Rapport fra tilsyn med Kommunale helse og omsorgstjenester til mennesker med psykisk utviklingshemming ved Stjørdal kommune Virksomhetens adresse: Helse og omsorgstjenesten, Postboks 133, 7501 Stjørdal Tidsrom for tilsynet: 06.04.16 - Kontaktperson i virksomheten: Åse Sølvi N. Slind Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Om kommunen legger til rette for at mennesker med psykisk utviklingshemming får personlig assistanse i form av: tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg bistand til aktivisering opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg Om kommunen legger til rette for at mennesker med psykisk utviklingshemming får: helsetjenester i hjemmet tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten. Under tilsynet ble det avdekket 1 avvik/lovbrudd. Avvik 1: Stjørdal kommune har ikke et system for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester for voksne med psykisk utviklingshemming. Dato: 13.01.17 Bente Kne Haugdahl revisjonsleder Paul Andre Andersson, Hanne Svebakk Dyrstad og Øystein Brækstad revisor
Innhold Sammendrag...1 1. Innledning...2 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold...3 3. Gjennomføring...3 4. Hva tilsynet omfattet...4 5. Funn...5 6. Kommunens styringssystem...7 7. Regelverk...8 8. Dokumentunderlag...9 9. Deltakere ved tilsynet...10 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stjørdal kommune i perioden 06.04.16 05.10.16. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Stjørdal kommune har 23.311 innbyggere (per 01.05.16). Øverste administrerende leder i Stjørdal kommune er rådmannen. Rådmannen har seks kommunalsjefer organisert under seg. De seks kommunalsjefene har ansvar for tjenesteområdene oppvekst, omsorg, kultur, organisasjon, teknisk drift og økonomi. Kommunale helse og omsorgstjenester til voksne personer med psykisk utviklingshemming ytes i hovedsak av bo- og miljøtjenesten som er organisert under kommunalsjef for helse. Enkelte mottar også tjenester fra Psykisk helse og rus eller i institusjon for demente. I følge Stjørdal kommune bor det omlag 90 personer med psykisk utviklingshemming i kommunen. Det finnes 6 avdelinger som er underlagt bo- og miljøarbeidertjenesten, hvorav 5 har døgndrift og en avdeling jobber ambulerende dag/kveld. Avdelingene har en leder med ansvar for den daglige driften. Værnesregionen har fra 1. oktober etablert felles forvaltningskontor og koordinerende enhet. Kontoret har medarbeidere med helserettslig kompetanse til nytte for all saksbehandling og forvaltning av helse- og omsorgstjenester i fire kommuner - Meråker, Tydal, Selbu og Stjørdal. Kontoret skal bidra til at tjenestene er koordinerte. De tar imot søknader om helseog velferdstjenester, informerer, avklarer ressurser/bistandsbehov og tar beslutninger om hvilke tjenester som eventuelt skal innvilges. Stjørdal kommune er med i SIO prosjektet (Statlig finansierte omsorgstjenester), noe som innebærer at de skal tildele omsorgstjenester etter statlige kriterier og en statlig satt budsjettramme. Kommunen må følge instrukser fra Helsedirektoratet når det kommer til forståelse og praktisering av de statlige kriteriene, og statlig prismodell skal benyttes. Prosjektet medfører en omfattende omstillingsprosess. En prosess som var igangsatt før gjennomføring av tilsynet. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 06.04.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte ble avholdt 23.08.16. Åpningsmøte ble avholdt 04.10.16. Intervjuer 10 personer ble intervjuet fra virksomheten. I tillegg ble to brukere intervjuet alene og en bruker ble intervjuet sammen pårørende. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført journalgjennomgang av 13 journaler 03.10.16. Sluttmøte ble avholdt 05.10.16.
4. Hva tilsynet omfattet Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om Stjørdal kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med psykisk utviklingshemming får personlig assistanse i form av: tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg bistand til aktivisering opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får: helsetjenester i hjemmet tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt, om det innhentes politiattest ved ansettelser, samt samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.
