Samarbeid i praksis - rundt pasienter med revmatiske sykdommer Landskonferansen for barnevernspedagoger, sosionomer og vernepleiere i spesialisthelsetjenesten Oslo, 30.oktober. 2014 Anne Tøvik, sosionom/ass. enhetsleder, Nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering- NBRR 1
To nasjonale tjenester Nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering
Disposisjon Revmatiske sykdommer Bio-psyko-sosial forståelse og tilnærming Behandling - og rehabiliteringstilbud Rammer for samarbeid og samhandling Erfaringer Oppsummering 3
Revmatiske sykdommer Betennelsesaktige revmatiske sykdommer Artrose Fibromyalgi Kroniske sykdommer komplekse tilstander 4
The burden of disease Falle ut av arbeidslivet (Ødegård mfl. 2005) Utvikle psykiske plager (Newman& Muligan,2000) Miste verdsatte aktiviteter og bli deprimert (Katz mfl. 2001, 2006) Redusert helserelatert livskvalitet (Kiltz &van der Heijde,2009, Singh mfl. 2009 5
En pasienthistorie Leddgikt Utmattelse Hjelp fra NAV? Smerter Angst og depresjon Uten arbeid -sykemeldt Bor alene Dårlig økonomi 6
ICF en bio-psyko-sosial modell Helsetilstand (sykdom eller lidelse) Kroppsfunksjoner og - strukturer Aktiviteter Deltagelse Miljøfaktorer Personlige faktorer
Sosiale faktorer og mestring Mestringstro og mestringsevne er påvirket av: Helsetilstand og opplevd kapasitet Problemløsningsevne Sosial evne Sosial støtte Materielle ressurser Lazarus og Folkman,1984 8
Pårørende en samarbeidspartner Senke terskelen, og stimulere til økt involvering av pårørende i helsetjenesten 9
Tverrfaglig samarbeid og helhetlig behandling/rehabilitering krever ledelse Pasienten Lege medisinsk behandling, koordinator, medisinsk ansvar Fysio Vurdering og behandling. Fysisk aktivitet og trening. Motivasjon Ergo Gjennomgå dagliglivets aktiviteter (hjem, arbeid /skole, fritid). Aktivitetsregulering, trening, tilrettelegging og kompensering. Sykepl Hjelp og trening i personlig stell, støttesamtaler Sosio informasjon og veiledning ved spørsmål og utfordringer knyttet til arbeid, utdanning, økonomi, og hjemmesituasjon. Psyk Veiledning ifht psykologiske utfordringer er smertemestring, sykdomsforståelse, bekymring, depressive tanker, selvfølelse, motivasjon og relasjon til andre 10 Eksterne behandlere, aktører og støttespillere.
Felles sykdomsforståelse er utgangspunkt for samarbeidet Inflammasjon Leddstruktur Muskelstyrke Kondisjon Søvn Smerte Ernæring Biologiske faktorer Pasientens helseutfordring Sammenhengen mellom tankerfølelser og handlinger -sykdomsforståelse -aktivitetsnivå -stress, bekymringer angst, depresjon 11 Livssituasjon og sosiale miljøfaktorer -familie, venner, bolig, arbeid, skole, økonomi -systemer, tjenester, lover og regler
12 Vi trenger å se hele bildet, for å vite hvor vi skal legge brikkene
Behandlingsnivåer Rett pasient på rett sted til rett tid! NBRR Nasjonalt nivå Helsesportssentre Behandlingsreiseordningen Rehabiliteringsinstitusjoner Regionalt nivå Behandling og/eller rehabilitering i sykehusavdelinger Foretaks-nivå Fastleger, kommunale helse og omsorgstjenester Lokalt nivå
Ansvarsfordeling Kommune spes.helsetj. Hentet fra IS-1047 (2012) Hva gjør vi når kartet ikke stemmer med terrenget? På individnivå? På systemnivå?
Helse og velferdstjenester En buffer, eller en risikofaktor? Synlige og tilgjengelige? Forståelige? Kontinuitet? Forutsigbarhet? Et møte med systemer, regler og prosedyrer, eller et møte med personer? 15
Samhandling Ved behov for bistand over tid og fra flere fag, sektorer og nivåer, er det viktig at tjenesteyter på et nivå eller en sektor, - ikke slipper ansvaret før tjeneste på neste nivå, har fått oversikt og tatt ansvar 16
Individuell plan? Sammensatte behov, men ikke sammensatte tjenester, - hvem gjør hva da? Gjør det enkelt, og lag en plan med tydelig ansvarsfordeling og avtale om evaluering og revisjon! Individuell plan må ikke bli et hinder for samarbeid og samhandling! 17
Avslutning oppsummering Pasienter har en fysisk og en mental helse, et sosialt liv, materielle vilkår og omgivelser som influerer på utbytte av behandling. En må se hele bildet, for å vite hvor en skal legge brikkene. Helsetjenestene skal bidra til at behov blir kanalisert, forstått og ivaretatt der hvor kompetansen finnes, og ansvaret hører hjemme. 18
www.nbrr.no