshet.

7 Miljøpolitikk Bedriften For å påvise eller avkrefte sykdom hos pasienten benyttes røntgenstråler, ultralydbølger (UL) eller magnetfelter/radiobølger (MR). Curato Røntgen forplikter seg til å følge aktuelle lovbestemte krav i henhold til lov, forskrift og sertifisering. Miljøpolitikk Curato Røntgen AS miljøpolitikk har fokus på strålevern, kildesortering og miljøvennlig innkjøp. Dette innebærer at: Personell skal ha årlig relevant opplæring i strålevern og strålebruk i forhold til arbeidsmetoder og den enkeltes arbeidsoppgaver. Alt berørt personell skal ha apparatspesifikk opplæring som inkluderer forhold som påvirker stråledose og bildekvalitet før ny apparatur eller nye metoder tas i klinisk bruk. All opplæring skal være dokumenterbar i forhold til omfang og innhold for den enkelte arbeidstaker. Jmf. Forskrift om strålevern og bruk av stråling ( ) 43. Opplæring i strålevern og medisinsk strålebruk. Vi optimaliserer stråledosene til pasientene. Det gjennomføres optimaliseringsprosesser. Jmf. Forskrift om strålevern og bruk av stråling ( ) 38. Optimalisering. Representative doser iht skal ligge på nivå med eller under de nasjonale referanseverdier. I tillegg skal vi internt sammenligne for å kontrollere om det er avdelingsvise/apparatspesifikke forskjeller og på bakgrunn av dette vurdere korrigerende tiltak. Jmf. Forskrift om strålevern og bruk av stråling ( ) 40. Representative doser/administrert aktivitet til pasient. Avfallshåndtering: Alle avdelinger skal kildesortere i den grad det er mulig i henhold til den enkelte kommunes avfallshåndtering. Øke bevisstheten ved innkjøp av miljøvennlige produkter og minimere utskrift av papir Det er avgjørende at de ansatte er engasjert i kvalitetsutvikling både i faglige, driftsmessige og miljømessige spørsmål. Vår miljøpolitikk skal være tilgjengelig for våre kunder og allmennheten.

8 Pasientene, henvisere og ansatte Pasientene Curato Røntgen skal tilfredsstille pasientenes forventninger om tilgjengelighet og høy standard på den faglige og menneskelige behandling. Vi skal respektere den enkelte pasient ut fra dennes behov, egenart, følelser og meninger. Vi skal være et åpent, tilgjengelig tilbud uten lang ventetid og vi skal overholde den enkeltes tidsavtale. Henvisere Curato Røntgen skal tilfredsstille henviseres forventninger om tilgjengelighet og faglig kvalitet i bildediagnostisk service. Vi skal ha en kontinuerlig dialog med henvisere for stadig å utvikle samarbeidet og å kunne yte best mulig service. Vi skal informere om nye undersøkelsestilbud og vi skal utføre øyeblikkelig hjelp undersøkelser. De ansatte Curato Røntgen skal tilfredsstille kravene til systematisk internkontroll av helse, miljø og sikkerhet. Vårt internkontrollsystem for HMS er beskrevet i egen prosedyrehåndbok. Informasjonsutveksling mellom ledelse og ansatte skjer regelmessig gjennom avdelingsledermøter og avdelingsmøter og gjennom interne fagseminar for alle ansatte samt andre arenaer for informasjon og kommunikasjon. Faglig oppdatering ivaretas i det daglige fortløpende arbeid og ved intern undervisning i den enkelte avdeling, ved interne fagseminar og ved eksterne kurs, kongresser etc. De ansatte skal informeres om og delta i utformingen av vårt kvalitets- og miljøstyringssystem. Ledelsen ved den enkelte avdeling skal skape et miljø som fører til at den enkelte ansatte kommer med forslag til kvalitetsforbedrende og miljøforbedrende tiltak både innen eget fagfelt og tverrfaglig.

