1 Hvordan utvikler vi en god sikkerhetskultur, og hvem har ansvaret for ulykkene? Et bidrag til svar fra: Lillian Fjerdingen, SINTEF Torbjørn Rundmo, NTNU Lone Sletbak Ramstad, NTNU Ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker Risk judgement, risk tolerance and demand for risk mitigation in transport Sikkerhetskultur i transportsektoren: beskrivelser, sammenlikninger, endringer
2 Ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker Hovedmål: Gi grunnlag for forbedring av sikkerheten mot ulykker og nestenulykker innen yrkestransport (luft, sjø, bane, veg).
3 Delmål Bedre og mer ensartet utforming av lover og forskrifter, straffeutmåling og erstatningsansvar Proaktiv utforming av sikkerhetssystemer og sikkerhetsledelse påvirke sikkerhetskultur i organisasjoner Påvirke tilsynsmyndighetenes funksjoner Bidra til økt bevissthet om andre aktørers rolle i det forebyggende sikkerhetsarbeidet
4 Ansvar og trafikksikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker Internasjonale organisasjoner Forvaltning Domstoler Forsikring Lover Straffeutmåling Forskrifter Erstatning Tilsyn Tilsyn Tilsyn Tilsyn Sjøkultur Jernbanekultur Vegkultur Luftkultur
5 Hypoteser Hendelser med stort skadeomfang, stort skadepotensiale og/eller som skaper stor oppmerksomhet, har sterkere påvirkning på arbeidet med lover og forskrifter enn andre hendelser. Offentlige granskinger etter ulykke har raskere og større innvirkning på virksomhetenes forebyggende tiltak enn en etterfølgende rettssak. Oppmerksomheten fra massemedia er en stor drivkraft for å unngå lignende ulykker. Styrets engasjement er den mest effektive påvirkningsfaktoren for forbedringer i sikkerhetsstyringen etter en uønsket hendelse. Nedgang i passasjertallet etter en alvorlig hendelse er oftest raskt forbigående og utgjør ikke det sterkeste motivet for ledelsen til å unngå ulykker.
6 Hypoteser, forts. Dommer som oppleves som urettferdige innen bransjen har ingen positiv innvirkning på det forebyggende sikkerhetsarbeidet i virksomheten(e). Påtalemyndighetens valg av straffebestemmelse (anvarsgrunnlag) kan være avgjørende for utfallet av rettssaken. Foretaksbot har større innvirkning på det forebyggende sikkerhetsarbeidet i virksomheten(e) enn straff mot enkeltpersoner. Alvorlige hendelser har like stor innvirkning på sikkerhetsarbeidet i de andre (seriøse) virksomhetene i bransjen som i den virksomheten der hendelsen inntraff. Fagforeningene har stor innvirkning på sikkerhetsarbeidet innen luftfarten, mindre innen sjøfarten, jernbane og vegtrafikk. Forsikringsselskapene har vært pådrivere for sikkerhetsarbeidet Erstatningsansvar har forebyggende effekt på virksomhetene.
7 Arbeidsopplegg Gjennomgang av aktuell litteratur Gjennomgang av domsavsigelser fra ulykker innen yrkestransport fra de siste 30 årene Spørreundersøkelse Dybdeintervjuer Workshops Forsikring Justissektoren Tilsyn
8 Resultater av spørreskjemaundersøkelsen 406 respondenter totalt; fra luft, sjø, bane, veg 203 har selv vært involvert i ulykke eller alvorlig hendelse 98 har avgitt forklaring i intern eller offentlig gransking 35 har vært etterforsket av politiet 5 har vært tiltalt 4 har vært domfelt
9 Resultater av spørreskjemaundersøkelsen Luftfartsulykker og hendelser resulterer noen ganger i etterforskning, men svært sjelden i tiltale Veg- og baneulykker og hendelser fører betydelig oftere til etterforskning, evt. tiltale og dom Risikoen for at andre kan miste livet påvirker atferden betydelig mer enn risikoen for å komme i ansvar Sikkerhetsansvarlige innen veg er mer påvirket av risikoen for å komme i ansvar enn andre, dernest kommer administrative ledere innen bane, veg og sjø Sikkerhetsansvarlige innen luftfarten er minst påvirket av risikoen for å komme i ansvar
10 Resultater av spørreskjemaundersøkelsen Et klart flertall mener at regelverket og tilsynspraksis påvirkes av konsekvensen av ulykker. Ulykker som fører til tap av liv og stor oppmerksomhet antas å påvirke mest. Den allmennpreventive virkningen på den enkelte ansatte er større når kolleger blir straffet enn hvis bedriften får foretaksbot. Foretaksstraff for andre bedrifter i samme bransje har påfallende liten (allmennpreventiv) påvirkning Granskinger etter ulykker har relativt stor påvirkning Media og pårørende påvirker eget arbeid mindre enn ventet
11 Resultater av spørreskjemaundersøkelsen Oppmerksomhet fra tilsynet, styret eller granskingsorganet påvirker bedriften mer enn den enkelte ansatte påvirkes Et klart flertall mener at regelverket og tilsynspraksis påvirkes av skadeomfanget ved ulykker. Ulykker som fører til tap av liv og stor oppmerksomhet fra media, antas å påvirke mest.
