Møtesaksnummer 24/10 Saksnummer 10/124 Dato 19.03.2010 Kontaktperson Berit Mørland Sak Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i Nasjonal helseplan (2007-2010) status for arbeidet og diskusjon av mulige innspill til arbeidet med den kommende planen (2011-2015) Bakgrunn Nasjonal helseplan 2007-2010 beskrev under overskriften Gjennomgående strategiske områder, hvordan det var viktig for norsk helsetjeneste å etablere en felles forståelse for noen sentrale utfordringer, og at det var viktig å ta et ansvar på nasjonalt nivå for utvikling og styring av noen områder: bl a innenfor kvalitet og prioritering. Planen viser i denne forbindelse til to helsepolitiske målsettinger: 1) En helsehjelp av god kvalitet, 2) - som er likeverdig fordelt Som en oppfølging av disse målsettinger omtaler planen kvalitet og prioritering som en av 8 gjennomgående strategiske områder, og understreker viktigheten av at kvalitet og prioritering nå omtales i samme strategi. Norge må prioritere (= fordele/omfordele) for å sikre at helseressursene brukes på best mulig måte for hele befolkningen. Målsettinger for helsetjenestens arbeid med kvalitet og prioritering for perioden 2007-2010: Mer enhetlige og koordinerte prioriteringer i primær - og spesialisthelsetjenesten Enhetlig fortolkning av prioriteringsforskriften i spesialisthelsetjenesten. Faglig praksis er basert på kunnskap og kostnadseffektivitet Likeverdig fordeling av tjenestetilbudet på tvers av fagområder og diagnosegrupper Ledelsesforankret kvalitet - og prioriteringstenkning Systematisk rapportering av nøkkeltall som viser utvikling i forhold til kvalitet og prioritering Kostbar teknologi skal vurderes faglig og overordnet før innføring Åpenhet om feil og utilsiktede hendelser post@kvalitetogprioritering.no 1 / 12
Planen skisserte flere viktige tiltak for å oppnå planens målsettinger, ett av dem var etableringen av nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten, dette arbeidet beskrives i første del av dette notatet. I tillegg ønsket departementet å arbeide med seks innsatsområder i helseplanperioden, disse beskrives i annen del av dette notatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten En helhetlig tilnærming i kvalitets og prioriteringsarbeidet forutsetter tydelige ansvarsposisjoner og god samhandling. Norge har ikke tidligere hatt organisatoriske treffsteder for de ansvarsbærende aktører i helsetjenesten, og mange instanser hadde tatt opp et ønske om et nytt overordnet organ med oppgaver innen kvalitet og prioritering. Nasjonal helseplan (2007-2010) inneholdt derfor et eget punkt om etablering av et Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering, bestående av de ansvarsbærende aktører i helsetjenesten samt brukerorganisasjonene. Arbeidsformen skulle være åpne drøftinger på tvers av ansvarsposisjoner, basert på faglige analyser og ulike sider av sakskompleksene, med utgangspunkt i Nasjonal helseplans målsettinger, se over. Som resultat av rådets arbeid skal det utarbeides en vurdering og anbefaling om oppfølging av det enkelte tema. Følgende aktuelle tema ble nærmere spesifisert for Rådets arbeid, tema som også ble gjentatt i det konkrete mandat som ble utarbeidet for Rådet: identifisere områder hvor det er, eller utvikler seg, uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet på tvers av fagområder eller geografi vurdere spørsmål knyttet til innføring av ny og kostbar teknologi / medikamenter vurdere fordeling og bruk av nasjonale kompetansesentra og landsfunksjoner vurdere behovet for utvikling av nasjonale retningslinjer vurdere arbeidsdeling mellom de ulike nivåer i helsetjenesten Det var de ansvarsbærende aktørene som, ved hjelp av nødvendig ekspertise, skulle fremlegge saker for Rådet. post@kvalitetogprioritering.no 2 / 12
