Oppfølging av pasienter som bruker nye antikoagulasjonsmidler (NOAK) Torstein Jensen Seksjonsoverlege, hjerteseksjonen Lovisenberg Diakonale Sykehus

Oppfølging av pasienter som bruker nye antikoagulasjonsmidler (NOAK) Torstein Jensen Seksjonsoverlege, hjerteseksjonen Lovisenberg Diakonale Sykehus 1

Problemer med Marevan Smalt terapeutisk vindu Mange medikament og matinteraksjoner Trenger tett monitorering (INR) blødninger Langsomt innsettende effekt

Antikoagulasjonsintensitet og blødningsrisiko

NOAK for slagforebygging hos atrieflimmerpasienter Dabigatran RE-LY Reported September 2009 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Rivaroxaban ROCKET AF Reported November 2010 Apixaban ARISTOTLE Reported September 2011 Edoxaban ENGAGE AF-TIMI 48 Reported November 2013

Bruk av antikoagulasjon i Norge 2010-2014 140000 105000 70000 35000 0 2010 2011 2012 2013 2014 Dabigatran Rivaroksaban Apixaban Warfarin 7

Fordeler med NOAK Minst like effektive som Marevan Færre intracerebrale blødninger Ingen INR kontroll Fast dose Færre medikamentinteraksjoner Få matinteraksjoner

Risiko for intrakranielle blødninger Studie NOAC Warfarin Resultat RE-LY Dabigatran 0.3% Warfarin 0.7% RR 0.40 95% CI 0.27-0.60 P= <0.001 ARISTOTLE Apixaban 0.3% Warfarin 0.8% HR 0.42 95% CI 0.30-0.58 P = <0.001 ROCKET-AF Rivaroxaban 0.5% Warfarin 0.7% HR 0.67 95% CI 0.47-0.93 P = 0.02

Hvem gir vi fortsatt Marevan til? Pasienter som har brukt Marevan med stabil INR uten blødninger - vurder egenmonitorering Pasienter med mekanisk hjerteklaff Pasienter med valvulær atrieflimmer (mitralstenose) (Pasienter som skal ha dobbel platehemming samtidig - oftest etter PCI) Forventet problemer med medikamentetterlevelse, for eksempel ved alkoholisme, demens.. Hos narkomane med venøs trombose fungerer ofte lavmolekulært heparin (fragmin) best Kreftpasienter med venøs trombose, myeloproliferative sykdommer (Marevan eller Fragmin).

Anbefalinger Atrieflimmer NOAK anbefales til atrieflimmerpasienter med CHA2DS2- VASc skår 2 eller mer for menn, og 3 eller mer for kvinner (kvinner får 1 «kjønns»poeng.) Ved 1 poeng hos menn (2 hos kvinner) bør antikoagulasjonsbehandling diskuteres individuelt med pasienten NOAK foretrekkes før Marevan

Risikofaktorer for slag ved AF

Risiko for blødning 3 eller fler poeng = høy risiko, forsiktighet og hyppige kontroller 14

NOAC og venøs trombose varighet av behandling Vi vurderer: Alvorligheten av VTE: Leggvenetrombose mot livstruende LE Spontant oppstått eller med forbigående utløsende årsak Utløsende årsak som vil bestå: Alvorlig trombofili. Betydelig overvekt.

NOAC og venøs trombose - varighet av behandling Mange skal ha kun 3 mndr. Noen bør få 6 mndr. Flere enn tidligere skal ha langtidsbehandling. Retn.linjer på www.nsth.no Alle får kontroll på sykehuset for å avklare dette

Venøs trombose - risikosituasjoner Dersom DOAC fast er seponert: Beskytte i risikosituasjoner med LMWH (Fragmin 5000 IE x 1): Flyreiser Immobilisering v infeksjon eller traume Kirurgi

Før forskrivning av NOAK Er det: Ved AF: Indikasjon? (CHA2DS2-VASc risiko) Høy blødningsrisiko? (HASBLED). Mulig å redusere? Kontraindikasjoner? (uttalt nyresvikt, forventet dårlig complience, blødninger, cancer, øsofagusvaricer, graviditet..) Interaksjoner?(NSAID, Albyl, Johannesurt, HIV medikamenter, Erytromycin..) Forventet medikamentetterlevelse? Sjekk blodprøver Hb, nyre-/leverfunksjon, (INR, aptt) trombocytter

Oppfølging Plan for poliklinisk oppfølging Hvem er ansvarlige for oppfølgingen? Hvor ofte? Hva bør man kontrollere? Pasientinformasjon - også skriftlig Viktig for god etterlevelse Bivirkninger. Hva kan pasienten forvente? Hva skal man gjøre ved alvorlige blødninger?

