Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Godkjenning av innkalling og saksliste

Styremøte i styret for Sykehuset Telemark HF Tid: 25. mars 2015, kl. 0930 1600 Sted: Direktørens møterom, Skien Møteleder: Styreleder Tom Jørgensen Møteinnkalling / saksliste Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg 12-2015 Godkjenning av innkalling og saksliste Beslutning v/styreleder 13-2015 Godkjenning av protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 3. februar 2015 v/styreleder Administrerende direktør sin orientering 14-2015 Styrets beretning og årsregnskap 2014 v/økonomidirektør og PwC 15-2015 Oppdrag og bestilling 2015 fra Helse Sør-Øst RHF og protokoll fra foretaksmøte i Sykehuset Telemark HF 12. februar 2015 v/administrerende direktør 16-2015 Forslag til løsning og handlingsplan for styrking av tjenestetilbudet til ruspasienter med behov for øyeblikkelig hjelp v/klinikksjef Psykiatrisk klinikk Lars Ødegård 17-2015 Konsernrevisjonens revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark Konsernrevisjonens rapport 4/2014 v/administrerende direktør 18-2015 Virksomhetsrapport per februar 2015 v/administrerende direktør og økonomidirektør 19-2015 Økonomisk langtidsplan 2016-2019 v/økonomidirektør 20-2015 Styrets årsplan 2015 v/styreleder 21-2015 Eventuelt Beslutning 1 Orientering Beslutning 2 Beslutning 4 Beslutning Beslutning 6 Orientering 1 Beslutning Orientering 1 Orientering v/styreleder Side 1 av 2

Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Andre orienteringer Orientering Protokoll styret i HSØ 5.2.15 Protokoll styret i HSØ 12.3.15 Protokoll fra foretaksmøte 12.3.15 Protokoll brukerutvalgsmøte 29.1.15 Valgprotokoll ansattvalgte STHF Restanse styresaker ST Vararepresentanter møter kun etter særskilt innkalling. Forfall meldes til styrets sekretær, Tone Pedersen telefon 957 94 426 eller e-post tone.pedersen@sthf.no Med vennlig hilsen Tom Jørgensen (sign.) Styreleder Vedlegg: Saksdokumenter. Elektronisk kopi er sendt til: Helse Sør-Øst RHF Revisor Hans Christian Berger, PWC Varamedlemmer Direktørens stab og klinikksjefer Side 2 av 2

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Godkjenning av protokoll fra styremøte 3. februar 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 13-2015 Tone Pedersen, spesialrådgiver Beslutningssak 25.3.2015 Trykte vedlegg: Protokoll fra styremøte 3. februar 2015 Utrykte vedlegg: Forslag til vedtak: Protokoll fra styremøtet 3. februar 2015 godkjennes. Skien, den 23. februar 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 1

PROTOKOLL FRA STYREMØTE I SYKEHUSET TELEMARK HF Dato og tid: Sted: Tirsdag 3. februar 2015 kl. 0930 1530 Direktørens møterom, Skien Tilstede: Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Thor Helge Gundersen Kari Dalen Tor Severinsen Thorleif Fluer Vikre Ellen Årøen Åse Himle Ann Iserid Vik-Johansen Barthold Vonen Observatører fra Brukerutvalget med møte- og talerett: Knut H. Bjaaland, leder Brukerutvalget Birgit Lia, nestleder Brukerutvalget Fra administrasjonen: Bess M. Frøyshov, administrerende direktør Tom Helge Rønning, økonomidirektør Tone Pedersen, styresekretær/spesialrådgiver Eirik Eliassen, klinikksjef Kirurgisk klinikk og Frank Hvaal klinikksjef Akutt og beredskapsklinikken (sak 8-2015) Henrik Høyvik, klinikksjef Medisinsk Serviceklinikk (sak 9-2015) Styreleder Tom Jørgensen ledet møtet. Administrerende direktør la frem sakene. Saker vedrørende økonomi ble presentert av økonomidirektør. Protokollfører: Tone Pedersen Side 1 av 5