9 Organisasjonen Curato Røntgen tilbyr medisinsk bildediagnostikk i tolv pasientavdelinger og et felles servicesenter. Vårt personale omfatter radiologer, radiografer, sekretærer/servicekoordinatorer og administrativt personell. Curato Røntgen er organisert med en stabsavdeling med administrativt ansvar. Pasientavdelingene er organisert med avdelingsleder med ansvar for avdelingens drift og resultat. Avdelingene har en medisinsk ansvarlig med overordnet ansvar for medisinsk kvalitet på avdelingen. Daglig leder Økonomi/ Innkjøp HR Driftsleder Avdelingsledere Kvalitet Medisin Markeds- og forretningsutvikler KAM Servicesenter leder

10 Prosess for undersøkelse av den enkelte pasient Pasienten henvises til Curato Røntgen fra henvisere eller pasienten henvender seg direkte til en avdeling Pasienten eller henviser bestiller time. Pasienten informeres direkte i telefonen, eller skriftlig gjennom tilsendt informasjon. Pasienten mottas i resepsjonen hvor vedkommende registreres og betaler for undersøkelsen. Fra resepsjonen henvises pasienten til venterommet. Pasienten hentes fra venterommet til avkledningsrommet. Undersøkelsen utføres av radiograf eller radiolog. Kvalitetskontrollen av røntgenbildene gjøres først av radiografen. Deretter foretas den endelige kvalitetskontrollen av radiologen. Pasientens bilder lagres elektronisk. Pasienten kan forlate avdelingen. Radiologirapporten sendes til henviser, eller pasientens fastlege dersom undersøkelse er utført uten henvisning. Avdelingen har etablert prosedyrer for å registrere og kartotekføre representative stråledoser i henhold til myndighetskrav, på samme måte registrerer og kartotekfører vi stråledoser på individnivå for de undersøkelser myndighetene krever dette. Kontraktgjennomgåelse Bestilling av undersøkelse gjøres etter henvisning og bekreftes ved registrering i elektronisk timebok. Her registreres hvilke undersøkelser som skal gjøres i henhold til henvisning. Prioritering gjøres i henhold til medisinsk informasjon på henvisningen. Det gis informasjon til pasienten om eventuelle forberedelsesprosedyrer muntlig eller i innkallingsbrev. Fremgangsmåten er skriftlig dokumentert. Utførelse av andre undersøkelser enn det som er henvist, eller supplerende undersøkelser, gjøres dersom henviser har samtykket i dette. Samtykke gis enten skriftlig på henvisningen ved avkrysning av særskilt felt, eller muntlig ved at vi kontakter henviser.

11 Pasientenes egne forberedelser til undersøkelsen Ved enkelte undersøkelser kreves forberedelse av pasienten. Avdelingen har utarbeidet skriftlig dokumentasjon som sikrer at pasientene er godt informert når de møter til denne type undersøkelser. Kvaliteten på undersøkelser av denne art er avhengig av at pasientene følger de forhåndinstrukser som gis Ettersyn Ettersyn kan deles inn i tre hovedområder: Våre interne rutiner som sikrer bildekvalitet og diagnostikk. Sammenligning av våre interne prosedyrer med eksterne vitenskapelige arbeider. Henviseres vurdering av vår diagnose i henhold til klinisk spørsmålsstilling, sammenholdt med øvrige kliniske og diagnostiske funn. Dokumentstyring Kvalitets- og miljøstyringssystemet (KMS) omfatter rutiner som sikrer at alle ansatte ved selskapets avdelinger har tilgang til siste utgave av de aktuelle dokumenter.

12 Innkjøp, kontroll og prøving Medisinsk teknisk utstyr - innkjøp og service Curato Røntgen har en moderne utstyrspark dette for å leve opp til vår kvalitetsmål. Ved innkjøp av medisinsk teknisk utstyr benyttes kun godkjente underleverandører. Dokumenterte prosedyrer finnes for mottakskontroll av medisinsk teknisk utstyr, som sikrer at innkjøpt produkt stemmer overens med spesifiserte krav. Kontraktene med leverandørene inneholder krav om at levert vare skal tilfredsstille relevante myndighetskrav. Gode serviceavtaler sikrer at utstyret til enhver tid er av høy kvalitet. Kontroll og prøving. Det foretas kontroll av alle bilder. Det gjøres ved en visuell kontroll av bildenes kvalitet, først av radiograf og deretter av radiolog. Avvik i bildekvalitet/kontrast/geometrisk oppløsning observeres. Søk etter feilkilde og korrigerende tiltak iverksettes når dette skjer. Korrigering eller korrigerende tiltak iverksettes av radiograf eller radiolog. Det utføres konstanskontroller, enten av radiograf eller medisinsk fysiker. Resultat av konstanskontroller dokumenteres og distribueres internt og til leverandører i den grad det er nødvendig. Levering og kontroll av radiologirapporten Vårt sluttprodukt er radiologirapporten som utarbeides på bakgrunn av det diagnostiske bildemateriell. Curato Røntgen benytter online talegjenkjenning. Radiologirapporten inneholder radiologens tolkning, og eventuelt anbefaling av videre undersøkelse og behandling. Radiologirapporten sendes til henviser. For å sikre produktidentifikasjon og sporbarhet, arkiveres en kopi av alle radiologirapportene elektronisk i RIS (Radiologisk Informasjons System). Vi har skriftelige prosesser for kontroll av radiologirapporter. Sluttkontroll av radiologirapporten skjer ved at radiologen signerer denne. Håndtering og lagring Avdelingene lagrer og håndterer bildemateriale og radiologirapporten i henhold til lov og forskrift.

