Klorholdige forbindelser i svømmehaller og mulig SAMMENDRAG Fysisk aktivitet som svømming er positivt for menneskers livskvalitet og helse, og mange oppsøker mulighetene til å svømme og hygge seg i sjøen, havet eller mer organisert i badeanlegg. Ved opphold i et avstengt område som et basseng, vil det være behov for å desinfisere og rense vannet, mikroorganismer stortrives også i vann. Inntil nylig har det i Norge utelukkende vært tillatt forskjellige varianter av klorbasert desinfeksjon. Klor kan gi opphav til flere irriterende klorholdige desinfeksjonsbiprodukter (DPB) og er ansett som en kilde til ubehag og forbigående symptomer. I den senere tid har det kommet flere rapporter om helseproblemer hos utsatte grupper som elitesvømmere, bassengansatte og små barn. Pasienter med hud- eller luftveislidelser har rapportert om forverring av sine symptomer etter bassengopphold i klor. For noen år siden ble også et klorfritt alternativ tillatt og blant utsatte grupper er det rapportert om færre subjektive plager ved skifte fra klor til klorfritt basseng. Det er i varierende grad utfordringer med de tilgjengelige desinfeksjonsmetodene. Temperatur, ventilasjon og ikke minst hygiene blant badende vil også bidra til dannelse av uønskede biprodukter som påvirker helsen negativt. Gode driftsrutiner vil derfor være helt essensielt for å minimere helserisiko ved bassengopphold. Kent Hart, PhD i genetisk toksikologi, fagsjef biologi og kjemi i Norges Astma- og Allergiforbund kontaktadresse: Kent Hart Norges Astma- og Allergiforbund PB 6764 St. Olavs plass NO-0130 Oslo kent.hart@naaf.no KENT HART, Norges Astma- og Allergiforbund, Oslo Det er pålagt ved lov både å desinfisere og filtrere badevannet for å holde det hygienisk forsvarlig. I mange år har forskjellige varianter av klorbasert desinfeksjon av badeanleggene vært eneste godkjente desinfeksjonsmetode på det norske markedet. Dette er regulert i bassengforskriften som blant annet setter begrensninger for bundet klor og aktivt klor (1). Klor kan gi opphav til flere irriterende klorholdige desinfeksjonsbiprodukter (DBP) med betydning for menneskers helse. Slike DBP-forbindelser har lenge kun vært ansett å være en kilde til ubehag for brukere av badeanlegg og er veid opp mot fordelen ved å tilstrekkelig desinfisere et badeanlegg og de positive helseeffektene man kan oppnå gjennom fysiske aktiviteter som svømming (2, 3). I de senere årene har det imidlertid kommet et økende antall rapporter om helseproblemer blant badende og svømmere (3 10). Siden 2009 har et alternativ til klorbasert desinfeksjon også blitt godkjent av myndighetene i Norge. Klorbaserte metoder med dannelse av aktivt klor som man får ved bruk av hypokloritt, elektrolyse av koksalt/ sjøvann m.fl. er ikke en del av denne desinfeksjonsløsningen. Folkehelseinstituttet risikovurderte i 2009 en klorfri desinfeksjonsløsning for badevann (11) som førte til at Helseog omsorgsdepartementet åpnet opp for et klorfritt alternativ. Den nye løsningen som baserer seg på desinfeksjon ved hjelp av metallioner, er vel kjent og har lenge vært benyttet til vannbehandling. Metallioner alene har ikke alltid tilstrekkelig virkningsgrad mot mikroorganismer med mindre mengden økes til nivåer som kan fremkalle helsereaksjoner. For å kunne holde lave nivåer av metallioner, anvender man i tillegg en kontinuerlig tilsats og monitorering av et oksideringsmiddel, samt god kontroll på ph i bassenget (12). Gjennom denne type monitorering kan nivået av metallioner også holdes godt under kravene som er spesifisert i forskrift for drikkevann (13). Badende risikerer derfor ikke metallforgiftninger. Hva påvirker bassengdriften? Badebelastning er et begrep som benyttes for å beskrive hvor mye blant annet badegjestene belaster badevannet i bassenget. Belastningen forandrer seg gjennom dagen og er blant annet avhengig av badeaktiviteten. Det er en sammenheng mellom antallet badende og hvor forurenset vannet kan bli av organisk materiale fra de badende. De menneskelige kildene til slike forurensninger er blant annet svette, hudrester, spytt, urin, fekalia og mikroorganismer. I tillegg kan det legges igjen rester av både kosmetikk og solkremer. Dårlige hygienetiltak hos badende vil ha innvirkning på badebelastingen. Gode hygienetiltak i forkant av badingen kan bidra til å begrense problemene som kan oppstå med organisk materiale som reagerer med klor. Forhold som vann- og romtemperatur, forbruk av kjemikalier, ph-grad, ventilasjon, filtreringstype og -kapasitet og tilførsel av nytt friskt vann spiller også en rolle. 40 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2014
