SINTEF A1003 RAPPORT. Sentralisering og desentralisering av kirurgisk pasientbehandling. Beate M. Huseby og Heidi Jensberg.

SINTEF A1003 RAPPORT Sentralisering og desentralisering av kirurgisk pasientbehandling Beate M. Huseby og Heidi Jensberg SINTEF Helse Februar 2007

Sentralisering og desentralisering av kirurgisk pasientbehandling Beate M. Huseby og Heidi Jensberg SINTEF Helse avd. for økonomi, kvalitet og tilgjengelighet Kontaktperson: Beate M. Huseby SINTEF Helse, avd. for økonomi, kvalitet og tilgjengelighet 7465 Trondheim e-post: beate.huseby@sintef.no Mobil: 93 03 18 27 1

1 Forord Debatten om sykehusstruktur har dominert den helsepolitiske agendaen helt siden Sykehusloven av 1970 trådte i kraft, og Hansen (2000) påpeker at debatten har vært preget av at den medisinsk-faglige og økonomiske rasjonaliteten med vektlegging av kvalitet og kostnadseffektivitet har stått i motsetning til lokaldemokratiske verdier knyttet til nærhet og tilgjengelighet. Hansen (2001) hevder at den organisasjonsstrukturen som ble etablert i første halvdel av forrige århundre har vist stor motstandskraft, men påpeker at fylkeskommunene i noen grad oppfylte de nasjonale signalene om et mer nivåstrukturert og differensiert sykehusvesen. Hansen hevder at langtidstendensen har gått i retning av sterkere spesialisering og differensiering mellom sykehusene. Huseby (2001) viser at disse utviklingstrekkene ble videreført og forsterket i 1990-årene, både når det gjelder fusjoner mellom tidligere autonome sykehusinstitusjoner og ressursfordeling mellom institusjonene. De største og mest spesialiserte sykehusene ble større på bekostning av de minste sykehusene. Kalseth (2005) viser at denne utviklingen fortsatte i perioden fra 2000 til 2004. Den nye Helseforetaksloven fra 2001 understreket nødvendigheten av en ytterligere fordeling av funksjoner og oppgaver mellom sykehusene for å oppnå høyere effektivitet og bedre kvalitet i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene har gjennomført strukturendringer i noe ulikt omfang og med ulik gjennomføringshastighet, men i løpet av reformens første tre år resulterte loven i store organisasjonsmessige og strukturelle endringer (Martinussen og Huseby 2003, Opedahl og Stigen 2005). Større grad av oppgavefordeling mellom foretakene var en eksplisitt målsetting ved eierskapsreformen. I dette prosjektet stilles det spørsmål om hvilken betydning disse strukturendringene har hatt for behandlingen av ulike pasientgrupper, og om strukturendringene har resultert i at pasientbehandlingen er blitt mer sentralisert. Rapporten er utarbeidet i tilknytning til Evalueringen av sykehusreformen del III (Norges Forskningsråd februar 2007), og et utdrag av rapporten inngår i denne evalueringen. Analysene og rapporten er imidlertid i sin helhet finansiert av basismidler fra SINTEF Helse, avd. for økonomi, kvalitet og tilgjengelighet. Trondheim, 12. februar 2007 Beate M. Huseby 1

Innholdsfortegnelse 1 Forord...1 Innholdsfortegnelse...3 Figuroversikt... 5 2 Sammendrag:...7 2.1 Bakgrunn:... 7 2.2 Materiale og metode... 7 2.3 Resultater... 7 3 Problemstilling: Har pasientbehandlingen blir mer sentralisert etter eierskaps-reformen?...9 3.1 Innledning... 9 3.2 Føringer fra offentlige myndigheter... 9 3.3 Problemstilling...11 4 Data og metode... 13 4.1 Datagrunnlag...13 4.2 Måling av konsentrasjonsnivå, sykehusstruktur og sentraliseringsnivå...13 4.3 Behandlingsenheter...14 4.4 Klassifisering av høyt spesialiserte og mindre/middels spesialiserte prosedyrer...14 5 Resultater... 17 5.1 Den generelle utviklingen i konsentrasjonsnivå og sykehusstruktur fra 1999 til 2005...17 5.1.1 Konklusjon pasientbehandling totalt... 18 3

5.2 Høyt spesialiserte prosedyrer...19 5.2.1 Reformeffekter...21 5.2.2 Planlagte operasjoner av brystkreft... 21 5.2.3 Planlagte operasjoner av kreft i spiserøret:... 22 5.2.4 Planlagte operasjoner av abdominale aortaaneurismer (AAA):... 22 5.2.5 Planlagte operasjoner av kreft i bukspyttkjertel:... 22 5.2.6 Avansert ryggkirurgi:... 22 5.2.7 PCI og bypass:...23 5.2.8 Planlagte operasjoner av tykktarm og endetarmskreft:... 23 5.2.9 Planlagte operasjoner av kreft i urinblære:... 23 5.2.10 Regionale variasjoner:... 23 5.2.11 Konklusjon høyt spesialiserte prosedyrer... 24 5.3 Utviklingen i sentraliseringsgrad og sykehusstruktur for mindre og middels spesialiserte kirurgiske prosedyrer:...24 5.3.1 Reformeffekter...26 5.3.2 Regionale variasjoner... 27 5.3.3 Konklusjon mindre og middels spesialiserte prosedyrer... 27 5.4 Akuttbehandling og fødselsomsorg...28 5.4.1 Reformeffekter...30 5.4.2 Regionale variasjoner... 30 5.4.3 Konklusjon akuttbehandling og fødsler... 32 5.5 Konklusjon...32 6 Tabeller... 35 7 Referanser... 41 4

Figuroversikt Figur 5.1 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) for alle opphold og alle opphold i kirurgiske DRG i norske sykehus fra 1999 til 2005. Data inklusive og eksklusive private sykehus....18 Figur 5.2 Utviklingen i sykehusstruktur for alle sykehusopphold fra 1999 til 2005....18 Figur 5.3 Utviklingen i lokalsykehusenes andel av alle opphold fra 1999 til 2005 inklusive og eksklusive private sykehus...19 Figur 5.4 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for cystektomi, avansert ryggkirurgi, operasjoner av abdominale aortaaneurismer, brystkreftoperasjoner og operasjoner av tykktarm og endetarmskreft...20 Figur 5.5 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for elektive operasjoner av kreft i bukspyttkjertel, kreft i spiserør, samt bypass og PCI...20 Figur 5.6 Utviklingen i de største regionale sykehusenes andel av ni utvalgte høyt spesialiserte prosedyrer 1999-2005....21 Figur 5.7 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for hofteproteseoperasjoner, kneproteseoperasjoner, andre operasjoner av legg og kne samt operasjoner av skiveprolaps....25 Figur 5.8 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for operasjoner av grå stær, skiveprolaps, tonsillektomi, kolocystektomi og åreknuter...25 Figur 5.9 Figur 5.10 Utviklingen i lokalsykehusenes andel av åtte utvalgte lavt/middels spesialiserte prosedyrer 1999-2005....26 Utviklingen i private kommersielle sykehus andel av åtte utvalgte lavt/middels spesialiserte prosedyrer 1999-2005....26 Figur 5.11 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for fødsler og ø-hjelp i kirurgiske og medisinske DRG...29 Figur 5.12 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for operasjoner av lårhalsbrudd og appendektomi....29 Figur 5.13 Utviklingen i de største regionale sykehusenes andel av fødslene og akuttbehandling innen kirurgiske og medisinske DRG 1999-2005....30 Figur 5.14 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for kirurgisk akuttbehandling etter regionalt helseforetak....31 5

