Dato: 23.mai 2011 Byrådssak /11 Byrådet Orientering om kvalitetssikring av ernæring og mat i kommunens aldersinstitusjoner RBVI SARK-40-200909139-11 Hva saken gjelder: Bergen bystyre behandlet sak om Brukerundersøkelse i syke- og aldershjem 2009, i møte 161109 sak 224-09. I vedtakspunkt 4 heter det: "Bystyret ber byråden om en redegjørelse om hvilke tiltak som gjøres, eller er planlagt gjort for en kvalitetssikring av ernæring/mat ved kommunens syke - og aldershjem". Det har siden 2008 blitt arbeidet systematisk med kvalitetssikring av arbeid med ernæring i kommunens alders- og sykehjem. For å sikre god oppfølging av beboernes ernæringstilstand, og forebygge underernæring, ble det våren 2009 utarbeidet kommunale retningslinjer. Senere samme år kom de nasjonale faglige retningslinjene for forebygging og behandling av underernæring i helseinstitusjon, som så ble innarbeidet i revisjon av kommunens egne retningslinjer på området. Både i 2009 og i 2010 har en gjort systematisk kartlegging av om retningslinjene er tatt i bruk og følges i de kommunale aldersinstitusjonene. Kartleggingen har også fanget opp behov for undervisning om ernæring generelt, og om praktisk bruk av kartleggingsverktøy for oppfølging av den enkelte beboer. I løpet av våren 2011 er det gjennomført institusjonsvis undervisning og hver institusjon har fått et eget undervisningsprogam for videre bruk i egen organisasjon. Mulighet for ro og gode rammer rundt måltidssituasjonen har blitt bedre ved at det er etablert mindre bogrupper med egne spiserom. Det er fortsatt en utfordring å hensynta den enkelte beboers individuelle behov, og å tilpasse institusjonens måltidsstruktur til å dekke større del av døgnet. Dette blir det arbeidet videre med i den enkelte institusjon. 1
Begrunnelse for fremleggelse for bystyret: Byrådets fullmakter, reglement vedtatt 24. 04. 2006, 1.3.c, jfr bystyresak 284/07. Byrådet innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: Bergen bystyre tar rapport om tiltak for kvalitetssikring av ernæringssituasjonen til beboerne i kommunens alders- og sykehjem, til orientering. Monica Mæland byrådsleder Hilde Onarheim byråd for helse og inkludering 2
Saksutredning: Bergen bystyre behandlet sak om Brukerundersøkelse i syke- og aldershjem 2009, i møte 161109 sak 224-09, og fattet følgende vedtak: Vedtakspunkt 4. Bystyret ber byråden om en redegjørelse om hvilke tiltak som gjøres, eller er planlagt gjort for en kvalitetssikring av ernæring/mat ved kommunens syke - og aldershjem. Bakgrunn for arbeidet med kvalitetssikring av ernæring og mat i aldersinstitusjonene: Helsedirektoratet ga i 1995 ut Retningslinjer for kosthold i helseinstitusjoner som omfatter mattilbud i sykehus og i syke- og aldershjem. I en undersøkelse utført for Sosial- og helsedirektoratet juni - august 2007 om "Mat og måltider i sykehjem", kom det frem at omtrent to tredjedeler av lederne ved sykehjemmene oppga at de brukte retningslinjene. Tross høy kjennskap til retningslinjene hadde kun 16 prosent av sykehjemmene skriftlige prosedyrer for vurdering av ernæringsstatus/ernæringsrisiko. 44 prosent oppga at det ikke var standard prosedyre å veie ved innkomst, og 31 prosent svarte at det heller ikke var rutine for regelmessig veiing. Under en fjerdedel av kjøkkenene hadde næringsberegnet menyen. 