UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET INSTITUTT FOR KIRURGISKE FAG Kand.nr.: Eksamensoppgaver (bokmål) MED2KI1 - KIRURGI 22. mai 2009 kl. 09.00 14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket, det behøves ikke. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Å skrive mer enn på angitt plass, gir ikke ekstra poeng. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl. 10.00. TIL DERE SOM BRUKER PC: Husk å begynne på ny side på hver oppgave, da oppgaven skal deles ut og rettes av de 10 oppgavegiverne. LYKKE TIL! Erling Åserud Sensor Torbjørn Jonung Eksaminator
1/ En 53 år gammel mann oppsøker deg som fastlege etter at han siste halvår har merket analkløe og iblant litt blod og slim i forbindelse med avføring. Han har nylig flyttet til Bergen, og ved nærmere eksaminasjon fremkommer det at han egentlig har hatt symptomer i 10 år, og hans tidligere fastlege har fortalt ham at symptomene skyldes hemorrhoider. Han forteller at symptomene er blitt verre den siste tiden og at det er øket på med blod og slim. Han har brukt Scheriproct salve uten vesentlig effekt. Han har ingen avføringsendring og det er ingen kjente cancersykdommer i slekten. 1:1 a) Nevn de tre mest sannsynlige differensialdiagnoser. b) Hvordan vil du observere / utrede pasienten videre? 1:2 En pasient med omtrent tilsvarende sykehistorie har ved rektoskopi fått diagnostisert en cancer 17 cm opp i endetarmen. Hvordan skal han utredes videre? 1:3 Pasienten får utført rektumreseksjon, men det blir ved operasjonen påvist flere levermetastaser. a) Hvilke to behandlingsalternativer foreligger? b) Hvilke faktorer avgjør om pasienten kan tilbys leverreseksjon? (nevn 3) c) Hva er prognosen etter antatt kurativ leverreseksjon hos en tilsvarende pasient?
2/ Det ble henvist en 55 år gammel kvinne, hittil frisk, som fikk diagnosen mikokalk i venstre bryst ved mammografi-screeningen. Pasient bruker ikke noen medikamenter. Palpasjonsfunnet er upåfallende i begge brystene og axillene. 2:1 a) Nevn 3 mulige diagnoser. b) Beskriv diagnostiske strategier. c) Hva er en sentinel node? Hvilke metoder brukes for å identifisere den? d) Beskriv 3 typiske komplikasjoner etter axillær lymfeknutetoalett.
2:2 En 65 år gammel kvinne ble operert på grunn av primær hyperparathyreoidisme. Er ellers frisk. PTH var preoperativt 25 pmol/l (normalt 1,3-6,8). Ionisert kalsium var 1,63 mmol/l (normalt 1,13-1,28). Det ble gjort bilateral explorasjon og det ble fjernet et adenom på venstre side. Ukomplisert operasjon. Om natten ble du informert at pasienten er nervøs og lett forvirret. Skal ha vært kortvarig bevissløs. Når du kommer virker hun godt orientert, men hun klager om muskelsmerter og kramper. Nevn 5 mulige årsaker. 2:2 Forklar følgende konstellasjoner 4 uker etter operasjonen av primær hyperparathyreoidisme og mulige terapeutiske konsekvenser. a) PHT 13,8 pmol/l, ionisert Kalsium 1,12 mmol/l b) PHT 1,9 pmol/l, ionisert Kalsium 0,98 mmol/l c) PHT 11,3 pmol/l, ionisert Kalsium 1,44 mmol/l
3/ En pasient får påvist metastaserende Ca. Prostata. Kand.nr.: 3:1 a) Hva er førstelinjebehandling i denne situasjonen? b) Med hvilke metoder kan slik behandlingen gis? c) Hvilken billeddiagnostiske undersøkelse er vanligst for å påvise metastaser ved Ca. Prostata? d) Nevn 3 vanlige komplikasjoner relatert til lokalavansert eller metastastisk sykdom av prostata som ubehandlet vil føre til betydelig nedsatt livskvalitet og eller død og som med relativt enkle prosedyrer kan palliativt behandles. 3:2 En 70 år gammel mann har fått påvist muskelinfiltrende Ca. Vesicae Urinaria i stadium T2N0M0. Du mener han skal behandles med radikal cystektomi. a) I hvilke tilfeller vil du heller tilby pasienten strålebehandling?
b) Hvordan avleder man vanligvis urinen ved cystektomi? (max 2 alternativ -kort). 3:3 Hva vil du gjøre med et nypåvist ureterkonkrement på 4-5mm og som ikke har sterke smerter eller hydronefrose? 3:4 Hvordan behandles urgeinkontinens? 3:5 PSA er oftest omtalt som en markør for Ca. Prostata. Nevn 3 årsaker til at PSA kan være betydelig (4-5 ganger øvre normal område) forhøyet uten at det foreligger Ca. prost. 3:6 En 43 år gammel pasient får diagnostisert en nyretumor på 5,5 centimeter i nedre nyrepol (Stadium T1bN0M0). Han har lett hypertensjon, lett KOLS og insulinavhengig Diabetes Mellitus. Han har normale kreatininverdier. Det foreligger ingen opphopning av nyrekreft i familien a) Hvordan skal denne type svulst vanligvis behandles? b) Hva kan tale for at en annen tilnærming bør velges i dette spesielle tilfellet, og hvorfor?
