Uønskede løftehendelser på norsk sokkel 2005-2010 Analyse av trender og årsakssammenhenger Peter Chr. Sandvik Foto: PCS
Bakgrunn Næringen og Ptil har jobbet systematisk for å få ned antall alvorlige hendelser de siste 10 årene, og har sammen lykkes med det. Tidligere analyser: - Fase I: 1994 1999 (rapport 2000) - Fase II: 2000 2004 (rapport 2005) Den siste analysen (fase II) viste en økende andel tekniske feil som direkteårsak til hendelser, sammenliknet med første periode (fase I) Hele 94 % av disse hendelsene hadde angitt mangelfullt vedlikehold som den mest dominerende bakenforliggende årsak.
Prosjektmål Identifisere trender og evaluere de direkte og bakenforliggende årsakene for de rapporterte hendelsene. I motsetning til tidligere analyser, begrenses denne analysen ikke til hendelser med offshorekraner, men skal dekke alle løftehendelser i petroleumsvirksomheten til havs. Foreslå nye fokusområder, forbedringer og ledelsesfokus for industrien.
Analysen er basert på 569 rapporter fra 28 selskaper: Operatører Kontraktører Analysen er utført av: Bodil Aa. Mostue, SINTEF Frøydis Solaas, MARINTEK Matthias Nowak, MARINTEK Peter C. Sandvik, MARINTEK
Mottatte rapporter Forutsetningsvis skulle analysen omfatte granskede hendelser. Imidlertid - rapporter fra en rekke hendelser med lav alvorlighet ble mottatt, ikke bare alvorlige hendelser som ifølge "Samarbeid for Sikkerhet" anbefales gransket. Rapportenes omfang og kvalitet varierte betydelig, og tolkning av enkelte kunne være utfordrende - Stikkordmessig beskrivelse eller avkryssing - Fokus på faktisk hendelse og konsekvens, samt tiltak - Potensiell konsekvens ofte ikke vurdert
Direkteårsaker: M: Menneske relaterte T: Teknisk relaterte M1 M2 M3 M4 T1 T2 Konsentrasjonssvikt Feil arbeidsutførelse /beslutninger / situasjonsforståelse Kommunikasjonssvikt Prosedyrebrudd (bevisst) Utilstrekkelig design eller ergonomi, tilkomst, oversikt Feil eller mangel på utstyr Definisjoner som i tidligere analyser
Bakenforliggende årsaker: O: Organisasjons relaterte O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 Mangelfull kompetanse Prosedyrekvalitet / -eksistens Utilstrekkelig planlegging Utilfredsstillende arbeids-ledelse Mangelfullt vedlikehold Organisasjons- og ledelsesprioritering Mangelfullt arbeidsmiljø (omgivelser) Definisjoner som i tidligere analyser
Gruppering av hendelser Innretning Type Utstyr Område ombord Utløsende faktor Alvorlighet
Inndelinger Innretninger: Bunnfaste innretninger - Betongplattformer - Fagverksplattformer - Oppjekkbare plattformer Flytende innretninger - Skip - Halvt nedsenkbare plattf. - Strekkstagplattformer I tillegg inndeling for statistikk: Permanent plasserte og Flyttbare innretninger Område og utstyr: Offshorekran - Løft til eller fra annet fartøy - Internløft Løfteutstyr i boremodulen - Rørhåndtering på rørdekk - Rørhåndtering inkl. toppdrev - Vinsjer etc. Annet løfteutstyr - Portalkran i verksted - Taljer - Trucker - etc.
Anslått alvorlighet
Utløsende faktor /forhold (tilleggsopplysning til MTO) Faktor Last på avveie Krandel / rigging på avveie Ikke sertifisert løfteutstyr, feil lastsikring Skade / svikt i løfteredskap Kranfeil Båtmanøver Annet Forklaring, eksempler Hengende last slenger eller sklir Kran kjøres forbi endestopp, evt. støter bort i annet utstyr. Rigging henger seg fast eller forskyver seg. Gyldig sertifikat mangler. Dører på lastbærer går opp. Løfteklype tar ikke tak i rør. Overlast med påfølgende skade. Wire eller stropper slites av. Kroker åpner seg med last. Ukontrollert låring. Feil i kraft-tilførsel eller styring. Wire hopper av skive og slites. Feil i endestopp for krok. Båt har vansker med å holde posisjon, driver bort etter påhuking av last. Feil oppgitt vekt på lastenhet. Uvedkommende i sperret område.
