UNIVERSITETET I OSLO Avdeling for ernæringsvitenskap DET MEDISINSKE FAKULTET Eksamen KONTE ERN 4310 Nutritional Epidemiology and Public Health Nutrition Onsdag 23. november 2016 kl 09:00-13:00 Oppgavesettet består av i alt 5 sider inklusive forside, med i alt 6 oppgaver. Oppgave 1-3 teller til sammen 50 % og oppgave 4-6 teller til sammen 50 %. Hjelpemidler: Kalkulator. NB! Start med besvarelse av hver oppgave på nytt ark. Eventuelle spørsmål kan stilles kl 09:30 og 11:00 Lykke til!
Oppgave 1 a) Velg én norsk og én utenlandsk epidemiologisk studie der man har kostholdsopplysninger. For hver av studiene svar på følgende spørsmål: Norske studier kan f.eks. være: Kvinner og kreft-studien, Tromsø-studien, HUNT, HUSK, Mor-barn-studien Utenlandske studier kan f.eks. være: EPIC, Nurses Health Study, Multi-Ethnic cohort study, Health professionals follow-up study, Iowa women s health study Oppg 1a gir maks 1 poeng b) Hvilket studiedesign har studien? Diskuter hvilke styrker og svakheter dette designet har. De fleste av disse studiene er prospektive kohortstudier. Eksponeringsdata blir koplet mot ulike utfallsdata (typisk ulike sykdommer). Man kan også gjøre tverrsnittanalyser. Enkelte av studiene har samlet inn data gjentatte ganger. Fordeler med kohort-designet sammenlignet med kasus-kontroll designet er at man kan undersøke flere utfall, det er liten/ingen risiko for hukommelsesskjevhet (recall bias), og eksponeringen blir registrert før utfallet (har tidsdimensjon). I kohort-studier kan man estimere insidensrater og relative insidensrater. En ulempe med designet er at man vanligvis trenger et stort antall deltakere og at disse gjerne må følges opp over lang tid. Begge disse forholdene gjør at studien vanligvis vil være kostbar. Designet egner seg ikke for studier av sjeldne sykdommer/tilstander. Eksponeringen kan endres over tid, og dette vil ikke fanges opp om man ikke gjennomfører gjentatte datainnsamlinger. Risikoen for feilklassifisering øker med økende tid siden data ble samlet inn. Oppg 1b gir maks 5 poeng c) Hvilken metode er brukt til å skaffe informasjon om kosten til deltakerne? Diskuter i hvilken grad denne metoden er egnet for den gjeldende studien. Individuelt svar for hver studie, men i mange av studiene har man brukt et matvarefrekvensskjema (FFQ). Omfanget av matvarefrekvensskjemaet varierer. Selvadministrerte matvarefrekvensskjema egner seg godt i store studier der man ikke har anledning til å bruke mer ressurskrevende kostholdsundersøkelsesmetoder. Et matvarefrekvensskjema kan sendes i posten til deltakere over et stort geografisk område (eller være nettbasert), og man trenger ikke personlig kontakt (opplæring) med deltakerne. Videre krever data samlet inn med denne metoden vanligvis mindre bearbeiding og etterarbeid enn andre metoder. I alt gjør dette at det blir mindre kostbart å bruke denne metoden sammenlignet med andre kostholdsundersøkelsesmetoder. 2
Oppg 1c gir maks 5 poeng. d) Det er svært vanskelig å skaffe gode opplysninger om personers kosthold. For å undersøke kvaliteten til kostdata bør det gjennomføres valideringsstudier som undersøker dette. Dersom studien har validert kostdataene, beskriv hvordan dette ble gjort. Dersom studien ikke har gjennomført noen valideringsstudie, foreslå hvordan dette kunne vært gjort. Individuelt svar for hver studie. Oppg 1d gir maks 6 poeng. Husk å svare på alle spørsmålene over for hver av de to studiene du har valgt. Totalt kan oppg 1 gi 17 poeng. Oppgave 2 Du har fått i oppgave å analysere et datasett fra en epidemiologisk studie om inntak av mettet fett og risiko for høyt blodtrykk. Inntaket av mettet fett er registrert ved at studiedeltakerne har fylt ut kostdagbøker i 4 påfølgende dager. Registreringene fra