Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse. Paul Møller

Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse Paul Møller

Schizofreni Forvarselfasen ved schizofreni prodromalfasen rommer kliniske fenomener med en uvanlig kombinasjon av teoretisk interesse og praktisk klinisk nytte. Dette kapitlet omtaler fasen som klinisk fenomen slik den defineres og forstås i dag og utvalgte deler av den forskningen som ligger bak dagens kunnskap. Interessen for prodromalfasen har økt sterkt fra begynnelsen av 1990-tallet. Dette skyldes de preventive mulighetene som kan ligge i prepsykotisk intervensjon og mulighetene for utvidet psykopatologisk forståelse av schizofreni. De særpregede, ikke-psykotiske endringene i fundamental selvopplevelse som mange opplever i lang tid før den psykotiske fasen bryter ut, kan utdype forståelsen av både prodromet og syndromet og de øvrige schizofrenispektrumlidelsene. Forebygging Psykoseforebyggende programmer over hele verden utvider nå innsatsen fra tidlig psykosefase til prodromalfase. Prodromal intervensjon er imidlertid en disiplin med store utfordringer, både vitenskapelig, klinisk og etisk. Det er derfor særlig relevant å utrede hva kunnskap om prodromet, spesielt den subjektive dimensjonen, kan bidra med for å styrke grunnlaget for tidlig intervensjon. Dersom ikke-psykotiske kjernefenomener kan påvises pålitelig klinisk, gir det muligheter for enda tidligere preventiv innsats enn det som har vært ambisjonen til nå. Forståelse Skal vi oppdage psykose vesentlig tidligere må vi forstå tilstandens kjerne bedre. Schizofreni fremstår fortsatt langt på vei som en gåte, også for fagfolk. Derfor har feltets søken etter prodromalfenomener ikke vært styrt av en grunnleggende forståelse av lidelsen. Mange forskningsmiljøer synes derfor å ha gjort et pragmatisk valg og definert prodromet som en mild eller lett psykosegrad, der de fleste fenomenene egentlig allerede representerer psykose og ikke et egentlig forstadium. Vi skal imidlertid se at prodromet også rommer karakteristiske subjektive fenomener, som ikke tilhører et åpenbart kontinuum med vanlige psykosefenomener. 66

Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse Prodromalfasen begrepet og tidsperioden Et etisk besværlig begrep Prodromos er gresk og betyr forløper. Noe forventes derfor å komme etterpå her syndromet schizofreni. Begrepet prodrom impliserer derfor en prediksjon det ikke er empirisk grunnlag for siden vi ikke kjenner tilstrekkelig spesifikke prodromalsymptomer. Det har derfor kommet forslag til nye betegnelser på antatt prepsykotiske tilstander som kun beskriver disse her og nå, for eksempel at-risk mental state, high risk og ultra-high risk. Ingen risikobegrep kan imidlertid løsrives fra den tilstanden det er risiko for. Begrepet prodrom ved psykose er dessuten så godt etablert at det neppe vil forsvinne, men begrepets begrensninger bør fremholdes klart. I klinisk utredning vil det være dekkende og presist nok å snakke om psykoserisiko, risikofenomener eller mulige prodromalsymptomer på psykose. Startfasen er viktig Det er rimelig å tenke seg at de tidligste manifestasjonene av psykiske lidelser kan avspeile de mest essensielle mentale forandringer, som på sin side kanskje bærer mer sentral informasjon om etiologiske og patogenetiske forhold enn seinere atferdsendringer. Videre er pasientens innsikt, og derfor ønske om hjelp og evne til medvirkning, best før psykosen har inntrådt. Derfor er startfasen et usedvanlig godt utgangspunkt for relasjonsbygging. Et subjektivt fokus er i tråd med hemmeligheden i al hjælpekunst ifølge Kierkegaard (1859), som er å alltid starte der den andre befinner seg i opplevelsen. I en tenkt patogenetisk rekkefølge vil derfor prodromale opplevelser kunne være vesentlige informative mellomledd mellom det biologiske sykdomsgrunnlaget og ytre atferdsendringer. Avgrensning i tid Prodromalfasen varer fra den første tydelige og vedvarende forandringen i opplevelse eller atferd til det første varige psykosesymptomet viser seg. Det følger av dette at det er nærmest umulig å fastslå starten på denne fasen nøyaktig. Også sluttpunktet vil variere avhengig av definisjonen som benyttes. Varigheten av prodromet har derfor en ekstrem spredning, fra dager til mer enn 10 år, med median varighet i flere undersøkelser på rundt ett år og mean på to til tre år (se Møller et al., 2000). I en stor tysk studie angis varigheten til rundt fem år (Häfner, 2000). 67