Saker som ble behandlet: Sak nr. 1-2015 Godkjenning av innkalling og saksliste Styrets enstemmige vedtak: Møteinnkalling og saksliste godkjennes av styret. Sak nr. 2-2015 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 17. desember 2014 Styrets enstemmige vedtak: Protokoll fra styremøte 17. desember 2014 godkjennes. Sak nr. 3-2015 Godkjenning av oppstart av idefasè for utbygging somatikk Skien Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret anbefaler overfor Helse Sør-Øst RHF at det startes opp idèfasearbeid for utvikling av de somatiske byggene i Skien i henhold til vedlagte mandat. 2. Styret er innforstått med at prosjektets prioritering blir behandlet ved årets rullering av økonomisk langtidsplan. Sak nr. 4-2015 Årlig melding 2014 for Sykehuset Telemark HF Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret gir sin tilslutning til årlig melding 2014 for Sykehuset Telemark HF. 2. Styreleder og administrerende direktør gis fullmakt til å utforme endelig dokument basert på styrets innspill i møtet og eventuelle endringer etter avsluttet revisjon for 2014. 3. Årlig melding 2014 sendes Helse Sør-Øst for videre behandling innen fristen 1. mars 2015. De ansatte valgte styremedlemmene Ann Iserid Vik-Johansen, Ellen Årøen, Tor Severinsen og Thor Helge Gundersen fremla følgende protokolltilførsel; Bevilgningene som stilles til rådighet for Sykehuset Telemark HF er nå så lave at nødvendig pasientbehandling og investeringer vanskelig kan ivaretas. Sak nr. 5-2015 Årlig erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Styrets enstemmige vedtak: Styret vedtar erklæring om ledernes ansettelsesvilkår inkludert redegjørelse for lederlønnspolitikken i 2014, som innarbeides i note til regnskapet for 2014. Side 2 av 5

Sak nr. 6-2015 Virksomhetsrapport med risikovurdering per 3. tertial 2014 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar saken til orientering. Sak nr. 7-2015 Status gjennomføring av Utviklingsplanen Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar administrerende direktørs redegjørelse til orientering 2. Styret ber administrerende direktør sikre at god og forsvarlig pasientbehandling til enhver tid ivaretas. 3. Styret ber administrerende direktør sørge for at det er samsvar mellom arbeidsoppgaver og ressurser og sikre et godt og forsvarlig arbeidsmiljø. 4. Styret ber administrerende direktør sørge for at avtalene med Tinn kommune vedrørende kommunale øyeblikkelig- hjelp senger, kommunale rehabiliteringssenger og legevaktstjeneste ivaretas ut avtaleperioden frem til 20. juni 2015. Sak 8-2015 Status realisering av tiltak 2015 Kirurgisk klinikk og Akutt og beredskapsklinikken Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar saken til orientering. 2. Styret forventer at klinikkene jobber videre med å implementere tiltak som sikrer resultatoppnåelse i budsjettåret. Sak nr. 9-2015 Pakkeforløp for kreft Styrets enstemmige vedtak: Styret tar orienteringen til etterretning. Sak nr. 10-2015 Styrets årsplan 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar årsplan for 2015 til orientering. Sak nr. 11-2014 Eventuelt Det ble ikke fremmet saker til eventuelt. ANDRE ORIENTERINGSSAKER 1. Orientering fra administrerende direktør Administrerende direktør informerte muntlig om aktuelle saker vedrørende Sykehuset Telemark. 2. Foreløpig protokoll styret HSØ 18. desember 2014 Side 3 av 5

3. Foretaksprotokoll STHF 19. desember 2014 4. Restanse styresaker ST Styrets enstemmige vedtak: Styret tar administrerende direktør sin orientering og øvrige saker til etterretning. Møtet hevet kl. 1510. Neste ordinære styremøte: Onsdag 25. mars 2015 i Direktørens møterom, Skien kl. 0930 1530. Side 4 av 5

