Læringspunkter for framtidige større omstillinger I mange tiår hadde det vært en strid mellom eierne av Oslosykehusene om kompetanse, finansiering og pasientstrøm. Mange løsninger har vært vurdert. Regjeringens vedtak om en sammenslåing av Helse Sør og Helse Øst ble konklusjonen på en ganske lang diskusjon, krydret med enkelthistorier om pasienter som man diskuterte hvem skulle betale for og verre, pasienter som ikke kom til det sykehuset de burde kommet til, til riktig tidspunkt. Det kan forklare at begrunnelsen for vedtaket finnes i en stortingsproposisjon om endringer i statsbudsjettet for 2007 og er begrenset til ca. 500 ord. Begrunnelsen og målet for en sammenslutning er svært ambisiøse og tydelige: Bedre mulighet for helhetlig styring Bedre ressursutnytting og koordinering i hovedstadsområdet Med bedre ressursutnytting i hovedstadsområdet vil det bli lettere å få personell andre steder i landet Bedre samordning av fag og forskningsmiljøer Omfanget av arbeidsplasser i Skien og på Hamar opprettholdes Effektiviseringsgevinster i hovedstadsområdet må komme resten av landet til gode, spesielt ytterkantene I proposisjonen står det at "Det er identifisert betydelig gevinstpotensiale på ulike områder både faglig og økonomisk." Vår oppgave har ikke vært å evaluere dette vedtaket, men i alle våre 48 intervjuer og i vår gjennomgang av saksdokumenter og rapporter finner vi ingen referanser til hvordan eller hvor dette gevinstpotensialet er identifisert. Derimot er det flere sentrale aktører som i ettertid hevder de visste det heller var en økonomisk risiko enn en mulig økonomisk gevinst av sammenslåingen. Når SINTEF skal trekke læringspunkter ut av det arbeidet vi har gjort med å evaluere omstillingsprosessen som fulgte sammenslåingen, er det nødvendig å ha et forhold til denne bakgrunnen for sammenslåingen. Vedtaket var konklusjonen på en lang diskusjon der mange alternativer var vurdert og hvor man til slutt mente denne løsningen var den beste. Dermed var det også en utålmodighet i det politiske miljøet. Man ønsket en bedring av situasjonen. SINTEF startet sitt arbeid seks år etter sammenslåingen. Da og ikke minst nå er oppfatningen av hva man måtte og hva man burde gjøre endret. Ikke minst er det nå en helt annen oppfatning av hvor lang tid dyptgående endringsprosesser krever. Det er også viktig å understreke at Helse Sør-Øst fikk et oppdrag av Storing og regjering og at det var et oppdrag de ønsket å løse, innenfor de rammene som var satt for deres arbeid, også de økonomiske. Man var opptatt av å utføre det oppdraget man var pålagt og målet var først og fremst en bedre og mer sammenhengende helsetjeneste for regionens innbyggere. SINTEF har gjennom sitt arbeid ikke funnet noe grunnlag for å si at arbeidet med omstillingsprosjektet først og fremst hadde et mål om å spare penger. Den delen ble langt på vei oppfylt da Magnussenutvalget foreslo en ny økonomisk fordeling mellom helseregionene. Noe som resulterte at den andelen HSØ fikk ble redusert. 1
HSØ hadde fått en marsjordre og ønsket å gjennomføre oppdraget de hadde fått. Derfor ble det understreket at prosessen skulle være gjennomføringsorientert heller enn utredningsorientert. Våre læringspunkter kommer etter at vi har fått en del svar. Slik er de etterpåklokskap. På den andre siden tror vi at læringspunktene kan ha mer generell verdi. Når man får et oppdrag slik HSØ fikk er det viktig å stanse opp og kanskje stille spørsmål ved de ideene som dominerer på det aktuelle tidspunktet. Våre læringspunkter er et resultat av at vi har forsøkt nettopp dette. Vi har kunnet stå friere fordi vi ikke skulle føre et vedtak ut i livet og vi sitter på erfaringer man ikke hadde da prosessen startet. Vi har samlet vårt arbeid med prosjektet i 8 læringspunkter og ett viktig funn. Læringspunktene 1. Foreta en presis