Schizofreni Tidlig og seint prodrom I forskningslitteraturen er skillet mellom tidlige (distale) og seine (proksimale, psykosenære) prodrombegreper i ferd med å bli tydelig. Toneangivende australske og amerikanske forskningsmiljøer har operasjonalisert to av de tre vanlige prodromvariantene (tabell 1) med høy grad av både psykosenærhet (i tid) og psykoselikhet (i innhold) ( Yung et al., 1996). På den annen side har særlig tyske (Conrad, 1958) og franske (Minkowski, 1927; Urfer, 2001), men også britiske (Cutting et al., 1986), danske (Parnas et al., 1998) og norske (Møller et al., 2000) forskere undersøkt og beskrevet prodromalfenomener som ikke ligner åpenbart på vanlige psykosefenomener. Dette er hovedsakelig selvopplevde forstyrrelser av nevrokognisjon, selvopplevelse og subjektivitet som ofte forutgår psykosestart med lange tidsspenn. Vitenskapskultur og psykoseforståelse Psykosekriteriene avspeiler ikke essensen Fremtredende klinikere og forskere som Kraepelin, Bleuler og Schneider erkjente alt tidlig på 1900-tallet at schizofreni forstyrrer fundamentale elementer i den menneskelige identitet og bevissthet. Dette konstateres også i de innledende kommentarene til schizofreni i ICD-10: Forstyrrelsen griper inn i de mest grunnleggende funksjonene som gir den normale person en følelse av individualitet, egenart og autonomi. ( WHO, 1992, s. 86; forf. overs.). Det ble også nylig lagt til en viktig setning i tekstrevisjonen DSM-IV-TR: Psykotiske symptomer er ikke nødvendigvis de mest sentrale trekkene ved disse lidelsene. (American Psychiatric Association, 2000, s. 297; forf. overs.). Likevel definerer begge diagnosesystemene schizofreni ved hallusinatorisk atferd, vrangforestillinger og grovmaskede atferds- og språkavvik, inkludert negative symptomer. Denne diskrepansen mellom på den ene side den gjeldende definisjonen (konvensjonelle psykosesymptomer) og på den annen side de essensielle menneskelige subjektive trekkene som forstyrres ved schizofreni, er et av feltets store utfordringer i dag. Det subjektive ved schizofreni er ikke trivielt Brukerperspektiv, opplevelser, narrativer og fenomenologi får økende oppmerksomhet i psykisk helsevern. Helsemyndighetene uttaler at den dårligst utnyttede kilden til kunnskap i helsevesenet er pasienten. Tidsånden ved tusenårsskiftet er derfor den beste for å gi fornyet oppmerksomhet til det subjektive ved schizofreni. Det må imidlertid 68

Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse presiseres sterkt at dette subjektive ikke er noe trivielt og lett synlig eller tilgjengelig, nærmest som en allmenn empatisk pasientsentrering. Tvert imot er det slik at subjektivitet som interdisiplinært vitenskapelig felt omhandler svært vanskelig tilgjengelige, prerefleksive preverbale forutsetninger for selvopplevelse og selvbevissthet. Vitenskapskulturelle kontraster Forskningsparadigmer henger nøye sammen med kulturelle og vitenskapelige tradisjoner. Angloamerikansk psykiatrisk forskning er preget av myndighetenes økende krav særlig fra begynnelsen av 1980-tallet om detaljert dokumentasjon av innhold og effekt i klinisk virksomhet gjennom objektive målinger. Den kontinentale psykopatologiske forskningen er på sin side inspirert av århundrelange filosofiske og fenomenologiske tradisjoner. Denne kontrasten har skapt flere skillelinjer i prodromfeltet som alle reflekterer den felles underliggende ulikheten i vitenskapskultur og fagtradisjon; skillet mellom den objektive og den subjektive dimensjon, mellom atferd og opplevelse, mellom kvantitative og kvalitative forskningsmetoder, mellom proksimalt og distalt prodrombegrep. I Norge har de førstnevnte forholdene vært rådende i hele etterkrigstiden. Prodromet i angelsaksisk vitenskapstradisjon Prodromets psykopatologi er fortsatt uavklart Psykopatologi er den systematiske beskrivelsen og forståelsen av psykiske lidelsers manifestasjoner i opplevelse og atferd. Fordi schizofreni ikke har sikre målbare biologiske avvik er det hos den enkelte nettopp opplevelse og atferd som avgjør diagnosen. Siden det heller ikke er enighet om prodromets psykopatologiske innhold er dagens anvendte definisjoner nokså forskjellige. Da lista over prodromalsymptomer fra DSM-III-R (1987) ikke ble tatt inn i DSM-IV (1994) og prodromet skulle operasjonaliseres på nytt, ble psykotiske symptomer i stor grad brukt som mal (tabell 1). Denne tradisjonens definisjoner av prodromet refererer derfor i liten grad til klinisk basalforskning. Også den klassiske psykoseinndelingen i positive, negative og desorganiserte symptomer har blitt et organiserende prinsipp. Prodromet synes med andre ord å være en ekstrapolering av positive psykosesymptomer, unntatt variant nr 3, trait-and-state, som er genetisk risiko pluss 69