Figur 5.15 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for fødsler etter regionalt helseforetak....31 6

2 Sammendrag 2.1 Bakgrunn: Større grad av oppgavefordeling mellom sykehusene var en eksplisitt målsetting ved eierskapsreformen og skulle bidra til økt kvalitet og effektivitet i pasientbehandlingen. I forbindelse med evalueringen av reformen er det derfor relevant å stille spørsmål om spesialiserte prosedyrer er blitt mer sentralisert, og mindre spesialiserte prosedyrer er blitt mer desentralisert som følge av eierskapsreformen. 2.2 Materiale og metode Analysene tar utgangspunkt i data fra Norsk Pasientregister for årene 1999-2005. Vi har analysert utviklingen i konsentrasjonsgrad ved hjelp av Herfindahl-Hirschman-indekser, og utviklingen i sykehusstruktur for 20 utvalgte prosedyrer. Disse prosedyrene dekker både mer og mindre spesialiserte behandlinger, samt eldre og yngre pasientgrupper. 2.3 Resultater Våre analyser viser at den kirurgiske akuttbehandlingen og fødselsomsorgen, og tre av ni spesialiserte prosedyrer har blitt mer sentralisert etter eierskapsreformen. For to av åtte mindre spesialiserte prosedyrer finner vi en desentraliserende utvikling. På bakgrunn av de analysene vi har gjort rede for i denne rapporten er vår vurdering at sykehusreformen kun i beskjeden grad har bidratt til sentralisering av spesialiserte prosedyrer og at den i liten eller ingen grad har bidratt til desentralisering av mindre spesialiserte prosedyrer. På tross av store strukturelle endringer i myndighetsutøvelse og forvaltning av norsk spesialisthelsetjeneste, er perioden fra 1999 til 2005 preget av stor stabilitet når det gjelder sentraliseringsnivået i pasientbehandlingen. Selv om antallet organisatoriske enheter er redusert som følge av reformen, betyr ikke dette at oppgavefordelingen mellom behandlingsenhetene er endret. Ved tolkningen av resultatene, ønsker vi imidlertid å påpeke tre særskilte forhold. Det første er knyttet til forholdet mellom tidstrender og reformeffekter. Tidsserieanalysene gir ikke grunnlag for å skille mellom endringer som er en del av en mer langsiktig trend og endringer som skyldes reformen. Reformeffektene viser hvorvidt konsentrasjonsnivået av operasjonene var signifikant høyere/lavere etter reformen. Analysene av sykehusstruktur viser imidlertid at økningen i de største sykehusenes andel av fødsler og kirurgisk ø-hjelp begynte før reformen, mens endringene i konsentrasjonsnivået av brystkreft ble først og fremst endret i årene etter reformen. Et annet sentralt poeng når det gjelder reformens effekt på sentraliseringsnivået av høyt spesialiserte prosedyrer, er at prosesser for funksjonsfordeling kan ta lang tid ettersom det involverer flytting av personell. For noen av prosedyrene ser vi derfor en sterkere tendens til økt konsentrasjon i slutten av perioden (2005). Dette gjelder særlig for operasjoner av kreft i bukspyttkjertel og ved cystektomi. 7

Sist, men ikke minst, vil vi påpeke at noen av helseforetakene har lagt vekt på en personellmessig rullering mellom behandlingsenhetene i foretaket. Dette betyr at høyt spesialiserte prosedyrer utført ved små sykehus kan ha blitt utført av den samme kirurgen som utfører slike prosedyrer ved store sykehus med regionale funksjoner. I et volumperspektiv, vil dermed behovet for å konsentrere høyt spesialiserte prosedyrer til de største sykehusene reduseres. Våre data gir imidlertid ikke grunnlag for å vurdere omfanget av dette. 8

3 Problemstilling: Har pasientbehandlingen blir mer sentralisert etter eierskapsreformen? 3.1 Innledning Ønsket fra offentlige myndigheter om endringer i sykehusstruktur og sterkere oppgavefordeling mellom sykehusene i Norge stod sentralt i gjennomføringen av eierskapsreformen. I begrunnelsen for reformen sies det at reformens intensjon er å ta sterkere styringsgrep i forhold til helsetjenestens struktur, for eksempel gjennom funksjonsfordeling (Ot. prp. nr. 66 (2000-2001), pkt 2.5). Større grad av oppgavefordeling mellom foretakene var en eksplisitt målsetting og skulle bidra til økt kvalitet og økt effektivitet i pasientbehandlingen. Det synes å være tiltagende faglig enighet om at kvaliteten på enkelte helsetjenester kan forbedres ved å fordele funksjoner mellom sykehus slik at det nås et minstevolum på aktiviteten (Ot. prp. nr. 66 (2000-2001)). Argumentasjonen i eierskapsreformens formelle dokumenter var sterkere fokusert på fordelene ved å konsentrere deler av behandlingsaktiviteten til færre behandlingsenheter enn på betydningen av desentralisering av mindre spesialiserte tjenester. De strukturendringene som ble gjennomført i reformens første to år, og de demokratiske reaksjonene på disse endringene, medførte imidlertid at politiske myndigheter også satte økt fokus på lokalsykehusenes rolle og eksistens i perioden etter eierskapsreformen og vektla desentralisering av mindre spesialiserte sykehustjenester. Føringene fra offentlige myndigheter i eierskapsreformen og i etterfølgende periode kan derfor karakteriseres som et ønske om sterkere sentralisering av høyt spesialiserte operasjoner, og desentralisering av de volumintensive og mindre spesialiserte prosedyrene. Fem år etter at eierskapsreformen ble innført, er det derfor naturlig å stille spørsmål om den faktiske pasientbehandlingen er vesentlig endret i perioden etter eierskapsreformen når det gjelder sentralisering og oppgavefordeling mellom lokalsykehusene og større sykehus med spesialiserte avdelinger. Formålet med denne rapporten har derfor vært å analysere om graden av sentralisering i pasientbehandlingen er endret for en rekke ulike pasientgrupper i perioden fra 1999 til 2005 og analysere reformens effekt på denne utviklingen. 3.2 Føringer fra offentlige myndigheter Fra rundt 1970 har sykehusene i både Norge, Sverige og Danmark vært eid og drevet av fylkene/landstingene/amtene. En betydelig grad av desentralisering har derfor vært et felles trekk ved sykehussektoren i de skandinaviske landene. I både Norge og Danmark har imidlertid utviklingen innen sykehussektoren de siste tiårene blitt beskrevet som en prosess mot økt sentralisering og statlig styring (Hansen 2001, Vrangbæk 2005). Sykehusreformene i både Norge (2002) og Danmark (2007) har gitt staten en sterkere posisjon og kan derfor sies å ha forsterket utviklingstendensen mot sentralisering. I begge land har imidlertid denne 9