Avvik 1: 5. Funn Stjørdal kommunes har ikke et system for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester for voksne med psykisk utviklingshemming. Avviket bygger på følgende myndighetskrav: Helse og omsorgstjenesteloven (hotjl) 3-1 jf. internkontrollforskriften 4 og 5, hotjl 3-2 (1) nr. 6 bokstav a og b, hotjl 4-1 og 3-4, hotjl 5-10 jf. helsepersonelloven 39 og 40 og journalforskriften 8, pasient og brukerrettighetsloven 3-1, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp 4. Følgende opplysninger fra dokumentgjennomgang, stikkprøver, og intervju med ansatte, tjenestemottakere og verger ligger til grunn for avviket: Internkontroll Det er ikke gjennomført risiko og sårbarhetsanalyser ved praktisk bistand og helsehjelp i hjemmet. Herunder manglende risikoanalyse som skal ligge til grunn for rutiner for legemiddelhåndtering. Manglende risikoanalyse ble bekreftet i intervju. Kommunen har et avvikssystem som er kjent for ansatte men det ble avdekt at det ikke er en klar systematikk i om og hvordan avvikene blir lukket. Det er ulik oppfatning av hva man skal melde avvik på. Avvik blir sendt til virksomhetsleder som sender avvikene ned til avdelingsleder. Det er uklart hvem som behandler avvikene og sørger for at de blir lukket. Det gis ikke tilbakemelding til melder. Det ble opplyst i intervju om at avvik ble drøftet i personalmøtet men det fremgår ikke av fremlagt dokument at dette blir brukt til forbedringsarbeid. En gjennomgang av 34 meldte avvik i en periode på to måneder viser at legemiddelhåndtering ikke blir gjennomført som planlagt, uten at en ser en rutineforbedring på bakgrunn av dette. Det er få overordnede rutiner for gjennomføring av tjenestetilbudet. Enkelte rutiner forelagt under tilsynet er ikke datert eller godkjent og det fremkommer heller ikke evalueringsdato.
Praktisk bistand og helsetjenester i hjemmet Det foreligger rutiner for evaluering av vedtak, ukeplaner og miljøregler. Gjennom journalgjennomgang og intervju ble det avdekt at rutinene ikke alltid følges. Det fremgikk av journalgjennomgangen at det ikke er systematisk oppfølging av om tjenesteutøvelsen skjer i samsvar med vedtak, planer og individuelle behov. Stikkprøver i journal viser at det ikke alltid er samsvar mellom innvilgede timer i vedtak og det timeantall som framgår av registrert timer under fanen tjenester i Profil. Dagsplaner skal i følge rutinebeskrivelsen være oppdatert etter dagens situasjon. Ved stikkprøver i journal fremgår det at enkelte dagsplaner er de samme som i 2009 uten at det er evaluert om tiltakene har hatt en virkning. Tjenesteutøvelsen blir ikke systematisk dokumentert. Kommunen har ikke rutiner for dokumentasjon av personlig assistanse. Stikkprøver i journaler viser stor variasjon i dokumentasjon av personlig assistanse. I intervju fremkommer det at man journalfører virkninger og bivirkninger av legemiddel. Stikkprøver viser imidlertid at dette ikke alltid journalføres, heller ikke om det er gitt tilbakemelding til rekvirerende lege. Legemiddellistene blir ikke systematisk kvalitetssikret av lege. Stikkprøver i journal viser at det er mangel på dokumentasjon av legemiddelhåndtering. Det dokumenteres at medisin er gitt, men man gjenfinner få vurderinger av virkning eller bivirkning. Flere rapporter inneholder opplysninger om ulike helseplager, med det journalføres ikke hvilke tiltak som er satt inn eller hvordan -og hvem som skal følge opp. Av intervju fremgår det at det ikke er satt av tid til rapportering mellom vaktene i alle bofellesskap. Kommentar: Med bakgrunn i manglende journalføring og manglende rapportering mellom vaktene kan dette medføre at viktig informasjon ikke blir videreformidlet.
