Terrfaglig samarbeid i Hverdagsrehabiliteringsteam Rykkinn Distrikt 14.04.16 Gunvor Ruud, fysioterapeut
Bruker i sentrum
Teamet Satt sammen tverrfaglig og fra 2 tjenestesteder Pleie og omsorg og Helse og sosial Sykepleier 100% - ansatt i hjemmesykepleien 2 hjelpepleiere/hjemmetrenere ansatt i hjemmesykepleien Ergoterapeut 50% - ansatt i opptrening og rehabilitering Fysioterapeut 50% - ansatt i opptrening og rehabilitering Sykepleierer koordinator mellom teamet og hjemmesykepleien/henvisende instans. Hjelpepleierne flekser mellom vanlige oppgaver i hjemmesykepleien og som hjemmetrenere. De har spesielt fokus på mestring og «fanger opp» flere brukere til Hverdagsrehabilitering. Ergo-og fysioterapeut har sin tilknytning til ergo-fysio-tjenesten og «fanger opp» brukere herfra.
Dagen vår Vi starter med morgenmøte og oppgavefordeling som skrives inn i arbeidsboka vår.
Tverrfaglig samarbeid rundt vår bruker på 83 år Vurderingsbesøk utføres av 2 fra teamet primært sykepleier og terapeut. Konklusjon: Han er kandidat for Hverdagsrehabilitering! Vi presenterer vår bruker for teamet - helsesjekk v. sykepleier - Resultat av tester SPPB, COPM/PSFS, v. terapeut Vi tar utgangspunktet i de mestringsmålene som er viktige for ham: Ta på benklær og sokker Mestrer ikke Dusje alene Tør ikke Klare trappen inne Mestrer ikke Gå med krykker inne Mester ikke Komme seg ut Mestrer ikke Vi lager en AKTIVITETSPLAN ut fra disse aktivitene Fysioterapeuten lager et treningsprogram med øvelser som må til Så fordeler vi oppgavene i forhold til aktivitetsplanen.
Fordeling av oppgaver hos vår bruker: Forts. 1. Hjemmetrenernestarter med morgenstell de er veldig gode på mestring og hjelpemidler som skal til for å få til påkledning, og vi har en del småhjelpemidler man kan ta med til bruker og prøve: Strømpepåtrekkere(flere typer), påkledningspinne, gripetang(disse må bruker evt. kjøpe selv). Følger etter hvert opp øvelser, turer ut osv. 2. Ergoterapeutenvurderer, søker og henter andre hjelpemidler som skal til for å mestre dusj dusjkrakk, badekrakk. Tips om div. andre småhjelpemidler som ryggvasker, håndtak som han må kjøpe selv. Følger opp trening, turer ut osv. 3. Fysioterapeuten utarbeider treningsprogrammet og gjennomgår dette med ham. Første tur i trapp og krykketrening er også med fysioterapeut. Oppdaterer lager ny plan og videre treningsprogram/progresjon. 4. Sykepleiertar alle oppgaver samt medisingjennomgang, evt. kostveiledning, kontakt med fastlege osv. Følger opp trening, turer ut osv. Hver uke oppdateres aktivitetsplan og treningsprogram i samarbeid med alle 5 i teamet. Vi er helt avhengig av hverandre for å komme videre i arbeidet mot brukers mål hjemmetrenerneser bruker mest og er ofte de som ser behov for endring i øvelser, eller endring av brukers mål.
Planlegging/forløp Laget AKTIVITETSPLAN 1 uke om gangen i forhold til hans 5 mål som står øverst på planen hans:
AKTIVITETSPLAN MINE MÅL : 1: Ta på benklær og sokker 2: Dusje alene 3: Klare trapp 4: Gå med krykker inne 3: Komme seg ut MANDAG TIRSDAG ONSDAG TORSDAG FREDAG LØRDAG SØNDAG 1. U K E = selvtrening 2. U K E 3. U K E 22/2 Kl.9.30 Øve dusj+tilsyn påkledning Kl.13 Øvelser 29/2 Kl.13 Krykketreningm. fysiot. 16/2 Kl.13-15 Oppstart Gjennomgå Aktivitetsplanog øvelsermed fysioterapeut 23/2 Kl.9.30 Tilsyn mestredusj + påkledning Kl.13 Øvelser + trene trappmed fysioterapeut 1/4 Ny plan for 1 uke til 17/2 Kl. 9.30 Påkledningprøve div. hjelpemidler til benklær/sokker 24/2 Kl.13 Øvelser + trappetrening 18/2 Kl. 9.30 Påkledning fortsatt, ergot. vurderer andre hjelpemidler(dusj) Kl.13 Øvelsermed hjemmetrener 25/2 kl.9.30 Tilsyn dusj Kl.13 Øvelser + trappetrening 19/2 kl.9.30 Tilsyn Mestre påkledning selv - hjemmetrener Kl.13 Øvelser 26/2 Dusje alene Kl.13 trappetrening + tur m.rollator Vår bruker fikk forlengelse totalt 5 uker, pgastadig fremgang og han nådde tilslutt alle målene! Ikke besøk Evt. tilsyn av konen Ikke besøk Tur ut med konen? Ikke besøk Ikke besøk Tur ut med konen?
En torsdag i april Hvis f.eks. 5 brukere er i gang samtidig er det mange tråder å holde styr på. Planer og øvelser gjennomgås og korrigeres fortløpende. Gode rutiner i hverdagen er viktig. Rutiner og prosedyrer er godt på plass. Noen får besøk 2 ganger hver dag. Dette trappes gradvis ned i takt med økt funksjon og mestring. Gjennomgang av dagens program. Tilbakemelding, diskusjon og planleggingav de brukerne vi er i gang med. Vurderingsbesøk hos NN kl.10 - Gunvor og Milena Retest hos H.J. (etter 3 uker) kl.10 - Lief Helene Fru E. Tur til butikken mellom 13-15 - Inger Lise Lage plan/nye øvelser for uke 2 for A.M. - Gunvor A.H. 3 mndr. retest - Gunvor Vurdere kjøkken/matlagingssituasjon hos T.M. - Lief Helene A.H. Dusje alene mellom 9-10 - Kari Helsesjekk hos T.T. Kl.13 - Milena Sårstell + Øvelser hos E.L. 9-10 - Inger Lise Mestring hos A.H. 10-12 - Kari
Dokumentasjon: I tillegg til journalnotatmed innkomst og sluttnotat, brukes Tiltaksjournalfortløpende underveis. Denne er også viktig for hjemmesykepleien og andre samarbeidspartnere i kommunen for å se hvor langt vi er i prosessen i forhold til Hverdagsrehabilitering/mestring. Takk for oppmerksomheten!