helserisiko Klor er et vanlig benyttet desinfeksjonsmiddel i badeanlegg, men er også vist å gi opphav til helseplager blant utsatte grupper. Like viktig for å minimere eventuell helserisiko, vil være tilfredsstillende driftsrutiner og god hygiene blant badende. FOTO: COLOURBOX. Utfordringene med bruk av klor har vært behørig beskrevet i litteraturen, og blant annet har Verdens helseorganisasjon (WHO) og Norsk Institutt for Vannforskning (NIVA) utarbeidet gode oversikter (2, 14). Arbeidere som jobber nært bassengområdene vil utsettes for det samme miljøet som badegjestene, men eksponeres hyppigere og mer kontinuerlig for forskjellige klorforbindelser i løpet av sine arbeidsdager dersom klor er foretrukket desinfeksjonsmetode. For at det skal være trygt å bade for både gjester og arbeidere, må forsvarlig drift opprettholdes. Resultatet av både en god badeopplevelse eller et godt arbeidsmiljø avhenger av mange faktorer. Klorholdige biprodukter Når organisk materiale fra badende reagerer med fritt klor, kan det dannes mange klorholdige biprodukter. Et problematisk biprodukt er trikloramin (NCl3) kjent som klorbassenglukten. Allerede ved konsentrasjoner rundt 0,02 mg/l vil det oppleves som ubehagelig (2). Richardson et al (15) analyserte bassengvann fra spanske badeanlegg. De identifiserte totalt >100 desinfeksjonsbiprodukter (DBP), deriblant trikloramin både løst i vann og i overflateluften. I tillegg ble det identifisert flere DBP som aldri tidligere har vært beskrevet i kloreller brombaserte badevann. Utover dette adresserte de hvorvidt noen av DBPene var mutagene, og om bassengvann var mer mutagent enn drikkevann, der de ikke fant holdepunkter for sistnevnte. Lian et al (16) indikerer gjennom analyser av badevann og eksperimentelle modeller at ALLERGI I PRAKXSIS 3/2014 41
Blant unge konkurransesvømmere har studier vist økt forekomst av astma sammenliknet med andre grupper idrettsungdom. FOTO: COLOURBOX.COM en andel av DBP som cyanogenklorid, kan tilskrives tilførsel av urinsyre som klorineres, og det kan derfor ikke utelukkes at badende urinerer i vannet. Denne variabelen kan derfor hurtig endres ved forbedrede hygienetiltak fra de badende. I forbindelse med hvordan ph kan påvirke dannelse av biprodukter i klorinerte anlegg har dannelsen av DBP blitt undersøkt i sammenheng med varierende ph-grad under eksperimentelle betingelser ved bruk av en kroppsveskeanalog. Funnene indikerer at optimal ph ligger i området 7.0 7,2, men dersom ph synker under 6,7, kan dannelsen av haloacetonitriler og trikloramin øke betraktelig (17). Klorfritt benytter metallioner og oksidasjonsmiddel Der klorfrie systemer benyttes vil klorholdige biprodukter sammenlignet med klorbasert desinfeksjon ikke kunne dannes i samme grad da aktivt klor ikke er tilstede i samme nivåer. Det utelukker dog ikke at de samme faktorene som badebelastning, ph, temperatur, ventilasjon med mer, kan ha stor betydning for den desinfiserende evnen til de klorfrie anleggene. Bruksløsninger av klorfri desinfeksjon basert på slike metallioner fortynnes typisk i størrelsesorden 1:100 000 i badevannet. Metallioner som kobber kan medføre en viss risiko for at hår som har vært utsatt for stor slitasje (sol, bleking, farging, permanent og mekanisk) kan bli forbigående misfarget, men dette har vært kjent i lang tid (18). Det er også andre bieffekter som kan vise seg av kobbernivåer som overskrider anbefalte grenseverdier i vann. En kasuistikk viser til en jente med blondt hår som gradvis fikk grønnere hår. Den opprinnelige mistanken ble tilskrevet en sekundær effekt av klor i den lokale svømmehallen. Undersøkelser viste seg at dette skyldes en større mengde overskuddskobber fra rørsystemet som følge av at huset jenta bodde i, hadde stått ubebodd i flere måneder forut for hendelsen (19). En annen kasuistikk beskriver en pasient som fikk grønne misfargede seboreiske keratoser (talgvorter) på rygg og mage etter bading som del av et opptreningsopplegg