tendensen også fått sin motsats. I Danmark har kommunenes rolle og posisjon blitt betydelig styrket gjennom strukturreformen, også når det gjelder helsesektoren, og i Norge har en av eierskapsreformens klare intensjoner vært å gi helseforetakene et sterkere selvstyre. Eierskapsreformen beskrives derfor ofte som en reform mot både sentralisering og desentralisering (se for eksempel Stortingsmelding nr 5 (2003-2004)). I denne rapporten er det imidlertid ikke utviklingen i sentralisering og/eller desentralisering av myndighetsutøvelse og forvaltning som settes i fokus. Utviklingen i funksjonsdeling og sentralisering/desentralisering av pasientbehandlingen må forstås uavhengig av spørsmålet om sentralisering og desentralisering av den offentlige forvaltningen, selv om utviklingen i både pasientbehandling og myndighetsutøvelse kan hevdes å ha gått i sentraliserende retning på 1990-tallet. Tiåret før innføringen av eierskapsreformen var preget av en rekke fusjoner mellom tidligere uavhengige institusjoner, og aktivitetsveksten var sterkest blant de største og mest spesialiserte sykehusene som også var lokalisert i regionale sentra (Huseby 2001). Utviklingen i pasientbehandlingen på 1990-tallet medførte at de store sykehusene vokste seg stadig større. Eierskapsreformen forsterket denne utviklingen ytterligere gjennom opprettelsen av helseforetak som medførte at 81 sykehus/sykehusenheter ble redusert til 33 organisatoriske enheter (Stigen 2005). Argumentasjonen for strukturendringer i eierskapsreformen var sterkt knyttet til målsetningen om å styrke kvaliteten på volumfølsomme behandlinger og forventningen om en rasjonaliseringsgevinst ved en sterkere funksjonsdeling mellom behandlingsenhetene. Diskusjonen om strukturendringer og funksjonsdeling i eierskapsreformens formelle dokumenter kan derfor forstås som et ønske om en sterkere sentralisering i pasientbehandlingen. De offentlige myndigheters vektlegging av lokalsykehusenes rolle og eksistens har imidlertid økt etter innføringen av eierskapsreformen. Flere av strukturendringene som fulgte reformen medførte sterke motsetninger og konfrontasjoner mellom lokalbefolkning, myndigheter og regionale helseforetak. I 2003 fortalte avisoverskriftene om store demonstrasjoner og folkebevegelser mot strukturendringene på en rekke steder i Norge. I forbindelse med budsjettbehandlingen i Stortinget denne høsten ba flertallet i Sosialkomiteen om at Regjeringen skulle legge fram en analyse av lokalsykehusenes rolle i spesialisthelsetjenesten (Budsjett-innst. S.nr. 11 (2003-2004)). I statsbudsjettet for 2005 ble lokalsykehusene gitt særskilt oppmerksomhet og det ble påpekt at de var viktige for å realisere helsepolitiske mål for samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, rehabilitering, behandling av eldre pasienter og pasienter med kroniske sykdommer (St. prp. nr. 1 (2004-2005)). Revidert statsbudsjett for 2005 gav økte ressurser til styrking av lokalsykehusene (Pressemelding nr. 31 13. mai 2005), og i statsbudsjettet for 2006 er det også understreket at lokalsykehusene skal tilby behandling for de vanligste sykdommer og gi trygghet gjennom nærhet og tilgjengelighet. I bestillerdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene for 2006 sies det i klartekst at ingen lokalsykehus skal legges ned, og at et desentralisert sykehustilbud, som sikrer nærhet til akuttfunksjoner og fødetilbud skal opprettholdes. Det påpekes imidlertid samtidig at arbeidet med en bedre arbeidsdeling mellom sykehus, som fremmer styrket kvalitet i pasientbehandlingen skal videreføres. Norsk helsepolitikk i perioden rundt og etter eierskapsreformen kan derfor hevdes å ha gått i retning av både sentralisering og desentralisering når det gjelder både forvaltning og føringer for pasientbehandlingen. Eierskapsreformen i 2002 medførte mange og store strukturelle endringer når det gjelder styring og organisering, og medførte at de organisatoriske enhetene ble vesentlig større. Dette betyr imidlertid ikke nødvendigvis at antallet behandlende enheter ble redusert eller at pasientene måtte reise lenger for å få behandling på sykehus. De institusjoner og den bygningsmassen som var en del av den somatiske spesialisthelsetjenesten i 2001, har i all hovedsak også funksjon som somatiske sykehus/behandlingsenheter i dag. Selv om Kongsvinger sykehus, Tynset sykehus, Granheim lungesenter, Hedmark SSH og Oppland SSH med avdelinger i Lillehammer og Gjøvik formelt sett ble organisert under samme helseforetak etter eierskapsreformen og er nå er underlagt ulike divisjoner ved Sykehuset Innlandet HF, betyr ikke dette nødvendigvis at oppgavefordelingen mellom disse enhetene er endret som følge av den nye organiseringen. I lys av eierskapsreformens sterke fokus på 10