4/ En pasient som arbeider som taxisjåfør kommer til deg og klager over hodepine. Måten han beskriver plagene på gjør at du mistenker at han har en svulst i hodet. Hodepine er et vanlig symptom 4:1 a) Hva karakteriserer hodepine ved intrakraniale svulster? Hvordan skilles den fra tensjonshodepine, som er mye vanligere? b) Du sender pasienten til en radiologisk undersøkelse. Hvilken undersøkelse vil du velge? c) I radiologisvaret er det beskrevet en stor svulst i hjernevevet på medialsiden av venstre occipitallapp. Hvilket nevrologisk utfall vil en slik pasient ha, og hvilken medikolegale konsekvens vil det få for pasienten? d) Pasienten henvises til behandling i regionssykehus. Hvilken behandling gis til pasienter med primær ondartet hjernesvulst? e) Nevn de to viktigste avgjørende faktorer (bortsett fra histologi) for prognosen ved hjernesvulst. f) Rangér de nedenstående svulsttypene etter alvorlighetsgrad, best prognose først: Oligodendrogliom, Pilocytisk astrocytom, Anaplastisk astrocytom
5/ En 83 år gammel mann i god allmenntilstand blir henvist akutt til nevrologisk avdelig av sin fastlege. For to dager siden hadde han svakheter i høyre arm i ca 2 timer. I dag er han helt fin. Ultralyd viser 45% stenose caorotis communis på venstre side og 75% stenose på høyre side. 5:1 a) Skal han opereres for sin 45% stenose på venstre side, og i tilfelle hvorfor/hvorfor ikke? b) Skal han opereres for sin 75% stenose på høyre side, og i tilfelle hvorfor/hvorfor ikke? c) Nevn to metoder for operasjon av carotisstenose og hva det innebærer. d) Nevn 3 (ikke flere) spesifikke komplikasjoner etter carotiskirurgi (ikke allmenne som blødning, infeksjon, trombose). 5:2 Når jeg skriver dette ringer en fastlege og spør. Jeg har tatt CT på en 55 år gammel pasient og han har ett 5,7 cm stort aortaaneurysme nedenfor nyrene. Han er helt upåvirket av dette. Foruten hypertoni er han frisk. Hva skal jeg gjøre? a) Hva blir svaret mitt?
b) Det finnes to behandlingsmetoder for aortaaneurysme nedenfor nyrearteriene. Hvilke to og hva innebærer det? 5:3 Du er fastlege og får inn en av dine faste pasienter på kontoret. Han er en 60 år gammel mann og har diabetes. De siste månedene har han hatt et sår på venstre forfot. Han står på albyl, statiner. Han trener fysisk. Ved undersøkelse noterer du at han ikke har noen palpabel puls nedenfor lysken. Når han står er foten kraftig rød. Armtrykket er 120, ankeltrykket på venstre side er 180 og høyre er 160. a) Hva er ankelindeksen på venstre side? Hva er ankelindeksen på høyre side? b) Hvordan tolker du pasientens ankelindeks? c) Hvilken enkel undersøkelse kan du gjøre på din fastlege poliklinikk for å bedømme sirkulasjon i føttene? d) Skal pasienten henvises til karkirurg? Begrunn svaret ditt kort.
6/ En 27 år gammel mann er nettopp hentet ut fra forsetet i en bil som har kollidert. Han er bevisst, har fri ventilasjon og blodtrykk 100/60 puls: 100. Etter 10 minutter begynner han å bli cyanotisk, får kraftige halsvenetegninger, hurtigere respirasjon, puls 120 fallende blodtrykk. Du er med i ambulansen til ulykkesstedet. a) Hvilke to akutte tilstander bør du tenke på ved et slikt sykdomsbiklde? b) Hvilke behandlingsmuligheter finnes på ulykkesstedet? c) Hvilke to billeddiagnostiske undersøkelser er viktigst ved ankomst i mottakelsen på sykehuset? d) Etter ankomst i mottakelsen puster han fortsatt selv, men han er besværet i pusten og du observeres at deler av brystkassen beveger seg paradokst innover da han innånder. Hva foreligger som sannsynlig årsak til dette og hva kan være aktuell behandling? e) Pasienten er betydelig skadet, men er stabil nok til å kunne utredes ytterligere utover det som blir gjort i mottak. Hva vil du foreslå som neste trinn i utredningen? (1 alternativ) f) I det videre forløpet utvikler pasienten hematopneumothorax på den ene siden og det må legges inn thoraxdren. Hvor på truncus vil du legge inn thoraxdren (et eller flere) ved traume og hvordan er den prinsipielle oppbygging av et thoraxdrenasje system (dvs. stikkord eller tegning for delene i kolben)?