Schizofreni funksjonsfall (tabell 1). Potensialet for å forkorte prodromalfasen ved intervensjon vil med en slik definisjon være begrenset fordi psykosen ofte må antas å være nært forestående. Svært mange pasienter med proksimale prodromer kan derfor ha vært psykotiske allerede, kanskje flere ganger, men ennå ikke i fullt og stabilt gjennombrudd. Tabell 1 Tre prodromalsyndromer fra den angelsaksiske tradisjon. Brukes bl.a. i instrumentene CAARMS ( Yung, 2000) og SIPS/SOPS (Miller et al., 2003) BLIPS: Brief, limited, intermittent psychosis APS: Attenuated psychotic symptoms TAS: Trait-and-State Def: Vanlige men kortvarige psykotiske symptomer: I CAARMS: <1 uke. I SIPS: <1 time daglig, i snitt færre enn 50% av dagene i 1 mnd. Def: Psykoselignende symptomer, svakere enn BLIPS, dvs. mer flyktige, uklare, glimtvise, bleke, ikke så sterkt fastholdt Trait: Psykose INA hos 1. grads slektning eller schizotypi hos pasienten. OG State: GAF-fall 30 på 1 mnd eller GHQ caseness Se definisjoner i PANSS: 4 på hallusinasjon eller vrangforestilling 5 på desorganisering Se definisjoner i SOPS/SIPS: 6 på én av P1-P5 Se definisjoner i PANSS: 2-3 på hallusinasjon 3 på vrangforestilling 3-4 på desorganisering Se definisjoner i SOPS/SIPS: 3-5 på én av P1-P5 Se definisjoner av: Psykose INA Schizotyp lidelse GAF-skalaens ankerpunkter CAARMS = comprehensive assessment of at-risk mental states; SIPS = structured interview for prodromal symptoms; SOPS = scale of prodromal symptoms; PANSS = the positive and negative syndrome scale for schizophrenia; INA = ikke nærmere angitt; GHQ caseness = innfrir kriterier for caseness i skalaen General Health Questionaire; P1-P5 = symptom nr. 1 til 5 på positiv subskala i PANSS 70

Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse En prodromal kjerneopplevelse: å miste seg selv Hundre år før selvpsykologien skrev Kierkegaard (1849) at den største trussel et menneske kan oppleve er det å miste seg selv, og han forklarte det menneskelige selvet som et forhold som forholder seg til seg selv. I dag kaller fagmiljøene dette for selvbevissthet, kjernen i mennesket, det å kunne ha en bevissthet om egen eksistens (Thielst, 1996). Selvet og selvbevissthet (subjektivitet) er derfor sentrale begreper dersom vi vil forstå og ikke bare beskrive schizofreni og prodromet. Intakt subjektivitet er konstituerende for all naturlig menneskelig opplevelse Forståelse av psykotisk bevissthet knytter an til allmenn bevissthetsteori. Det såkalte bevissthetsproblemet hvordan kan rene fysiske, nevrofysiologiske prosesser gi opphav til psykisk bevissthet? utgjør en av de helt store tilbakevendende utfordringene for vitenskapen (Crick et al., 1995). Bevissthetsforskningen har, sammen med eksistensfilosofi, fenomenologi og andre vitenskaper, etter mange år igjen satt subjektivitet på den vitenskapelige dagsorden. Også behaviorister erkjenner nå at subjektivitet må være en del av en tilfredsstillende bevissthetsteori. Dette er blitt en sentral bevissthetsteoretisk tese i det 21. århundret. Hvor kommer subjektivitet fra? Svært forenklet sagt bygges subjektiviteten opp gjennom normal kontinuerlig interaksjon med omverdenen, ved at menneskets kropp og psyke gradvis blir mettet og gjennomvevd med noe som med et dårlig norsk uttrykk kan kalles selvhet (selfhood, ipseity). Dette gir mennesket følelsen av å ha en kjerne, av å være seg selv, føle seg til stede og oppleve eierskap til egne opplevelser; kort sagt basal vitalitet. Enhver normal opplevelse består således av 1) et tema (en aktuell tanke eller følelse) og 2) en struktur (eller en måte den aktuelle tanken eller følelsen manifesterer seg for meg, nemlig som min). Følelsen av intakt subjektivitet er prerefleksiv, det vil si noe som unndrar seg bevisst refleksjon, en taus, implisitt selvfølgelighet vi tar for gitt. Dersom opplevelsenes selvhet blir svekket eller deformert rammes subjektiviteten. Konsekvensene oppleves for eksempel som det å miste seg selv. Ulike vitenskaper, kunst- og kulturformer har gjennom mer enn 150 år sitert og skildret mennesker med schizofreni. På en slående konsistent måte er det demonstrert at nettopp basal selvopplevelse og selvbevissthet ofte er sterkt og vedvarende forstyrret ved denne lidelsen (Sass, 1992). Denne særegne forstyrrelsen av bevissthetens 71