Oppfølging etter 3 år Rådet skal evalueres i løpet av det tredje år i funksjonsperioden. I forkant av evalueringen er det behov for en overordnet gjennomgang av Rådets arbeid, sett i forhold til målsettinger og temaområder skissert i Nasjonal helseplan (2007-2010). Det er utfordrende å skulle svare for alle forventninger som ble gitt i Nasjonal helseplan, mye fordi Rådet er avhengig av hvilke saker som spilles inn og egner seg for Rådets arbeidsform. En annen utfordring har bestått i at det i løpet av de fire siste årene er startet opp parallelle utredninger/prosesser innenfor Nasjonalt råds mandatområder. Samtidig har de parallelle løpene medført at Rådet ikke fult ut har kunnet fungere som et rådgivende organ for helsetjenesten på disse områdene. De viktigste eksemplene på slike parallelle løp er: Helse- og omsorgsdepartementets opprettelse av egen arbeidsgruppe for utarbeidelse av samhandlingsreformen (HOD), Egen prosess med gjennomgang av landsfunksjoner og høyspesialiserte tjenester (i regi av de fire RHFene) Etablering av eget pilotprosjekt om helseregistre (i regi av HOD) Arbeid med Prioriteringsveiledere for spesialisthelsetjenesten, forankret i Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene Arbeid med behov for legestillinger og kompetanse i helsetjenesten, forankret i eget Nasjonalt råd i Helsedirektoratet. Utredning om ny og kostbar behandling i regi av Helsedirektoratet og i samarbeid med RHFene og Kunnskapssenteret. Rådet har i noen av sakene fått informasjon underveis, men ikke egentlig vært benyttet til åpne dialoger på tvers av ansvarsområdene, med mulighet for å gi sine vurderinger og anbefalinger. Dialoger som både kunne gitt nyttige innspill til saksforberedelser og prosesser, og forankret dem bredt blant Rådets medlemmer. Etter de første utredningene av disse sakene er det imidlertid flere hvor Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering har fått klare roller i den videre praktisering. Det gjelder f eks landsfunksjoner og høyspesialiserte tjenester, flere områder av samhandlingsrapporten, og vurdering av ny og kostbar teknologi. Hvor har Rådet spilt en rolle? Tanken om å samle de formelle ansvarsbærende aktører i norsk helsetjeneste i ett råd for å identifisere og diskutere aktuelle - og vanskelige - problemstillinger i helsetjenesten, var nyskapende og utfordrende. Det finnes heller ikke mange eksempler på at noe lignende er forsøkt internasjonalt. Dette prinsippet er kanskje noe av det viktigste ved rådets funksjon hittil. post@kvalitetogprioritering.no 3 / 12
Nedenfor er det skissert noen av de områdene hvor rådets håndtering av sakene har forsøkt å svare opp mandatpunktene, og hvor dette har medført konkrete tiltak i forvaltning og klinisk virksomhet: System for innføring av ny (kostbar) teknologi I forhold til Rådets mandat er det saker om innføring av ny teknologi som har fått størst oppmerksomhet. Ettersom ny (og kostbar) teknologi har vært et viktig tema, kan det følge at saker som omhandler spørsmål i spesialisthelsetjenesten også er den dominerende arena. Ut fra mange konkrete enkeltsaker tok Rådet et initiativ til at man i Norge utarbeider et eget system for innføring av ny teknologi, inkludert medikamenter, i spesialist-helsetjenesten. Etter en nærmere utredning i Helsedirektoratet, ligger nå saken til videre vurdering i HOD. Det vil fortsatt være et behov for å diskutere enkeltsaker, som vist for anskaffelse og dimensjonering av PET-tilbudet (Positronemisjonstomografi), et problem som i mange år har vist seg vanskelig å håndtere både i Norge og andre land. Behovet for offentlig initierte kliniske studier for å understøtte prioriteringsbeslutninger I forbindelse med arbeid med innføring av ny og kostbare teknologier, har Rådet erfart at det kan foreligge manglende dokumentasjon på klinisk nytte, og at industrien som står bak teknologien, ikke ser seg tjent med ytterligere studier. Et annet nasjonalt initiativ har derfor vært å foreslå et nasjonalt system for finansiering av kliniske studier hvor utgangspunktet er myndighetenes/forvaltningens eller ledelsens behov for mer kunnskap. Forslaget ble sendt