Samlet utvikling av antall hendelser 2005-2010 Årlig virksomhet på norsk sokkel (arbeidstimer) Årlig antall alvorlige hendelser (gul+rød) Sammenliknet med tidligere perioder Årlig antall hendelser pr million arbeidstimer Trender for ulike typer innretninger
Årlig virksomhet på norsk sokkel Millioner arbeidstimer pr år 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Arbeidstimer på norsk sokkel 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Totalt Permanent Flyttbare
Trend av gule og røde hendelser Knyttet til offshorekran 250 45 40 200 35 Antall hendelser 150 100 30 25 20 15 Millioner arbeidstimer 50 10 5 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 rød gul mill timer 0
Trend av gule og røde hendelser Totalt 250 45 40 200 35 Antall hendelser 150 100 30 25 20 15 Millioner arbeidstimer 50 10 5 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 rød gul mill timer (Ingen dødsulykker ved løft 2005 2010*) 0 *) Saipem 7000, dødsulykke i på løftefartøy i 2007 i er ikke inkludert
Faktisk (F) og potensiell (P) alvorlighet 120 100 Antall hendelser 80 60 40 20 Rød Gul Grønn 0 F 2005 P F 2006 P F 2007 P F 2008 P F 2009 P F 2010 P Anslått fra rapportene
Utviklingstrend for gule og røde hendelser, skilt etter innretning og utstyr 35 30 Antall hendelser 25 20 15 10 Kran+annet, flytende Rør+Bor, flytende Kran+annet, bunnfast Rør+bor, bunnfast 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Utviklingstrend for gule og røde hendelser, skilt etter innretning og utstyr 35 30 Antall hendelser 25 20 15 10 Kran, Flyttbare Rør+Bor. Flyttbare Kran,Permanent Rør+Bor,Permanent 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Årlig utvikling av risiko fordelt på innretningstype og område/utstyr 3,0 2,5 Hendelser / Mill. timer 2,0 1,5 1,0 0,5 Kran, Flyttbare Rør+Bor. Flyttbare Kran,Permanent Rør+Bor,Permanent 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Hva utløste hendelsene? Skilt på bunnfaste og flytende innretninger 80 Antall hendelser fordelt på utløsende faktorer 70 60 Antall hendelser 50 40 30 20 10 0 Annet Båtmanøver Ikke sertifisert løfteutstyr, feil lastsikring Krandel /rigging på avveie Kranfeil Last på avveie Skade/svikt løfteredskap bunnfast flytende
Hva utløste hendelsene? Skilt på permanent plasserte og flyttbare innretninger 80 Antall hendelser, fordelt på utløsende faktorer 70 60 Antall hendelser 50 40 30 20 10 0 Annet Båtmanøver Ikke sertifisert løfteutstyr, feil lastsikring Krandel /rigging på avveie Kranfeil Last på avveie Skade/svikt løfteredskap Permanent Flyttbare
Risiko på permanente og flyttbare innretninger Antall hendelser pr. mill. arbeidstimer Antall hendelser pr. milliion arbeidstimer 1.400 1.200 1.000 0.800 0.600 0.400 0.200 0.000 Antall hendelser pr. million arbeidstimer, fordelt på utløsende faktorer Annet Båtmanøver Ikke sertifisert løfteutstyr, feil lastsikring Permanent Krandel /rigging på avveie Flyttbare Kranfeil Last på avveie Skade/svikt løfteredskap
Årsaksforhold (MTO) Ikke vektet: - Angivelse av alle direkte og bakenforliggende årsaker som til sammen har ført til eller forklarer hendelsen - Alle angitte årsaker teller likt ved summering av årsaker til alle hendelsene Vektet: - Vekting slik at hver hendelse teller likt, uavhengig av antall angitte årsaksbidrag til hendelsen - Eksempel: hvis det for en hendelse er angitt 3 direkte årsaker, vil hver av disse telle med 1/3 ved summering av årsaker til alle hendelsene - Direkte og bakenforliggende årsaker vektes hver for seg
