Journalanalyser for å avdekke pasientskader Resultater fra journalundersøkelse på Akershus universitetssykehus i 2007 Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Pasientsikkerhetskonferansen 10.september 2008
Begreper UØNSKET HENDELSE (nøytralt begrep): En utilsiktet og uønsket følge av medisinske undersøkelser og/eller behandling FEIL (et ladet begrep, plasserer skyld) Bør brukes så sjelden som overhode mulig
Uønskede hendelser med skade på pasient vs Feil Uønskede hendelser Feil
Uønskede hendelser, internasjonale studier Forekomst i % av utskrevne Dødelighet i % av UH Kan forebygges i % av UH Ekstra liggedøgn pr. UH UK, 2000 11,7 8,0 48 7 Danmark, 2001 9,0 6,1 40 9 N.Zealand, 2003 11,3 4,7 62 9 Frankrike, 2004 14,5-28 - Canada,2004 7,5 18 42 6 Gj.snitt Ca 10% Ca 5% Ca 50% Ca 7 døgn Peter F.Hjort
Uønskede hendelser: mulig omfang i Norge, basert på internasjonale studier Forekomst i % av utskrevne Dødelighet i % av UH Kan forebygges i % av UH Ekstra liggedøgn pr. UH Gj.snitt Ca 10% Ca 5% Ca 50% Ca 7 døgn Norge 70.000 3,500 35.000 490.000 Svarer til 1300 sykehussenger/år Ahus??? 4.200 210 2.100 29.400 3 sengeposter Peter F. Hjort
Skadekategorier Kategori A: Forhold eller hendelse som kunne ført til feil Kategori B: En feil som ble oppdaget før pasienten ble utsatt Kategori C: En feil som pasienten ble utsatt for, ingen skade oppstått Kategori D: En feil pasienten ble utsatt for og som krevde observasjon eller tiltak for å bekrefte at pasienten ikke fikk skade Kategori E: Forbigående skade som krevde behandling Kategori F: Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold Kategori G: Langvarig skade Varig mèn Kategori H: Livreddende behandling ble iverksatt Kategori I: Pasienten dør
Forekomst av uønskede hendelser Egenmeldinger i avvikssystemet Fanger opp ca 20% av hendelsene 90% av hendelsene er nesten-skade : brudd påprosedyre - feil som nesten ble gjort men som ble oppdaget og rettet opp Betydelig underrapportering på hendelser som medfører skade på pasienter
Måleteknikker Egenmeldinger av avvik / uønskede hendelser Retrospective journalundersøkelser Harvard Medical Practice Study metoden (1991) Institute of Healthcare Improvement: Global Trigger Tool (2000)
Hva er en Trigger? Det er ikke en skade En Trigger er: situasjoner medikamenter prosedyrer som ofte er assosiert til uønskede hendelser og komplikasjoner som fører til skade på pasienten
Bruk av Global Trigger Tool Sensitivitet : Utah-Missouri undersøkelse med full gjennomgang av alle journaler i en periode. Påviste 171 tilfelle av skader De samme journalene ble deretter undersøkt etter Global Trigger Tool metoden og man fant 160 tilfelle av skade (= 94%)
Bruk av Trigger Tool En effektiv og lite ressurskrevende teknikk for å finne skader som oppstår i relasjon til undersøkelse og/eller behandling. Skader som det kliniske miljø ofte oppfatter som påregnelige komplikasjoner og ting som skjer
Global Trigger Tool struktur på arbeidsark Behandlingsmodul Hendelse Skade Medisineringsmodul Hendelse Skade B1 Hjertestans M1 INR > 6 B15 Infeksjon under oppholdet M12 Bruk av Naloxon Kirurgimodul Intensivmodul K1 Reoperasjon, ikke planlagt I1 Utvikling av pneumoni K15 Operasjonstid > 6timer I4 Ikke planlagt intubasjon/ reintubasjon Pas ID Antall hendelser med skade Antall liggedøgn Avd Post PAL