Sykehuset Telemark, 3. februar 2015 Tom Jørgensen Elisabeth A. Nilsen Barthold Vonen Styreleder Nestleder Thor Helge Gundersen Åse Himle Kari Dalen Ellen Årøen Ann Iserid Vik-Johansen Thorleif Fluer Vikre Tor Severinsen Tone Pedersen Referent Side 5 av 5

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Styrets beretning og årsregnskap 2014 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 14-2015 Økonomidirektør Tom Helge Beslutningssak 25.3.2015 Rønning Trykte vedlegg: 1. Styrets beretning 2014 2. Årsregnskap 2014 Ingress I følge Regnskapsloven og Helseforetaksloven skal styre for foretaket behandle og vedta styrets beretning og årsregnskap med noter før det godkjennes av foretaksmøtet. Årsregnskapet for 2014 bestående av resultatregnskap, balanse, kontantstrøm, noter og styrets beretning sammen med revisors beretning skal sendes til regnskapsregisteret. Styremedlemmene er solidarisk og personlig ansvarlig for gebyrer som pålegges som følge av manglende rapportering. STHF sitt regnskap konsolideres inn i Helse Sør-Øst sitt årsregnskap. Revisor er invitert til å delta i møtet under behandlingen av denne saken. Forslag til vedtak 1. Styrets beretning for 2014 godkjennes. 2. Styret vedtar årsregnskap for 2014 med noter. Skien, den 16. mars 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 6

Vurdering Det ble gitt en foreløpig rapportering for 2014 i tidligere styremøte. Det er en endring på 3,8 millioner kroner som forverrer resultatet, grunnet økte pensjonskostnader enn tidligere rapportert. Den endelige aktuarberegningen viser høyere pensjonskostnad enn det som lå tid grunn for økt resultatkrav. Sykehuset styringsmål for 2014 har vært et årsregnskap med 25,0 millioner kroner i overskudd. Årsresultatet for 2014 ble et overskudd på 307 millioner kroner. Årsresultatet korrigert for endrede pensjonskostnader er et underskudd på 47,8 millioner kroner. Som følge av vesentlige endringer i pensjonskostnadene for året, ble styringsmålet for året endret fra 25 millioner kroner til 379,8 millioner kroner. Årsresultatet sett i forhold til styringsmålet viser et negativt avvik på 72,8 millioner kroner. Ventetider og antall fristbrudd har hatt bra utvikling siste halvår 2014 og det rapporteres nedgang i ventetid samt få fristbrudd ved utgangen av året. Det er registrert 294.000 pasienter ved dagbehandling, poliklinisk- og inneliggende virksomhet i 2014 og tilsvarer 31.000 innleggelser, 19.000 dagbehandlinger og 244.000 polikliniske konsultasjoner. Dette er en økning på 3 % i forhold til 2013. Innen somatikk viser antall DRG-poeng i 2014 et aktivitetsnivå likt med fjoråret, mens antall sykehusopphold har vært 3 % lavere enn i fjor. Det er oppnådd en ønsket endring fra døgn til dagbehandling og poliklinikk. Antall polikliniske konsultasjoner var 7 % høyere og antall dagopphold var 8 % høyere enn i samme periode i fjor. Oppnådd poliklinisk aktivitet innenfor voksenpsykiatri viser 3 % vekst i forhold til fjoråret. Innen Barne- og ungdomspsykiatri var aktiviteten 9,8 % lavere enn fjoråret. Side 2 av 6