Årsaksforhold (alle hendelsene, ikke vektet) 300 Angitte årsaker, totalt 250 200 Antall 150 100 50 0 Konsentrasjonsvikt Feil arbeidsutførelse Kommunikasjonssvikt Prosedyrebrudd Utilstrekkelig design eller ergonomi Feil eller mangel på utstyr Mangel på kompetanse Prosedyremangel eller -kvalitet Utilstrekkelig planlegging Arbeidsledelse Vedlikehold Organisasjons- g ledelsesprioritering Mangel ved arbeidsmiljø ikke oppgitt M1 M2 M3 M4 T1 T2 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 OX M2 T1 + T2 O3 + O4
Direkte årsaker, vektet (GUL+RØD) Vektet antall 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Direkteårsaker for gule og røde hendelser, vektet 2005 2006 2007 2008 2009 2010 T2 Feil eller mangel på utstyr T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt
Bakenforliggende årsaker, vektet (GUL+RØD) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bakenforliggende årsaker for gule og røde hendelser, vektet 2005 2006 2007 2008 2009 2010 XX ikke oppgitt O7 Mangel ved arbeidsmiljø O6 Organisasjons- og ledelsesprioritering O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse O3 Utilstrekkelig planlegging O2 Prosedyremangel eller - kvalitet O1 Mangel på kompetanse
Direkte årsaker, bunnfast og flytende (alle hendelser, vektet) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Direkte årsaker - Prosentvis fordeling - vektet M1 Konsentrasjonsvikt M2 Feil arbeidsutførelse bunnfast (277) flytende (294) M3 Kommunikasjonssvikt M4 Prosedyrebrudd T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi T2 Feil eller mangel på utstyr
Bakenforliggende årsaker, (alle hendelser, vektet) Bakenforliggende årsaker - Prosentvis fordeling - vektet 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% O1 Mangel på kompetanse O2 Prosedyremangel eller - kvalitet O3 Utilstrekkelig planlegging O4 Arbeidsledelse O5 Vedlikehold bunnfast (277) flytende (294) O6 Organisasjons- g ledelsesprioritering O7 Mangel ved arbeidsmiljø XX ikke oppgitt
Direkte årsaker, fordelt på utstyr/sone (alle, ikke vektet) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 104 73 84 Direkte årsaker fordelt på kran/boring/annet 75 66 22 8 34 24 7 154 101 52 40 13 18 30 Kran Rør/Bore Annet 4 T2 Feil eller mangel på utstyr T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt
Bakenforliggende årsaker, fordelt på utstyr/sone (alle, ikke vektet) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bakenforliggende årsaker fordelt på kran/boredekk/annet 52 95 27 42 58 75 83 100 193 59 140 92 20 24 64 239 84 29 45 114 31 Kran Rør/Bore Annet O7 Mangel ved arbeidsmiljø O6 Organisasjons- og ledelsesprioritering O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse O3 Utilstrekkelig planlegging O2 Prosedyremangel eller - kvalitet O1 Mangel på kompetanse
Direkte årsaker, rørdekk/boreområdet (alle hendelser, ikke vektet) 200 Boredekk, rørdekk, vinsj - direkte årsaker 50 T2 Feil eller mangel på utstyr Antall 150 100 42 8 13 14 24 T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt 50 0 58 24 Rørhåndtering inkl. Top-Drive 10 8 31 12 Rørhåndtering på rørdekk 9 9 3 4 12 4 Vinsjer M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt
Bakenforliggende årsaker, rørdekk/boreområdet (alle hendelser, ikke vektet) 250 200 Boredekk, rørdekk, vinsj - bakenforliggende årsaker OX ikke oppgitt 20 O7 Mangel ved arbeidsmiljø 28 150 27 O6 Organisasjons- og ledelsesprioritering Antall 100 50 0 37 40 43 29 Rørhåndtering inkl. Top-Drive 1 4 11 8 18 25 9 1 4 18 11 13 8 6 Rørhåndtering på rørdekk Vinsjer O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse O3 Utilstrekkelig planlegging O2 Prosedyremangel eller - kvalitet O1 Mangel på kompetanse
Direkte årsaker, offshore kran (alle, ikke vektet) 300 250 51 Antall 200 150 48 37 21 53 36 T2 Feil eller mangel på utstyr T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt 100 98 29 13 M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt 50 56 0 36 internløft 16 løft til/fra annet fartøy