Schizofreni konfigurasjon er imidlertid ikke en simpel uttynning av ordinære psykosefenomener. Nyere bevissthetsforskning og klinisk schizofreniforskning fremhever altså sammen at subjektiviteten er grunnsteinen i menneskets eksistens. Førstnevnte diskuterer subjektivitet som normalforekomst, sistnevnte beskriver opplevelseskonsekvenser av svekkelse, tap eller fordreining av subjektiviteten. Prodromet i kontinental vitenskapstradisjon Basalklinisk forskningskultur Kontinental psykiatri har en mer enn hundreårig klassisk fenomenologisk forskningstradisjon. En slik basalklinisk kultur er en forutsetning for i utgangspunktet å kunne identifisere gyldige kliniske fenomener, også i psykoseprodromet. Slike studier av prodromet har i tillegg til å avdekke uspesifikke fenomener som angst, depresjon, sinne, tvang, søvnforstyrrelser, panikk etc. også beskrevet særegne underliggende endringer i selvopplevelse og subjektivitet (Moreau de Tours, 1852; Berze, 1914; Minkowski, 1927; Blankenburg, 1971; Sass, 2001). Den tyske psykiateren og filosofen Jaspers publiserte i 1913 de første systematiske beskrivelsene av subjektive endringer ved schizofreni i læreboken Allgemeine Psychopathologie, som seinere er revidert en rekke ganger ( Jaspers, 1997). Boken er enestående og ambisiøs i sine detaljerte redegjørelser for de fleste mentale fenomener, også prepsykotiske og psykotiske. Huber og medarbeidere videreførte denne arven og lanserte begrepet basissymptomer (Huber, 1966; Gross, 1989), som ble videreutviklet til BSABS Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen (Gross, 1986; Gross et al., 1987). Dette har vært et hovedverktøy for tysk schizofreniforskning i hele etterkrigstiden. Klosterkötter og medarbeidere (2001) har seinere identifisert 10 basissymptomer i BSABS med høy positiv og negativ prediktiv verdi for seinere psykoseutvikling (tabell 2). 72

Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse Tabell 2 To sett distale prodromalfenomener fra den kontinentale tradisjonen basert på det tyske basissymptombegrepet 1. Ett av følgende 10 typer av selvopplevd nevropsykologisk svikt siste 3 måneder: Tankeforstyrrelser 1) Tankeinterferens, 2) tvangspreget tankemessig perseverasjon, 3) tankepress, 4) tankeblokk, 5) reseptiv språkforstyrrelse Sviktende realitetssans 6) Forstyrret diskriminering mellom forestillinger og persepsjoner, hhv. fantasi og minner, 7) selvhenføringstendens, 8) derealisasjon Persepsjonsforstyrrelser 9) Visuelle persepsjonsforstyrrelser, 10) akustiske persepsjonsforstyrrelser 2. Trait-and-State: Trait: 1) Schizofreni hos 1. grads slektning, eller 2) schizofrenispektrumlidelse hos pasienten, eller 3) obstetrisk komplikasjon hos pasienten OG State: GAF-fall 30 i minst 1 måned siste år To fenomenologisk orienterte psykiatere supplerte Jaspers detaljerte kliniske beskrivelser med eksistensfilosofisk og fenomenologisk bevissthetsteori og forskning. Tyskeren Blankenburg (1971) er særlig kjent for begrepet common sense og franskmannen Minkowski (1927) for begrepet vital contact with reality (tabell 3). Subjektivitet og selvbevissthet har gjennom disse og andre forfattere fått markant betydning for forståelsen av den subjektive dimensjonen ved schizofreni. 73