for en ryggskade. Analyser av både bassengvann og badestamp (hot tub) indikerte forhøyede nivåer av kobber i bassengvannet og normale verdier i badestampen. Bassengvannet overskred grenseverdien satt av US Environmental Protection Agency. Misfargingen av pasientens seboreiske keratoser opphørte når behandlingsopplegget var over (20). Oksidasjonsmidlet (handelsnavn caroat/oxone; kaliumperoxysulfat, CAS 70693-62-8) må monitoreres kontinuerlig og tilføres i lave doser ved behov for å sikre at metallionene oppnår den bakteriedrepende effekten som er påkrevet i ethvert badeanlegg i henhold til forskriftene. Dette stiller like store krav til drift som man forventer for klorering. Det er rapportert enkelte reaksjoner mot denne type oksidasjonsmiddel som caroat/oxone knyttet til yrkes- 42 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2014
eksponering med eller uten kryssreaksjoner, og sjokkbehandlinger av badevann i privat regi med høye doser i badestamp/boblebad for hjemmemarkedet (20 23). Sjokkbehandling Fra tid til annen oppstår det avvik som krever strakstiltak og påfølgende opphør av badeaktivitet. Dette gjelder i de tilfeller der det for eksempel er funnet fekalia i vannet som kan utgjøre en direkte trussel mot de badenes helse. For klorerte anlegg, tilføres da en forhøyet dose aktivt klor, etterfulgt av en filtreringsperiode der vannet må renses. Det er også mulig å sjokkbehandle klorfrie anlegg med forhøyet dose oksidasjonsmiddel tilsvarende det man kan gjøre med stor dose klor i klorerte badeanlegg. Felles for begge disse sjokkbehandlingene er at badingen må opphøre i en viss tid og vannet må filtreres ferdig før bading kan gjenopptas. Ett tilfelle av allergisk kontaktdermatitt overfor kaliummonopersulfat hos et barn har vært rapportert knyttet til eksponering i ett basseng der sjokkbehandling har vært utført (24). Temperatur Energiforbruket i vanlige badeanlegg er høyt, og en gunstig temperaturgradient i romluft i forhold til vanntemperatur må opprettholdes for å motvirke uønsket avdampning av vann. Badevannets temperatur i forhold til omgivelsene vil derfor være av betydning, ettersom høyere temperatur kan lede til økt dannelse av DBP i klorerte anlegg og/eller gi muligheter for oppvekst av mikroorganismer, herunder også patogene/ sykdomsfremkallende bakterier. Det må derfor stilles strengere krav til basseng- og badeanlegg med høyere driftstemperatur, noe som er spesifisert i forskriften (1). Keuten et al. (25) demonstrerte at vanntemperatur er en av de viktigste variablene som påvirker dannelsen av biprodukter fra desinfeksjon med klorin. Beregninger viser at svetteratene til de badende varierer fra 0,1-0,2 L/ m 2 /h ved temperaturer under 29 C og økte lineært til 0,8 L/m 2 /h ved badetemperaturer opp til 35 C. Den totale belastningen består dog ikke utelukkende av svette, men også hudpartikler, mikroorganismer og sebum (hudlipider). Ventilasjon Ventilasjon påvirker fordampningsraten, og det er viktig at det ikke er for stor temperaturgradient mellom romluft og bassengvann, da det kan øke fordampningsraten av vannet, samt medføre økte kostnader til oppvarming av nytilførsel av vann. Ventilasjon er viktig for å kunne ventilere ut forurenset luft og få inn tilførsel av frisk luft, og er en av de viktigste faktorene for bærekraftig og helsevennlig drift av badehallene. Ved høyere badebelastning bør det forventes økt dannelse av DBP i varmere badeanlegg, noe som bør utløse større krav til riktig skalering av ventilasjonsanlegget. Det er også en korrelasjon mellom badebelastning og gassfasekonsentrasjon av trikloramin, og aktiviteter som svømming fremmer utskilling av oppløste gasser i vannfasen, noe som stiller større krav til målingene som utføres (26). I løpet av første kvartal av 2007 mottok det amerikanske CDC (Centers for Disease Control and Prevention) hele 665 rapporter på irritasjon i øyne og luftveier fra ansatte i en innendørs badepark i Ohio, USA. Undersøkelsene viste at nivåene av DBP var høye, og badevaktene rapporterte om flest arbeidsrelaterte plager sammenlignet med andre ansatte som ikke var like direkte eksponert for bademiljøet. Tiltak som gikk på å betraktelig bedre ventilasjonen, førte til at plagene avtok og ingen nye rapporter tilkom rett etter dette (27). Det finnes