Medlem av Unio Member of World Confederation For Physical Therapy (WCPT) Høyre, Fremskrittspartiet, Oslo, 16. september 2013 Venstre og Kristelig Folkeparti Vår ref: erb/kbs Helsepolitiske innspill til regjeringsforhandlingene fra Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) NFF oppfordrer den nye regjeringen til følgende: 1. Styrk behandlingstilbudet til muskel- og skjelettlidelser. - Dette ved blant annet å stille kompetansekrav til kommunehelsetjenesten, gjennom forskrift om kompetansekrav, hjemlet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. - Et annet tiltak NFF anbefaler er at det utarbeides normtall for antall fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten. NFF anbefaler minimum 17 fysioterapeuter pr. 10.000 innbyggere. - Videre bør forpliktende kommunal opptrappingsplan for rehabilitering utarbeides. 2. Krav til prioriteringsnøkler i alle kommuner. 3. Styrk fysioterapeuters representasjon på helsestasjon og i skolehelsetjenesten. 4. Befolkningen må sikres en verdig og bærekraftig eldreomsorg. Alle kommuner må ha tilbud om tidlig intervensjon for eldre for å hindre funksjonsfall eller for å gjenvinne funksjon. Det må stilles krav til innholdet og kvaliteten i tilbudene på sykehjem. Det må sikres at alle eldre som får tildelt eller vurderes for sykehjemsplass, får en vurdering av fysisk funksjon og et tilrettelagt treningsprogram. 5. Prioritér forebygging av psykiske helseplager og forhold som fremmer god psykisk helse. Styrk behandlingstilbudet for psykiske lidelser og sørg for en bedre koordinering av regelverk, både når det gjelder finansiering og samhandling. 6. Sikre at finansieringsordningene bidrar til effektiv bruk av helsepersonellets kompetanse og til at behandlingen tilbys på riktig nivå i helsetjenesten. Det må etableres ISF- refusjon for poliklinisk fysioterapi. Kommunal medfinansiering må omfatte de diagnoser som kan ha et behandlingstilbud i kommunene. Dette må forsterkes ved at det etableres faglige retningslinjer for behandling av blant annet artrose. 7. Det må sikres best mulig oppgavedeling mellom helsepersonell både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Pasientene må kunne gå direkte til fysioterapeut uten henvisning fra lege. Spesialister i fysioterapi må kunne sykemelde og henvise videre til annen behandling og diagnostikk. Polikliniske undersøkelser og etterkontroller knyttet til muskel- og skjelettsystemet bør gjennomføres av fysioterapeuter. Fysioterapeuter bør inngå i grunnbemanningen på større legevakter og i akuttmottak. 8. Ved bruk av private aktører i helsetjenesten må finansieringen bidra til likeverdige tjenester for hele befolkning og forutsigbare rammer for tjenesteutøver. Kvalitet må være førende for hvilke aktører som får avtaler om å gi helsetilbud på oppdrag for det offentlige. 9. Helhetlig satsing på forskning innen muskel- og skjelettlidelser. Utøvende helsepersonell må ha rammevilkår som bidrar til at de kan involvere seg i forskningsprosjekt i kommunehelsetjenesten. 10. Offentlig spesialistordning for fysioterapeuter. På neste side følger en forklaring på hvorfor vi mener akkurat disse tiltakene er viktig. Postboks 2704 St. Hanshaugen 0131 Oslo Besøksadresse: Stensberggaten 27 Tel.: +47 22 93 30 50 Fax: +47 22 56 58 25 E-post: nff@fysio.no www.fysio.no Org. nr.: 840 414 892 BNK.: 1609 50 18 185