på høring og godt forankret i alle relevante forskningsfinansierende og utførende instanser i Norge, og ligger nå til vurdering i HOD. Praksis basert på kunnskap og kostnadseffektivitet. En av målsettingene i Nasjonal helseplan var at faglig praksis skulle være basert på kunnskap og kostnadseffektivitet. Rådets diskusjoner har vært basert på best mulige kunnskapsgrunnlag for beslutningene, og en oppmerksomhet rundt dette hos de ansvarshavende aktører oppfattes som relevant for denne målsettingen. Prioritering Rådet har også benyttet et omfattende kunnskapsgrunnlag for å redusere bruk av teknologier i helsevesenet, for eksempel kirurgisk behandling av søvnapnoe. Rådet har lagt klare premisser for prioritering, f eks bruk av hjemmerespirator, cochleaimplantater hos voksne, behandling av avansert tarmkreft, kateterbasert implantasjon av hjerteklaffer. Likeverdig tilgang Rådet har behandlet flere overordnede saker som berører ulikhet i tilgang til helsetjenester, blant annet en sak med stor betydning for mange pasientgrupper, som forslag om systematisk informasjon og ny vurdering når det ikke lenger post@kvalitetogprioritering.no 4 / 12
foreligger et etablert behandlingstilbud. Andre store spørsmål av betydning for hele helsetjenesten har vært bruk av individuell plan, og tilbud om rehabiliteringstjenester. Befolkningsrettede tiltak Rådet har drøftet og gitt sin vurdering av flere screeningtiltak (Mammografi <50 år, Nyfødtscreening) og vaksine (HPV). Rådet har ønsket å være en arena for diskusjon om nasjonale tiltak som befolkningsscreening og forslag om vaksine. Åpenhet i prosessene For å lykkes i sitt arbeid for å skape mer helhet i og forståelse for kvalitets- og prioriteringsarbeidet, og rundt vanskelige saker, har Rådet valgt å arbeide mest mulig i åpenhet. Dette innebærer en offentliggjøring av saksliste- og saksdokumenter i god tid før møtene, og av referatene i etterkant. Rådets nettsted som åpnet i mars 2008, har fungert som en viktig informasjonskanal i forhold til å spre kunnskap og informasjon om arbeidet. Det er innført som et prinsipp å informere om habilitetskonflikter i forbindelse med behandlingen av enkeltsaker i forkant av hvert møte. Rådet har besluttet at alle Rådets møter er åpne, noe som synes å ha fungert tilfredsstillende både for sakenes interessenter og generell informasjon. Fortsatte utfordringer Vi ser fortsatt utfordringer i Rådets arbeid. Det gjenstår mye før Rådets arbeid og enda viktigere; de problemer og prinsipper Rådet behandler, er godt kjent og akseptert både blant helsepersonell og befolkningen for øvrig. En måte å spre denne kunnskapen på har vært å la Rådets møter vært åpne for alle. Men bevisstgjøring om behovet for å prioritere, og samtidig ivareta god kvalitet i tjenesten, synes å kreve at man arbeider langs flere fronter. Ulike nivåer i helsetjenesten krever ulik grad av støtte i sine beslutninger, den overordnede tenkning bør imidlertid være felles og i større grad inkorporeres i grunn-, videre- og etterutdanning, og den offentlige debatt. Dette vil være utfordringer for Rådet i kommende år. Det hevdes imidlertid også fra noen aktører at Rådet har fått for stor innflytelse, at rådet tar beslutninger og gir føringer som ellers burde være andres ansvar (politikere, ledere). Det er rådets medlemmer som foreslår problemstillinger de stort sett må håndtere uansett, og få dem diskutert i en bredere kontekst. Rådet som sådan tar dermed ikke beslutningsmyndighet fra noen, men fungerer som en arena for drøfting og forankring og felles forståelse. Rådet har hatt få saker fra kommunehelsetjenesten. Innsikt og analyse av kvalitetsstyring og prioritering innenfor denne tjenesten vil være en viktig post@kvalitetogprioritering.no 5 / 12