Bakenforliggende årsaker, offshore kran (alle hendelser, ikke vektet) 300 250 4 27 20 24 XX ikke oppgitt O7 Mangel ved arbeidsmiljø Antall 200 150 64 32 14 31 O6 Organisasjons- og ledelsesprioritering O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse 100 84 38 O3 Utilstrekkelig planlegging 50 0 29 31 internløft 43 16 16 løft til/fra annet fartøy O2 Prosedyremangel eller - kvalitet O1 Mangel på kompetanse
Fordeling mellom menneskelige og tekniske direkte årsaksfaktorer Antall Utløsende faktor Utvalg 120 Krandel/rigging på avveie 146 Last på avveie 89 Ikke sertifisert løfte-utstyr, feil lastsikring M1+M2 +M3+M4 T1+T2 Alle 65 % 35 % Gul+rød 60 % 40 % Alle 72 % 28 % Gul+rød 72 % 28 % Alle 59 % 41 % Gul+rød 63 % 37 % 92 Skade / svikt i løfte-redskap 60 Kranfeil 60 Annen Alle 43 % 57 % Gul+rød 44 % 56 % Alle 20 % 80 % Gul+rød 27 % 73 % Alle 78 % 22 % Gul+rød 78 % 22 %
Oppsummering Nedadgående trend av risiko fra tidligere er ikke snudd Teknisk relaterte årsaker og manglende vedlikehold mindre fremtredende årsak enn tidligere De mest forekommende ikke-tekniske årsaker: - M2 Feil arbeidsutførelse /beslutninger / situasjonsforståelse - O3 Mangelfull planlegging - O4 Utilfredsstillende arbeids-ledelse På flyttbare innretninger er det større innslag av løft og materialhåndtering enn på permanent plasserte (ofte produksjonsinnretninger) og personell er dermed mer risikoutsatt
Risikoreduserende tiltak Tiltak foreslått i granskningsrapportene Langsiktige innsats og tiltak - Samarbeid for sikkerhet, - OLF - Prosjekter
Risikoreduserende tiltak Foreslått i rapportene 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Trend tiltak - Alle 11 9 9 8 3 8 9 10 15 28 24 23 37 45 35 33 37 36 12 8 14 9 7 12 39 37 45 20 25 28 24 27 31 34 28 18 31 24 23 23 22 29 0 2 2 1 2 0 34 34 26 40 38 34 7 5 7 8 6 5 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Vedlikehold Reparasjon Prosedyrer Planlegging Organisasjon- og ledelsesprioritering Opplæring Ny design eller nytt utstyr Arbeidsmiljø Arbeidsledelse Anskaffelse / suppler hjelpeutstyr Virksomhet og arbeidsutførelse om bord må endres for å bedre sikkerheten Prosedyrer / bruksanvisninger må gjennomgås og oppdateres
Risikoreduserende tiltak Rapportert av selskapene Kontroll av løfteutstyr og rutiner Kranførersamlinger Deltakelse i eksterne fora Bedre styrings- og kontrollsystem Tydeliggjøring av roller og ansvar. 90% organisatoriske, 10% tekniske, rapportert av selskaps-kontakt
Kommentarer, anbefalinger Granskning og rapportering, annet skriftlig materiell Organisasjon Motstridende hensyn til effektivitet og sikkerhet? Risikoforståelse og arbeidsledelse
Granskningsrapportene og annet skriftlig materiell Målgruppe (for de mest omfattende rapportene): - PTIL - Selskapets operative ledelse - Ikke operativt personell om bord Forslag - Kan rapportene inneholde 1-2 siders informasjon eller lærestoff tilrettelagt for relevant operativt personell? - Følg opp at leverandører oppdaterer bruksanvisninger etter at utstyr er endret, ved oppgraderinger / endringer - Sørg for at prosedyrer tilpasses lokale forhold og utstyr om bord
Organisasjon og ansvarsforhold Operatør Eier Kontraktører OIM Kaptein Boresjef,? Kontinuerlig oppmerksomhet, oppfølging og kontroll Produksjon Transport / løft Sikkerhet
Planlegging, rutine og risikoforståelse Hvordan er trend og hyppighet av hendelser sammenliknet med tilsvarende for konstruksjonsfartøy og deres engangsoperasjoner? Gir overvekten av rutineløft en falsk følelse av trygghet? Hvor reell er planleggingen (SJA, TBT)?
Risikoforståelse og effektivitet Foto: PCS Safe Job Analysis Can anything go wrong? 44