også indikasjoner som peker på at utfordringen med ventilasjon kan være større i vinterhalvåret enkelte steder ettersom DBPer ser ut til å akkumuleres mer som følge av lavere ventilasjonsrater (28). I Sverige har slike variasjoner imidlertid ikke blitt påvist (29). Hvorfor kan høye nivåer av klorerte biprodukter være problematisk for utsatte grupper? Konkurransesvømmere En avhandling utført ved universitetet i Lund (Sverige) viser at unge elitesvømmere er representert med hyppigere forekomst av astmadiagnoser sammenlignet med andre idrettsutøvere (30,31). Studiet har fokusert på elitesvømmere og tennisspillere med en kontroll-/referansegruppe med utgangspunkt i vanlige «friske» ungdomsskoleelever. Elitesvømmere holder under trening et høyt aktivitetsnivå og puster flere liter luft per minutt sammenlignet med vanlige badegjester. En mulig årsaksforklaring som er fremstilt for astmasammenhengen, er at det økte luftvolumet elitesvømmere utsettes for medfører flerfoldige ganger anbefalt nivå av klorerte biprodukter, deriblant trikloramin som befinner seg i luftsjiktet rett over badevannet. En forhøyet pusterate medfører at man blir utsatt for mer av trikloramin og andre DBPer i samme tidsrom. Den kjente OL-svømmeren Michael Phelps har også uttalt at det innen konkurransesvømmemiljøene er kultur for å urinere i vannet i løpet av konkurranser og treninger fremfor å forlate vannet og gå på toalettet (32). Det er indikert i en annen rapport at anstrengende fysisk aktivitet hos konkurransesvømmere i klorerte badeanlegg, kan utløse lekkasje til serum av lungespesifikke pneumoproteiner (alveolært SP-A og SP-B), en reaksjon som ikke ble observert hos konkurransesvømmere i klorfrie anlegg. Bronkiolært CCL16 ble også målt forhøyet hos konkurransesvømmere fra begge typer anlegg, men tilskrives mekanisk stress som følge av aktiviteten. Endringene var ikke assosiert med redusert lungefunksjon, men indikerer at trikloramin kan forstyrre lungeepitelbarrieren (5). Ungdom med atopi Et studie fant at ungdommer med atopi hadde en risiko for å utvikle astma/astmasymptomer som korrelerte og økte med det antallet timer de totalt hadde tilbrakt i klorinerte badeanlegg (3). Studien fant også sammenheng mellom atopi og økt risiko for høysnue (>100 timer) og allergisk rhinitt (>1000 timer). Tilsvarende korrelasjoner fant man verken for ungdommer uten atopi eller i kontrollgruppen som hadde benyttet klorfrie alternativer ALLERGI I PRAKXSIS 3/2014 43
Bassengansatte Hazmap, en arbeidsmiljødatabase, klassifiserer trikloramin som koblet til yrkesbetinget astma (33). Et studie viser også til at arbeidere som ikke oppholder seg i vannet, kan utvikle yrkesbetinget astma, der det poengteres at også luften i badeanlegget må monitoreres like godt som badevannet (7). Verdens helseorganisasjon (WHO) har utarbeidet retningslinjer for drift av badeanlegg og foreslått en maksimalt anbefalt luftkonsentrasjon av trikloramin på 0,5 mg/m 3 (2). Utover denne anbefalingen finnes det i Norge ikke fastsatt nasjonale krav til å overholde en gitt maksimumskonsentrasjon av trikloramin, og hva vanlige badende eksponeres for, er i stor grad derfor heller ikke systematisk kartlagt. Svært få land har utarbeidet sine egne grenseverdier for dette. I Sveits er det foreslått en grenseverdi på 0,3 mg/m 3 luft for arbeidere etter å ha undersøkt 30 innendørs badeanlegg for trihalometaner (THM), urea og oppløst organisk karbon (34). Bonvallot et al (35) etablerte en LOAEL (Lowest observed adverse effect level) på 0,355 mg/m 3 basert på objektive målinger framfor selvrapporterte data. Dette er ikke ensbetydende med at klorering av badevann er helsefarlig, men det er flere faktorer som kan spille inn og avgjøre om badeopplevelsen og arbeidsmiljøet er optimalt. De fleste DBPer antas å eksponere via respirasjon og direkte kontakt med slimhinner i øyne og de øvre luftveiene, men det er også vist at enkelte halogenerte biprodukter kan tas opp gjennom huden (36). Mengdeforholdene vil være avgjørende for helserisiko og flere av forbindelsene foreligger kun i spormengder. Dette er imidlertid ikke tilfellet for kloraminer og trihalometaner som er blant de vanligst og høyest nivåmessig forekommende forbindelsene (15). Det er flere studier som rapporterer om helseplager fra bassengansatte