funksjonsdeling er det derfor relevant å stille spørsmål om eierskapsreformen faktisk har medført en sterkere grad av funksjonsfordeling mellom behandlingsenhetene i foretakene. 3.3 Problemstilling I Opedahl og Stigens evaluering av sykehusreformens strukturelle utvikling (Opedahl og Stigen 2005) fokuseres det i hovedsak på hvorvidt de organisatoriske målsetningene om en klarere ansvarsfordeling og balanse mellom eierstyring og lokal handlefrihet for helseforetakene er oppnådd. Denne evalueringen analyserer i liten grad hvilken betydning strukturendringene har hatt for den faktiske pasientbehandlingen. I lys av den tydelige intensjonen i eierskapsreformen om en sterkere funksjonsfordeling mellom behandlingsenheter innen helseforetakene og den økte vektleggingen av en desentralisert sykehusstruktur, er det naturlig å stille spørsmål om hvilken effekt eierskapsreformen og de strukturendringene som kom i kjølvannet av denne, har hatt på graden av sentralisering av ulike typer pasientbehandling. Spørsmålet om funksjonsdeling gjelder for en rekke ulike pasientbehandlinger, men har i særlig grad vært knyttet til fødsler, akuttberedskap og prosedyrer som regnes som volumfølsomme m.h.t. kvalitet. Det økte fokuset på lokalsykehusenes rolle gjør det også interessant å analysere hvorvidt lokalsykehusenes andel av vanlige og volumintensive prosedyrer har økt og om konsentrasjonsgraden for denne type behandlinger er redusert. Formålet med denne rapporten er å analysere i hvilken grad politiske myndigheter har lykkes med å sentralisere volumfølsomme prosedyrer og desentralisere volumintensive pasientbehandlinger som sikrer lokalsykehusenes framtid og pasientgrunnlag. Vi har analysert graden av sentralisering i pasientbehandlingen for perioden fra 1999 til 2005 for 20 ulike pasientgrupper/prosedyrer i tillegg til fødsler og alle akutte innleggelser for kirurgisk og medisinsk behandling. Disse 20 pasientgruppene dekker både prosedyrer som gjelder barn, middelaldrende og eldre. Pasientgruppene dekker også både planlagte behandlinger og sykdommer som krever akutt kirurgisk behandling, samt kirurgiske prosedyrer på lavt, middels og høyt spesialiseringsnivå. Den tidsperioden som er analysert gir grunnlag for å si noe om utviklingen både før og etter eierskapsreformen, og om utviklingen etter innføringen av reformen avviker fra utviklingen fra 1999 til 2001. Spørsmålet om hvilken betydning eierskapsreformen har hatt på endringer i den kirurgiske akuttberedskapen, desentralisering av mindre og middels spesialiserte prosedyrer og konsentrasjonsgraden av høyt spesialiserte prosedyrer og/eller volumfølsomme prosedyrer må sees i sammenheng med utviklingen i konsentrasjonsnivået for pasientbehandling i perioden fra 1999 til 2005. Vi har derfor valgt å gi en generell beskrivelse av utviklingen innen disse tre områdene før vi diskuterer effekten av eierskapsreformen. 11

4 Data og metode 4.1 Datagrunnlag Analysene er basert på data fra Norsk pasientregister for perioden fra 1999 til 2005 og inkluderer alle registrerte sykehusopphold (dagbehandling og døgnopphold). Analysene tar utgangspunkt i behandlingsenheter som representerer institusjoner eller deler av en institusjon. Totalt sett inngår det 96 behandlende enheter i data fra 1999 og 116 behandlende enheter i 2005. Økningen skyldes flere offentlig godkjente private sykehus og offentlig betalte opphold ved disse sykehusene. 4.2 Måling av konsentrasjonsnivå, sykehusstruktur og sentraliseringsnivå Sentraliseringsbegrepet assosieres vanligvis med et geografisk perspektiv og den politiske skillelinjen mellom sentrum og periferi eller by og land. De sterke assosiasjonene til konflikten mellom by og land som ligger i sentraliseringsbegrepet viser hvor stor politisk slagkraft denne konflikten har hatt. Mer grunnleggende sett, er imidlertid sentraliseringsbegrepet en utvidet form av sentrum og betyr å samle virksomhet. Denne samlingen kan i utgangspunktet foregå langs tre dimensjoner: Bredde - hvor mange institusjoner/enheter som tilbyr en bestemt type behandling Dybde - fordelingen/konsentrasjon av behandlingene mellom de ulike enhetene Høyde den hierarkiske rangordningen mellom enhetene I våre analyser har vi tatt utgangspunkt i disse tre grunnleggende dimensjonene for å beskrive utviklingen i sentraliseringsnivå for en rekke ulike prosedyrer. De to første dimensjonene beskrives av konsentrasjonsnivået for prosedyrene, mens analysene av sykehusstruktur beskriver utviklingen i den hierarkiske rangordningen mellom behandlingsenhetene. Våre konklusjoner, knyttet til sentraliseringsnivå, gjøres dermed på bakgrunn av en vurdering av utviklingen i både konsentrasjonsnivå og sykehusstruktur. For å analysere konsentrasjonsnivået (eller spredningsgraden) av pasientbehandlingen har vi beregnet Herfindahl-Hirschman indekser (HHI1) som tar høyde for både antallet behandlingsenheter og den interne fordelingen av behandlinger mellom disse enhetene. Indeksen kan teoretisk sett variere mellom 1 og 10 000, og vil være tilnærmet lik 1 dersom det eksisterer et uendelig antall behandlingsenheter som har fordelt pasientbehandlingen likt mellom seg. Dersom det bare er én behandlingsenhet som utfører all pasientbehandling for en bestemt gruppe pasienter vil indeksen for denne typen pasientbehandling være 10 000. HHI-indekser brukes vanligvis som et uttrykk for markedskonsentrasjon, og regnes for å gi uttrykk for et fritt marked når indeksen er lavere enn 1000, et moderat konsentrert marked når indeksen har et nivå mellom 1000 og 1800 og uttrykker et sterkt konsentrert marked dersom indeksen er høyere enn 1800. 1 HHI n 2 s i i 1 13

Herfindahl-Hirschman-indeksene ivaretar både bredde og dybde-dimensjonene i sentraliseringsbegrepet, men forteller lite om hvilken retning utviklingen har gått i når det gjelder oppgavefordelingen i forhold til den hierarkiske dimensjonen. Ettersom sykehusstrukturen i Norge i stor grad reflekterer den geografiske sentraliseringsdimensjonen, finner vi det naturlig å også inkludere analyser av utviklingen i sykehusstruktur for å beskrive utviklingen i sentraliseringsgraden.. Vi har skilt mellom større sykehus med regionale funksjoner (tidligere regionsykehus), større sykehus med de vanligste spesialiteter (tidligere sentralsykehus), lokalsykehus, spesialsykehus med driftsavtale med de regionale helseforetakene, private ideelle sykehus, private kommersielle sykehus og fødestuer/sykestuer. Ettersom det kan være stor uenighet om hva et lokalsykehus er i 2006, har vi tatt utgangspunkt i den definisjonen av enheten som gjaldt for sykehuset/behandlingsenheten i perioden før reformen. Dette er også nødvendig for å få sammenlignbare enheter over tid. I beskrivelsene av resultatene er analysene av Herfindahl-Hirschman indeksen beskrevet som utvikling i konsentrasjonsnivå, mens utviklingen i sykehusstruktur. Analysene er gjort på både nasjonalt og regionalt nivå. 4.3 Behandlingsenheter Eierskapsreformen medførte mange og store strukturelle endringer når det gjelder forvaltning og organisering, men dette innebærer ikke nødvendigvis at antallet kirurgiske behandlingsenheter er redusert. De institusjoner og den bygningsmassen som var en del av den somatiske spesialisthelsetjenesten i 2001, har i all hovedsak også funksjon som somatiske sykehus/behandlingsenheter i dag. Endringene i organisering gjør det derfor svært relevant å stille spørsmål om det er gjennomført betydelige endringer i funksjonsfordeling og sentralisering av pasientbehandlingen. For å kunne svare på dette, må vi analysere sammenlignbare behandlingsenheter i perioden både før og etter eierskapsreformen. Endringer i funksjonsfordeling og sentralisering forstås som en endring i antall behandlingsenheter som utfører en gitt type pasientbehandling, samt den interne fordelingen av pasienter/behandlinger mellom disse enhetene. Behandlingsenhetene kan være både institusjoner og deler av en institusjon. For Innlandet HF er det eksempelvis skilt mellom 12 ulike enheter: Oppland avdeling Gjøvik, Oppland avdeling Lillehammer, Solås rehabiliteringssenter, Tynset sjukehus, Kongsvinger sjukehus, Fysikalsk-medisinsk avdeling i Hedmark, Barnehabiliteringstjenesten Sangenhagen, Sykehuset i Hedmark, Sykehuset i Hedmark avdeling Hamar, Granheim lungesenter, Lom helseheim og Valdres fødestugo. Ettersom det i hovedsak er kirurgiske prosedyrer som analyseres i denne rapporten, vil imidlertid ikke alle behandlingsenhetene være like relevante og inngå i alle analysene. Etter vår mening gir en så detaljert inndeling av behandlingsenhetene den beste oversikten over hvilke endringer i pasientbehandlingen som har funnet sted i løpet av perioden fra 1999 til 2005. Totalt sett inngår det 96 behandlende enheter i data fra 1999 og 118 behandlende enheter i 2005. Økningen i antall enheter gjelder offentlig godkjente private sykehus og offentlig betalte opphold ved disse sykehusene. 4.4 Klassifisering av høyt spesialiserte og mindre/middels spesialiserte prosedyrer Kategoriseringen av mer eller mindre spesialiserte prosedyrer tar utgangspunkt i beregningene av sentraliseringsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser), hvor stor andel av prosedyrene som utføres på høyspesialiserte sykehus, samt forskning som har diskutert sammenhengen mellom volum og faglig kvalitet (SMM 2001/2). For noen av prosedyrene vil det imidlertid kunne stilles spørsmål ved definisjonen av spesialiseringsnivå. Dette gjelder i særlig grad planlagte operasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft som vi har definert som 14