dagbøkene er deretter behandlet i et næringsberegningsprogram. Blodtrykket er målt av studiesykepleiere. Studiesykepleierne har også samlet inn opplysninger om en rekke potensielle konfunderende variabler. a) Hva er en konfunderende variabel? En konfunderende variabel er en forklaringsvariabel som viser samvariasjon med både utfall (her blodtrykk) og en eller flere forklaringsvariabler (her inntak av mettet fett). Dersom risikoestimatet endrer seg vesentlig når man går fra ujustert til justert estimat (tar inn konfunderende variable i modellen), har vi konfundering. Max. 3 poeng b) Hvilke faktorer kan være konfunderende i denne studien? Oppgi minst to potensielle konfunderende faktorer og begrunn hvorfor disse kan være konfunderende. Overvekt, røyking, inntak av salt, fysisk aktivitet. Begrunnes utfra at disse faktorene kan samvariere både med blodtrykk og med inntak av mettet fett. Max 2. poeng c) Studien inkluderer 3050 personer. Basert på opplysningene fra kostdagbøkene kan du beregne inntak av mettet fett for 2900 personer. Valide blodtrykksdata finnes for 3020 personer. Av de 2900 personene som man har beregnet inntak av mettet fett for har 2895 også gyldige blodtrykksdata; 2000 av dem har ikke høyt blodtrykk og 895 har høyt blodtrykk. Av personene med høyt blodtrykk og data på 3
mettet fettinntak har 600 et inntak av mettet fett som tilsvarer >= 10% av energien (>=10E%), mens 295 har E% av mettet fett < 10%. Tilsvarende tall for personene som ikke har høyt blodtrykk er 1000 med E% fra mettet >= 10% og 1000 med E% fra mettet fett < 10%. Sett opp en 2x2-tabell for de individene du har komplette data for. Inntak av mettet fett >= 10E% Inntak av mettet fett < 10E% Høyt blodtrykk 600 295 895 Ikke høyt blodtrykk 1000 1000 2000 1600 1295 2895 Max. 4 poeng d) Sett opp formelen og regn ut relativ risiko for å ha høyt blodtrykk for de som har E% fra mettet fett >= 10% i forhold til de som har E% fra mettet fett < 10% (de som har E% < 10% er referansekategori). Relativ risiko = (insidens hos eksponerte/insidens hos ikke-eksponerte). Evt. (a(/a+c) / b/(b+d)) når tabellen er satt opp som over. RR = (600/1600)/(295/1295) = 1,64 Maks 5 poeng e) Du går videre med en analyse av personene (n = 295) som har høyt blodtrykk og en E% fra mettet fett < 10%. Disse personene har et gjennomsnittlig energiinntak på 8,1 MJ/dag og et gjennomsnittlig inntak av mettet fett på 11,4 g/dag. Regn ut gjennomsnittlig E% fra mettet fett i denne gruppen. ((11,4 * 37)/8100) * 100 = 5,2% Maks. 2 poeng. f) Du gjør også en enkel lineær regresjonsanalyse med inntaket av mettet fett (g/d) som avhengig variabel og energiinntak (MJ/d) som uavhengig variabel blant disse 295 personene. Resultatet er vist i tabell 1. 4
Tabell 1: Coefficients a Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients Model B Std. Error Beta t Sig. 1 (Constant) 4,982,851 5,854,000 Mega joule per dag (MJ),798,101,417 7,860,000 a. Dependent Variable: Mettet fett (g/d) Deltaker nr. 160 har et inntak av mettet fett på 20 g/d og et energiinntak på 7,47 MJ/d. Regn ut deltakerens energijusterte inntak av mettet fett ved hjelp av residualmetoden. 20,5 g/d. Utrekninger 1) Predikert inntak: β 0 + β 1 (energiinntak) 4,982 + (0,798*7,47) = 10,9 2) Predikert inntak av mettet fett ved gjennomsnittlig energiinntak: β 0 + β 1 (gjennomsnittlig energiinntak) = 11,4 4,982 + (0,798 * 8,1) = 11,4 3) Residual: observert inntak av mettet fett predikert inntak av mettet fett 20-10,9 = 9,1 4) Energijustert inntak av tilsatt sukker: residual + predikert inntak av tilsatt sukker ved gjennomsnittlig energiinntak 9,1 + 11,4 = 20,5 Maks 12 poeng Totalt kan oppgave 2 gi 28 poeng. Oppgave 3 a) Hva kan matmønstre (food pattern) brukes til? To characterise dietary behaviour To explain relationship of diet to health and other factors 5