i klorerte basseng. Plagene er gjerne hyppigst rapportert fra de som arbeider nært bassenget og avtar gradvis for ansatte som arbeider lengre unna. Dette er ofte plager som røde øyne, kløende øyne, rennende nese og irritasjonsplager fra luftveiene, i tillegg til mer subjektive plager som hodepine og tretthet (8 10). Erkul et al. (37) analyserte endringer i neseepitelet hos 27 personer med innendørs bassengrelatert arbeid og sammenlignet med 49 kontroller. De bassengarbeidende hadde signifikant økning i epitelceller og eosinofile celler sammenlignet med kontrollgruppen. Det ble for bassenggruppen beskrevet forekomst av både alvorlige rhinitter og eosinofil cytologi i neseprøvene tilskrevet effekter fra klorinering av badevannet. Nordberg et al (29) publiserte i 2012 data frivillige voksne forsøkspersoner med bassengnært arbeid som fikk signifikant nedsatt lungefunksjon (FEV %) når de ble utsatt for en kjent dose trikloramin. I tillegg forsøkte de å fremskaffe epidemiologiske data. I kohorten deres på 1102 personer som hadde jobbet i tilknytning til basseng, fant de en trend mot utvikling av astma, men dataene var ikke signifikante. Astma- og lungesyke En nylig oppdatert Cochrane-rapport (38, 39) viser at fysisk aktivitet er vel tolerert av personer med astma i alle aldre og det er lite som tilsier at dette vil gi uventede negative effekter på astmaen. Skoleelever med astma og/ eller eksem som går på svømmekurs, har ikke noe reelt valg til å unngå uønsket eksponering for klorholdige biprodukter ettersom svømmetreningen vil foregå i det basseng/badeanlegg som er tilgjengelig og/eller tilknyttet skolen. Det er heller ingen forskriftsmessige krav som regulerer maksimalt nivå av DBPer som trikloramin. Når man ser at ca 20 % av elevene har eller har hatt barneastma innen 10-års alder (40), kan det ikke utelukkes at noen av disse vil oppleve en forverring av plagene sine ved deltagelse på aktiviteter som svømming i klorholdige basseng, spesielt dersom det foreligger driftsutfordringer. Nylig ble en annen Cochrane-rapport på barn og unge med astma som svømmer publisert (41). Rapporten som konkluderer med at svømmetrening er vel tolerert av ungdommer under 18 år og barn med stabil astma. Svømming kan bidra til forbedret lungefunksjon og bedret kardiopulmonær helse for gruppene. Kun åtte studier (n=262) kvalifiserte under seleksjonskriteriene. Det var totalt 40 relevante publikasjoner der 32 ble ekskludert med begrunnelse. Beggs et al. (41) poengterer også at denne oversiktsartikkelen ikke kunne bidra til å belyse helseeffekter fra klorholdige desinfeksjonsbiprodukter da status på ventilasjon eller desinfeksjonsløsning ikke var oppgitt på halvparten av de inkluderte studiene. Babysvømming Babysvømming har også vært studert og koblet til utvikling av astma (3). I Belgia gikk Superior Health Council ut i 2012 og frarådet foreldre fra å ta med barn under 12 måneder på babysvømming med bakgrunn i daværende status på badeanleggene. Bassengene som benyttes til babysvømming, er mindre, varmere og har færre kontroller. Det ble også påpekt at denne aldersgruppen også er ekstremt sårbar (42). I tillegg varsler myndigheter som tyske Umweltsbundesamt (UBA) om at det er en ikke usannsynlig kobling mellom utvikling av astma og babysvømming og råder familier som har forekomster av allergier ikke bør sende barn under to år på babysvømming (43). Diskusjon En uavklart problemstilling for enkelte utsatte grupper er at man som følge av astmadiagnosen og utfordringene som følger med, ikke kan utelukke at personer indirekte blir «opplært» til å unngå det som gjør dem syke, utløser eller forsterker plagene. Derfor kan man heller ikke utelukke og avklare at man kan se en skjevhet i brukermassen av de besøkende og blant de som arbeider der. Klorfrie anlegg bidrar ikke til dannelse av klorholdige biprodukter, og slike alternativer kan bidra til å bedre tilgjengeligheten for allmennheten og spesielt for utsatte grupper som barn, ungdom og lungesyke. Det er per i dag kun en tilbyder på det norske markedet av et klorfritt alternativ til bassenger, og denne desinfeksjonsmetoden har ingen kjente ulemper for utsatte grupper 44 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2014