høyt spesialisert på tross av at prosedyren utføres ved 52 ulike behandlingsenheter. I henhold til analyser ved senter for medisinsk metodevurdering (SMM 2/2001) er det imidlertid klare indikasjoner på at kvaliteten ved denne typen operasjoner øker med økende pasientvolum. Vi har derfor valgt å analysere utviklingen i sentraliseringsgrad for disse operasjonene som høyt spesialiserte prosedyrer. 15

5 Resultater 5.1 Den generelle utviklingen i konsentrasjonsnivå og sykehusstruktur fra 1999 til 2005 På tross av de store strukturelle endringene som er gjort i norsk sykehusstruktur i perioden fra 1999 til 2005, kan utviklingen i sykehusstrukturen knyttet til pasientbehandlingen først og fremst beskrives som stabil. De tydeligste endringene som kan spores i pasientbehandlingen når det gjelder sykehusstruktur, er knyttet til økningen i antallet offentlige godkjente private sykehus. Disse sykehusene stod imidlertid for bare 3,1 prosent av alle sykehusopphold i Norge i 2005. Fra 1999 til 2005 ble de tidligere sentralsykehusenes og lokalsykehusenes andel av pasientbehandlingen redusert med 1,8-1,9 prosentpoeng, mens de tidligere regionsykehusenes andel av alle opphold ble redusert med 0,6 prosentpoeng (se tabell 4 i tabellvedlegget). Avtaleinstitusjonene og spesialinstitusjonene økte sin andel av pasientbehandlingen med 1,3 prosentpoeng, mens de private kommersielle sykehusene økte med 3 prosentpoeng. Endringene skjedde i hovedsak i perioden fra 2001 til 2003. Dersom vi ikke inkluderer de private kommersielle sykehusene, var det imidlertid ingen endringer i sykehusstruktur for perioden fra 1999 til 2005 som var større enn 1 prosentpoeng. Analysene av konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) bekrefter også stabiliteten i behandlingsstrukturen. Økningen i antallet private sykehus har økt antallet behandlingsenheter, men konsentrasjonsnivået for det samlede antallet opphold ble bare redusert med 4,6 prosent. Dersom vi ser bort i fra de private sykehusene, økte indeksene med 1,4 prosent. De private sykehusenes betydning er imidlertid tydelig innen elektiv kirurgi. I 1999 var 0,4 prosent av alle offentlig betalte elektive kirurgiske inngrep utført ved private kommersielle sykehus, men i 2005 var disse sykehusenes andel av elektive kirurgiske inngrep økt til 11,3 prosent. Økningen i de private kommersielle sykehusene andel av planlagt kirurgi kom på bekostning av både lokalsykehusene, de tidligere sentralsykehusene og regionsykehusenes andel av pasientbehandlingen som ble redusert med henholdsvis 4,2, 5,1 og 3,4 prosentpoeng i denne perioden. Tilskuddet av offentlige godkjente private sykehus har medført at den kirurgiske pasientbehandlingen totalt sett har blitt mindre konsentrert. I perioden fra 1999 til 2005 ble Herfindahl-Hirchman-indeksen (HHI) redusert fra 311 til 274 når det gjaldt all kirurgi. Dette tilsvarer en nedgang på ca 12 prosent i konsentrasjonsnivået av kirurgisk behandling. Den største delen av nedgangen i konsentrasjonsnivå kom etter eierskapsreformen (ca 8 prosent). Dersom vi ser bort fra de private sykehusene, er imidlertid konsentrasjonsnivået av kirurgisk pasientbehandling (alle opphold i kirurgiske DRG) uendret i perioden fra 1999 til 2005 (økt med 3,8 prosent). 17

5.1.1 Konklusjon pasientbehandling totalt På tross av store strukturelle endringer i norsk sykehussektor, har det ikke skjedd vesentlige endringer i sentraliseringsnivået av den samlede pasientbehandlingen i Norge etter eierskapsreformen. Konsentrasjonsnivået av den kirurgiske pasientbehandlingen er signifikant redusert etter eierskapsreformen på grunn av et økende antall behandlingsenheter (private sykehus), men dette bør ikke tolkes som en desentralisering av den kirurgiske pasientbehandlingen ettersom disse sykehusene oftest er lokalisert i sentrale strøk. De private sykehusenes økte andel av den kirurgiske pasientbehandlingen har kommet på bekostning av både store og små behandlingsenheter. Hovedtendensen for utviklingen av pasientbehandling i perioden fra 1999 til 2005 når det gjelder sentraliseringsnivå er stor grad av stabilitet på tross av store strukturelle endringer. Figur 5.1 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) for alle opphold og alle opphold i kirurgiske DRG i norske sykehus fra 1999 til 2005. Data inklusive og eksklusive private sykehus. 340 Opphold totalt 320 HHI 300 280 260 Opphold totalt ekskl private sykehus Kir. DRG 240 220 Kir DRG ekskl private sykehus 200 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Figur 5.2 Utviklingen i sykehusstruktur for alle sykehusopphold fra 1999 til 2005. 45,0 40,0 35,0 30,0 Sykehus m/regionale funksj. M iddels store sh m/vanlige spes 25,0 Lokalsykehus 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Avtaleinst og spesialinst. Private kommersielle sykehus 18