beskrivelse av hvilket problem som skal løses, hva som da skal omstilles og hva som skal prioriteres? Oppdraget fra regjering og Storting var å oppnå forbedringer i Hovedstadsområdet. SINTEF har ikke funnet noen tydelig begrunnelse for hvorfor det ble iverksatt en strategiprosess som omfattet hele HSØ området. Det er heller ikke foretatt noen presis analyse av hva som var de største svakhetene ved driften av sykehusene i hovedstadsområdet. Siden hovedstadsområdet også gir de mest avanserte helsetjenestene i Norge og står for den største delen av forskning og utvikling i norsk medisin burde det også vært foretatt en gjennomgang av hvor regionen var sterk målt mot øvrige regioner og eventuelt utlandet. Da ville man ha foretatt en SWOT analyse og hatt et utgangspunkt å måle i forhold til når iverksatte tiltak skulle vurderes i forhold til de effektene de hadde. En slik ganske vanlig start på strategiarbeid ble det hoppet bukk over. Dermed forelå det heller ingen tydelig oversikt over hvilke omstillinger man ville gjøre og hvordan man ville prioritere mellom dem både når det gjaldt ressurser avsatt til de konkrete omstillingsprosjektene og i hvilken rekkefølge de måtte løses. I dokumentene SINTEF har gjennomgått, inkludert protokollene fra foretaksmøtene fra og med mai 2007 til januar 2008, synes det ikke som HSØ har foretatt noen avklaring med departementet om hva som skulle prioriteres ut fra vedtaket som var fattet i Stortinget. Det ble heller ikke bedt om en spesifisering av hvilke gevinstpotensialer man siktet til. 2. Alle virksomheter må vurdere oppgaver i forhold til tilgjengelige ressurser, både i antall mennesker, kompetanse og tilgang på driftsmidler og kapital Allerede i foretaksmøtet i mai 2007, før den formelle sammenslåingen, var departementet tydelig på at all virksomhet skulle foregå innenfor tildelte rammer. En del av den eksisterende underbalansen ble godkjent som et driftsgrunnlag i en periode, men målet var at regionen samlet skulle oppnå balanse i regnskapet. Det ble ikke tilført ekstra midler for omstilling, men det ble lovet at man ikke skulle frata HSØ midler begrunnet i en forventet effektiviseringsgevinst av sammenslåingen. HSØ foretok ingen synlig vurdering av hva dette ville bety for hvilke prosjekter som kunne gjennomføres. Den nye regionen hadde allerede oppgaven med å fusjonere de to største helseregionene i Norge. De hadde også oppgaven med å forberede et nytt pasientgrunnlag for Ahus når det nye sykehuset stor ferdig, noe som også ville innebære flytting av stillinger fra Oslosykehusene til Ahus. På driftssiden hadde man store underskudd som måtte rettes opp. Tre store 2
og krevende oppgaver. På toppen av disse oppgavene valgte HSØ å gjennomføre en strategiprosess som gjaldt hele regionen. De valgte ikke ut noen avgrensede og viktige tiltak for å rette på de viktigste svakhetene i hovedstadsområdet og de foretok ingen vurdering av hva som måtte løses først og hva som da måtte vente. 3. Hvordan gi en strategi og en omstillingsprosess en egen og tydelig profil? Arbeidet med strategien ble gjennomført innen den oppsatte tidsplanen og det var ingen tydelige innvendinger mot den. Det er i seg selv et godt resultat. Den slo fast at de ansvarsområdene regionens foretak hadde ansvaret for nå skulle hete sykehusområder og som et mål ha ett områdesykehus og ellers basissykehus, og sykehusområdene skulle ha kapasitet til å behandle 80-90 prosent av egne innbyggere. Ut over dette ble strategien til forveksling lik beskrivelsen i de årlige oppdragsdokumentene av hvordan man ønsker at tjenestene skal være. Inndelingen i sykehusområder førte til noen endringer. Foretaket Blefjell ble nedlagt og sykehusene lagt inn under Sykehuset i Telemark og Sykehuset i Drammen. Den vestre delen av Akershus ble slått sammen med Buskerud til Viken