Regnskap Budsjett Avvik STHF 2014 2014 2014 Basisramme 2 202 895 890 2 381 995 890-179 100 000 ISF egne pasienter 530 448 737 540 937 008-10 488 271 ISF poliklinisk aktivitet 78 024 423 89 704 434-11 680 011 ISF kommunal medfinansiering 185 116 908 193 259 494-8 142 586 ISF kostnadskrevende legemidle 30 400 712 28 540 400 1 860 312 Utskrivningsklare pasienter 9 863 020 3 500 000 6 363 020 Gjestepasienter andre regioner 9 678 167 6 646 344 3 031 823 Gjestepasienter konserninterne 44 107 453 45 630 480-1 523 027 Polikliniske inntekter 111 080 716 111 653 823-573 107 Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" 10 854 315 10 653 385 200 930 Andre øremerkede tilskudd 10 400 798 10 316 000 84 798 Andre driftsinntekter 263 487 328 256 109 763 7 377 565 Sum driftsinntekter 3 486 358 467 3 678 947 021-192 588 554 Kjøp av andre offentlige helsetjenester 46 547 447 52 379 238 5 831 791 Kjøp av andre private helsetjenester 60 789 098 64 231 250 3 442 152 Varekostnader knyttet til aktiviteten 364 334 780 339 136 162-25 198 618 Innleid arbeidskraft 18 769 459 3 210 056-15 559 403 Gjestepasientkostnader konserninterne 204 283 441 183 058 749-21 224 692 Lønn til fast ansatte 1 607 408 953 1 600 427 893-6 981 060 Overtid og ekstrahjelp 100 650 700 68 275 296-32 375 404 Pensjon inkl. arbeidsgiveravg. -149 554 091 380 546 129 530 100 220 Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskra -98 260 928-79 550 563 18 710 365 Annen lønn 361 751 616 365 277 180 3 525 564 Avskrivninger 128 695 231 126 585 000-2 110 231 Nedskrivninger 0 Andre driftskostnader 551 506 922 570 408 708 18 901 786 Sum driftsutgifter 3 196 922 629 3 673 985 098 477 062 469 Driftsresultat 289 435 838 4 961 923 284 473 915 Finansinntekter 20 478 019 22 435 000-1 956 981 Finanskostnader 2 921 196 2 396 914-524 282 Netto finansposter 17 556 823 20 038 086-2 481 263 Årsresultat 306 992 661 25 000 009 281 992 652 Reduserte pensjonskostnader -354 800 000-354 800 000 Korrigert resultat -47 807 339 25 000 009-72 807 348 Resultat for korrigert for endrede pensjonskostnader er et underskudd på -47,8 millioner kroner, som er 72,8 millioner kroner lavere enn periodisert budsjett. Akkumulerte driftsinntekter er 192,6 millioner kroner lavere enn budsjettet. Korrigert for trekk i basisrammen som følge av pensjonskorrigeringen, er driftsinntektene 13,5 millioner kroner lavere enn budsjettert, i hovedsak som følge av lavere ISF-inntekter. Akkumulerte driftskostnader er 477 millioner kroner lavere enn budsjettert. Korrigert for lavere pensjonskostnader, er budsjettavviket 56,8 millioner kroner og skyldes høye varekostnader og konserninterne gjestepasientkostnader. Kostnad til vikarer og ekstrahjelp er høyere enn budsjettert, grunnet omstillingskostnader i forbindelser med driftsendringer i klinikkene. Finanspostene bidrar også negativt til driftsresultatet med 2,5 millioner kroner, som følge av rentenedgang og lavere finansinntekter. Senere effekter av innsparingstiltak enn opprinnelig budsjettert, lavere aktivitetsnivå i somatikken og høye gjestepasientkostnader har bidratt negativt til resultatutviklingen i 2014. Side 3 av 6

Vedtatte strakstiltak med stillings- og innkjøpsstopp høsten 2014, samt avlysning av store deler av høstens kurs- og reisevirksomhet har redusert budsjettavviket på årsbasis. Sykehuset kan vise til bedre resultatutvikling i siste del av 2014 sett i forhold til resultatutviklingen tidligere i året. Resultater pr. klinikk, hensyntatt grad av budsjettoppnåelse for DRG-poeng, vises i tabellen under: STHF Avvik 2014 ISF avvik 2014 Budsjettavvik Kir -20 700 000-21 500 000-42 200 000 Med -13 300 000-5 900 000-19 200 000 BUK 9 100 000-4 400 000 4 700 000 ABK -8 800 000 250 000-8 550 000 MSK -100 000-2 800 000-2 900 000 PK 950 000 950 000 Prehospital -3 800 000-3 800 000 Administrasjonen 11 700 000 11 700 000 Gjestepasienter -28 400 000-28 400 000 Felles 335 350 000 34 350 000 369 700 000 SUM 282 000 000-282 000 000 Endring pensjon -354 800 000-354 800 000 SUM -72 800 000-72 800 000 Overordnet vurdering av likviditetsutviklingen Likviditetsbeholdningen per 31.12.14 var på minus 184 millioner kroner, noe som er 172 millioner kroner lavere enn budsjettet. De største avvikspostene er: - Tilbakebetalt basisramme: - 179 millioner kroner - Negativt resultatavvik korrigert for pensjonskostnader: - 73 millioner kroner - Forskjell mellom utbetalt og inntektsført ISF: + 16 millioner kroner - Lavere investeringer (ekskl. aktivering av finansiell leie): + 41 millioner kroner - Lavere pensjonspremie inkl. AGA: + 7 millioner kroner Driftskredittrammen er på 368 millioner kroner og likviditetsreserven per 31.12.14 er på 184 millioner kroner. Side 4 av 6