utfordring fremover. Ettersom Samhandlingsreformens føringer nå foreligger, vil Rådets sammensetning og arbeidsform være relevante for videre oppfølging. Rådet kan og bør være et nyttig verktøy, forutsett at de ulike aktører våger å slippe sakene inn i denne åpne arena. En annen stor utfordring hvor Rådet bør øke sin innsats vil være identifikasjon og bevisstgjøring rundt ulikhet i helsetjenester, og ulikhet i helse. Rådet ønsker å legge bedre til rette for at ledere i helsetjenesten kan få de overordnete føringer til prosesser som gir likeverdig fordeling av tjenestetilbudet på tvers av fagområder og diagnosegrupper. Og dermed kunne bidra til målsettingen om ledelsesforankret kvalitet - og prioriteringstenkning i norsk helsevesen, og at prioriteringsdebatten kan føres på det nivå hvor mikrobeslutninger tas. Endelig ønsker Rådet å spille en konkret rolle i identifikasjon av behov for nasjonale retningslinjer, faggrupper, kompetansesentre og høyspesialiserte tjenester, i arbeidet med pasientsikkerhetskampanje og i den videre oppfølging av pilotprosjektet om helseregistre og rammeverk for kvalitetsindikatorer. Dette forutsetter at de organisasjoner som er direkte ansvarlige for fremdriften i disse prosessene bruker Rådet som arena for dialog og forankring. Momenter til et revidert mandat for rådet De 5 mandatpunktene som ble gitt rådet ved oppstarten er fortsatt meget aktuelle og bør videreføres 1. identifisere områder hvor det er, eller utvikler seg, uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet på tvers av fagområder eller geografi 2. vurdere spørsmål knyttet til innføring av ny og kostbar teknologi / medikamenter 3. vurdere fordeling og bruk av nasjonale kompetansesentra og landsfunksjoner 4. vurdere behovet for utvikling av nasjonale retningslinjer 5. vurdere arbeidsdeling mellom de ulike nivåer i helsetjenesten Rådet bør bli et råd for helse - og omsorgstjenesten, i tråd med departementets mandat. Det bør i oppfølgingen av dette, sikres bedre kontakt med ansvarlige representanter for kommunehelsesektoren Departementet bør vurdere om det er ønskelig at departementet kan fremme saker direkte for rådet Rådet bør gis et formelt overordnet ansvar for befolkningsrettede tiltak, som post@kvalitetogprioritering.no 6 / 12
screening, vaksiner og kampanjer. Rådet bør gis et overordnet ansvar for nasjonale faggrupper, inkludert deres mandatpunkter Rådet bør gi overordnete føringer og støtte for lokale prioriteringsprosesser Rådet bør involveres i prioritering av sykdomsområder for etablering av nasjonale helseregistre Sammensetningen av rådet bør avspeile disse endringene Innsatsområder i Nasjonal helseplan (2007-2010) Under temaet Kvalitet og prioritering viser planen til to helsepolitiske målsettinger: 1) En helsehjelp av god kvalitet, 2) - som er likeverdig fordelt Status og utfordringer Helsepolitikk i Norge har tradisjonelt vært knyttet til målsettingen om likeverdig tilgang til gode helsetjenester, med sterk nasjonal styring og åpenhet om prioriteringer. Man har etablert og oppnådd felles aksepterte prioriteringsprinsipper (Lønning I og II: Tilstandens alvorlighet, tiltakets nytte og kostnadseffektivitet) som i sin tur har kommet til uttrykk i pasientrettigheter (forskrift), prioriteringsveiledere, kunnskapsbasert medisin og praksis, evidensbaserte retningslinjer samt i kriterier for vurdering av forhåndsgodkjent refusjon av legemidler (blåreseptordningen). Innenfor kvalitetsområdet representerer Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring (2005-2015) og bedre skal det bli et overordnet rammeverk. Innenfor det klinikknære felt har vi flere medisinske kvalitetsregistre og kvalitetsindikatorer Likevel er det en stor utfordring med manglende aksept i befolkningen og blant enkelte aktører i helsetjenesten for at prioritering er nødvendig. Det er fortsatt store og trolig økende sosiale ulikheter i helse og ulikheter i bruk av helsetjenesten. Ulike styringsmodeller for spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester vanskeliggjør en helhetlig tilnærming. Det betyr også mye for en mulig samordning av prosesser for kvalitet og prioritering. post@kvalitetogprioritering.no 7 / 12
