FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra Landsomfattende tilsyn i 2013 med helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år i St. Hanshaugen bydel, Oslo kommune Virksomhetens adresse: Akersbakken 27, 0172 Oslo Tidsrom for tilsynet: 4.6. - 05.11. 2013 Kontaktperson i virksomheten: Bydelsoverlege/seksjonssjef Ingunn Haakerud Sammendrag Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er et ledd i det landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten Statens helsetilsyn har vedtatt for 2013. Denne foreløpige rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov Om kommunen sikrer at helsestasjon tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring. Det ble funnet ett avvik og en merknad under tilsynet.
Avvik St. Hanshaugen bydel sikrer ikke alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller. Merknad St. Hanshaugen bydel bør i større grad sette helsestasjonens arbeid med å følge opp barn med overvekt og fedme i system. Dato: 5. november 2013 Helge Worren revisjonsleder Jorunn Hunderi revisor Side 2 av 11
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 5 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn... 6 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem... 8 7. Regelverk... 8 8. Dokumentunderlag... 9 9. Deltakere ved tilsynet... 11 Side 3 av 11
1. Innledning Rapport er utarbeidet etter systemrevisjon med helsestasjonstjenesten i St.Hanshaugen bydel, Oslo kommune i perioden 6.juni 5. november 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er et ledd i det landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten Statens helsetilsyn har vedtatt for 2013. Statens helsetilsyn har valgt helsestasjonstjenesten som gjenstand for et landsomfattende tilsyn med to hovedbegrunnelser: 1. Kartlegging (Rapport Statens helsetilsyn 2011) i kommunene i landet viser at mange kommuner og bydeler ikke tilbyr barn 0 til 6 år helsestasjonstjeneste i tråd med faglige normer og at flere erkjenner svikt uten at det er planlagt forbedringstiltak. 2. Det landsomfattende tilsyn 2008 om samarbeid barnevern-, helse- og sosialtjenester viste svikt og risiko for for svikt i samarbeid om utsatte barn. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Bydel St. Hanshaugen har en befolkning på ca 35000 innbyggere. I gruppen 0-6 år er 17% av barna fra den ikke vestlige verden. Bydelen har en barnebefolkning som øker og den største økningen er i aldergruppen 0-5 år. I 2012 ble det født ca 532 barn i bydelen. Bydelen er den tredje tettes befolkede bydelen i Oslo og er delt inn i 5 delbydeler; Hammersborg, Bislett, Ila, Fagerborg og Lindern. Bydelen er organisert med bydelsdirektør som øverste leder. Deretter kommer leder for oppvekst - og nærmiljøavdelingen, som har ansvar for avdelingene oppvekst, barnevern og helse- og miljøseksjonen. Under sistnevnte ligger helsestasjons- og skolehelsetjenesten, som administrativt ledes av bydelsoverlegen. I tillegg er det fagansvarlig helsesøster (40%) for helsesøstertjenesten. Koordinerende enhet for barn og unge 0-18 år ligger under avdeling oppvekst og habilitering- og rehabiliteringsvirksomhetenen ligger under Helse- og miljøseksjonen. Side 4 av 11
Bydel St. Hanshaugen har 5.2 stilling som helsesøster på helsestasjonen, der 0,4 stilling går til helsesøster som er fagansvarlig, 0,8 stilling som helsestasjonslege, der en lege (20%) er pediater og en turnuslege (20%). I tillegg har helsestasjonen 2 stillinger som helsesekretærer, 1.4 stilling jordmor og 0.5 stilling jordmor, som er vikar. Videre har helsestasjon 1,4 stilling fysioterapeut samt 1.0 stilling avtalefysioterapeut som utelukkende jobber i samarbeid med de faste fysioterapeutene på helsestasjonen. Bydelen har også 1,0 stilling ergoterapeut for barn og unge. Helsestasjonstjenesten har foreløpig papirbasert avvikssystem, men de skal innføre elektronisk kvalitetssystem fra KS i nær fremtid. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juni 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8). Åpningsmøte ble avholdt onsdag 4.september 2013. Intervjuer 9 personer ble intervjuet. I tillegg ble det gjennomført ekstra intervju med to av de intervjuede. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8). Sluttmøte ble avholdt fredag 6.september 2013 kl. 1430-1515. 4. Hva tilsynet omfattet Fylkesmannen i Oslo og Akershus har undersøkt om Bydel St. Hanshaugen, Oslo kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer en forsvarlig helsestasjonstjeneste for barn 0 til 6 år. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov Om kommunen sikrer at helsestasjon tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring. Side 5 av 11
