Nasjonal kvalitetskontroll av immunhematologiske prosedyrer Bioingeniørkongressen 26 Heidi Støen Spesialbioingeniør Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin OUS HF, Ullevål Eksternt kvalitetskontroll program 983 Start ved Folkehelsa 994 Funksjonen overtatt av Røde Kors og Rikshospitalets blodsenter (RKRB) 996 Oppgave for vår avdeling
Administrasjon Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin, Seksjon for immunhematologi med Nasjonal Kompetansetjeneste i blodtypeserologi Spesialbioingeniører Heidi Støen og Nanna Skeie Seksjonsleder Unni Bergerud Seksjonsoverlege Thomas Larsen Titze Krav til deltagelse og innhold Veileder for transfusjonstjenesten i Norge..4:..skal delta i eksterne kvalitetskontroller av laboratorieanalysene.. Blodforskriften.2.. VedleggVI: Kvaliteten til laboratorieundersøkelsene skal vurderes regelmessig ved deltagelse i et formelt system for prestasjonsprøving, for eksempel et eksternt kvalitetssikringsprogram. Europarådets retningslinjer, Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components 2
Hensikten med å delta Supplement til interne kvalitetskontroller Løpende evaluering av virksomheten Analysering med rutinemetode Tilfeldig hvem som analyserer kontrollen Behandles som en rutineprøve Objektiv vurdering av det faglige kvalitetsnivået både sammenligne egne resultater med Fasit og sammenligne med alle de andre Avvik må undersøkes nærmere Gjennom dette fokusere på eventuelle forbedringspotensialer og iverksette tiltak Mål Overvåke utførelsen av analysene og evaluere kvaliteten Oppmuntre deltagerne til å ta i bruk (alltid ha) standardiserte reagenser/ metoder og sørge for å ha kvalifisert personell Etablere en mulighet for at deltagerne kan sammenligne seg med andre Hjelp til selvhjelp 3
Deltagere/ innsendere ABO- og RhD typing & screening (T&S) alle blodbanker i Norge n= 53 Forlik n= 49 Antistoffidentifikasjon n= 24 Titrering n= 7 Fenotyping Rh+K n= 43 Fy(a) n= 27 Fy(b) n= 24 Jk(a) n= 25 Jk(b) n= 23 Direkte antiglobulinteknikk n= 45 Tre utsendelser i året Utsendelse : ABO og Rh(D) typing, antistoffscreening, identifisering av eventuelle irregulære blodtypeantistoff, fenotyping Utsendelse 2: Test av antiglobulinteknikken Utsendelse 3: ABO og Rh(D) typing, antistoffscreening, identifisering av eventuelle irregulære blodtypeantistoff, titrering av eventuelle antistoff En gang per år: Direkte antiglobulintest (DAT) og type NYE Evt spørsmål om metodikk og/eller praksis 4
Teoretiske oppgaver Praktiske problemstillinger i form av teorioppgaver Fokuserer på hvordan vi bør og skal gjøre ting i det praktiske Ting i innsendte resultater/ arbeidsskjema som vi vil belyse nærmere Råd og anbefalinger Utforming av utsendelsene Normale og problemprøver Skal inneholde et visst antall prøver som skal gi både + og resultat Svake og sterke positive reaksjoner / irregulære blodtypeantistoffer Usendelse av flere prøver gir rom for feil i utførelse 5
Problemstillingene i utsendelsene () Veileder for transfusjonstjenesten i Norge ABO/RhD typing: ukompliserte stort sett riktig utført, men feilkonklusjoner og skrivefeil ses ABO: utredning av svake, manglende eller ekstra reaksjoner RhD: ulikt krav til sensitivitet til anti D reagenset brukt til typing av pasienter og givere. Screening: veldig bra!! Problemstillingene i utsendelsene (2) Utvidede forlik: Fokusering på standardisering av utførelsen gjennom flere år resultatene er stort sett OK Ikke etterspurt metodebeskrivelse i forbindelse med utsending på mange år fordi vi ikke mistenker at feil relateres til selve metoden Tilfeller som antas være forbytting 6
Problemstillingene i utsendelsene (3) Utredning av antistoff: Gjennomgående god kvalitet i påvisning av antistoff Innsenderne har flere paneler tilgjengelig og supplerer med ekstra celler samt tenker utelukkelse via typing Fortsette bevisstgjøring i forhold til utelukkelse Forklare reaksjoner Eksempel: Prøve 3-25 anti-fya og anti-cob Tabell 8 Prøve 3-25 resultat antistoffidentifisering Fasit I plasma er påvist irregulært blodtypeantistoff anti- Fya og anti-cob, fenotype Fya- Cob-. Antall Konklusjon Fenotype Kommentar 7 Anti-Fya Fya- Anti- Fya (mulig anti-lua, anti-lea, videresendes evt.) Fya- Anti-Fya og et uidentifisert antistoff som kommer i enzym Fya- Jbk+ Le(a- b-) E- Anti-Fya og kan ikke utelukke anti-kpa Fya- n=24 innsendere påviser kun anti-fya 7