Ledelsesforankring av lokale prioriteringer er nødvendig, men vanskelig. 6 innsatsområder i planperioden Nedenfor gis en kort statusvurdering i stikkordsform for disse områdene 1) Utvikling av grunndata og nøkkeldata/indikatorer Det er utarbeidet en strategi for nasjonale helseregistre, inkludert kvalitetsregistre - et omfattende pilotprosjekt er ferdigstilt og sendt på høring. Et nasjonalt rammeverk for kvalitetsindikatorer er foreslått. KOSTRA /IPLOS benyttes. NPR er blitt personentydig og er forbedret både mht innhold og tilgang, men må fortsatt forbedres for å gi god styringsinformasjon til kvalitetssikring i tjenesten Et viktig skritt er tatt med pilotprosjektet om modernisering og samordning av sentrale helseregistre og medisinske kvalitetsregistre. Nå gjenstår gjennomføring og videreutvikling, særlig av styringsrelevante data på både nasjonalt nivå og for ledelse av helsetjenestens organisasjoner. Dette vil måtte sikres gjennom rammeverket for kvalitetsindikatorer som bør forankres i ny nasjonal helseplan. 2) God praksis - Nasjonale retningslinjer Dette er Helsedirektoratets ansvar, i tillegg til at profesjonsforeningene utarbeider sine kliniske retningslinjer. Krefthandlingsplanene fungerer bra, noe som har gitt bakgrunn for at flere fagområder bør organiseres på tilsvarende måte. Kunnskapssenteret er viktig i vurdering av forskningsbasert dokumentasjon. Vi må erkjenne at det ikke har vært stor nok kapasitet i dette arbeidet. Det må vurderes hvordan rollefordelingen skal være på dette feltet og hvordan fagmiljøet kan trekkes inn og ansvarliggjøres mer for å bedre legitimitet, styrke kvaliteten og forbedre ressursutnyttelsen. Det er behov for tydeligere felles styring og metodologi, med nasjonal faglig overbygning for valg av tema. Det bør etableres nasjonale faggrupper etter modell av krefthandlingsplanene - God praksis og gode rutiner Intern kontroll ivaretas av Helsetilsynet. Det er startet et Prosedyreprosjektet i samarbeid mellom flere HF, og eget prosjekt om Behandlingslinjer Tiltak med formål å unngå dobbeltarbeid, og gi mer enhetlig praksis bør fortsette. Det bør utvikles en samlet nasjonal tilnærming til arbeidet med prosedyrer som ser primær- og spesialisthelsetjenesten i sammenheng. - God praksis Medisinske kvalitetsregistre post@kvalitetogprioritering.no 8 / 12
Kvalitetsregistre ses som del av nytt helseregisterprosjekt. Helsepersonelloven er til vurdering i Stortinget, det er også et eget Hjerte kar register Fortsatt gjenstår et viktig arbeid med tilrettelegging av lover, forskrifter og reguleringer for å sikre god tilgang til data; til monitorering, analyse og kvalitetsutvikling i praksis, og til forskning. 3) Pasientsikkerhet Nasjonal enhet for pasientsikkerhet ble etablert i 2007 med forankring i nasjonal helseplan 2007-2010. Enheten skal bl.a. kunne analysere informasjon i eksisterende meldeordninger, slik at det kan benyttes til læringsinformasjon for helsetjenesten. Meldeordningene er per i dag ikke tilgjengelige for enheten, selv om dette var fundamentet for enhetens virksomhet. Det betyr at dagens lovverk ikke tillater at Nasjonal enhet for pasientsikkerhet kan gjennomføre de oppgaver som enheten er gitt ved opprettelsen av enheten. Det forberedes en nasjonal kampanje for pasientsikkerhet med start i 2011. Prosjektet vil vektlegge prosesser som skal sikre forankring i helsetjenesten, og at innsatsområdene er forskningsmessige solide slik at kunnskap om effekt av tiltak kan overføres. Vi har ikke nasjonale pasientsikkerhetsmeldeordninger som er uavhengig av sanksjonsmyndighet, noe som anses uheldig som et meldesystem for læring i helsetjenesten. Hvilke nasjonale meldeordninger som bør videreføres eller utvikles bør forankres i nasjonal helseplan. 