Driftsresultater 2014-2013 RESULTAT Regn 2014 Regn 2013 endring endring% Basisramme 2 202 896 2 521 209-318 313-13 % ISF-refusjon dag- og døgnbehandling 530 449 378 384 152 064 40 % ISF somatisk poliklinisk aktivitet 78 024 52 058 25 967 50 % ISF-refusjon kommunal medfinansiering 185 117 181 785 3 332 2 % ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR syke 30 401 21 993 8 407 38 % Utskrivningsklare pasienter 9 863 4 613 5 250 114 % Gjestepasienter 9 678 5 042 4 637 92 % Konserninterne gjestepasientinntekter 44 107 58 046-13 939-24 % Polikliniske inntekter 111 081 100 238 10 843 11 % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake 10 854 9 775 1 080 11 % Andre øremerkede tilskudd 10 401 15 371-4 970-32 % Andre driftsinntekter 263 487 261 402 2 085 1 % SUM DRIFTSINNTEKTER 3 486 358 3 609 915-123 557-3 % Kjøp av offentlige helsetjenester 46 547 39 778 6 770 17 % Kjøp av private helsetjenester 60 789 63 096-2 306-4 % Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen 364 335 323 357 40 978 13 % Innleid arbeidskraft - del av kto 468 18 769 10 057 8 712 87 % Konserninterne gjestepasientkostnader 204 283 223 847-19 563-9 % Lønn til fast ansatte 1 607 409 1 541 524 65 885 4 % Overtid og ekstrahjelp 100 651 108 540-7 890-7 % Pensjon inkl arbeidsgiveravgift -149 554 376 623-526 177-140 % Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft -98 261-85 269-12 992 15 % Annen lønn (inkl. aga) 361 752 362 573-821 0 % Avskrivninger 128 695 127 638 1 057 1 % Nedskrivninger 0 0 0 Andre driftskostnader 551 507 539 321 12 186 2 % SUM DRIFTSKOSTNADER 3 196 923 3 631 084-434 162-12 % DRIFTSRESULTAT 289 436-21 169 310 605-1467 % Finansinntekter 20 478 8 548 11 930 140 % Finanskostnader 2 921 2 392 530 22 % FINANSRESULTAT 17 557 6 156 11 401 185 % ORDINÆRT RESULTAT 306 993-15 013 322 005-2145 % Korrigert for pensjonskostnader -354 800-354 800-100 % ÅRSRESULTAT -47 807-15 013-32 795 218 % Lønn ekskl. pensjon 1 971 550 1 927 368 44 182 2 % Endringene for ISF-inntekter og gjestepasienter må sees i lys av endringen i refusjonssats fra 40 % til 50 %, som har gitt tilsvarende økninger i ISF-relaterte inntektene og nedgang i gjestepasientkostnadene. Regnskapsresultatene viser økning i polikliniske inntekter, i tråd med satsningen på mer dagbehandling. Lønnskostnadene ekskl. pensjon viser en lavere vekst enn tidligere år og en reell nedgang korrigert for lønnsoppgjør. Dette har sammenheng med realisering av strukturelle tiltak og driftseffektiviseringer i klinikkene. Gjestepasientkostnader for behandling av Telemarkpasienter ved andre institusjoner viser en reell økning. Side 5 av 6