Studier har vist at bassengansatte har økt risiko for å utvikle astma og at årsaken kan koples til eksponering for trikloramin. Verdens helseorganisasjon har foreslått å sette maksgrensen på 500 mikrogram trikloramin per kubikkmeter luft i innendørs bade- anlegg, men verken i Sverige eller Norge har man satt nasjonale grenser for hvor høyt nivået kan være. FOTO: COLOURBOX.COM som barn, ungdommer og andre grupper med luftveis- eller hudproblematikk, gitt at anleggene driftes forsvarlig (44). Klorfri bassengdesinfeksjon er fremdeles ikke veldig utbredt i Norge, men Norges Astmaog Allergiforbund (NAAF) har valgt å omfavne nytteverdien for utsatte grupper som i mange tilfeller kan oppleve å føle seg ekskludert fra deltagelse i offentlige bad. Det er ikke kjent for NAAF, om det er utført noen systematiske arbeidsmiljøundersøkelser fra nyere badeanlegg, men ansatte som arbeider nært basseng som har skiftet fra klor til klorfritt, rapporterer om langt færre subjektive plager i form av irriterte luftveier eller øyne eller hodepine. Dette er et område som bør vurderes kartlagt nærmere. Råholt bad i Eidsvoll kommune har i en årrekke benyttet et klorfritt alternativ (45). Da det våren 2014 ble diskusjon i kommunestyret om å avvikle klorfritt og gå over til klorbasert rensing igjen, satte dette i sving et stort lokalt engasjement fra brukergrupper som anså at dette skiftet ville begrense tilgjengeligheten for dem (44, 46, 47). Det er bransjen selv som må starte endringene. Bruk av klor har åpenbare utfordringer som bør løses for å sikre bedre tilgjengelighet for publikum og for å oppnå et tryggere arbeidsmiljø. Spesielt ligger utfordringene på driftssiden for å forstå hva som gir optimale forhold (48). Publikum må også ta en viss andel av ansvaret, da de i stor grad bestemmer graden av badebelastning. Hva angår uttalelsen til OL-svømmeren Phelps om at urinering i vannet er vanlig under trening og konkurranser, etterfølges av en argumentasjon om at kloret tar knekken på bakteriene. Argumentasjonen viser dog en manglende forståelse for hva hovedproblemet i svømmemiljøet faktisk kan være, da også den organiske belastningen fra urineringen bidrar til dannelse av farlige gasser som trikloramin og cyanogenklorid (16, 30). Det er et tankekors hvorvidt ikke konkurransesvømmere utelukkende bør svømme i klorfrie anlegg da denne gruppen er overrepresentert med astmadiagnoser, jf. funnene fra Romberg et al.(31). Om det er behov for en skjerpet forskrift og økt tilsyn med bransjen, bør vurderes, men her er det behov for flere studier for å konkludere. Publikum og arbeidende bør i det minste bli flinkere til å melde inn negative opplevelser til eierne av badeanleggene eller relevante myndigheter. Der klorfrie badeanlegg er tilgjengelig, om enn ikke veldig utbredt i Norge ennå, er dette et godt alternativ for de som opplever plager og sykdomsforverringer ved klorbasseng. Det er en skjevhet i publikasjonsgrunnlaget ettersom klorbasert desinfeksjon lenge har vært benyttet i et stort omfang sammenlignet med klorfrie metoder. For klorbaserte metoder foreligger det videre en betydelig mengde data. Hva angår klorfrie metoder med relevans for norske forhold, finnes det for øyeblik- ALLERGI I PRAKXSIS 3/2014 45
Mennesker med astma og allergier har rapportert om mindre symptomer og helseplager etter opphold i klorfrie badeanlegg. FOTO: TORE FJELD ket kun et begrenset utvalg studier og publikasjoner tilgjengelig. Like viktig er det at de badende også bidrar til å minimere helserisiko ved å bedre sine vaner og rutiner for hygiene, da det i mange tilfeller er sammenheng mellom mengde organisk tilført stoff fra de badende og dannelse av uønskede biprodukter av desinfeksjonen med betydning for menneskelig helse. INTERESSEKONFLIKTER Forfatteren Kent Hart arbeider i NAAF som fagsjef. NAAF har en merkeordning som fremmer produkter til nytte for medlemmene, herunder foreligger en anbefaling på et klorfritt bassengsystem. Artikkelen er skrevet som et egenfinansiert initiativ av NAAF uten støtte fra eksterne parter. REFERANSER 1. Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. 1996 1. august. http://lovdata.no/dokument/ SF/forskrift/1996-06-13-592, nettlenke innhentet 3.juli 2014. 2. World Health Organization, Guidelines for safe recreational water environments VOLUME 2: SWIMMING POOLS AND SIMILAR ENVIRONMENTS, 2006, ISBN: 92 4 154680 8. 