Schizofreni Tabell 3 Begrepene common sense og vital contact beskriver sentrale elementer i subjektivitet Loss of common sense = svekket automatisk forståelse av selvfølgeligheter (Blankenburg, 1971) Pasientsitater Det har skjedd noe som gjør at jeg ikke skjønner noen ting. Jeg vet ikke lenger hva en samtale er. Tilværelsen er snudd på hodet, ingenting stemmer. Dette dreier seg ikke om kunnskap, det kommer før kunnskap, det jeg har mistet er så alminnelig at ethvert barn har det. Alt er blitt til ingenting. Loss of vital contact with reality = svekket vital kontakt/vitalitet (Minkowski, 1927) Pasientsitater Jeg eksisterer nesten ikke. Tenkningen og tankene mine er ødelagt. Jeg føler meg død. Jeg er ikke sikker på om jeg finnes. Jeg kan ikke lenger lese andre. Folk er alltid et mysterium for meg. Basalkliniske studier av prodromet Fra Conrads (1958) legendariske trefasemodell for psykoseutvikling (trema, apofani og apokalypse) til i dag er det ikke foretatt systematiske dybdestudier av prodromet uten bruk av predefinerte skalaer. En nyere norsk avhandling (Møller, 2000) har imidlertid undersøkt prodromet inngående, og studien ble foretatt uten vesentlig forhåndskunnskap om den kontinentale tradisjonen. Hovedfunnene (tabell 4) bekreftet imidlertid direkte disse perspektivene. De to kjernedimensjonene Møller og medarbeidere (2000) foreslo er analoge med den primære forstyrrelsen i subjektivitet som blant andre Parnas og medarbeidere (1998) beskrev i en samtidig, uavhengig studie. 74

Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse Tabell 4 Naturalistiske prodromaldimensjoner av opplevelse og atferd, fra en norsk basalklinisk forskningsstudie (Møller et al., 2000). * = tentative kjernedimensjoner 8 prodromale dimensjoner av opplevelse 1) Fundamental 2) Ekstrem opptatt- 3)Uspesifikke 4) Formelle forstyrrelse av het av, og tilbake- nevroseliknende tenknings- selvopplevelsen (*) trekning til nye forstyrrelser forstyrrelser ideer/ temaer (*) 5) Avblekede 6) Forstyrret 7) Sanseforstyrrelse i 8) Sekundære psykoseliknende opplevelse av enkeltmodaliteter bevisste mestrings- forstyrrelser mental/indre forsøk (for å lindre, kontroll tåle, mestre de primære opplevelser) 4 prodromale dimensjoner av atferd 1) Full (eller svært alvorlig) svikt i skole, studier eller arbeid 2) Markert og varig observerbart skifte av interesser 3) Markert og varig sosial passivitet, tilbaketrekning eller isolasjon, evt. ekstrem sosial unngåelse 4) Markert og varig forandring i generell (global) atferd eller fremtoning 75

Schizofreni Schizofreni som selvforstyrrelse Forskerne bak basissymptombegrepet samarbeidet tidlig med dansk psykiatri, og BSABS-skalaen er oversatt til dansk (Gross et al., 1995). Parnas startet en integrering av BSABS med de filosofisk-fenomenologiske strømningene og har i samarbeid med andre de siste 10 årene publisert et bredt empirisk og teoretisk grunnlag for å forstå schizofreni som en selvforstyrrelse (Sass et al., 2003; Parnas et al., 2003a; Parnas et al., 2003b). Dette selv-perspektivet er samlet og systematisert i en ny fenomenologisk manual: Examination of Anomalous Self-Experiences (EASE, se tabell 5) (Parnas et al., 2005). Dette er en sjekkliste av symptomer for semistrukturert fenomenologisk undersøkelse av opplevelsesmessige deformeringer hentet fra pasienter med lidelser innen schizofrenispektrumet. Skalaen har en sterk deskriptiv, diagnostisk og differensialdiagnostisk relevans for denne gruppen lidelser. Den inneholder intervjuspesifikke tema og detaljerte psykopatologiske beskrivelser av 57 varianter av deformert selvopplevelse (selvforstyrrelser) som altså forekommer hyppig blant annet i prodromet. Tabell 5 EASE-manualens fem domener av selvopplevelse: normal selvopplevelse er definert, og forstyrret selvopplevelse eksemplifisert ved pasientsitater 76

Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse Domene 1: Kognisjon og bevissthetsstrøm (17 elementer) Definisjon: Refererer til en normal følelse av bevisstheten som en kontinuerlig, jevn og uhindret strøm over tid, tilhørende ett subjekt og introspektivt transparent (dvs. gitt umiddelbart og direkte) på en abstrakt (ikke-romlig) måte. Domenet omfatter en del tilsynelatende velkjente kognitive forstyrrelser (f.eks. ambivalens), men EASE beskriver forstyrrelsene i betydelig detalj for å skille dem fra vanlige nevrotiske symptomer. Pasientsitater Valg er nesten umulig, jeg må vurdere alle ting fra alle mulige vinkler. Når jeg tenker en tanke, kommer det straks en mot-tanke på den andre siden av hjernen. Meningsløse akutte tanker kan plutselig bryte seg inn i det jeg tenker på. Er det jeg som ser på bildet, eller bildet som ser på meg? Denne dype sorgen er uforståelig, for det er som om det ikke er min sorg. Jeg liksom betrakter min egen sansing, lever den ikke direkte. Det tenkes i meg. Tankene liksom presser på skallen fra innsiden. Tankene føles innkapslet. Domene 2: Selvbevissthet og primær tilstedeværelse (18 elementer) Definisjon: Refererer til en normal følelse av eksistens, som innebærer en automatisk ureflektert tilstedeværelse i seg selv (self-presence), og samtidig i verden (immersion). Tanker, persepsjoner, følelser, smerter osv. blir oss direkte og umiddelbart bevisst, som våre egne. I våre dagligdagse transaksjoner med verden opplever vi sense of self og sense of immersion som to uatskillelige momenter, gjensidig avhengige og innvevd i hverandre. Pasientsitater Det er som om det ikke er jeg som gjør ting. Meg-personen er borte. Noe har revet personligheten ut av meg. Noe inni meg har blitt umenneskelig. Jeg har mistet hele meg. Det er som om jeg har sluttet å eksistere. Jeg har ingen indre kjerne. Jeg betrakter hele tiden min egen opplevelse. Verden rundt meg er bare en illusjon. Jeg føler meg ikke virkelig tilstede. Jeg må hele tiden analysere hvor jeg skal være. En spøkelsesaktig følelse av å være fra en annen planet, som et ubevegelig vakuum. Jeget mitt har flyttet noen centimeter bakover. 77

Schizofreni Domene 3: Kroppslige opplevelser/kroppsbevissthet (9 elementer) Definisjon: Refererer til en normal følelse av psykofysisk enhet og sammenheng, et normalt samspill mellom kroppen som ikke-romlig subjekt, levd innenfra, og kroppen som et romlig fysisk objekt. Med andre ord, våre kroppslige opplevelser og kroppsbevissthet er verken knyttet til et rent objekt eller et rent subjekt, den er begge deler på samme tid. Pasientsitater Ansiktet mitt virker hekseaktig, så jeg liker ikke å se meg selv i speilet, er redd jeg skal få se et satanisk smil. Musklene på halsen min ser merkelig fremtredende ut. Det kjennes som venstre og høyre underarm har byttet plass, og de føles ikke som mine. Det er som om kroppen min ikke henger sammen, at hodet bare er festet til resten. Det føles alltid som om det er en liten mann i hodet mitt, som styrer denne store roboten. Den synlige delen av meg henger ikke sammen med alt det psykiske. Domene 4: Demarkasjon og transitivisme (5 elementer) Definisjon: Refererer til en normal følelse av grensen mellom en selv og verden som intakt og ugjennomtrengelig. Transitivisme er en spesiell variant av demarkasjonssvikt, en fordreid en fordreid opplevelse av avspaltning og forskyvning av en del av personligheten over på en annen person. I en slik tilstand vil en hvilken som helst opplevelse kjennes som om den oppleves av den andre personen samtidig. Demarkasjon er nært knyttet til selvbevissthet og tilstedeværelse (domene 2), men er etablert som eget domene på grunn av symptomenes særlig artikulerte fremtoning. Pasientsitater I samtaler føles det som om jeg og de andre blandes sammen, og jeg skjønner ikke hvilke tanker eller følelser som kommer fra hvem. Når jeg ser meg i et speil er jeg usikker på hvem som er hvem. Jeg kan ikke stå for nært andre, eller bli tatt på, for det føles som jeg forsvinner eller slutter å eksistere. Jeg føler meg veldig utsatt, i en slags ekkel, passiv stilling, nesten prisgitt verden, på en måte som er umulig å uttrykke. Jeg grubler masse på hvilken mekanisme som skiller meg fra verden. 78

Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse Domene 5: Eksistensiell re-orientering (8 elementer) Definisjon av endring: Refererer til en fundamental følelse av forandring i ens generelle metafysiske verdensanskuelse og/eller hierarki av verdier, livsmål og interesser. I realiteten er det i dette domenet at den fordreide selvbevisstheten (domene 2) kommer til uttrykk eksistensielt, og i atferd. Pasientsitater I et selskap virket det som om alt kom fra meg, og alt var avhengig av meg. Nye ideer om overnaturlige mentale fenomener tok gradvis over hele min tenkning og mitt liv. Måtte definere og analysere alt jeg tenkte på. Måtte ha nye begreper på verden og den menneskelige eksistens. Jeg følte at jeg var den eneste ekte lege i hele verden, og at menneskehetens helse var avhengig av meg. En flytende følelse av at det bare er det jeg kan se som eksisterer, men nesten umiddelbart skjønner jeg at det er nonsens. Jeg lurer ofte på om verden virkelig finnes. Kommentarer til tabell Pasientsitatene er ikke bare talemåter eller metaforer i simpel forstand, som ved livet er en reise. Opplevelsen som skal symboliseres (livet) og metaforen (reise) er ved selvforstyrrelser ikke så uavhengige som ellers. Lignende endringer kan forekomme også ved panikklidelse, ved annen svær angst, alvorlige depresjoner, dissosiative lidelser o.l. men da vanligvis mer episodisk, og bl.a. derfor sjeldnere i seg selv knyttet til vedvarende og alvorlig funksjonsfall. 79