5. Funn Det ble under tilsynet avdekket 1 avvik og 1 merknad. Avvik St. Hanshaugen bydel sikrer ikke alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller. Hjemmel Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr. 1 b, 4-1, 4-2, jf. 12-5, forskrift om kommunens forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten 2-3, pasient- og brukerrettighetsloven 6-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4. Revisjonsbevis Bydelen gjennomfører ikke alle helsekontrollene iht. nasjonale retningslinjer; 10 mnd kontroll og 17-18 mnd kontroll tilbys ikke 2 års kontrollen utføres kun av lege og ikke av helsesøster Det gjennomføres ikke audiometri som screening før skolestart. Kommentar: Kommunen har en plikt til å tilby helsestasjonstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr.1b til alle barn i kommunen, jf. også barns rett etter pasient- og brukerrettighetsloven til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontroller. Innholdet i helsestasjonstjenestene er nærmere beskrevet i forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I denne forskriften fremgår blant annet en plikt til hjemmebesøk, helseundersøkelser og vaksinasjonsprogram jf. forskriftens 2-3. Helsedirektoratet har utgitt en veileder og flere retningslinjer for helsestasjonsarbeidet. Veilederen for kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjonsskolehelsetjenesten av 3. april 2003 er innholdsmessig å anse som en nasjonal faglig retningslinje, og anbefaler et helsestasjonsprogram for henholdsvis 0-5 år og 5-20 år. Veilederen og retningslinjene angir god praksis på området, jf. helse- og omsorgs - tjenesteloven 12-5, og er av vesentlig betydning for vurderingen av hva som anses som faglig forsvarlige helsekontroller, jf. kravet om forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring 4-1 og 4-2. Det anbefalte programmet bygger på forskning og erfaring som er knyttet til de angitte alderstrinnene i programmet og at utviklingen hos barn skjer raskt. Utelatelse eller flytting av tidspunkt for kontroller kan derfor medføre fare for at avvikende utvikling, sykdommer og ugunstige oppvekstvilkår ikke fanges opp tidlig nok, med de konsekvenser dette kan ha for barnet og familien. Veilederen vurderes å angi en tilnærmet minimumsstandard, og gir derfor få handlingsalternativer. Der hvor kommunen ikke har som målsetting å tilby alle barn/familier helsekontroller i henhold til nasjonalt program, må avvik fra programmet bygge på en faglig begrunnelse. Bydelens avvikende program er både faglig og ressursmessig begrunnet. Det er gjort en risikovurdering av de utelatelser som er gjort og enkelte korrigerende tiltak er innført. Det er et ønske fra bydelen å komme nærmere det nasjonale programmet, og det er utarbeidet en plan for hvordan dette kan oppnås innen inngangen av 2014. Side 6 av 11
At det ikke er helsesøster på 6 ukers kontrollen oppveies i rimelig grad av at innholdet i kontrollen fortsatt skal følges, og at det er satt inn egen helsesøsterundersøkelse når barnet er mellom 2-4 uker. Ved 5 mnd kontrollen gjennomgås grundig temaene om amming, ernæring, samspill og språk, som også er tema på 6 mnd kontrollen. Helsesøster har ved 5 mnd kontrollen muligheter til å sette opp ekstra kontroller, og til å henvise til MarteMeo-veileder i bydelen. I tillegg blir foreldre informert om at det kan tas kontakt for ekstrakontroller. Lege, som er alene om 6 mnd kontrollen, tar med i sin undersøkelse også de vurderingstema som normalt tilligger helsesøster. Bydelen har tatt inn i sitt helsekontrollprogram en egen fysioterapiundersøkelse når barnet er 8 uker, noe som er et tillegg til de kontroller som følger av nasjonalt program. Tilsynet vurderer etter dette bydelens helsekontrollprogram til og med 7/8 mnd kontroll til å ligge innenfor krav i lov og forskrift. Mellom 7/8 mnd og 4 år er det i nasjonalt program lagt opp til at barna skal tilses av helsesøster ved 10 mnd, 11-12 mnd, 15 mnd, 17/18 mnd og ved 2 år. Bydel St. Hanshaugen tilbyr kun to av disse, 11-12 mnd og 15 mnd kontrollen. Det er satt inn enkelte korrigerende tiltak, som prosedyre for helsepersonellet om å informere foreldre om utvikling av barnet frem til neste kontroll, samt at helsestasjonslegen utfører 2-årskontrollen med de tema som tilligger helsesøster. Bydelen legger vekt på at barn i denne aldersgruppen blir observert av barnehagepersonell. Tilsynet finner ikke disse tiltak å være tilstrekkelig til å sikre den hyppighet og regelmessighet i de helsesøsterfaglige oppfølgingene som det nasjonale programmet legger opp til for barn i denne aldersgruppen. Helsesøstre har kompetanse innen