24.06.09 kom "Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring" Noe av bakgrunnen for de nasjonale retningslinjene er at det antas at mellom 20 og 50 prosent av pasientene i institusjon har en underernæringstilstand. Pasientgrupper som har særlig risiko er blant andre eldre, demente, pasienter med kroniske lidelser som kreft, leddgikt, osteoporose og hjerte- og lungesykdommer. Det heter blant annet " Det skal ikke være slik at pasientene må vente til de er blitt underernært før de får behandling. De nye retningslinjene anbefaler gode verktøy for å fange opp personer i ernæringsmessig risiko slik at underernæring kan forebygges"( sitat helsedirektør Bjørn-Inge Larsen) Alle pasienter i spesialisthelsetjenesten, beboere på sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien, skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter regelmessig. Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan med dokumentasjon om ernæringsstatus, behov, inntak og tiltak. Fravikes anbefalingene, bør den faglige begrunnelsen for det, tydeliggjøres i journal for den enkelte pasient. Beslutninger om ernæringsbehandling involverer etiske spørsmål, og sentrale etiske prinsipper må alltid ligge til grunn for de valg som gjøres. Helsepersonell angir grensen for når det er faglig forsvarlig/uforsvarlig å intervenere eller la være å intervenere, men hensynet til den enkelte pasients ønske om å ikke behandles, må alltid ivaretas. Arbeid med felles faglige retningslinjer for ernæring ved alders- og sykehjem i Bergen kommune. I Byrådsavdeling for helse og omsorg ble det høsten 2008 startet arbeid med utarbeidelse av ernæringsretningslinjer for aldersinstitusjonene. I mars 2009 godkjente sentral kvalitetsgruppe for aldersinstitusjonene" Retningslinjer for oppfølging av beboernes ernæringstilstand" og "Retningslinje for tiltak ved bekymring for beboernes ernæringssituasjon" for bruk i alder- og sykehjemmene. Etter at de nasjonale faglige retningslinjene kom i juni 2009, og med bakgrunn i kartleggingsresulteter, ble det våren 2010 utarbeidet reviderte retningslinjer for aldersinstitusjonene, der kravene i de nasjonale retningslinjene er innarbeidet. Kvalitetskartlegging 2009 og 2010: For å kartlegge om retningslinjene var tatt i bruk og ble fulgt, ble det i perioden 1.mai- 30.september 2009 og 2010, gjennomført kvalitetskartlegging i de kommunale 3
sykehjemmene. Utvalget begge år var alle beboere med langtidsvedtak innlagt i perioden, og en kartla om retningslinjene ble fulgt innenfor områdene: - ernæringssamtale ved innkomst - vektkontroll og beregning av BMI (Body mass index) ved innkomst - vektkontroll og beregning av BMI (Body mass index) månedlig - i 2009 ble opplæringsbehov etterspurt. Opplæringsform og tema. - i 2010 ble det spurt om det var avdekket underernæring hos noen av beboerne i perioden, om matkort var utarbeidet og om måltidsstrukturen i den enkelte institusjon. 2009 2010 Antall institusjoner deltok* 18 18 Antall beboere med langtidsvedtak i perioden 181 162 * De to aldershjemmene deltok ikke, i 2009 deltok ikke de to korttidssykehjemmene. I 2010 deltok ett korttidssykehjem, og ett av de øvrige sykehjemmene deltok ikke av særlige årsaker. 2009 2010 Andel langtidsbeboere fikk kostsamtale ved innkomst 61 % 74 % Andel vektkontroll og beregning av BMI ved innkomst* 65 % Andel vektkontroll og beregning av BMI månedlig* 59 % Andel vektkontroll og beregning av BMI 2-4 ganger i perioden 18 % 25 % Andel vektkontroller ved innkomst 86 % Andel bergenet BMI ved innkomst 48 % Andel vektkontroller månedlig 43 % ** Andel beregnet BMI månedlig 18 % ** Andel avdekket underernæring i perioden 7 % *** Andel beboere har fått utarbeidet matkort 75 % * Kartleggingen i 2009 registrerte vekt og BMI samlet, men tallene gjelder hovedsakelig vektkontroller. ** Årsak