4) System for vurdering av medisinsk teknologi/ medikamenter Enkeltsaker i spesialisthelsetjenesten er behandlet ad hoc, bla i Nasjonalt råd. Initiativ om et felles system for innføring av ny teknologi er tatt, som inkluderer både et system med mini HTA og en nasjonal vurdering av kostbare nye medikamenter til bruk i spesialisthelsetjenesten HOD bør etablere et samlet system for vurdering og innføring av ny teknologi i sykehus, og dette bør beskrives i nasjonal helseplan 5) Styrke kompetanse og lederskap knyttet til kvalitet og prioritering Nasjonal kvalitetsstrategi om å styrke utøveren Forlag til drøfting i nasjonalt råd om å utfordre grunnutdanningene på dette området. Grunn - og videreutdanning utfordres til å sette kunnskap om kvalitet og prioritering på dagsorden 6) Akkreditering og sertifisering Dette er mye benyttet i land med mange ulike helsetjenestetilbud. I Norge har vi hatt noen spredte initiativ. Det bør konkluderes med at et nasjonalt akkrediteringssystem ikke er post@kvalitetogprioritering.no 9 / 12
nødvendig i et land som Norge med en offentlig finansiert og tilnærmet helt offentlig drevet helsetjeneste. Det bør derimot heller beskrives et helhetlig kvalitetssystem for den norske helsetjenesten som ivaretar de formål som akkrediteringssystemene har. Innspill til innsatsområder i ny helse - og omsorgsplan, ut fra rådets ståsted Prioritering blir en økende utfordring for å kunne opprettholde en økonomisk bærekraftig og likeverdig helsetjeneste. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten, som ble etablert i forrige helseplan periode, bør få utvidet ansvarsområde til også omfatte omsorgstjenester. Rådet skal se prioritering og kvalitet i sammenheng, og skal med sin sammensetning og arbeidsform bidra til forankring og implementering av vanskelige beslutninger. Begge deler vil være viktige i fremtidig helse- og omsorgstjeneste. Det gjenstår fortsett arbeid på de fleste av innsatsområdene som ble skissert for den inneværende helseplan perioden: Modernisering og samordning av sentrale helseregistre og medisinske kvalitetsregistre Hvilke nasjonale pasientsikkerhetsmeldeordninger som bør videreføres eller utvikles bør forankres i nasjonal helseplan. Gjennomføring av en nasjonal pasientsikkerhetskampanje Etablering av et nasjonalt system for vurdering og innføring av ny teknologi i spesialisthelsetjenesten Ledelsesforankret kvalitets og prioriteringstenkning, noe som bl a bør tilsi større oppmerksomhet rundt kvalitet og prioritering i utdanningene. Likeverdig fordeling av tjenestetilbudet; er akkreditering og sertifisering en vei, eller er det andre mer relevante prosesser for Norge til å håndtere nødvendig funksjonsfordeling? post@kvalitetogprioritering.no 10 / 12
Stortingsmeldingen om samhandling har gitt omfattende føringer som vil bli vesentlige for en ny helse - og omsorgsplan. Dette omfatter mange områder som Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering har vært engasjert i. Hvordan sikre en bærekraftig, fortsatt solidarisk helsetjeneste i Norge, gitt demografisk utvikling Bedre koordinering mellom nivåene i helsevesenet, også når det gjelder kvalitet og prioritering Større tilgjengelighet til primærhelsetjenesten Forebygging av sykdom versus behandling. Bedre kunnskap om effekt av forebygging Finansiering av helse- og omsorgstjenester (på hvilke nivå, offentlig/ privat) Andre områder fortjener oppmerksomhet, ut fra saker som rådet har behandlet Kvalitet koplet til prioritering i Kommunehelsetjenesten. Bedre styring, dvs åpenhet om retningslinjer og monitorering hos fastlegene/ primærhelsetjenesten Etablering av Nasjonale faggrupper, etter modell av krefthandlingsplanene, som inkluderer vurdering av ny teknologi, utarbeidelse av retningslinjer og implementering, diskusjon av kvalitetsindikatorer - og registre Nasjonal plan for screening Et nasjonalt rammeverk for kvalitetsindikatorer Effektivisering av tjenestene, bla med vekt på prioritering og utfasing av metoder det ikke lenger er god dokumentasjon for. Styrket rehabilitering av ungdom/ unge voksne, redusere behov for uføretrygd post@kvalitetogprioritering.no 11 / 12
post@kvalitetogprioritering.no 12 / 12