Forts.: Prøve 3-25 anti-fya og anti-cob Innsendere som har Cob+ celle(r) som er listet i kolonne for spesielle typinger i sitt panel svarer: Trolig anti-fya og et antistoff til. Prøven vil bli videresendt for endelig identifisering. 5 Anti-Fya og : 5 Anti-Fya og: - mulig antistoff uten sikker spesifisitet - positiv reaksjon med celle 7 -..og noe uidentifisert i tillegg til anti-fya - noe uidentifisert og celle 7 som ikke kan forklares - uspesifikt (anti Cob?) (mistenker anti-cob, men burde kommet i enzym) - anti-cob? - 3 mulig anti-cob - sannsynlig anti-cob Fya- Fya- Fya- Vi antar at hvis svaret skulle vært sendt til en rekvirent, ville omtale av celle 7 vært byttet ut med et antistoff som ikke var sikkert identifisert eller tilsvarende formulering. 2 Anti-Fya og anti-cob Fya- Cob- Anti-Fya og anti-cob Fya- Innsender oppgir at de ikke har anti-cob reagens Sum 24 4 har Cob+ celle(r) i panelet, alle får positiv reaksjon og bemerker det 8+ mistenker eller svarer anti-cob i tillegg til a-fya Utviklingen i utredning Statistisk sammenligning over tid er vanskelig fordi forutsetningene endrer seg Påvisning av anti c Ekstern, Nasjonal kvalitetskontroll i blodtypeserologi 983 992 Hans Erik Heier og Leif Kornstad. 57,5% av BB som ikke påviste anti c med titer 2 Senere utsendelser i Nasjonal kvalitetskontroll 2 anti c (svak +) påvist av 64% 24 påvist av alle 2 og 24 anti c titer 4 også påvist av alle 8
Problemstilling i utsendelsene (4) Titrering: stort sett gode resultater. Gjennom flere år fokusert på standardisering (metode, celler, parallelltitrering) Tabell 3 Prøve 3-25 titrering av anti-fya Titer IAT teknikk Celler brukt i titreringen Median 2 4 8 6 Gelkort Fy(a+ b-) 5 5 4 Kassett Fy(a+ b-) 2 2 Grifols gel Fy(a+ b-) 4 Ikke oppgitt Fy(a+ b-) Sum n= 7 2 3 5 Ikke tatt med Cob status, da de færreste har konkludert denne. Problemstilling i utsendelsene (5) Fenotyping: standardisert utførelse sjelden problemer DAT: standardisert utførelse, sjelden problemer. Tidligere sendt in vitro sensibiliserte celler som har vært sterkt pos. Nå sendes prøver fra DAT pos givere. 9
Hjelp til selvhjelp derfor legges mye arbeid i fasit Er en manuell øvelse med fargeblyanter utført to teknikker eller tre teknikker hvilke forskjellige panel som er satt opp kommentarer Fasit med oppsummering Kjenne seg igjen i fasiten Sender sjelden separate svar til deltagerne Kontakt med egen spesialist eller den som yter medisinsk faglig rådgivning Fasit har utviklet seg til å bli mer omfattende enn tidligere Innsenderne sender svar i flere teknikker Koblet resultat mot teknikk
Eks. fasit: utvidet forlik 3-26/G2 utvidet forlik anti M mot M+N celler 3 antall, n=55 2 -,5+ +,5+ 2,+ 2,5+ 3+ 3,5+ 4+ pos Gel 25 4 3 Kassett 6 3 Glass ubesvart gradering ABO typing Tabell Prøve -26 resultat ABO typing og teknikker brukt Fasit B Reaksjoner som forventet Teknikk Svar ABO n=53 Ja Nei Kommentar Sum B 4 7 7 3 7 4 4 Gelkort man Flere teknikker 5 4 2 8 4 24 Gelkort auto Grifols gel Kassett man Kassett auto Bioplate Glass Mikrotiterplate Ikke konkludert Fått resultater som forventet Sum 53 3 5 8 9 8 66
RhD typing Tabell 2 Prøve -26 resultat av RhD typing og teknikker brukt Fasit RhD pos Reaksjon med anti-d Teknikk Sum Svar RhD n=53 Pos Neg Kommentar RhD pos 4 7 7 3 7 5 4 Gelkort man Flere teknikker 5 4 2 23 Gelkort auto Grifols gel Kassett man Kassett auto Glass Mikrotiterplate Ikke konkludert Fått resultater som forventet Sum 53 3 5 8 26 65 Tabell 2 Prøve -24 resultat av Rh(D) typing og teknikker brukt Fasit Rh(D) pos Reaksjon med anti-d 2,5+ Teknikk Gelkort man Svar Rh(D) n=55 Pos Neg Kommentar Sum Rh(D) pos 29 5 5 3 4 29 8 To teknikker 4 2 8 6 Rh(D) neg 5 2 2 5 Gelkort auto Grifols gel Kassett man Kassett auto Glass Mikrotiterplate 4 To teknikker Tre teknikker 2 2 4 8 3 Rh(D) neg 2 2 To teknikker med ulikt resultat Rh(D) neg 7 7 7 Sum 48 (8)7 2 8 3 8 37 7 2
Oppsummert: Vi mener at kvaliteten på de immunhematologiske prosedyrer er god. Vi tror årsaken til de fleste feil som avdekkes, er forbytting og skrivefeil, snarere enn feil ved selve metodene. Rutinene ved for eksempel utredning av irregulære blodtypeantistoffer, er betydelig forbedret gjennom det fokuset vi har hatt på å belyse rutinene rundt denne oppgaven. Nanna klar til å pakke utsendelse 26 Takk for oppmerksomheten! 3