helseforetak. Oslo avga Alna bydel til Ahus etter at Grorud og Stovner bydeler ble flyttet dit i 2004 og fikk tilført de statlige sykehusene Rikshospitalet/Radiumhospitalet. Vestfold og Telemark ble formelt ett sykehusområde, men de to sykehusene fikk drive som tidligere. Den tydeligste endringen som da knyttes til strategien og omstillingsprosessen ble at man i Oslo sykehusområde vedtok å fusjonere alle foretakene i Oslo under en ledelse. Strategien og omstillingsprosessen er derfor først og fremst knyttet til etableringen av OUS. På alle de andre områdene er det så godt som ingen som har noe forhold til strategien som ble vedtatt, fordi det er oppdragene som kommer hvert år som gjelder. Siden det her er så godt som identitet når det gjelder hvilke mål som skal nås påvirker ikke dette den løpende driften på noen måte. Så viser også vår gjennomgang at frykten for at omstillingen skulle føre til uro som satte tilbudet til pasientene i fare ikke ble realisert. SINTEF har ikke funnet noen driftsendringer om det så dreier seg om økonomi, antall behandlete pasienter eller kvalitet, hverken i negativ eller positiv retning. De ansatte har også den samme oppfatningen av arbeidsplassen sin etter som før omstillingsarbeidet startet. Siden HSØ ikke har gått inn i sin egen organisasjon og tydeliggjort hvilke prioriterte områder man ønsket å gjøre noe med, har man arbeidet fram en strategi uten egen profil, der sammenslåingen av Oslosykehusene til OUS er den ene store saken som er knyttet til prosessen. 4. Oversetting av strategien til lokale forhold SINTEFs evaluering viser at det foregår et stort antall endringer lokalt som opptar de som arbeider der mer enn sentralt initierte endringer. Skal en omstillingsprosess ha en tydelig effekt der hvor pasientene behandles eller varer og utstyr distribueres og ivaretas, må de som arbeider lokalt ha et tydelig bilde av hva strategien har av betydning for dem. Da kan det også oppstå en motstand mot den sentrale strategien. Slik motstand er ikke nødvendigvis av det onde. Det kan føre til en presisering av hva man skal gjennomføre og gi en tydeligere oppslutning om den omstillingen som da gjennomføres. Siden strategien har vært såpass generell og lik målene som ellers gjelder for norsk helsevesen er den blitt møtt med en form for likegyldighet. Den er ikke noe man trenger å forholde seg til. Både representanter i ledende posisjoner og vanlige ansatte gir uttrykk for dette. Da blir det den løpende driften som dominerer og de lokale tiltakene man finner det nødvendig å gjennomføre. 3
Dette betyr ikke at hver er seg selv nok. Spesielt fagdirektørene i de enkelte foretakene uttrykker at de har nytte av sentral mål, spesielt for kvalitet. De forbinder imidlertid disse med helseministeren og de årlige oppdragsdokumentene. Strategien har ingen selvstendig plass i bildet. 5. Det må være tilstede en vilje til gjennomføring, og man må være villig til å arbeide med dette over lang tid. I intervjuene gjennomført i prosjektet er det så godt som ingen i ledende posisjoner som med kraft stiller seg bak strategien. Den oppfattes som for generell. Sentralt i HSØ ble det fra starten av understreket at man skulle være opptatt av tiltak og ikke av utredninger. Man var opptatt av resultater. På det tidspunktet SINTEF startet sin evaluering er dette endret til at strategien er å oppfatte som en retningsreform. Det er ikke med på å konkretisere målene for omstillingsarbeidet. I stedet legges det vekt på at man var klar over at ting ville ta tid. Det vises til ord i strategidokumentene som uttrykker forbehold heller enn kraftfulle ønsker om å følge opp strategien, og man har ikke hatt en systematisk oppsummering av hva som er oppnådd. Etter at strategien ble presentert for alle foretakene i januar 2009 er det den daglige driften med å følge opp de årlige oppdragsdokumentene som har dominert. 