til lav andel månedlige kontroller, er at korttidssykehjemmet som deltok i 2010 (19 % av beboerne), ikke kunne ta med tall for utskrevne pasienter i kartleggingen. *** En av årsakene til lav andel avdekket underernæring, kan være at de fleste av beboerne som får langtidsvedtak, først har hatt korttidsopphold, og kan dermed ha bedre ernæringstilstand enn ved innleggelse. Kartleggingen synliggjør at implementering av kvalitetsrutiner i en omfattende virksomhet som de kommunale sykehjemmene, tar tid og må følges opp med kompetansebygging. Likevel viser kartleggingen i 2010 at systematisk kvalitetsarbeid har gitt bedre resultater. For 2011 er kravene til systematisk oppfølging av beboernes ernæringstilstand innarbeidet i institusjonenes styringskort. To ganger i året skal institusjonene rapportere status på områdene vektkontroll og beregning av BMI, ved innkomst og månedlig for alle beboere. Kurs og opplæring Tilbakemelding fra institusjonene ved kartleggingen i 2009, var et entydig ønske om institusjonsvis undervisning i ernæring, knyttet opp mot bruk av dokumentasjonsverktøy. En arbeidsgruppe med avdelings- og fagsykepleiere fra fire av institusjonene, utarbeidet høsten 2010 et undervisningsprogram som gjennomføres i alle kommunale alders- og sykehjem i løpet av første kvartal 2011. I tillegg arrangerte undervisningssykehjemmet i samarbeid med Fylkesmannen, halvdagskurs i ernæring høsten 2010. 4
Mat og måltider Det blir arbeidet godt og systematisk med å skape ro og gode rammer rundt måltidene i aldersinstitusjonene. Mindre bogrupper som følge av utbyggingsprogrammet i ensengsreformen, har gitt mulighet for bedre tilrettelegging av måltidene. Bergen kommunes retningslinjer for oppfølging av beboernes ernæringstilstand, inneholder anbefalinger for gode måltidsrutiner. Det er også anbefalt å endre måltidsstrukturen slik at disse bedre fordeles gjennom døgnet. Flere institusjoner har lagt om måltidsstrukturen og serverer middag om ettermiddag, og lunch om formiddagen. Det har særlig vært mulig å få dette til i demens- og rehabiliterinsavdelinger. En omlegging av måltidsstrukturen i alle avdelinger/grupper i alle institusjoener, vil medføre omfattende omlegging av døgnrytme- og turnusplaner, noe som må inngå i en mer langsiktig plan. I forbindelse med kartleggingen i 2010, tilbakemeldte noen av de kommunale sykehjemmene at en har enten sent kveldsmåltid eller tidlig frokost, men at det hos alle tilbys mat og drikke når den enkelte beboer ønsker det. Mulighet for å påvirke tidspunkt for når en skal spise, var et av områdene som viste lav tilfredshet ved brukerundersøkelsen i 2009, samtidig som tilfredshet med mat og måltider var god. En vil derfor fortsatt ha fokus på større fleksibilitet i måltidsstrukturen for bedre å imøtekomme den enkeltes ønske på dette området. NutritionDay NutritionDay (ernæringsdagen) er en årlig prevalensundersøkelse hvor en undersøker ernæringsintaket til pasienter på sykehus og sykehjem over hele verden. Det er en kvalitetsstudie for å undersøke ernæringssituasjonen på utvalget som deltar, og det benyttes strukturerte skjema for utfylling. I januar 2010 deltok fire sykehjem i Bergen. Løvåsen sykehjem, Landås Menighets eldresenter, Hospitalet Betanien og Engensenteret. 48 studenter fra Betanien Diakonale Høgskole hospiterte i disse sykehjemmene for å bidra til datainnsamling. I november 2010 deltok 10 sykehjem. Mildeheimen Sykehjem, Ladegården sykehjem, Øvsttunheimen sykehjem, Gullstøltunet sykehjem, Fantoft omsorgssenter, Midtbygda sykehjem, Adventkirken sykehjem, Frida Fasmer Minne, Stiftelsen Det private Gamlehjem og Søreide Sykehjem. 