Bruk av Trigger Tool Ved funn av en Trigger : Sjekk relevant del av journalen Ved funn av skade uten påvist Trigger Skaden registreres En skade som er tilstede ved innleggelsen skal registreres som skade Se hendelsen fra pasientens synsvinkel: Ville du vært fornøyd dersom dette hendte med deg? Hvis svaret er nei er det en skade
Trigger Tool Går ikke gjennom hele journalen 1. Innkomstnotat av lege 2. Epikrisen innhold og diagnosekodene (infeksjon, komplikasjon, E-koder) 3. Laboratoriearkene patologiske verdier 4. Operasjonsbeskrivelsen 5. Medisinforordninger 6. Innkomstjournal (bare ved påvist TT) 7. Sykepleienotater (bare ved påvist TT) 8. Journalnotater av leger (bare ved påvist TT)
Praktisk gjennomføring av GTT Team To erfarne sykepleiere En lege Omfang 10 journaler hver 2. uke (opphold>48 timer) Maksimum 20 min pr journal (ca 1 time/uke) Områder Generell (GTT) - Behandling Kirurgi - Intensiv Medikasjon - Perinatal Pleie - Poliklinikk
Skadekategorier Kategori E: Kategori F: Kategori G: Kategori H: Kategori I: Forbigående skade som krevde behandling Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold Langvarig skade Varig mèn Livreddende behandling måtte iverksettes innen 1 time Pasienten død
Undersøkelsen januar-mai og oktober-november 2007 Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Ahus Antall pasientjournaler 500 581 1081 Antall liggedøgnundersøkte pasienter 3221 3862 7083 Antall pasienter totalt innlagt i perioden 5565 5453 11018 Andel pas i undersøkelsen 9% 11% 10%
Resultater januar-mai og oktober-november 2007 Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Ahus Antall pasienter 500 581 1081 Andel pasienter med UH 26 % 13 % 19 % Antall UH/1000 liggedøgn 40 21 31
40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Andel pasienter med skade 15.jan 31.jan 14.feb 28.feb 15.mar 31.mar 15.apr 30.apr 15.mai 31.mai 15.okt 31.okt 15.nov 30.nov 15.des 31.des Period
60 50 40 30 20 10 0 Skader pr 1000 liggedøgn- Hele Ahus 15.jan.07 31.jan.07 14.feb.07 28.feb.07 15.mar.07 31.mar.07 15.apr.07 30.apr.07 15.mai.07 31.mai.07 15.okt.07 31.okt.07 15.nov.07 30.nov.07 15.des.07 31.des.07 Period Individual Value
Bruk av IHI Global Trigger Tool metode Current IHI Best IHI Average Our Hospital, May 2007 5 40 100 0 25 50 75 125 Antall uønskede hendelser med skade pr. 1000 liggedøgn 150 Source: Roger Resar, John Whittington, IHI Collaborative, 2007
Skadekategorier påvist hos 210 pasienter med skade Avd E F G H I Sum Kirurgisk divisjon 59 60 8 1 6 133 Medisinsk divisjon 45 28 1 2 2 77 Sum 104 88 9 3 8 210 Andel 50% 41% 4% 1% 4%
Sykehusinfeksjoner påvist på 210 pasienter Skadegrad: E F G H I Sum Sum skader 104 87 9 2 8 210 Sykehus infeksjoner 45 43 3 2 93 Andel 44% 49% 44% 25% 45%
De 5 hyppigste skadetypene på 210 pasienter Skadetype Sykehusinfeksjon Transfusjonskrevende blødning Reoperasjon Liggesår Fall med betydelig skade Antall 94 35 15 11 8
Avdelingsspesifikke kvalitetsindikatorer 1.Andel utskrevne pasienter med skade etter uønsket hendelse 2.Antall skader etter uønsket hendelse pr. 1000 liggedøgn
Lære av egne data De som behandler pasienter må følge med i og forsøke å lære av sine egne data for å bedre tjenestene de gir Raymond G.Carey - 2002
SPØRSMÅL eller KOMMENTARER?