HELSEPOLITIKK NFF er opptatt av at hele befolkningen må sikres et likeverdig helsetjenestetilbud. Befolkningens behov for helsetjenester er et offentlig ansvar og bør i all hovedsak finansieres via fellesskapets midler. Helsetjenestene må være underlagt politisk styring og kontroll som klargjør målsetting, prioritering, ressurstildeling og tilgjengelighet. Rammebetingelsene og prioriteringene må sikre at helsepolitiske mål kan realiseres. Systemene må innrettes slik at sammensatte og kompliserte lidelser også behandles, ikke bare de «lett omsettelige». Det er nødvendig med en forskyvning fra behandling og reparasjon til forebygging og helsefremming. Mer behandling og rehabilitering bør flyttes fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten og finansieringsordninger og faglige retningslinjer må bygge opp under dette. Pasientene må få den behandlingen de trenger det, når de trenger det, og det må stilles krav til hvilke kompetanse tjenestene skal inneha for å hindre tjenester av ulik kvalitet. 1. Styrk behandlingstilbudet til muskel- og skjelettlidelser. - Dette ved blant annet å stille kompetansekrav til kommunehelsetjenesten, gjennom forskrift om kompetansekrav, hjemlet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. - Et annet tiltak NFF anbefaler er at det utarbeides normtall for antall fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten. NFF anbefaler minimum 17 fysioterapeuter pr. 10.000 innbyggere. - Videre bør forpliktende kommunal opptrappingsplan for rehabilitering utarbeides. Muskel- og skjelettlidelser «plager flest» og «koster mest»! 1 Vel 75 prosent av alle voksne i Norge opplever smerter eller plager fra muskel- og skjelettsystemet i en eller annen form i løpet av en måned. Vanligst er plager fra korsryggen, nakken og skuldrene. Det er også mange som har smerter i hofter, bekken og knær. Foruten belastningslidelsene, som skyldes inaktivitet, feilbelastning eller overbelastning, har vi også reumatiske lidelser og skader som også rammer muskel- og skjelettapparatet. Det er også verdt å merke seg at psykososiale årsaker bidrar til utvikling og opprettholdelse av kroniske smerter og uførhet. Muskel- og skjelettlidelsene koster samfunnet store summer hvert år i form av behandlingsutgifter, sykepenger, uføretrygd og andre trygdeytelser. De totale samfunnsøkonomiske kostnadene og trygdeutgifter lå i 2009 på et sted mellom 69-73 milliarder kroner. Det er et stort potensial for kostnadsreduksjon og forebygging. Fysioterapeuter har betydelig kompetanse på å behandle og forebygge muskel- og skjelettlidelser og det er derfor viktig at fysioterapitjenestene dimensjoneres riktig både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helsetjenesten. Da Kommunehelsetjenesteloven fra 1984 ble erstattet av Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 1. januar 2012 forsvant kompetansekravet. Dette har vist seg uheldig, bl.a. ser vi at utbyggingen av fysioterapitjenester i kommunene ikke har økt, på tross av at etterspørselen etter slike tjenester har økt etter samhandlingsreformen. Det var i 2012 en nedgang i årsverk per 10 000 innbyggere i kommunehelsetjenesten. Enkelte kommuner kan av økonomiske årsaker også la seg friste 1 MST-rapport 1/2013. Et muskel- og skjelettregnskap. 2
til å løse oppgavene i helsetjenesten ved å benytte ufaglært eller billigere arbeidskraft. Regulering bør derfor vurderes som et tiltak for å sikre befolkningen kvalitativt gode tjenester. Erfaringen har også vist at rehabiliteringsbehovet i kommunene ikke blir godt nok ivaretatt, dette rammer særlig kronisk syke. Fysioterapeuter rapporterer om at pasienter som skal trenes opp etter brudd eller ortopediske inngrep må stå på venteliste uforholdsmessig lenge. Det er viktig med jevnlig fysikalsk behandling for flere grupper kronisk syke slik at funksjonen holdes ved like og smerter holdes på et så lavt nivå som mulig. Det er like viktig at pasienter kommer raskt i gang med opptrening etter brudd og ortopediske inngrep slik at funksjon og livskvalitet gjenopprettes eller styrkes. 