Balanse BALANSE 2014 2013 Anleggsmidler 3 161 383 183 2 551 024 031 Omløpsmidler 142 123 557 276 707 042 SUM EIENDELER 3 303 506 740 2 827 731 073 Avsetning forpliktelser 61 723 155 60 435 836 Kortsiktig gjeld 780 817 889 629 897 087 Langsiktig gjeld 96 173 150 79 598 265 Egenkapital 2 364 792 546 2 057 799 885 SUM GJELD og EK 3 303 506 740 2 827 731 073 Kortsiktig gjeld pr. 31.12.2014 er 780,8 millioner kr. og overstiger omløpsmidlene som er på 142,1 millioner kr. Dette innebærer at deler av foretakets eiendeler er finansiert med kortsiktig gjeld, et forhold som er en konsekvens av drifts- og likviditetsmessige underskudd akkumulert over flere år. Bankbeholdningen er på 78,1 millioner kr. og består i hovedsak av skattetrekkmidler og midler på egne konti av mindre beløp (for eksempel kasser). I tillegg disponerer Sykehuset Telemark trekkrettighet på konsernkontoen på 368 millioner kr. av dette er 185,4 millioner kr brukt pr.31.12.14. Direktørens vurdering I oppdragsdokumentet gis det føringer om økte positive resultater i foretakene for å sikre finansiering til helsefaglige prioriteringer og fremtidige investeringer. Ivaretakelsen av sørge-for ansvaret innenfor tilgjengelige ressurser samt strategiske, regionale og nasjonale føringer vil legges til grunn i arbeidet med god økonomistyring og kostnadskontroll fremover. Arbeidet med økning av driftseffektiviteten og realisering av kostnadsinnsparinger vil få full oppmerksomhet i budsjettarbeidet fremover. Side 6 av 6

Årsberetning 2014 Innledning Sykehuset Telemark HF ble stiftet 13. desember 2001 og er et allsidig akuttsykehus som yter spesialisthelsetjenester innen somatikk, psykiatri og tverrfaglig spesialisert behandling. Sykehuset betjener et befolkningsgrunnlag på omtrent 170.000, tilhører sykehusområdet Vestfold Telemark og drives med lokaliteter i 8 kommuner, Skien, Porsgrunn, Bamble, Sauherad, Tinn, Notodden, Kragerø og Seljord. Virksomheten har hatt gjennomsnittlig 4.061 ansatte og 3109 årsverk i 2014, et bruttobudsjett på om lag 3,5 milliarder kroner og et behandlingsvolum på 294.000 pasienter. Sykehusets verdigrunnlag er gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Foretaket har en bred aktivitet, tilbyr god og kompetent behandling og opplæring av pasienter og pårørende, forskning samt utdanning av helsepersonell. Styret vurderer at sørge for ansvaret som Helse Sør-Øst RHF har pålagt sykehuset er oppfylt for 2014. 2014 har vært et krevende år med store utfordringer knyttet til realisering av nødvendige driftseffektiviseringer og utilfredsstillende måloppnåelse på noen kvalitetsindikatorer. Sykehuset Telemark står fortsatt overfor uløste oppgaver og det må arbeides aktivt med løsninger for å sikre full måloppnåelse i forhold til eiers oppdrag. Virksomheten-viktige tiltak, hendelser, måloppnåelser Sykehuset Telemark har i 2014 hatt stort fokus på styring og kontroll med ressursbruken for å kunne gjøre de riktige faglige prioriteringene og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. Det omfattende arbeidet som er lagt til grunn for Utviklingsplanen dannet grunnlaget for et tydelig vedtak av planen i styremøtet 20. mai 2014. Hovedelementene i vedtaket ble deretter bekreftet av HSØ styre 3. juni 2014 og av helseminister Høie i foretaksmøte 5. juni 2014. Dette har gitt en tydelig beslutning, som muliggjør en hensiktsmessig gjennomføring av planen. Utviklingsplanen beskriver hovedtrekkene i hvordan og hvor tjenestetilbudet i Telemark skal ytes. Utviklingsplanen har et særskilt fokus på høy kompetanse i akuttmottak og ved døgnbehandling. Ved Fylkesmannens brede tilsyn ved akuttmottaket i Skien i desember ble det verken funnet avvik eller gitt merknader, og dette tar vi som et godt signal på at vi har god og forsvarlig drift. Omstillingsarbeidet knyttet til endring av akuttfunksjonen på Rjukan har vært krevende. Mange medarbeidere på Rjukan, Notodden og i Kragerø har vært i omstilling, med den usikkerhet for egen arbeidssituasjon det medfører. Medarbeiderne har arbeidet hardt og strukket seg langt for at pasienter og pårørende skulle bli godt ivaretatt, og også med omsorg for egne kolleger. Til tross for store endringer ser det ut som de fleste vil få et tilbud om videre arbeid, enten ved STHF eller i kommunene. Sykehuset Telemark HF er ein del av det regionale helseforetaket