Figur 5.3 Utviklingen i lokalsykehusenes andel av alle opphold fra 1999 til 2005 inklusive og eksklusive private sykehus. 28,0 27,5 Lokalsykehusene andel ekskl priv sykehus 27,0 Lokalsykehusenes andel 26,5 26,0 25,5 25,0 24,5 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 5.2 Høyt spesialiserte prosedyrer Senter for medisinsk metodevurdering (2001/2) finner klare indikasjoner på at kvaliteten ved operasjoner av kreft i spiserøret, bukspyttkjertel, lever og endetarm/tykktarm er relatert til volumet av operasjoner ved sykehusene eller hos utførende lege. Rapporten påpeker at et flertall av studiene av brystkreft også finner signifikante sammenhenger mellom volum og kvalitet, samt at volumet også har betydning for overlevelses,- og komplikasjonsraten ved behandling av hjerte og karsykdommer. Det påpekes samtidig at operasjoner for kolorektal kreft og brystkreft var spredt over mange sykehus i Norge, og at mange av disse sykehusene har svært få slike pasienter og operasjoner per år. Også ved operasjoner av kreft i bukspyttkjertelen og spiserørskreft var det flere sykehus med bare 1-2 pasienter per år. Tilsvarende konklusjoner gjaldt operasjoner av hjerte- og karsykdommer. De påviste sammenhengene mellom volum og kvalitet for en rekke høyspesialiserte prosedyrer, gjør spørsmålet om utviklingen i sentraliseringsgrad for disse operasjonene særlig relevant. Utviklingen for høyt spesialiserte prosedyrer kan også knyttes til strukturdebatten i eierskapsreformen, som hadde et klart formål om å konsentrere denne typen behandling til færre behandlingsenheter. Herfindahl-Hirshman indeksen kan hevdes å være særlig egnet til å måle utviklingen av disse høyspesialiserte prosedyrene ettersom de ikke bare gir uttrykk for hvor mange institusjoner som utfører disse prosedyrene, men også uttrykker fordelingen av prosedyrer mellom institusjonene. Utviklingen i konsentrasjonsnivå for de ni høyt spesialiserte prosedyrene er illustrert i figur 4 og 5, mens figur 6 viser utviklingen i de største sykehusene med regionale funksjoner sin andel av disse operasjonene. Tabellen som viser analysen av reformeffekter (tabell 1), og utviklingen i sykehusstruktur (tabell 2) er plassert i vedlegget. 19

Figur 5.4 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for cystektomi, avansert ryggkirurgi, operasjoner av abdominale aortaaneurismer, brystkreftoperasjoner og operasjoner av tykktarm og endetarmskreft. 3500 3000 Pancreasop. (kreft) 2500 HHI 2000 1500 1000 Op. kreft i spiserør Bypass 500 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 PCI Figur 5.5 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for elektive operasjoner av kreft i bukspyttkjertel, kreft i spiserør, samt bypass og PCI. 1200 Cystektomi 1000 800 Avansert ryggkir. HHI 600 Abdom. Aortaaneurisme 400 Brystkreftop. 200 Tarmkreftop. 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20

Figur 5.6 Utviklingen i de største regionale sykehusenes andel av ni utvalgte høyt spesialiserte prosedyrer 1999-2005. 100,0 % 90,0 % 80,0 % 70,0 % 60,0 % 50,0 % 40,0 % 30,0 % 20,0 % 10,0 % 0,0 % 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Op. kreft i spiserør Pancreasop. PCI Cystektomi Bypass Avansert ryggkir. AAA Brystkreftop. Tarmkreftop. 5.2.1 Reformeffekter Vi finner en reformeffekt for tre av de ni høyt spesialiserte prosedyrene vi har analysert. Konsentrasjonsnivået for elektive operasjoner av brystkreft, kreft i spiserøret og abdominale aortaaneurismer (AAA) har blitt signifikant høyere etter eierskapsreformen, sammenlignet med årene fra 1999 til 2001. Antallet behandlingsenheter som utførte elektive operasjoner av brystkreft ble noe redusert i 2002, betydelig redusert i 2003, men hadde sterkest nedgang fra 2004 til 2005. Det bør imidlertid bemerkes at det fremdeles var et relativt høyt antall behandlingsenheter for brystkreft i 2005 (34 ulike behandlingsenheter). Antallet behandlingsenheter ved elektive operasjoner av kreft i spiserøret var i utgangspunktet betydelig lavere enn for brystkreftoperasjoner, og viser størst endring i eierskapsreformens første år (2002), samt en svak nedgang i årene etter 2002. En tilsvarende utvikling finner vi også for elektive operasjoner av abdominale aorta-aneurismer. Konsentrasjonsnivået av elektive operasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft, kreft i bukspyttkjertel og urinblære, samt avansert ryggkirurgi (2), PCI og bypass har imidlertid ikke blitt signifikant høyere etter eierskapsreformen. 5.2.2 Planlagte operasjoner av brystkreft Operasjoner av brystkreft har blitt signifikant mer konsentrert i fire av fem regioner etter eierskapsreformen. I 1999 ble det utført operasjoner av brystkreft ved 54 ulike behandlingsenheter. I 2005 var antallet behandlingsenheter redusert til 34. Analysene viser også at lokalsykehusandelen ved brystkreftoperasjoner har blitt betydelig redusert til fordel for store sykehus med regionale funksjoner eller middels store sykehus med vanlige spesialiteter (tidligere sentralsykehus). Lokalsykehusenes andel av planlagte brystkreftoperasjoner ble redusert fra 22 til 8 prosent i perioden fra 1999 til 2005, mens andelen brystkreftoperasjoner ved middels store sykehus med vanlige spesialiteter (tidligere sentralsykehus) økte fra 44 til 50 prosent. I tillegg økte de store sykehusene med regionale funksjoner sin andel fra 34 til 42 prosent. På tross av at planlagte brystkreftoperasjoner fremdeles utføres ved mange behandlingsenheter i Norge, har sentraliseringsnivået for denne typen operasjoner økt signifikant etter eierskapsreformen. 21