2. Krav til prioriteringsnøkler i alle kommuner Det er en utfordring å utvikle et godt datagrunnlag for å få oversikt over og dokumentere befolkningens behov for fysioterapi. Fysioterapeutenes rapportering når det gjelder ventetid er nødvendig, men ikke tilstrekkelig dokumentasjon. Det er derfor viktig at kommunene utvikler prioriteringsnøkler som fysioterapeutene kan rapportere avvik i forhold til. KS arbeider med å utvikle kvalitetsindikatorer for helsetjenestetilbudet som sier noe om hvilke resultater man oppnår. KS er ikke opptatt av å vurdere resultatmålene i forhold til innsatsfaktorer som omfang av tjenester, innholdet i dem eller rammene for tjenesten. NFF mener dette er uheldig både fordi den tjenesten profesjonene yter blir usynlig og fordi læringen med hensyn til hva som fungerer godt i forhold til oppnådd resultat, blir borte. 3. Styrke fysioterapeuters representasjon på helsestasjon og skolehelsetjenesten. På helsestasjon har fysioterapeuter en viktig rolle når det gjelder vurdering av barnets motoriske ferdigheter og utvikling. Fysioterapi er aktuelt ved kjente risikofaktorer, diagnoser som tilsier behov, sen eller avvikende bevegelsesutvikling, påfallende slapphet eller stivhet. Andre indikasjoner på fysioterapi kan være redusert blikkontakt, nedsatt syn-, hørsels- og berøringssans eller samspillvansker. Barnet kan også ha symptomer på trivselsproblemer, være påfallende urolig eller ha problemer med å suge, spise og sove. Fysioterapeutens veiledningskompetanse overfor foreldre er også viktig, slik som å legge til rette for gode og allsidige bevegelseserfaringer, ansvaret for å etablere gode vaner med hensyn til aktivitet og kosthold etc. Kvinner før og etter fødsel kan oppleve forskjellige plager, herunder bekkenløsningsproblemer, ryggplager, ammeproblemer og inaktivitet. Fysioterapeuters kompetanse er uvurderlig i denne perioden. Ikke bare hos voksne, men også hos barn og unge ser vi økt vekt og redusert fysisk aktivitet 2 og er bekymret for de helseplager det på sikt vil føre med seg. I tillegg ser vi at utviklingen de siste årene viser at flere unge sliter med smerter i muskel- og skjelettsystemet 3. Dette kan skyldes flere årsaker, både fysisk inaktivitet, stress og et «arbeidsmiljø» som ikke er godt nok tilrettelagt for å forebygge belastningsplager. Det er viktig at fysisk aktivitet blir prioritert og NFF oppfordrer regjeringen til å innføre én time fysisk aktivitet på skolen pr. dag. 2 Fysisk aktivitet blant 6-,9- og 15-åringer i Norge. Rapport fra Helsedirektoratet, juni 2012. 3 MST-rapport 1/2013. Et muskel- og skjelettregnskap. 3
Barn og unges psykiske helse er også en utfordring i folkehelsearbeidet- vi vet at flere bl.a. sliter med dårlig selvbilde. Forebyggende tiltak er viktig og fysioterapeuter bør være en naturlig del av det tverrfaglige teamet i skolehelsetjenesten. 4. Befolkningen må sikres en verdig og bærekraftig eldreomsorg. Alle kommuner må ha tilbud om tidlig intervensjon for eldre for å hindre funksjonsfall eller gjenvinne funksjon. Det må stilles krav til innholdet og kvaliteten i tilbudene på sykehjem. Det må sikres at alle eldre som får tildelt eller vurderes for sykehjemsplass får en vurdering av fysisk funksjon og tilrettelagt treningsprogram. Undersøkelser viser at kommunene vil tjene på å ansette flere fysioterapeuter med oppgaver innen pleie- og omsorgssektoren 4. Fysioterapeuter ser ut til å ha en gunstig effekt på kostnader, produksjon og kvalitet. Eldreomsorg handler ikke bare om bruk av ny teknologi, men