Svært mange slutter å ta medisin på egenhånd RE-LY 1 Year: Dabigatran 110 mg: 14.5% Dabigatran 150 mg: 15.5% Warfarin: 10.2% 2 Years: Dabigatran 110 mg: 20.7% Dabigatran 150 mg: 21.2%, Warfarin: 16.6% Rocket AF Rivaroxaban: 23.9% Warfarin: 22.4% C. Michael Gibson, M.S., M.D. Rocket AF Investigators, AHA 2010; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151

Kontroller etter oppstart av NOAK En gang årlig kan være nok hvis pasienten har god medikamentetterlevelse, lav blødningsrisiko, få potensielle medikamentinteraksjoner og normal nyrefunksjon. Minst to ganger årlig ved redusert nyrefunksjon (GFR 30-60 ml/min), over 75 år, høy blødningsrisiko eller risiko for medikamentinteraksjoner. 3-4 ganger årlig ved alvorlig redusert nyrefunksjon (GFR 15-30 ml/min). Pradaxa kontraindisert ved GFR under 30. Ved interkurrent sykdom og redusert nyrefunksjon. Sjekk nyrefunksjonen. 21

Kontroller etter oppstart av NOAK En gang årlig kan være nok hvis pasienten har god medikamentetterlevelse, lav blødningsrisiko, få potensielle medikamentinteraksjoner og normal nyrefunksjon. Minst to ganger årlig ved redusert nyrefunksjon (GFR 30-60 ml/min), over 75 år, høy blødningsrisiko eller risiko for medikamentinteraksjoner. 3-4 ganger årlig ved alvorlig redusert nyrefunksjon (GFR 15-30 ml/min). Pradaxa kontraindisert ved GFR under 30. Ved interkurrent sykdom og redusert nyrefunksjon. Sjekk nyrefunksjonen. 22

Kontroller etter oppstart av NOAK En gang årlig kan være nok hvis pasienten har god medikamentetterlevelse, lav blødningsrisiko, få potensielle medikamentinteraksjoner og normal nyrefunksjon. Minst to ganger årlig ved redusert nyrefunksjon (GFR 30-60 ml/min), over 75 år, høy blødningsrisiko eller risiko for medikamentinteraksjoner. 3-4 ganger årlig ved alvorlig redusert nyrefunksjon (GFR 15-30 ml/min). Pradaxa kontraindisert ved GFR under 30. Ved interkurrent sykdom og redusert nyrefunksjon. Sjekk nyrefunksjonen. 23

Kontroller etter oppstart av NOAK En gang årlig kan være nok hvis pasienten har god medikamentetterlevelse, lav blødningsrisiko, få potensielle medikamentinteraksjoner og normal nyrefunksjon. Minst to ganger årlig ved redusert nyrefunksjon (GFR 30-60 ml/min), over 75 år, høy blødningsrisiko eller risiko for medikamentinteraksjoner. 3-4 ganger årlig ved alvorlig redusert nyrefunksjon (GFR 15-30 ml/min). Pradaxa kontraindisert ved GFR under 30. Ved interkurrent sykdom og redusert nyrefunksjon. Sjekk nyrefunksjonen. 24

På kontrollene: Tar pasienten medisinen? Blødninger? Andre bivirkninger? Symptomer på TIA/slag siden siste kontroll? Ta blodprøver: Hb, trombocytter, lever - og nyreprøver Reell GFR = estimert GFR x BSA/1.73. Den reelle GFR bør benyttes for vurdering av om dosen av antikoagulasjonsmiddelet skal reduseres eller ikke.

Gi riktig dose Pradaxa. Bruk 110 mg*2 når: Over 80 år Samtidig bruk av Verapamil Moderat nyresvikt (GFR 30-49 ml/min) Xarelto. Bruk 15 mg*1 når: Redusert nyrefunksjon:gfr 15-49 ml/min Apixaban. Bruk2.5 mg*2 når: GFR 15-29 ml/min eller 2 av følgende: alder over 80, Vekt under/lik 60 kg, Kreatinin over 133 mmol/l