helsefremmende og forebyggende arbeid, og er trent til å observere barn i forhold til normal utvikling, samt barnets samspill med foreldrene. Helsesøstre har i tillegg kompetanse på foreldreveiledning knyttet til eksempelvis amming og kosthold. Tilsynet er enig i at barnehagene kan være en god samarbeidspartner for helsestasjonen, men barnehagepersonells observasjoner vil kun komme i tillegg til, og kan ikke erstatte den kompetanse helsesøster har i å følge med på barns uvikling. Selv om det er høy barnehage - dekning, er det heller ikke alle barn som går i barnehage, særlig ikke av de aller yngste. Helsestasjonen har heller ikke rutiner for samarbeid med barnehagene for oppfølging av barn. I denne fasen er barnets liv i rask utvikling, og det er viktig at barns helse, utvikling og oppvekstvilkår følges tett og nøye for å fange opp tegn på uheldig utvikling. Tilsynet ser at det er faglig uenighet rundt audiometriundersøkelser som screeningtiltak, men legger avgjørende vekt på at Helsedirektoratet likevel anbefaler audiometri før skolestart. Det vurderes at undersøkelsen er mulig å gjøre på barn fra 4 års alder, men at barnets modenhet må vurderes av hensyn til sikkerheten på resultatet fra kontrollen. Tilsynet forstår imidlertid ikke kravet slik at det må gjøres audiometri ved 4 årskontrollen. Derimot vil en utsettelse av audiometri til etter at barn har begynt på skolen undergrave formålet med å sikre at alle barn hører best mulig til skolestart. Oppfølgingstiltak og tilpasninger bør igangsettes så tidlig som mulig slik at barnet får en best mulig start på skolen. Det vil være en stor ulempe for barnet om nedsatt hørsel som kunne vært oppdaget tidligere, først blir oppdaget etter at det har påvirket barnets kognitive, sosiale og emosjonelle utvikling. Merknad Bydel St. Hanshaugen bør i større grad sette helsestasjonens arbeid med å følge opp barn med overvekt og fedme i system. Side 7 av 11
Dette bygger på følgende observasjoner (revisjonsbevis): Når det gjelder oppfølging av det enkelte barn følger helsestasjonen retningslinjer for veiing og måling. Det er utarbeidet egen prosedyre for kostholdsveiledning og kost og utvikling inngår i prosedyrer for de enkelte kontroller. Ingen av prosedyrene gir veiledning på hvordan indikasjon på overvekt og fedme skal følges opp. I et par av de fremlagte journaler gikk det ikke frem om det var satt i gang konkrete tiltak overfor det enkelte barn selv om indikasjon på overvekt forelå. Det kom frem under intervju at de ansatte kjenner til nasjonale faglige retningslinjer for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme (IS-1734), men det ble opplyst at det ikke har vært noe systematisk arbeid med forebygging av overvekt og fedme hos barn ved helsestasjonen. Kommentar: Forebygging av overvekt og fedme er vesentlig, da behandling er komplisert og gir varierende resultat. Kommunens helsefremmende arbeid kan bidra til å redusere utvikling av overvekt. De nasjonale faglige retningslinjene om dette temaet omhandler forebygging både på generelt og individuelt plan. I det generelle forebyggingsarbeidet hvor det er ulike tiltaksnivåer og mange arenaer, vil helsestasjonen være en av mange bidragsytere på kommunalt nivå. Når det gjelder individuell forebygging, vil helsestasjonen imidlertid være en helt sentral arena. Selv om det har vært få barn med overvekt ved helsestasjonen vil det å sette det individuelle oppfølgingsarbeidet i system, kunne bidra til å redusere svikt i å fange opp, behandle og følge opp barn med overvekt og fedme. Det vil også kunne bidra til øke helsepersonellets trygghet i kontakten med foreldre, da dette er et følsomt tema for mange. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem I Bydel St. Hanshaugens internkontroll av helsestasjonstjenesten inngår de sentrale elementer som planlegging, tilrettelegging, kontrollering og korrigering av tjenesten. Bydelen har også vist at det ved prioriteringsprosesser er en bevissthet rundt tjenestetilbudet. Dette ved at valgene utover det ressursmessige, også har en faglig begrunnelse, herunder en vurdering av risiko av de valg som er tatt. Bydelen er i ferd med å implementere et elektronisk avvikssystem som både vil gjøre det enklere for de ansatte å vite når og hvordan det skal meldes, samt enklere for ledelsen å følge opp meldte avvik. Bydelen viser til at tilbudet i helsestasjonstjenesten gradvis har blitt bedret og har utarbeidet en plan for å komme nærmere det nasjonale helsestasjonsprogrammet innen inngangen av 2014. Bydelen viser også til at de har fokus på barn med ekstra behov for oppfølging og at de ansatte skal ha en lav terskel for ekstra konsultasjoner. Ekstrakonsultasjoner forutsetter at helsepersonellet har mulighet for en viss grad av fleksibilitet i sin yrkesutøvelse. Det kom frem under tilsynet at effektivisering av kontrollene medfører at fleksibiliteten er satt på strekk, herunder påvirker muligheten til å kunne rådføre seg med annet helsepersonell. Dette innebærer en viss risiko for at ekstra behov for konsultasjoner kan glippe. 7. Regelverk Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v Side 8 av 11