om bruk av kompetanse og vilje til å tenke nytt og prioritere annerledes. Fysioterapeuter bidrar til en viktig holdningsendring til mer aktiv omsorg og til nytenking når det gjelder å gi en hensiktsmessig helsetjeneste til en økende andel av befolkningen. Fysioterapeutårsverk fordelt på antall beboere på sykehjem 2012 ivste at det i gjennomsnitt var 22 minutter per beboer per uke 5, men variasjonene mellom kommunene er store, og noen får så lite som 6 minutter 6. Denne tiden innbefatter møter, tverrfaglig samarbeid, veiledning av annet personale, journalføring mm. Sykehjemsopphold kan bety aktivitet, selvhjulpenhet og livskvalitet. For å sikre aktiv omsorg og likeverdige tilbud er det nødvendig med tydelige føringer. 5. Prioritér forebygging av psykiske helseplager og forhold som fremmer god psykisk helse. Styrk behandlingstilbudet for psykiske lidelser og sørg for en bedre koordinering av regelverk, både når det gjelder finansiering og samhandling. Fysioterapeuters erfaring er at de møter klare utfordringer ved at pasienter bringes inn fra to nivåer, som ikke samarbeider spesielt godt. Regelverket er heller ikke tilpasset pasientkategorien som er til poliklinisk behandling f.eks. på DPS (spesialisthelsetjenesten) og samtidig går til fysioterapibehandling i kommunehelsetjenesten. Det er derfor behov for bedre koordinering av regelverk, både når det gjelder finansiering og samhandling på dette området. Pasienter med psykiske lidelser har også dårligere fysisk helse 7, blant annet har ¾ av psykisk syke en eller flere fysiske sykdommer og alvorlig psykisk syke har 20 år forkortet forventet levetid. Pasienter med depresjon har dobbelt så stor risiko for hjertesykdom og 65 prosent økt risiko for å utvikle diabetes. Det er flere årsaker til dette, men en av årsakene er livsstilsrelaterte i form av røyking, fysisk inaktivitet og kosthold. Det er også rapporter at psykisk syke har redusert bruk av helsetjenester og at helsetilbudet til denne gruppen ofte er mangelfull og psykiatri og somatikk er dårlig koordinert. Disse 4 Rapport Telemarksforskning Bø (2012) 5 https://www.ssb.no/helse/statistikker/helsetjko 6 I en Akershuskommune er tallet nede i 6 min. pr. pasient. http://fysioterapeuten.no/aktuelt/nyheter/kronikerne-mottar-mindre-kommunal-fysioterapi-enn-foer 7 Ass. helsedirektør Øystein Mæland, foredrag «Verdien av tilrettelagt fysisk aktivitet i psykisk helsearbeid». OUS, Gaustad, 4. september 2013. 4
pasientene må sikres helsefaglig kompetanse, herunder fysioterapi som har mye å bidra med til denne gruppen. Når individuelle planer skal lages, må somatisk helse, herunder fysioterapi integreres. Fysisk aktivitet er viktig i psykisk behandlingsstrategi og her har fysioterapeuter en rolle. 6. Sikre at finansieringsordningene bidrar til effektiv bruk av helsepersonellets kompetanse og til at behandlingen tilbys på riktig nivå i helsetjenesten. Det må etableres ISF- refusjon for poliklinisk fysioterapi. Kommunal medfinansiering må omfatte de diagnoser som kan ha et behandlingstilbud i kommunene. Dette må forsterkes ved at det etableres faglige retningslinjer for behandling av blant annet artrose. ISF- ordningen på poliklinisk aktivitet er ikke profesjonsnøytral. Når stadig flere pasienter behandles poliklinisk vil finansieringsordningen bli viktig for utviklingen av tilbudet. ISF- ordningen bør stimulere til at rett kompetanse brukes på rett sted til rett tid for å sikre kvalitet og effektiv bruk av helsepersonellets kompetanse. Poliklinisk fysioterapi, ergoterapi og ernæringsfysiologi er ikke inkludert i ordningen og dette hemmer en hensiktsmessig oppgavedeling mellom helsepersonell. Det