5.2.3 Planlagte operasjoner av kreft i spiserøret: Det er et lavt antall planlagte operasjoner av kreft i spiserøret per år i Norge, men det var likevel 10 ulike behandlingsenheter som utførte slike operasjoner i 1999. I siste seksårsperiode er antallet behandlingsenheter redusert og i 2005 ble denne prosedyren bare utført på ett sykehus i hver region, med unntak av Helse Sør som utfører slike behandlinger ved to institusjoner. Når det gjelder sykehusstruktur, har også de store sykehusene med regionale funksjoner økt sin andel av de planlagte operasjonene av kreft i spiserøret på bekostning av de tidligere sentralsykehusene. De største sykehusenes andel av slike operasjoner er når over 90 prosent. 5.2.4 Planlagte operasjoner av abdominale aortaaneurismer (AAA): Antallet behandlingsenheter ved elektive operasjoner av abdominale aortaaneurismer (AAA) ble redusert fra 26 til 21 i perioden fra 1999 til 2005. I denne seksårsperioden har konsentrasjonsnivået for denne prosedyren økt med 42 prosent i Helse Øst RHF, 38 prosent i Helse Midt-Norge RHF og 28 prosent i Helse Vest RHF. I Helse Sør RHF og Helse Nord RHF er imidlertid sentraliseringsnivået uendret. De tidligere regionsykehusenes andel av denne typen operasjoner har også økt på bekostning av lokalsykehusene og de tidligere sentralsykehusenes andel av operasjonene. I 2005 var de største sykehusenes andel av disse operasjonene 43 prosent. 5.2.5 Planlagte operasjoner av kreft i bukspyttkjertel: For operasjoner av pankreaskreft finner vi også en utviklingstendens mot sterkere konsentrasjon, men for denne prosedyren er ikke forskjellen mellom årene før og etter eierskapsreformen statistisk signifikant. Antallet behandlingsenheter økte i 2002, men ble deretter årlig redusert. Når det gjelder sykehusstruktur finner vi en tilsvarende utvikling med redusert behandlingsandel for de regionale sykehusene fra 2001 til 2002, og betydelig økning i andelen i årene 2003-2003. I perioden som helhet (fra 1999 til 2005) økte de største sykehusenes 2 andel av pankreasoperasjonene fra 83 til 93 prosent. 5.2.6 Avansert ryggkirurgi: Antallet behandlingsenheter for avansert ryggkirurgi ble redusert fra 2001 til 2002, men har økt årlig etter den tid og konsentrasjonsnivået i 2005 var omtrent like høyt som i 1999. De største sykehusenes 3 andel av operasjoner for avansert ryggkirurgi ble redusert med omtrent 4 prosentpoeng fra 1999 til 2005. Denne endringen skyldes først og fremst at spesialinstitusjonenes andel av operasjonene har økt tilsvarende. I 2005 ble imidlertid 15 prosent av denne typen operasjoner utført ved lokalsykehus, mens 31 prosent ble utført på middels store sykehus med vanlige spesialiteter. 2 Tidligere regionsykehus. 3 Tidligere regionsykehus. 22

5.2.7 PCI og bypass: For PCI finner vi en signifikant reduksjon av konsentrasjonsnivået etter eierskapsreformen. Reformeffekten for PCI går dermed i motsatt retning av hva som var forventet, og skyldes at PCI har blitt mindre konsentrert i to av regionene i løpet av perioden. Dette gjelder Helse Sør RHF og Helse Vest RHF. I 1999 hadde Helse Sør RHF høyeste mulige konsentrasjonsnivå for PCI, mens sentraliseringsnivået for PCI var 7826 i Helse Vest RHF ettersom det ble utført PCI ved både Haukeland sykehus og Stavanger sykehus. I 2005 var sentraliseringsnivået redusert til 5166 og 5270 i disse to regionene. For Helse Sør RHF skyldes dette at PCI bare ble utført ved Rikshospitalet ved inngangen av perioden, mens det også ble utført ved Hjertesenteret i Oslo og ved Sørlandet sykehus Arendal i 2005. I Helse Vest RHF var antallet behandlingsenheter uendret og nedgangen i konsentrasjonsnivå skyldes at andelen PCI ved Haukeland sykehus ble redusert. På nasjonalt nivå har imidlertid konsentrasjonsgraden for PCI økt fordi Rikshospitalet og Feiringklinikken utførte en større andel av disse operasjonene i 2005 enn i 1999. Bypass utføres i økende grad på spesialiserte institusjoner (økning fra 46 til 53 prosentpoeng i perioden fra 1999 til 2005), men viser ingen statistisk signifikant endring i perioden etter eierskapsreformen. 5.2.8 Planlagte operasjoner av tykktarm og endetarmskreft: For elektive operasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft finner vi ingen endring i konsentrasjonsnivået i perioden fra 1999 til 2005. Antallet behandlingsenheter er noe redusert, men konsentrasjonsnivået er likevel uendret. I 2005 ble det utført planlagte operasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft ved 11-12 ulike behandlingsenheter i både Helse Øst RHF, Helse Sør RHF og Helse Nord RHF. Med hensyn til sykehusstruktur finner vi imidlertid at middels store sykehus med vanlige spesialiteter (tidligere sentralsykehus) brukes i noe økende grad på bekostning av lokalsykehus (+ 3,6 prosentpoeng). I 2005 ble 28 prosent av slike planlagte operasjoner utført på lokalsykehus. 5.2.9 Planlagte operasjoner av kreft i urinblære: For cystektomi varierer konsentrasjonsgraden betydelig mellom regionene. I 2005 ble det utført cystektomier ved kun en institusjon i Helse Midt-Norge RHF og ved 8 ulike behandlingsenheter i Helse Sør RHF. På nasjonalt nivå finner vi ingen entydig utviklingstendens i konsentrasjonsgraden. Når det gjelder utviklingen i sykehusstruktur for cystektomier, finner vi en nedgang i andelen operasjoner ved de største sykehusene med regionale funksjoner til fordel for middels store sykehus med vanlige spesialiteter. Endringen fra 1999 til 2005 var 6,8 prosentpoeng. 5.2.10 Regionale variasjoner: Utviklingen i konsentrasjonsnivå for de operasjonene vi har analysert her varierer sterkt mellom regionene. Ulikheten i utvikling forsterkes av likheten mellom regionene ved inngangen av perioden. I 1999 hadde Helse Midt-Norge RHF høyeste gjennomsnittlige konsentrasjonsnivå for disse 9 høyt spesialiserte prosedyrene, etterfulgt av Helse Sør RHF, Helse Vest RHF og Helse Nord RHF som alle lå rundt 18 prosent under Helse Midt-Norge RHF. Helse Øst RHF hadde laveste nivå (omtrent 30 prosent under helse Midt-Norge RHF). I løpet av perioden fra 1999 til 2005 har gjennomsnittlig konsentrasjonsnivå for disse 9 høyt spesialiserte prosedyrene økt med 27 prosent i Helse Nord RHF, 20 prosent i Helse Øst RHF og 7 prosent i Helse Midt-Norge RHF. Det gjennomsnittlige konsentrasjonsnivået for disse 9 prosedyrene var uendret i Helse Vest RHF og ble redusert med 13 prosent i Helse Sør RHF. 23