7/ En 75 år gammel kvinne kommer forpint inn på legekontoret etter å ha falt mot høgre skulder, inne tidligere på dagen. Hun har smerter i skulderen og har vanskelig for å bevege armen. a) Hva er den mest sannsynlige diagnosen hos denne pasienten? b) Nevn minst en annen aktuell diagnose. c) Hvordan påviser du lettest et brudd i det nevnte aktuelle område ved klinisk undersøkelse? (nevn minst 3 ting som inngår i en slik undersøkelse). d) Hvilken nerveskade tenker du på når de har en pasient med en moderat dislokert fraktur i midtre tredjedel av humerus? e) Hva er den mest aktuelle behandlingsmetoden ved en humerus skaftfraktur med 20 graders vinkling, hos en person på 75 år? f) Hva er den mest aktuelle behandlingsmetoden for en suprakondylær humerusfraktur med 20 graders vinkling hos en person på 75 år? g) Som turnuskandidat på sykehus blir du tilkalt kl 0300 til en pasient som kvelden før er operert med margnagle for crusfraktur, fordi han klager fælt og gir inntrykk av å ha uvanlig sterke smerter i leggen. Han kan bevege litt både i dorsal og plantar retning i ankelen. Utelukker bevart evne til å bevege tærne og palpabel puls at et kompartmentsyndrom er under utvikling?
h) Hvordan kan en lettest og sikrest finne ut om et kompartmentsyndrom under utvikling? i) Hvis du finner ut at pasienten har tegn på at et kompartmentsyndrom er i ferd med å utvikle seg, hva er da behandlingen og hva er hastegraden for å sette i verk tiltaket? j) En ellers frisk kvinne på 67 år kommer til deg på legekontoret. Hun har hatt 1 radiusfraktur og 2 frakturer i lumbalkolumna. Hvordan kan du redusere risken for at hun får flere brudd?
8/ Aktiv friluftskvinne (52 år) klager over smerter i høyre kne. Smerten sitter hovedsakelig på utsiden av kneet. Kneet føles hovent og stivt. Hun har et betydelig redusert aktivitetsnivå får smerter i kneet bare hun går over en fartsdump. Hun kan ikke redegjøre for noen form for skade ved smertedebut for mange måneder siden. Av andre sykdommer har hun kun en kjent venstresidig coxatrose som er planlagt operert i nær fremtid. 8:1 a) Hva kan være aktuelle diagnoser ved slike plager? Nevn 3. b) Hva inngår i klinisk undersøkelse av kneleddet? c) Hvilke tilleggsundersøkelser vil kunne avklare diagnosen? d)dersom utredning gir en uttalt artrose og konservativ behandling ikke fører fram, hva er kirurgiske behandlingsalternativ?
e) Gjør i stikkord rede for tidlige (max 4) og sene (max 4) komplikasjoner etter kirurgisk behandling av artrose i kneet: 8:2 Du har stilt diagnosen venstresidig prolaps L4/L5 på en 37 år gammel mann. a) Hva er klassisk sykehistorie? b) Hvilke 6 kliniske funn har du gjort ved klinisk undersøkelse? c) Hva har MR (eller CT) undersøkelse vist? d) Hva innebærer kirurgisk behandling? e) Når vil det være indikasjon for kirurgisk behandling som ØH?
9/ Som vakthavende plastikkirurg blir du involvert i en pasient som har blitt fastklemt i ett brennende bilvrak etter en ulykke. Han har omfattende brannskader og i tillegg mistenker du skader på øvre ekstremiteter bilateralt. Det kommer opp en del kliniske spørsmål ved konsultasjonen som du svarer raskt og samvittighetsfullt. 9:1 Du ser at det dreier seg om en sirkulær 3. grads forbrenning av begge øvre ekstremiteter. Beskriv hvordan du klinisk skiller mellom 2. gradsforbrenning og 3.gradsforbrenning. 9:2 Hevelsen i hånden/overarmen tiltar raskt når du undersøker pasienten. Du konstaterer foruten en affeksjon av n.medianus også at sirkulasjonen distalt til fingrene er sterkt nedsatt. Kirurgiske tiltak? 9:3 Pasienten er våken og har nevrologiske utfall i n.medianus og n. ulnaris sitt utbredelsesområde. Hvordan bekrefter du dette klinisk? 9:4 Pasienten stabiliseres og overføres til brannskadeavdelingen. Hvordan er prinsippene for den kirurgiske behandlingen av denne pasienten?