finnes mange eksempler på bedre bruk av fysioterapeutenes kompetanse. På Lovisenberg sykehus skal 90 % av pasienter henvist pga. skulderplager ha annen behandling enn kirurgi. Vurderingen gjennomføres i økende grad av fysioterapeut. Ventetiden for vurdering går ned og pasienten kommer raskere i gang med behandling i kommunehelsetjenesten med påfølgende redusert sykefravær. En forutsetning for at kommunal medfinansiering skal fungere godt er at ordningen inkluderer diagnoser som kan forebygges, behandles og eller rehabiliteres. Kirurgi er ikke inkludert i ordningen, til tross for at svært mange ortopediske pasienter ikke bør behandles kirurgisk. Dette gjelder for eksempel artrose- hvor internasjonale retningslinjer angir at tilrettelagt trening ved hjelp av fysioterapeut skal være foretrukket behandlingstilbud. Nær 50 % av befolkningen får artrose. Det må etableres faglige retningslinjer for behandling av artrose som understøtter dette, videre må planlagte kirurgiske inngrep omfattes av kommunal medfinansiering for de diagnoser hvor kirurgi ikke er første behandlingsvalg. 7. Det må sikres best mulig oppgavedeling mellom helsepersonell både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Pasientene må kunne gå direkte til fysioterapeut uten henvisning fra lege. Spesialister i fysioterapi må kunne sykemelde og henvise videre til annen behandling og diagnostikk. Polikliniske undersøkelser og etterkontroller knyttet til muskel/skjelettsystemet bør gjennomføres av fysioterapeuter. Fysioterapeuter bør inngå i grunnbemanningen på større legevakter og i akuttmottak. Både kompetansen og hensynet til mer effektiv ressursbruk, personellmessig og økonomisk, innebærer at oppgavefordeling mellom helsepersonellgrupper bør vurderes. Fysioterapeuter bør kunne behandle pasienter uten henvisning fra lege. «Direct access» har vært prøvd ut bl.a. i England, Irland, Skottland, Finland og Sverige med gode resultater. Pasientene er mer fornøyde, kommer raskere i gang med behandling og det har i tillegg ført til store reduserte kostnader for helsevesenet. Fysioterapeuter med formalisert kompetanse utover grunnutdanning kan påta seg et utvidet ansvar og ivareta andre oppgaver enn de gjør i dag. I dag har manuellterapeutene mulighet til å sykemelde og henvise videre. Det er åpenbart at en slik utvidet rolle er ressursbesparende; et gode for pasientene 5
og en avlastning for fastlegene. Ved å stille tydelige kompetansekrav, bør også andre enn manuellterapeuter kunne ha et utvidet ansvar innenfor sitt fagområde. Effektiv oppgavedeling er også viktig i spesialisthelsetjenesten og finansieringsordningene må legge til rette for dette. Det er viktig at rett kompetanse skal anvendes til de riktige oppgavene for å tilby pasientene det beste tilbudet. Oppgavedeling skal gjøres på bakgrunn av helsepersonellets kompetanse, erfaringskunnskap og forskning. Det er liten forskning på dette området og dersom kun forskning legges til grunn blir det liten innovasjon i helsetjenesten. 8. Ved bruk av private aktører i helsetjenesten må finansieringen bidra til likeverdige tjenester for hele befolkning og forutsigbare rammer for tjenesteutøver. Kvalitet må være førende for hvilke aktører som får avtaler om å gi helsetilbud på oppdrag for det offentlige. Den offentlige finansierte helsetjenesten kan tilbys både ved at det offentlige selv gir tjenestene, og at det inngås avtaler med private aktører om å levere tjenester. Der det etableres anbudsordninger på helsetjenester må kvalitet være et vesentlig kriterium for tildeling. Å spare penger gjennom å forringe kvaliteten er ikke god helseøkonomi. Kvalitet bygges gjennom kompetanse, men også gjennom for eksempel lokaler og utstyr. For å sikre god kvalitet må rammene for drift være forutsigbare for tjenesteutøvere. Dette innebærer at det bør ha en viss varighet og det bør være tydelig hva som skal til for å videreføre en avtale. 