12 Workshop: Forsikring I hvilken grad ser forsikringsselskapene det som en oppgave å bidra til å forebygge ulykker innen yrkestransport? Påvirkes poliseutformingen og premiefastsettelsen av inntrufne ulykker, nestenulykker, forsikringsutbetalinger og straffeansvar? Påvirkes poliseutformingen og premiefastsettelsen av forsikringstakers systemer for sikkerhetsstyring, skadeforebyggende tiltak m.v.? Hvordan håndteres objektivt ansvar i forhold til spørsmålene over? Er det ulikheter mellom transportområdene (sjø, veg, bane, luft) når det gjelder spørsmålene over? Evt. hvorfor?
13 Workshop: Jus I hvilken grad vektlegger påtalemyndighet og domstoler: den preventive effekten av straffeforfølgningen etter en ulykke innen transport? at straffeforfølgningen påvirker sikkerhetsarbeidet i virksomhetene? Kan slike sammenhenger påvises?
14 Workshop: Tilsyn Hvilke sanksjonsmuligheter benytter tilsynene seg av i kjølvannet av ulykker eller alvorlige nesten-ulykker? Hvilke strategier følger tilsynene med hensyn til sanksjoner? Skaper samarbeidet med politi og påtalemyndighet spesielle problemer eller utfordringer? Hvilke konsekvenser får det at Statens Havarikommisjon for Transport (SHT, tidl. HSLB) har fått utvidet sitt ansvarsområde? Hva betyr hendelsens omfang, politisk press, pressgrupper, mediaoppmerksomhet, påvirkning fra transportutøvere, forskning, rettsavgjørelser?
15 Resultatformidling så langt.. Juli 2004: Bidrar påtalemyndigheten og domstolene til høyere sikkerhet mot ulykker? v/terje Skjønhals, NTNU og Erik Jersin, SINTEF. Kapittel 10 i boka Fra flis i fingeren til ragnarok. Tjue historier om sikkerhet. Red. Stian Lydersen, Tapir akademiske forlag, 2004. 13/10-04: NTNUs EVU-kurs i Sikkerhetsledelse (tilpasset jernbanevirksomhet): "Skyld og ansvar ifm ulykker - er jussen (domstolene) og sikkerhetstenkningen på kollisjonskurs?" Forelesninger v/erik Jersin, SINTEF og Terje Skjønhals, NTNU. 14/10-04: ESRA Skinnegående sikkerhetsforum, seminar i Oslo: "Bidrar strenge straffer til øket sikkerhet innen skinnegående transport?" Foredrag ved Erik Jersin 19/11-04: SINTEF-dagen, Trondheim: "Dommeren og sikkerhetsforskeren - slakteren og hyrden?" Foredrag ved Erik Jersin 26/11-04: RISIT Programseminar, Jægtvolden: "Ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker og alvorlige hendelser innen transport." Innlegg v/ Erik Jersin 1/3-05: SINTEF-seminar for spesielt inviterte, Oslo: "Skyld og ansvar i forbindelse med ulykker - kolliderer juss og nyere sikkerhetstenkning?". Foredrag v/ Erik Jersin 3/3-05: Diskusjonsmøte med Luftfartstilsynets juridiske avdeling ved besøk hos SINTEF. 2/3-05: Adresseavisen: "Ulykker i transportsektoren: Tilfeldig hvem som tiltales". Intervju m/erik Jersin skrevet av journalist S. I. Meland. Juni 2005: GEMINI nr. 3 s. 22-25: "Hvem har skylda?" Intervju m/erik Jersin skrevet av journalist Anne Lise Aakervik. Jan 2006: TRB 2006. Del av foredraget A presentation of RISIT-projects from a multitude research environment in Trondheim, Norway. Presentert av Lillian Fjerdingen, SINTEF
Vær så god, neste! 16