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter Forskrift av 3.april 2003 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste For avklaring av god praksis på området, herunder vurdering av forsvarlige tjenester ved helsestasjonen, er følgende lagt til grunn: Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154) Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419) Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS-1235) Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736) Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og ung (IS- 1734) Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet) Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924). 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonsbeskrivelser Arbeidsbeskrivelser for helsesøstre, jordmor, fysioterapeut, ergoterapeut og helsestasjonsleger Oversikt over ledere og ansatte med relevans for helsestasjonstjenesten Strategiplan 2012-2015 samt rusplan Handlingsplan for mennesker med funksjonsnedsettelser Budsjett 2013 for helse- og sosialtjenesten barn og unge samt tertialrapport for helsestasjonen Befolkningsprognose og særlige kjennetegn ved bydelen Årsplan og årsrapport for helsestasjonen 0-6år Side 9 av 11
Programmet for helsestasjonen 0-6 år Prosedyre for: - Hjemmebesøk, 5mnd, 8mnd, 15mnd og 4 års kontrollen - Kostholdsveiledning for sped- og småbarn - Tannhelse - Premature barn og adoptivbarn - Barn eksponert for LAR - Mors psykiske helse - Informasjonsmateriell - Mottak av fødselsmeldinger - Informasjonsmateriell - Vaksinering - Prosedyre ved: - Bruk av tolk - Innkalling til 2 og 4 års kontroll - Barn som ikke møter til kontroll - Sikre oppfølging av nyinnflyttede barn - Sikre informasjon ved overgang fra helsestasjon til skole - Gravide og barn rett til helsehjelp - Mottak av barn av asylsøkere og flyktninger - Barn det er bekymring for - Hygiene - Avviksprosedyre Dokumentasjon vedrørende journalføring av epikriser, avslutning og overføring av journal samt oppfylle dokumentasjonsplikten Prosedyre koordinatorrollen 0-18 år Vurdering av helsestasjonsprogrammet i bydel St. Hanshaugen Samarbeidsavtale mellom Oslo kommune og Lovisenberg Diakonale sykehus, generell del og tjenesteavtale nummer 2 Samarbeidsavtale mellom Tannhelsetjenesten Oslo KF og helsestasjonstjenesten i Oslo Samarbeidsavtale om oppfølging av de premature ved helsestasjonene i Oslo inngått mellom Oslo universitetssykehus HF og Bydel St. Hanshaugen. Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: - 20 journaler for barn som har fylt 6. mnd - 5 journaler for premature barn opprettet i 2011 og 2012-10 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden fra 1.7. 2008 til 1.10.2008) - 10 journaler som er opprettet etter 2007, der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester, inkludert eventuelle planer for disse - 10 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn fra familier med fremmende kulturer - 2 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden 1.08. 2008 til 1.12.2008) og har overvekt /fedmeproblematikk - 2 referat fra møte med koordinerende enhet barn og unge 0-18 år. Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus: Brev med varsel om tilsynet 6.6., program sendt 9.8., tilsendt dokumentasjon av 22.08, samt foreløpig rapport av 03.10 og tilbakemelding fra bydelen av 24.10. 2013. Side 10 av 11
9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Stilling/funksjon Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Ellen Oldereid Bydelsdirektør X X X Kjersti Halvorsen Avdelingsdirektør X X X Ingunn Haakerud Bydelsoverlege/seksjonssjef X XX X Nina Trandum Helsesøster/fagansvarlig X XX X Per Lagerløf Helsestasjonslege X X Kathrine Blich Helsesekretær X X X Gry Kleppestø Helsesøster X X Jan Reidar Tunby Helsestasjonslege X X Camilla Røraas Olsen Helsesøster X X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Helge Worren, lege/tidligere stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder Hege Kristin Millerud, seniorrådgiver/jurist (Statens helsetilsyn), revisor Kjersti Kellner, rådgiver/jordmor (Helsedirektoratet) observatør Jorunn Hunderi, seniorrådgiver/sykepleier, revisor Side 11 av 11