Prediction. To examine adherence to dietary guidelines. Maks 3 poeng b) Når man arbeider med matmønstre, kan man velge en teoretisk (a priori metode) eller en empirisk tilnærming (datadreven metode). Nevn to viktige analysemetoder innenfor empirisk tilnærming. De viktigste er Prinsipal komponent analyse (PCA) og clusteranalyse, men redusert rang regresjon (RRR) er også korrekt svar. Maks 2 poeng Totalt kan oppgave 3 gi 5 poeng Oppgave 4 a) I flg. Brownson et al må man veie ulike faktorer mot hverandre i «Evidence-based decision making» for eksempel når man skal sette i gang et samfunnsernæringsprosjekt - hva er disse ulike faktorene? Vitenskapelige holdepunkter/litteratur, kjennetegn ved målgruppen, ressursene i prosjektgruppen, konteksten rundt prosjektet både i organisasjonen og samfunnet. Maks 6 poeng (1.5 poeng pr pkt) b) Hva er de to viktigste kjennetegnene med hvordan «policy» blir laget? Gi ett eksempel til hvert kjennetegn. Sensor veiledning: Det to kjennetegnene er at politikken formes «intersectorial» (tverrsektorielt) og på ulike nivå (fra lokalt til globalt). Eksempel på tverrsektorielt kan være Handlingsplanen for Kosthold som ble signert av 12 departementer. Eksempel på ulike nivåer kan våre NCD-strategien fra WHO, eller lokale retningslinjer for mat og måltider i enkelt barnehager. Maks 6 poeng (1.5 pr pkt og pr eksempel) Totalt kan oppgave 4 gi 12 poeng Oppgave 5 a) Hva er hensikten med metoden concept mapping, og hvilke trinn består gjennomføringen av? 6
Concept mapping er en strukturert metode for å organisere ideene til en gruppe/organisasjon. Det består av 5(6 = bruk av kartene, men det snakket vi ikke så mye om) trinn: 1. Skrive et «seeding statement» eller «prompt» som skal få alle til å tenke på det samme, og velge relevante personer til gruppen (10-12 personer) 2. Gruppen genererer ideer (statements) basert på prompt, først individuelt, så deler de og lager felles liste. (brainstorming) 3. Hvert gruppemedlem sorterer alle ideene i kategorier som de mener hører sammen og gir kategoriene navn (structuring of statements). 4. Et dataprogram lager kart med «cluster» av ideene. 5. Gruppen tolker kartene, og blir enige om navn på hver cluster. Maks 7 poeng (2 poeng forklaring 1 poeng pr trinn) b) Gi to eksempler på hvordan du kan bruke concept mapping i ulike faser av intervensjonsplanlegging. 1. I behovsanalysfasen kan man brainstorme ideer til faktorer som påvirker matinntaket som er i fokus for studien og dermed få ideer til determinanter 2. I evalueringsfasen kan de samme ideene i hver cluster brukes til å lage spørsmål for å måle det clusteret symboliserer (f.eks. en determinant). Maks 4 poeng (2 poeng per eksempel) Totalt kan oppgave 5 gi 11 poeng Oppgave 6 Per jobber som klinisk ernæringsfysiolog i en kommune, og en dag blir han kontaktet av idrettslaget som vil ha noen råd og litt hjelp for å lage et opplegg for å få barna som er medlemmer i laget til å spise sunt. Han tenker at et slikt opplegg kanskje kan brukes også på andre fritidsarenaer, så han får lov av kommunen til å legge et godt stykke arbeid i å lage et slikt opplegg. Han bestemmer seg for å bruke Intervention Mapping som planleggingsmodell. a) Hvorfor er det viktig å bruke en planleggingsmodel når man skal utvikle et slikt opplegg for å fremme sunne spisevaner? En planleggingsmodell hjelper de som skal utvikle opplegget til å sile bort de faktorene som ikke er viktige for oppnå målet med opplegget. Maks 3 poeng b) Hva er de 6 trinnene i Intervention Mapping? 7