I 2005 var dermed det gjennomsnittlige konsentrasjonsnivået for disse 9 prosedyrene høyest i Helse Midt-Norge RHF og lavest i Helse Sør RHF. Forskjellen i gjennomsnittlig konsentrasjonsnivå mellom disse regionale helseforetakene var 34 prosent. Helse Sør RHF hadde også laveste konsentrasjonsnivå for 5 av de 9 prosedyrene (brystkreft, operasjoner av kreft i spiserøret, cystektomi, PCI og bypass), mens Helse Øst hadde laveste konsentrasjonsnivå for 3 andre operasjoner (operasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft, avansert ryggkirurgi og abdominale aorta-aneurismer) og Helse Vest RHF hadde laveste konsentrasjonsnivå for operasjoner av kreft i bukspyttkjertelen (Pankreasoperasjoner 4 ). Når det gjelder reformens betydning for utviklingen i regionene, finner vi at konsentrasjonsnivået av elektive brystkreftoperasjoner og elektive AAA er signifikant høyere etter eierskapsreformen i Helse Øst RHF. I Helse Sør RHF er konsentrasjonsnivået for elektive brystkreftoperasjoner signifikant høyere, mens konsentrasjonsnivået for PCI er signifikant lavere etter reformen. I Helse Vest RHF finner vi et signifikant høyere konsentrasjonsnivå for AAA etter eierskapsreformen, og signifikant lavere konsentrasjonsnivå for avansert ryggkirurgi og PCI. I Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF finner vi et signifikant høyere konsentrasjonsnivå for elektive brystkreftoperasjoner etter eierskapsreformen. 5.2.11 Konklusjon høyt spesialiserte prosedyrer For tre av ni høyt spesialiserte prosedyrer som er analysert, finner vi en økning i konsentrasjonsnivået av pasientbehandlingen etter eierskapsreformen Dette gjelder operasjoner av brystkreft, operasjoner av kreft i spiserøret og elektive operasjoner av abdominale aorta-aneurismer. For disse tre behandlingene finner vi også økt bruk av de største sykehusene. Dette gir grunnlag for å konkludere med at sentraliseringsgraden for disse tre behandlingene er økt etter eierskapsreformen, men det bør samtidig påpekes at sentraliseringsgraden for operasjoner av brystkreft fremdeles er lav. Vi finner også at planlagte operasjoner av kreft i bukspyttkjertel og avansert ryggkirurgi har utviklet seg i sentraliserende retning etter eierskapsreformen, og at utviklingen for PCI og bypass har gått i sentraliserende retning nasjonalt sett. Disse endringene er imidlertid ikke statistisk signifikante. Vi finner imidlertid ingen klar tendens til at elektive cystektomier eller elektive operasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft har blitt mer sentralisert etter eierskapsreformen. 5.3 Utviklingen i sentraliseringsgrad og sykehusstruktur for mindre og middels spesialiserte kirurgiske prosedyrer: En sterkere grad av funksjonsdeling innebærer ikke bare at de mest spesialiserte prosedyrene skal utføres ved færre behandlingsenheter, men impliserer også at en større del av de mindre spesialiserte prosedyrene skal overføres til lokalsykehusene. Dette kan også hevdes å være nødvendig for at de største sykehusene skal få frigitt kapasitet til de mest spesialiserte behandlingene. Funksjonsdeling av de volumintensive og mindre spesialiserte behandlingene har også blitt knyttet til diskusjonen rundt lokalsykehusenes rolle og dersom de politiske målsettingene knyttet til funksjonsfordeling har blitt innfridd, kan vi derfor forvente at sentraliseringsgraden for mindre spesialiserte kirurgiske prosedyrer har blitt redusert, samt at lokalsykehusene og middels store sykehus med vanlige spesialiteter (tidligere sentralsykehus) har økt sin andel av denne typen behandling. For å gi svar på disse spørsmålene har vi analysert utviklingen i konsentrasjon/sentralisering og sykehusstruktur for åtte ulike kirurgiske prosedyrer som kan klassifiseres som mindre eller middels spesialisert. 4 Antallet elektive operasjoner av kreft i bukspyttkjertel per region per år er svært lavt og medfører store svingninger i konsentrasjonsnivået for denne prosedyren. 24

Utviklingen i konsentrasjonsnivå for de åtte mindre/middels spesialiserte prosedyrene er illustrert i figur 6 og 7, mens figur 8 viser utviklingen i lokalsykehusenes andel av disse operasjonene og figur 9 viser utviklingen i de private kommersielle sykehusenes andel av disse operasjonene. Tabellen som viser analysen av reformeffekter (tabell 1), og utviklingen i sykehusstruktur (tabell 3) er plassert i vedlegget. Figur 5.7 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for hofteproteseoperasjoner, kneproteseoperasjoner, andre operasjoner av legg og kne samt operasjoner av skiveprolaps. 600 500 Skiveprolaps 400 Primære kneproteseop. HHI 300 200 Prim. hofteproteseop. 100 Andre op kne/legg 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Figur 5.8 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for operasjoner av grå stær, skiveprolaps, tonsillektomi, kolocystektomi og åreknuter. 700 600 Op. grå stær 500 Skiveprolaps HHI 400 300 Tonsillektomi 200 Kolocystektomi 10 0 Åreknuteop. 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 25

Figur 5.9 Utviklingen i lokalsykehusenes andel av åtte utvalgte lavt/middels spesialiserte prosedyrer 1999-2005. 70,0 % 60,0 % 50,0 % Åreknuteop. Op. galleblære ekskl kreft Andre op. kne/legg 40,0 % Hofteproteseop. 30,0 % 20,0 % 10,0 % 0,0 % 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Kneproteseop. Tonsillektomi Skiveprolaps Grå stær Figur 5.10 Utviklingen i private kommersielle sykehus andel av åtte utvalgte lavt/middels spesialiserte prosedyrer 1999-2005. 35,0 % 30,0 % 25,0 % Andre op. kne/legg Skiveprolaps Åreknuteop. 20,0 % Tonsillektomi 15,0 % Kneproteseop. 10,0 % 5,0 % 0,0 % 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hofteproteseop. Grå stær Op. galleblære ekskl kreft 5.3.1 Reformeffekter Våre analyser viser at konsentrasjonsnivået er signifikant lavere etter reformen for to av de åtte mindre/middels spesialiserte prosedyrene vi har analysert (se tabell 1, del 6). Dette gjelder primære hofteproteseoperasjoner og operasjoner av kne og legg eksklusive proteseoperasjoner. For disse prosedyrene ble antallet behandlingsenheter økt etter innføringen av eierskapsreformen, og konsentrasjonsnivået redusert med henholdsvis 15 og 34 prosent fra 1999 til 2005. For ingen av disse prosedyrene har imidlertid lokalsykehusenes andel av operasjonene økt. Nedgangen i konsentrasjonsgrad for både primære hofteproteseoperasjoner og operasjoner på kne og legg eksklusive proteseoperasjoner skyldes en økning i andelen behandlinger ved private kommersielle sykehus. Når det gjelder primære kneproteseoperasjoner, operasjoner av åreknuter, operasjoner av grå stær, lumbalt skiveprolaps, samt tonsillektomi og kolocystektomi uten kreftdiagnose finner vi ingen signifikant effekt av verken eierskapsreformen eller utviklingen over tid. For 26