9. Helhetlig satsing på forskning innen muskel- og skjelettlidelser. Utøvende helsepersonell må ha rammevilkår som bidrar til at de kan involvere seg i forskningsprosjekt i kommunehelsetjenesten. I 2004 ble det bevilget rundt 6 % til MUSSP 8 -feltet mot rundt 30 % til hver av de andre feltene kreft, hjerte- og karlidelser og psykiatri. Dette ser ut til å være ytterligere redusert frem mot 2012. Totalbevilgningen har i gjennomsnitt gått ned til 4,5 % mens porteføljen for de tre andre hovedområder med kreft, hjerte- og karlidelser og psykiatri i snitt lå mellom 10-20 %. Dette viser som i 2004 en bemerkelsesverdig lav ressurstildeling til MUSSP-feltet og underbygger behovet for et løft, ikke minst sett i relasjon til de betydelige helseøkonomiske konsekvensene, og potensialet for forebygging og implementering av eksisterende evidensbasert kunnskap. Men selv om de totale bevilgningene er små, er det de siste 10-15 årene blitt produsert mye god forskning av miljøer som internasjonalt ligger i front blant annet innen ortopedi, revmatiske sykdommer, ryggfeltet og fysioterapi. Mye av forskningen som skjer i dag er tilknyttet universitetene og spesialisthelsetjenesten. Dels er resultatene derfra ikke anvendbare i kommunehelsetjenesten og dels skjer forskningen et stykke fra reell klinisk utøvelse. Når klinikere er med på å utvikle egnede måleredskaper og dokumentasjonsformer som er sensitive både i forhold til kvantitative og kvalitative aspekter vil forskningen kunne få større nytteverdi og større anvendelse. Rammevilkårene for forskning i kommunehelsetjenesten er langt vanskeligere enn i spesialisthelsetjenesten der forskning er lovpålagt. Riktignok er behovet for forskning i kommunene løftet fram i Stortingsmeldingen om 9 Morgendagens 8 Muskel- og skjelettskader, sykdommer og plager. 9 Stortingsmelding 29: Morgendagens omsorg 6
omsorg, men finansieringen og forankringen av forskning i kommunene er likevel begrenset. Det er viktig å arbeide for rammevilkår som gjør at utøvende helsepersonell kan involvere seg i forskningsprosjekt i kommunehelsetjenesten på ulike måter og også heve sin forskningskompetanse. Fondet til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter har bevilget betydelige summer til et eget forskningsprogram: Fysioprim, som nettopp drives som et samarbeidsprosjekt mellom praksisfelt og forskningsmiljøer. 10. Offentlig spesialistordning for fysioterapeuter. For å løse mange av oppgavene som blir lagt til kommunene, er det etter hvert nødvendig med mer spesialisert kompetanse. For å kvalitetssikre denne kompetansen bør det etableres offentlig spesialistordning for fysioterapeuter. Det skal være enkelt for pasienten og helsepersonell å finne frem til riktig kompetanse i helsetjenesten når de trenger det. Det skal være enkelt å finne spesialister i fysioterapi og de skal være trygge på at fysioterapeuten virkelig innehar den spesialiserte kompetansen. En offentlig spesialistordning vil gi denne tryggheten. For pasientene er ordningen både forståelig og oversiktlig. Spesialisttittelen signaliserer kompetanse og kvalitet og bidrar til at det blir enklere for pasienten å velge behandler. Dette er NFFs innspill på det helsepolitiske området, på andre områder viser vi til innspill fra UNIO som vi stiller oss helt og fullt bak. Med vennlig hilsen NORSK FYSIOTERAPEUTFORBUND Eilin Ekeland forbundsleder 7