13 Forbedringsarbeidet Avvik, korrigering og korrigerende tiltak Selskapet har rutiner for registrering og behandling av avvik som danner grunnlaget for forbedringer. Avvik registreres og behandles fortløpende. Alle ansatte er ansvarlige for å rapportere avvik til nærmeste overordnede. Det er etablert rutiner for å evaluere effekten av korrigerende tiltak. Korrigerende tiltak består i å analysere/undersøke foreliggende avvik for å finne bakenforliggende årsaker, og endre fremgangsmåte/prosess for å hindre gjentagelse av avvik. Forebyggende tiltak Forebyggende tiltak baseres på observasjoner som vurderes som potensielle, fremtidige situasjoner som tenkes å føre til avvik. Interne kvalitetsrevisjoner, miljøstyringsrevisjoner og ledelsens gjennomgåelse Interne kvalitets- og miljøstyringsrevisjoner gjennomføres regelmessig for å bekrefte at aktiviteter og prosesser er i samsvar med kvalitets- og miljøstyringssystemet, myndighetskrav, NS-EN ISO 9001:2008 og NS-EN ISO Interne revisjoner initieres av ledelsen. Ledelsen gjennomgår kvalitetsresultater, miljøresultater og revisjonsrapporter. Kvalitets- og miljøstyringssystemets hensiktsmessighet og effektivitet vurderes ved ledelsens gjennomgåelse.

14 Opplæring og kommunikasjon Opplæring og kommunikasjon Alt radiografisk arbeid utføres av offentlig godkjente radiografer og all bildetolkning og utarbeidelse av radiologirapporter utføres av autoriserte leger, godkjent av helsemyndighetene som spesialister i medisinsk radiologi (= radiolog). Teoretisk og praktisk jobbopplæring av nyansatte gis av nærmeste overordnede, eller andre som blir utpekt av ledelsen til å ha opplæringsansvar. Det arrangeres interne fagseminar med regelmessighet for alle personellgrupper. Statistiske teknikker Det føres statistikk over antall undersøkelser fordelt på de demografiske parametere og medisinske funn som anses hensiktsmessig. Alle klager som gjelder medisinske funn eller pasientbehandling fra pasienter, henviser eller andre på vegne av pasienten innrapporteres skriftlig til kvalitetsutvalget ved medisinsk sjef. Tilbakemelding fra pasientene oppsummeres og gjennomgås i avdelingene for erfaringsutveksling og forbedring, hovedresultater og trender gjennomgås av ledergruppen. Spørreundersøkelser utføres for å avdekke henviseres og pasienters tilfredshet. Resultatet gjennomgås i ledergruppen og berørte avdelinger. Registreringer fra undersøkelser benyttes for kontinuerlig forbedring, både i forhold til kommunikasjon med våre henvisere, våre pasienter, egne ansatte og optimalisering av våre prosesser.

15 Definisjoner Kvalitet: Helheten av egenskaper som vedrører evnen til å tilfredsstille uttalte og underforståtte behov Prosedyre: Beskrivelse av hvordan en aktivitet skal gjennomføres Veiledning: Beskrivelse av hvordan en aktivitet bør gjennomføres Produkt: Resultat av aktiviteter og prosesser, omfatter tjenester Avvik: Mangel på oppfyllelse av spesifiserte krav Korrigering: Umiddelbar reparasjon / omarbeiding / justering av oppstått avvik Korrigerende tiltak: Tiltak for å fjerne årsakene til eksisterende avvik (nåtid) Forebyggende tiltak: Tiltak for å fjerne mulige årsaker til potensielle avvik (fremtid) Versjon 5 Januar 2014 Godkjent av administrerende direktør: Kåre Opland