Schizofreni Klinisk arbeid med selvforstyrrelser Mange pasienter både i undersøkelser, i klinisk praksis og i litteraturen har fortalt om prodromalfasens hovedtema som en fundamental og vedvarende følelse av fremmedhet, uvirkelighet og meningsfragmentering. Det er som om alle mentale og fysiske hendelser mister sin ekthet, livaktighet, umiddelbarhet, harmoni, integritet og forståelighet ved at komponenten selvhet ikke lenger gjennomsyrer hele mennesket subjektiviteten er svekket og truet. Å arbeide klinisk med disse forholdene byr på utfordringer, særlig på grunn av subjektivitetens forankring i dype og tause lag av bevisstheten. Dette særtrekket gir svekket subjektivitet en noe flytende, flyktig og skiftende opplevelsesmessig karakter som i sterk grad kompliserer pasientenes verbalisering av endringene. Å få frem slike opplevelser i samtale med pasienter krever derfor innsikt, erfaring og tid. Lukkede strukturerte spørsmål fører sjelden frem. Disse fenomenenes flyktighet medfører således et reliabilitetsproblem i forskning forekommer fenomenet, eller ikke? som illustrert her: Jeg får igjen og igjen denne flytende følelsen av at det bare er det jeg kan se som eksisterer (=solipsisme) men nesten umiddelbart skjønner jeg at det er nonsens. På den annen side innebærer fenomenenes direkte og umiddelbare forankring i pasientenes selvopplevelse en uvurderlig nærhet til selvforståelse og innsikt. Psykoseforebyggende intervensjon i prodromet Prodromal intervensjon kan i denne sammenhengen litt upresist betraktes som en slags primærpreventiv innsats ved at psykoseutbrudd hos enkelte antakelig kan forhindres helt (redusert prevalens). Hos langt flere vil imidlertid effekten være utsettelse av psykosestart (sekundær prevensjon; redusert insidens) og/eller et mildere forløp (tertiær prevensjon; redusert morbiditet). Hovedargumentet for prodromal intervensjon er at dagens samlede behandlingstilbud ved schizofreni ofte ikke kan hindre alvorlige restplager, gjentatte akutte tilbakefall og dårlig fungering på lang sikt. Bedre antipsykotika er også tilgjengelig, med mindre motoriske bivirkninger og derfor bedre etterlevelse (compliance) av medisinering, og muligens beskyttelse mot oksydativt hjernestress (nevroproteksjon). Mange med antatt prodrom er dessuten allerede 80

Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse hjelpsøkende med alvorlig lidelsespress og funksjonssvikt. Endelig synes det å være en akseptabel prediktiv verdi for en del prodromalsymptomer. Argumentene mot prodromal intervensjon er stort sett knyttet til faren for unødig stigma ved eventuell uberettiget diagnose og medikasjon. Denne faren kan reduseres ved presis og forsvarlig bruk av ord og begreper overfor pasienter og familier. Dessuten må faren for falske positive (unødig stigma) veies opp mot faren for falske negative (reell psykoseutvikling som ikke oppdages i tide). Tre prospektive randomiserte, kontrollerte studier av prodromal intervensjon samt en åpen studie er til nå avsluttet og publisert. Ytterligere to randomiserte studier er nær sin avslutning. Kun én av de avsluttede studiene antyder at psykoseutbrudd kan forhindres, mens de to andre konkluderte med noe forsinket psykosestart. McGorry og medarbeidere (2002) sammenlignet effekten av forebyggende antipsykotika (risperidon) pluss kognitiv terapi med effekten av kun støttesamtaler ved behov gjennom 1/2 år. Etter intervensjonsperioden og ytterligere 1/2 års støtteoppfølging var det ingen forskjell på andelene som utviklet psykose. Etter 3 år var det fortsatt ingen forskjell (P. McGorry, pers. komm., 17.04.05). McGlashans gruppe ( Woods et al., 2003) sammenlignet antipsykotika (olanzapin) pluss psykoterapi med placebo pluss psykoterapi gjennom 1 år. Heller ikke her var det noen forskjell i konversjonsraten, og dette var uendret også etter 2 år (T. McGlashan, pers. komm., 23.02.05). Morrison og medarbeidere (2004) sammenlignet kognitiv psykoterapi (ingen antipsykotika) med kun monitorering gjennom 1/2 år. Etter intervensjonen konverterte signifikant færre med psykoterapi, og forskjellen økte etter 1/2 års videre oppfølging. Konklusjon: mindre risiko etter ett år for psykosesymptom, formell psykosediagnose og forskrivning av antipsykotika. Svakhet: Kort oppfølgingstid. Cornblatt og medarbeidere (2003) studerte effekten av ulike kombinasjoner av antidepressiva og antipsykotika samt psykoterapi i gruppe eller individuelt, med en åpen, naturalistisk metode. Meget uventet fant de samme konversjonsrate med antidepressiva som med antipsykotika. 81