3. Bernard A, Nickmilder M, Voisin C, Sardella A.. Impact of chlorinated swimming pool attendance on the respiratory health of adolescents. Pediatrics 2009; 124(4): 1110 8. 4. Bernard A. Chlorination products: emerging links with allergic diseases. Curr Med Chem 2007; 14(16): 1771 82 5. Carbonnelle S, Francaux M, Doyle I, Dumont X, de Burbure C, Morel G, Michel O, Bernard A.. Changes in serum pneumoproteins caused by short-term exposures to nitrogen trichloride in indoor chlorinated swimming pools. Biomarkers 2002; 7(6): 464 78. 6. Bernard A, Carbonnelle S, Dumont X, Nickmilder M. Infant swimming practice, pulmonary epithelium integrity, and the risk of allergic and respiratory diseases later in childhood. Pediatrics 2007; 119(6): 1095 103. 7. Thickett KM, McCoach JS, Gerber JM, Sadhra S, Burge PSOccupational asthma caused by chloramines in indoor swimmingpool air. Eur Respir J 2002; 19(5): 827 32. 8. Fantuzzi G, Righi E, Predieri G, Giacobazzi P, Mastroianni K, Aggazzotti G. Prevalence of ocular, respiratory and cutaneous symptoms in indoor swimming pool workers and exposure to disinfection by-products (DBPs). Int J Environ Res Public Health 2010; 7(4): 1379 91. 9. Jacobs JH, Spaan S, van Rooy GB, Meliefste C, Zaat VA, Rooyackers JM, Heederik D Exposure to t richloramine and respiratory symptoms in indoor swimming pool workers. Eur Respir J 2007; 29(4): 690 8. 10. Fornander L, Ghafouri B, Lindahl M, Graff P Airway irritation among indoor swimming pool personnel: trichloramine exposure, exhaled NO and protein profiling of nasal lavage fluids.. Int Arch Occup Environ Health 2013; 86(5): 571 80. 11. Henriksen J. Klorfritt badevann godkjent av Folkehelseinstituttet. VVS Forum 2009 13. mai. http://www.vvsforum.no/artikkel/1654/ klorfritt-badevann-godkjent-av-folkehelseinstituttet.html, nettlenke innhentet 3.juli 2014. 12. PooLSan UK Ltd. http://www.poolsanuk. com/home.php?home=yes, nettlenke innhentet 3.juli 2014 13. Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om vannforsyning og drikkevann (Drikkevannsforskriften). 2002, 1. januar. http:// lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2001-12- 04-372?q=Forskrift+om+vannforsyning+og+d rikkevann, nettlenke innhentet 3.juli 2014 14. Liltvedt H. et al, 2000. NIVA, Vannkvalitet og vann - behandling i bade- og svømmeanlegg RAPPORT LNR 4318-2000. 15. Richardson SD, DeMarini DM, Kogevinas M, Fernandez P, Marco E, Lourencetti C, Ballesté C, Heederik D, Meliefste K, McKague AB, Marcos R, Font-Ribera L,Grimalt JO, Villanueva CM. What s in the pool? A comprehensive identification of disinfection by-products and assessment of mutagenicity of chlorinated and brominated swimming pool water. Environ Health Perspect 2010; 118(11): 1523 30. 16. Lian L, E Y, Li J, Blatchley ER 3rd. Volatile disinfection byproducts resulting from chlorination of uric acid: implications for swimming pools. Environ Sci Technol 2014 Mar 18; 48(6): 3210 7. 17. Hansen KM, Albrechtsen HJ, Andersen HR. Optimal ph in chlorinated swimming pools - balancing formation of by-products. J Water Health 2013; 11(3): 465 72 18. Mascaró JM Jr, Ferrando J, Fontarnau R, Torras H, Domínguez A, Mascaró Green hair. JM. Cutis 1995l; 56(1): 37 40. 19). Schwartz RH, Yasin SK, Yoo JK. A teenage girl with green hair. Pediatr Dermatol 2014 Jul; 31(4): 497 9. 20. Peterson J, Shook BA, Wells MJ, Rodriguez M. Cupric keratosis: green seborrheic keratoses secondary to external copper exposure. Cutis 2006; 77(1): 39 41 21. Hougaard MG, Menné T, Søsted H. Occupational eczema and asthma in a hairdresser caused by hair-bleaching products. Dermatitis 2012; 23(6): 284 7. 22. Yankura JA, Marks JG Jr, Anderson BE, Adams DR.. Spa contact dermatitis. Dermatitis 2008; 19(2): 100 1. 23. Patricia Gilligan, BS and Anthony Vander Horst, Allergy to a Hot Tub Water Treatment Chemical An Unexpectedly Common Cause of Generalized Dermatitis in Men. MA J Clin Aesthet Dermatol 2010; 3(2): 54 6. 24. Salvaggio HL, Scheman AJ, Chamlin SL. Shock treatment: swimming pool contact dermatitis. Pediatr Dermatol 2013; 30(4): 494 5. 25. Keuten MG, Peters MC, Daanen HA, de Kreuk MK, Rietveld LC, van Dijk JC. Quantification of continual anthropogenic pollutants released in swimming pools. Water Res 2014; 53: 259 70. 26. Weng SC, Weaver WA, Afifi MZ, Blatchley TN, Cramer JS, Chen J, Blatchley ER 3rd. Dynamics of gas-phase trichloramine (NCl3) in chlorinated, indoor swimming pool facilities. Indoor Air 2011; 21(5): 391 9. 27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Respiratory and ocular symptoms among employees of a hotel indoor 46 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2014