Brukermedvirkning Gjennom intervju blir det beskrevet at man ivaretar brukermedvirkning. Det finnes imidlertid ikke overordnede rutiner for hvordan man skal sikre medvirkning og det blir ikke dokumentert i journal. Tjenestemottakerens forutsetninger for medvirkning kartlegges ikke. Herunder hvilken informasjon den enkelte tjenestemottaker skal ha og hvilken informasjon verge og pårørende skal ha. Ved intervju ble det opplyst at flere beboere har IP. Ved journalgjennomgang gjenfant vi lite dokumentasjon på IP. For de brukerne som ikke har IP, er det ikke dokumentert hvorvidt dette er tilbudt brukeren. Det fremgår at det er forskjellig praksis mellom boenhetene hvorvidt det gjennomføres ansvarsgrupper eller ikke. Det gjenfinnes lite dokumentasjon eller referat fra ansvarsgrupper. 6. Kommunens styringssystem Gjennom tilsynet ble det avdekket svikt i kommunens styringssystem og oppfølging av tjenester for voksne med psykisk utviklingshemming. Kommuneledelsen har ikke et system som fanger opp manglende journalføring for tjenesteyting til voksne med psykisk utviklingshemming. Tilsynet har avdekt mangler i overføring av nødvendig informasjon i tjenesten og mangelfull journalføring. Dette vil kunne medføre fare for svikt for at viktig og nødvendig informasjon mellom ansatte ikke blir gitt. Dokumentasjon av helse- og omsorgstjenesten har som formål å sikre at helse- og omsorgstjenester som ytes er forsvarlige. Journalen må derfor gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete tiltak. I løpende tjenesteyting hvor det settes mål er det viktig med dokumentering for å kunne evaluere og beslutte eventuelle endringer, samt å rapportere i ansvarslinjen. Kommuneledelsen har ikke sørget for at det er foretatt risiko og sårbarhetsanalyser i forhold til oppfølgning av tjenester til voksne med psykisk utviklingshemming. De har ikke fulgt med om tjenesten har rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlig oppfølging av tjenesten. Vedtak blir ikke alltid fulgt og/eller evaluert. Manglende dokumentasjon, evaluering av vedtak og gjennomføring av vedtak, medfører stor risiko for at tjenestemottakerne ikke får den hjelpen de har behov for. Kommuneledelsen har ikke et system for å sikre at tjenestemottakers forutsetninger for medvirkning kartlegges og dokumenteres. Herunder hvilken informasjon den enkelte tjenestemottaker skal ha og hvilken informasjon verge eller pårørende skal ha. Dette kan medføre fare for svikt i retten til å medvirke.
Fylkesmannen har avdekt at det er manglende rutine for godkjenning og kvalitetssikring av legemiddelliste. Dette kan medføre at legemiddellisten ikke er i samsvar med hva pasienten skal ha. I tillegg til manglende dokumentasjon kan dette føre til feil behandling av pasienten. Kommunen har et avvikssystem som er kjent ved tjenestestedene og som benyttes. Tilsynet viser at innrapporterte avvik ikke systematisk brukes til kommunes forbedringsarbeid. I kommunen er det uklart hvem som følger opp påpekte avvik og hvordan disse blir lukket. Etter tilsynsmyndighetens oppfatning innebærer en god internkontroll også at ledelsen selv etterspør forhold nedover i organisasjonen, samt benytter meldte avvik og andre innrapporterte forhold som grunnlag for ytterligere undersøkelser og korrigering av svikt. Slik tilsynet vurderer det, styrer kommunen med for stor grad av risiko for svikt i tjenestene til personer med psykisk utviklingshemming. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering egenvurdering Inngående brev svar på varsel om tilsyn Organisasjonskart Velkommen til Bo og miljøtjenesten Delegering av myndighet Omorganisering av etat omsorg Samhandlingsavtale Delegasjon av vedtaksfullmakt Stillingsinstrukser Kompetanseplan Årshjul Rutine nytilsatte Turnuser Våre jobbverktøy Prosedyrer Rutine journalføring Rutine avvikshåndtering Meldte avvik ROS vurderinger Årsrapport 2015 ROS Stjørdal kommune Klagesaker Brukere pr diagnose Oversikt over ansatte Rutiner politiattest SIO prosjekt Vedtak Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 13 journaler 13 brukerpermer Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag: Varsel om tilsyn 06.04.16 Purring per e-post knyttet til oppnevnelse av kontaktperson 18.05.16 Mottatt dokumentasjon for tilsynet 15.06.16 E-post hvor det bes om ytterligere dokumentasjon 21.06.16 Mottatt dokumentasjon 08.07.16 E-post om program for tilsynsdagene 22.09.16 E-post om anmerkninger fra kommunen 07.10.16 Uttalelse til foreløpig rapport 15.12.16 Tilsvar til uttalelse på foreløpig rapport 09.01.17
9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Leder for bo- og Åse Sølvi N. Slind X X X miljøarbeidertjenesten Siv Kulseth Miljøterapeut X X Eva Martinsen Primærkontakt X X Gudrun Lidal Leder tjenestested X X X Malen K. Hovden Assistent X X Ragnhild Galeta Miljøterapeut X X Trond Størseth Fagarbeider X X Adrian Aspaas Assistent X X Anne M. Hernes Leder tjenestested X X X Hans F. Selvaag Kommunalsjef X X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Bente Kne Haugdahl Revisjonsleder X X X Paul Andre Andersson Revisor X X X Øystein Brækstad Revisor X X X Hanne Svebakk Dyrstad Revisor X X X