6. Historien er alltid relevant I strategien legges det vekt på at LEON prinsippet skal følges, som er laveste effektive omsorgsnivå. Det skal etableres sykehusområder med tydelig definerte områdesykehus og man har falt ned på at disse områdene da må ha en befolkning på 2-300 000 innbyggere. Dette er forhold som har vært drøftet for norsk sykehusvesen siden tidlig på 1970-tallet, men det er ingen referanser til disse tidligere drøftingene og erfaringene. SINTEF mener det ville vært nyttig om HSØ hadde trukket inn historiske erfaringer. Da kunne løsningsforslagene blitt tydeligere og det hadde vært klarer hvorfor ulike grep ble foreslått. Ett eksempel er forslaget om å etablere et reint lands- og regionsykehus i Osloområdet. Historisk sett ble en av Rikshospitalets ulemper vurdert å være mangelen på "vanlige" pasienter. Det reduserte sykehuset verdi som opplæringssted for studenter og det ga ikke sykehuset den nødvendige bredden. Forslaget om et reint lands- og regionsykehus hadde trengt en begrunnelse med hva som hadde endret seg nå siden dette var et foretrukket alternativ. 7. Om medvirkning HSØ har i hele prosessen vært opptatt av medvirkning. Dette gjaldt to grupper. Den ene er brukerne, det vil si pasientenes representanter. Denne medvirkningen har vært vellykket. Brukerrepresentantene er entydige på at de både i selve prosessen og særlig etterpå er trukket mer med og at de også er blitt lyttet til. Den andre gruppen var de ansatte. Her ble det laget 12 prinsipper for medvirkning som man ønsket å følge. På dette området oppfattes medvirkningen ganske forskjellig fra vanlige ansatte og tillitsvalgtes side og fra det øvre ledersjiktet. Denne medvirkningen kan gjøres på flere måter. De viktigste er: Gjennom innspill, Gjennom oppbygging i linjen fra de enkelte lokale enheter 4
Ved sentralt initierte initiativ som enten prøves i en form for åpne møter eller som forsøkes implementert nedover i linjeorganisasjonen. Det kan være gjennom direkte medvirkning Det kan være gjennom representativitet HSØ valgte i hovedsak en løsning med innspill gjennom faggrupper og sentrale initiativ som prøves mot grupper av ansatte og brukere, før strategien blir en del av arbeidet i linjen gjennom foretaksmøtene i januar 2009. Brukerrepresentantene har gjennom dette blitt trukket hyppigere og tidligere inn i prosessen enn hva som var tilfellet tidligere. De er fornøyd med utviklingen. De ansatte er mer kritiske til prosessen og gir et mer positivt bilde av lokale prosesser som man klarer å forankre bedre og gjøre mer forpliktende. Det er viktig å vurdere nøye når og hvordan de ansatte trekkes inn og være oppmerksom på å skille mellom direkte medvirkning og en medvirkning gjennom formell representativitet. Det er en stor forskjell på å samle fagpersoner til å komme med innspill til å trekke dette sammen til strategiske konklusjoner som har faglige og økonomiske forpliktende konsekvenser, kanskje også for fagmiljøer utenfor HSØ. 8. Om viktigheten av IKT IKT er nå et verktøy som gjennomsyrer arbeidet i alle sykehus. Det undervurderes stadig hva som skal til for at dette skal fungere så godt som det er mulig. Brukerne er upresise i sine bestillinger til IKT leverandørene og IKT leverandører har en tendens til å overselge funksjonaliteten til egne systemer. Når man valgte å gå inn i en fusjon av selvbevisste fagmiljøer uten en felles IKT plattform viser det at man undervurderte hva dette betydde, eller man overvurderte hvor fort det kunne rettes opp. Spesielt samlingen av alle Oslosykehusene er vanskeliggjort av at de største sykehusene hadde ulike systemer. Det gjaldt på alle områder, ikke bare de som var knyttet til pasientbehandlingen. Det burde ha vært analysert bedre hvordan rekkefølgen i prosessen burde vært, gitt denne forskjellen. 5
6