waterpark resort Ohio, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58(4): 81 5. 28. Bessonneau V, Derbez M, Clément M, Thomas O Determinants of chlorination by-products in indoor swimming pools. Int J Hyg Environ Health 2011; 215(1): 76 85. 29. Nordberg GF, Lundstrom NG, Forsberg B, Hagenbjork-Gustafsson A, Lagerkvist BJ, Nilsson J, Svensson M, Blomberg A, Nilsson L, Bernard A, Dumont X,Bertilsson H, Eriksson K. Lung function in volunteers before and after exposure to trichloramine in indoor pool environments and asthma in a cohort of pool workers. BMJ Open 20128; 2 (5). pii: e000973. 30. Romberg K, Every breath you take every move you make. Studies on Asthma and Sports in Adolescent Athletes. Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Sverige. http://www.lu.se/lup/publication/ 4174106, nettlenke innhentet 3. juli 2014. 31. Romberg K, Tufvesson E, Bjermer L. Asthma is more prevalent in elite swimming adolescents despite better mental and physical health. Scand J Med Sci Sports 2012; 22(3): 362 71. 32. Hall J. Michael Phelps admits: we do pee in the pool. The Telegraph. 6. august 2012. http://www.telegraph.co.uk/sport/olympics/ swimming/9457088/michael-phelps-admits-we-do-pee-in-the-pool.html, nettlenke innhentet 7. august 2014. 33. Hazmap, U.S. National Library of Medicine. http://hazmap.nlm.nih.gov/category-details?id=1869&table=copytblagents, nettlenke innhentet 3. juli 2014. 34. Parrat, J. et al. Ann., Assessment of Occupational and Public Exposure to Trichloramine in Swiss Indoor Swimming Pools: A Proposal for an Occupational Exposure Limit. Occup Hyg 2012 Vol. 56, No. 3, pp. 264 277. 35. Bonvallot N, Glorennec P, Zmirou D. Derivation of a toxicity reference value for nitrogen trichloride as a disinfection by-product. Regul Toxicol Pharmacol 2010; 56(3): 357 64. 36. Xiao F, Zhang X, Zhai H, Lo IM, Tipoe GL, Yang M, Pan Y, Chen G. Environ New halogenated disinfection byproducts in swimming pool water and their permeability across skin. Sci Technol 2012; 46(13): 7112 9. 37. Erkul E, Yaz A, Cıngı C,Ìnançli HM, San T, Bal C. Effects of indoor swimming pools on the nasal cytology of pool workers. J Laryngol Otol 2014; 128(5): 442 6. 38. Chandratilleke MG, Carson KV, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD001116. 39. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD001116. 40. Lødrup Carlsen KC, Håland G, Devulapalli CS, Munthe-Kaas M, Pettersen M, Granum B, Løvik M, Carlsen KH.. Asthma in every fifth child in Oslo, Norway: a 10-year follow up of a birth cohort study. Allergy 2006; 61(4): 454 60. 41. Beggs S, Foong YC, Le HC, Noor D, Wood-Baker R, Walters JA. Swimming training for asthma in children and adolescents aged 18 years and under. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4:CD009607. 42. Superior Health Council, Belgia, http://www. trianglealumni.org/trichloramine/19076706. pdf, nettlenke innhentet 3. juli 2014. 43. Baby swimming: Possible risk of asthma caused by chlorine disinfection? Pressemelding. http://www.umweltbundesamt.de/ en/press/pressinformation/baby-swimmingpossible-risk-of-asthma-caused, nettlenke innhentet 3. juli 2014. 44. Fjeld B.. Kjemper for klorfritt bassengtilbud. AstmaAllergi. 2014 (3); 6 8. 45. Råholt Bad. Hjemmeside. https://www. eidsvoll.kommune.no/virksomheter/ Kultur-og-fritid/Raholt-Bad/Klorfritt/, nettlenke innhentet 3. juli 2014. 46. Løken ML. Eidsvoll Ullensaker Blad, 2014 11.april. - Klor er definitivt billigere enn poolsan. http://www.eub.no/article/20140411/article/140419985, nettlenke innhentet 3. juli 2014. 47. Westgård K. Eidsvoll Ullensaker Blad, 2014 15.april. Sier nei til klor i vannet. http:// www.eub.no/article/20140415/arti- CLE/140419953, nettlenke innhentet 3. juli 2014. 48. Chowdhury S1, Alhooshani K2, Karanfil T3.. Disinfection byproducts in swimming pool: occurrences, implications and future needs. Water Res 2014; 53: 68 109.