9:5 Etter gjentatte kirurgiske revisjoner av den volara delen av høyre hånd, har nå pasienten en større bløtvevsdefekt der i praksis sener og nerver ligger blottlagte. Hvilke kirurgiske tiltak/ rekonstruksjoner foreslår du? 9:6 Hvilke terapautiske muligheter har du om pasientens fullhudsbrannskade i % overstiger tilgangen på donorhud? (angi prinsipp for behandling).
10/ 65 år gammel kvinne, normalvekt 60 kg, høyde 168 cm. For 5 år siden høyresidig hemicolectomi på grunn av cancer coli, ellers frisk Innlegges nå på kirurgisk avdeling som ØH etter tre dager med økende, takvise abdominalsmerter. Har ikke fått i seg mat og lite drikke, og de siste to døgn har hun hatt hyppige brekninger og oppkast. Du tar i mot pasienten i akuttmottaket. Hun er våken og orientert, moderat smertepåvirket. Klager over tørste. Tungen er tørr, hender og føtter litt kjølige. Puls 105 rgm, BT 110/65 mmhg. Hb 16,5 g/dl (11,6-16,0) ph 7,54 (7,36-7,44) EVF 0,49 (0,36-0,46) P a CO 2 6,4 kpa (4,5-6,1) Se-Na 142 mmol/l (137-145) BE +13,2 mmol/l (-2,5 - +2,5) Se-K 2,7 mmol/l (3,5-5,0) P a O 2 12,5 kpa (11-13) Se-Cl 86 mmol/l (98-109) (i parentes: referanseverdier) 10:1 a) Pasienten er dehydrert. Kryss av for antatt grad av dehydrering (velg kun ett alternativ) lett (ca 5% av totalt kroppsvann) moderat (ca. 10% av totalt kroppsvann) alvorlig/kritisk (ca. 15% av totalt kroppsvann) b) Hvilken type dehydrering (hyperton, isoton, hypoton) foreligger mest sannsynlig? Begrunn svaret kort. c) Hvilken syre/base forstyrrelse (metabolsk/respiratorisk, acidose/alkalose) foreligger hos denne pasienten? Svar med to ord. d) Hvordan kan langvarig oppkast gi denne forstyrrelse? e) Hvor mye har en kvinne med hennes alder og vekt som normalt totalt kroppsvann?
f) Hvilken type væske er det mest hensiktsmessig å benytte i den initiale væskebehandling av denne pasienten? Gi en kort begrunnelse. Kand.nr.: g) Røntgen oversikt abdomen viser en ileus-tilstand. I innledningsfasen av generell anestesi blir en pasient ofte hyperventilert. Det kan være farlig å gi generell anestesi til denne pasienten før syre-base- og elektrolyttforstyrrelsene er delvis korrigert. Forklar kort hvorfor. h) Etter korreksjon av væske- og elektrolyttforstyrrelser kommer pasienten til operasjon. Hun har spent buk og har kastet opp rikelig med tyntflytende væske like før hun ble kjørt til operasjonsavdelingen. Nevn de tiltak som bør iverksettes ved innledning av anestesi for å unngå aspirasjon av mageinnhold til lungene. Gi svarene i stikkordsform! i) Operasjonen gjennomføres uten problemer med løsning av adheranser. Etter avslutning av anestesi og ekstubering overføres pasienten til postoperativ seksjon. Hun er noe slapp og sløv. Klager over smerter i magen og får opiater intravenøst som smertelindring. Etter ca. 13 minutter går alarmen (pulsoksimetri) som indikerer at pasienten er hypoksisk. Angi tre sannsynlige årsaker til hypoksi i denne fasen
10:2 91 år gammel kvinne har falt ut av sengen og pådratt seg en dislokert pertrocantær fraktur. BT 190/90. Pasienten har vansker med å bruke VAS skalaen, hun er svett, tachycard og ynker seg på grunn av smerter. Pasienten har i tillegg til sin fraktur en redusert nyrefunksjon etter mangeårig hypertoni. Pasienten faster i påvente av operasjon. Gi forslag til smertebehandling før kirurgi for denne eldre kvinnen. Hvilke medikamenter bør brukes og hvilken administrasjonsform (enteralt/ parenteralt). Hvilke medikamenter bør unngås?