58 studenter fra HIB hospiterte i de samme sykehjemmene. Målet med ernæringsdagen er felles fokus på riktig ernæring og på oppfølging av underernæring. Det er fokusert på studentinvolvering og systematisk bruk av kunnskap og prosedyrer som inkluderer ansatte og studenter. Seks måneder etter deltagelse tilbakemeldes status på eget sykehjem. Informasjonen kan brukes til kvalitetsforbedring i "eget hus". Prosjektet får opplæring og bistand fra ernæringsfysiolog på Haukeland universitetssykehus. Helse Bergen og andre sykehus i Norge har deltatt i flere år. Utviklingssenteret for sykehjem vil være pådrivere for at flere sykehjem i Bergen deltar i ernæringsdagen som gjennomføres på nytt i november 2011. Matsikkerhet og fornyelse av utstyr Matsikkerhet (IK-mat) i aldersinstitusjonene følges opp gjennom årlige, interne kommunale tilsyn. Det er etablert ordning med "matkontakter" i alle avdelinger, og det gis systematisk veiledning for å ivareta god matvaresikkerhet. Fra Byrådsavdeling for helse og inkludering distribueres årlig informasjonsskrivet "Matomsorg" med informasjon og oppsummeringer innen fagfeltet. Mattilsynet følger opp matsikkerhet i sykehjem med sporadiske tilsyn. 5
Matvaresikkerheten er også optimalisert ved omfattende oppgradering av utstyr for sluttilberedning av varmmat. Den statlige tiltakspakken i 2009 ga mulighet for opprusting av 45 avdelingskjøkken fordelt på syv kommunale institusjoner. Oppsummering: Byrådsavdeling for helse og inkludering startet arbeidet med systematisk kvalitetssikring av ernæring i kommunens alders- og sykehjem i 2008. Det ble utarbeidet kommunale retningslinjer for oppføging av beboernes ernæringssituasjon, og tiltak for å forebygge underernæring, våren 2009. Etter at "Nasjonale faglige retningslinjene for forebygging og behandling av underernæring i helseinstitusjon" kom i juni 2009, ble de kommunale retningslinjene omarbeidet og tilpasset disse. I 2009 og i 2010 har en kartlagt om retningslinjene er tatt i bruk og følges i de kommunale aldersinstitusjonene. Kartleggingen ble gjennomført i en avgrenset periode fra mai til september begge år, for antall beboere som hadde fått langtidsvedtak i perioden. I gjennomføring av kartleggingen har en brukt indikatorene: - kostsamtale ved innkomst - vektkontroll/ beregning av BMI (Body mass index) ved innkomst og månedlig. I 2009 ble det i tillegg etterspurt behov for undervisning om ernæring generelt, og om praktisk bruk av kartleggingsverktøy i oppfølging av den enkelte beboer. I 2010 ble det også stilt spørsmål om - matkort var utarbeidet - underernæring var avdekket - måltidstidspunkt i den enkelte institusjon. I institusjonenes styringskort (Balansert målstyring) for 2011, skal institusjonene rapportere inn måloppnåelse for oppfølging av beboernes ernæringstilstand. Høsten 2010 utarbeidet en arbeidsgruppe et undervisningsprogram i ernæring, inklusiv bruk av dokumentasjonesverktøy, for gjennomføring i den enkelte institusjon. I løpet av våren 2011 er programmet gjennomført med svært gode tilbakemeldinger i 20 av institusjonene, og hver institusjon har fått programmet til videre bruk i egen internundervisning. Arbeidet videreføres ved at det er søkt midler fra Fylkesmannen for gjennomføring av undervisningsprogrammet i private institusjoner, og tilpasning til øvrige virksomheter. Retningslinjer og skjema skal justeres for økt samhandling mellom institusjon og hjemmesykepleie. Vedlegg: "Ernæring i aldersinstitusjon i Bergen kommune - retningslinje" 6