Schizofreni Ruhrmann og medarbeidere (2005) undersøker intervensjon i både tidlige og seine prodromer i to separate studier. Studiene går over 2,5 år og resultatene forventes publisert i 2006. Adresse FoU-enheten, Psykiatrisk klinikk Sykehuset Buskerud HF Postboks 135, 3401 Lier E-post: paul.moller@sb-hf.no Forfatteromtale Paul Møller, forsker og psykiater ved FoU-enheten, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Buskerud, arbeider særlig med den subjektive dimensjonen ved tidlig schizofreniutvikling. Hans avhandling er en basalklinisk studie av det initiale prodrom ved schizofreni. Funnene har dannet grunnlag for nye kliniske instrumenter for undersøkelse av psykoserisiko. Disse er nå integrert i et nytt utredningsprogram for psykose i Buskerud. 82

Prodromalfasen innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse Referanser American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, third edition, revised. Washington DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. Washington DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision. Washington DC: American Psychiatric Association. Berze, J. (1914). Die primäre Insuffizienz der psychischen Aktivität. Ihr Wesen, ihre Erscheinungen und ihre Bedeutung als Grundstörungen der Dementia Praecox und der hypophrenen Überhaupt. Leipzig: Franz Deuticke. Blankenburg, W. (1971). Die Verlust der Natürlichen Selbstverständlichkeit: Ein Beitrag zur Psychopathologie Symptomarmer Schizophrenien. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag. Conrad, K. (1958). Die beginnende schizophrenie: versuch einer gestaltanalyse des wahns. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Verlag. Cornblatt, B.A., Lencz, T., Smith, C.W., Correll, C.U., Auther, A.M. & Nakayama, E. (2003). The schizophrenia prodrome revisited: a neurodevelopmental perspective. Schizophrenia Bulletin, 29, 633-651. Crick, F. & Koch, C. (1995). Why neuroscience may be able to explain consciousness. Scientific American, 273, 84-85. Cutting, J. & Dunne, F. (1986). The nature of the abnormal perceptual experiences at the onset of schizophrenia. Psychopathology, 19, 347-352. Gross, G. (1986). The Bonn scale for the assessment of basic symptoms. I: Shagass, C., Josiassen, R.C., Bridger, W.H., Weiss, K.J., Stoff, D. & Simpson, G.M. (red.), Biological Psychiatry 1985 (ss. 1142-1144). New York: Elsevier. 83

Schizofreni Gross, G. (1989). The basic symptoms of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 155, 21-25. Gross, G., Huber, G., Klosterkotter, J. & Linz, M. (1987). BSABS Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen. Heidelberg: Springer Verlag. Gross, G., Huber, G., Klosterkotter, J. & Linz, M. (1995). BSABS Bonnskalaen til vurdering af basissymptomer. København: Synthelabo Scandinavia A/S. Häfner, H. (2000). Onset and early course as determinants of the further course of schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica.Supplementum, 407, 44-48. Huber, G. (1966). Reine defektsyndrome und basisstadien endogener psychosen. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 34, 409-426. Jaspers, K. (1997). General Psychopathology. Baltimore, Md.: Johns Hopkins University Press. Kierkegaard, S. (1849). Sygdommen til Døden : en christelig psychologisk Udvikling til Opbyggelse og Opvækkelse. København: Reitzel. Kierkegaard, S. (1859). Synspunktet for min Forfatter-Virksomhed : en ligefrem Meddelelse : Rapport til Historien. Kjøbenhavn: Reitzel. Klosterkötter, J., Hellmich, M., Steinmeyer, E.M. & Schultze-Lutter, F. (2001). Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Archives of General Psychiatry, 58, 158-164. McGorry, P.D., Yung, A.R., Phillips, L.J., Yuen, H.P., Francey, S., Cosgrave, E.M. et al. (2002). Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Archives of General Psychiatry, 59, 921-928. Miller, T.J., McGlashan, T.H., Rosen, J.L., Cadenhead, K., Cannon, T., Ventura, J. et al. (2003). Prodromal assessment with the structured interview for prodromal syndromes and the scale of prodromal symptoms: predictive validity, interrater reliability, and training to reliability. Schizophrenia Bulletin, 29, 703-715. 84