1. Logic model of the problem 2. Program outcomes and objectives - Logic model of change 3. Program design 4. Program production 5. Program implementation plan 6. Evaluation plan Maks 4 poeng, 0.75 pr trinn Planleggingsgruppen gjør kvalitative intervjuer med barn fra målgruppen og kommer til at en av årsakene til at barna ikke spiser sunt er at de ikke har noen indre motivasjon for å spise sunt. c) I følge «Self determination theory» er det tre universelle behov som ligger til grunn for motivasjon og engasjement i en aktivitet. Forklar kort hva disse faktorene er. Autonomi (autonomy) - at man kan velge om man vil delta eller ikke i en aktivitet Kompetanse (competence) at man er i stand til å gjøre aktiviteten Tilhørighet (relatedness) at man opplever å bli respektert, forstått og tatt vare på av viktig andre. Maks 3 poeng Per og gruppen brainstormer mulige intervensjonskomponenter og jobber deretter videre med å avstemme ideene mot logic model. d) Foreslå et tiltak som du mener vil fremme indre motivasjon for å spise sunt blant barna i idrettslaget, og begrunn det ut ifra et av de tre grunnleggende behovene i forrige spørsmål. Mange ulike tiltak er mulig, men det viktig er at kandidaten i begrunnelsen klarer å sannsynligjøre at tiltaket vil understøtte barna s autonomi, kompetanse eller tilhørighet. Maks 2 poeng e) Når Per og gruppen skal velge og utforme intervensjonskomponenter må de i flg Intervention Mapping skille mellom teoretiske metoder og praktiske applikasjoner. Forklar hva som menes med disse to tingene. Teoretiske metoder er generelle teknikker eller prosesser for å påvirke endringer i determinanter av atferd eller miljøbetingelse de er de aktive ingrediensene som forklarer hvordan intervensjonen skaper endring. Praktiske applikasjoner er spesifikke teknikker for bruk av teoretiske metoder på måter som passer målgruppen og miljøet der intervensjonen skal gjøres de er innpakningen. Bruk av rollemodeller 8
er en teoretisk metode, men den praktiske applikasjonen kan være i form av peer educators, videoer, tegneserier eller rollemodellfortellinger. Maks 6 poeng Per vet at det er viktig å evaluere de tiltakene man gjør, og tar kontakt med høyskolen i fylket for å høre om noen masterstudenter kan tenke seg å gjøre oppgave på prosjektet. Det vil de gjerne være med på, men innser sin begrensning mht hvor stort et slikt prosjekt kan være og går derfor for et kvasi-eksperimentelt design for effektevalueringen istedenfor en randomisert kontrollert studie design. f) Tegn de to ulike typene av kvasi-eksperimentelt design de kan velge mellom og forklar forskjellen på de. Design 1 Before/after single intervention group with control group BL --------------Intervention -------------- FU1 BL -------------------------------------------- FU1 Design 2 Time-series design 01a-----01b-----01c-----Intervention-----02a-----02b-----02c I Design 1 er det en kontrollgruppe, men denne er ikke randomisert kun valgt som en match til den gruppen som får intervensjonen. I dette tilfellet kunne det være en annen kommune. I design 2 er det ikke en kontrollgruppe (fordi dette ikke er praktisk mulig å få til) og man har heller multiple før og etter målinger for å være mer sikre på at det skjer en endring etter intervensjonen. Maks 6 poeng (1.5 poeng per figur og 3 for forklaringen) Studien er gjennomført og masterstudentene konkluderer med at tiltakene ikke førte til sunnere spisevaner blant barna i idrettslaget. g) Nevn 3 ulike forklaringer på at effekten ikke ble som planlagt. Feil teori/logic model/problemforståelse, Dårlig (lav/moderat) implementeringsgrad, Målemetoder som ikke fanger opp effekten (ikke sensitive nok). Kan selvsagt tenke at det ikke var gjort gode nok styrkeberegninger, eller at det quasieksperimentelle designet gjorde at man ikke fikk vist det (gruppene for ulike i utgangspunktet ved design 1). Maks 3 poeng Totalt kan oppgave 5 gi 27 poeng 9