Sykehuset har gjennomført en stor organisasjonsendring for bedre å understøtte tjenestetilbudet. Omorganiseringen av hele foretaket ble foretatt siste halvdel av 2014. Resultatet av omorganiseringen er færre organisatoriske enheter. Etter endringen har sykehuset seks klinikker som utfører pasientrettet arbeid og som er organisert etter fag på tvers av geografi. En mindre toppledergruppe (redusert fra 16 til 11 medlemmer) styrker mulighet for godt teamarbeid og god styring. Gjennomføringen har skjedd i dialog med tillitsvalgte, hovedverneombud og med de ansatte. Brukerutvalget og styret har vært fortløpende informert om prosessen. Sykehuset Telemark har hatt et stort trykk med revisjoner og tilsyn gjennom året. Sykehuset ble i desember 2014 miljøsertifisert etter ISO 14001. Arbeidsmedisin ble sertifisert etter ISO 9001. Konsernrevisjonen har revidert vår virksomhetsstyring våren 2014 og Arbeidstilsynet gjennomførte tilsyn med organisasjonen i september 2014. Vi har arbeidet systematisk med systemforbedringer knyttet til alle disse tilsynene, samtidig som vi har gjennomført omstillingen vedtatt i Utviklingsplanen og endring av organisasjonen for bedre å understøtte tjenestetilbudet etter vedtaket i mai 2014. Det omfattende systemarbeidet samtidig som organisasjonen er i omstilling har vært krevende både for medarbeidere, ledere, tillitsvalgte og verneombud. Etter innføringen av DIPS i mai 2013 har organisasjonen gjennom DIPS fase 2 konsolidert bruken og optimalisert arbeidsprosessene. God planlegging og langt nok planleggingsperspektiv har vært viktige elementer for god utnytting av poliklinikkdagen og personellressurser, som har ført til en reduksjon av fristbrudd og reduksjon i ventetid. Arbeidet er ikke i mål og videreføres i 2015. Det er skapt en god grunnforståelse for denne utfordringen i organisasjonen. Den økonomiske målsettingen beskrevet i budsjettet for 2014 var å skape et økonomisk overskudd på 25 millioner kroner. Forutsetningen for å nå målet var en aktivitetsvekst på ca. 5 % samt realisering av et kostnadsreduksjonsprogram på 95 millioner kroner. Grunnet omstillingsarbeidet, betydelig vridning fra døgn- til dagbehandling, samt administrative utfordringer knyttet til DIPS nådde sykehuset ikke aktivitetsveksten og driftsresultatet som planlagt. Året endte med et negativt resultat i forhold til styringsmålet med 72,8 millioner kroner. Tilgjengelighet og pasientadministrativt arbeid Tiltakene for å redusere ventetider og fristbrudd i 2014 har vært vinklet inn mot planlegging av aktivitet og ressursstyring. Gjennom året har det skjedd en gradvis nedgang i både ventetider og fristbrudd. Antall pasienter som har ventet mer enn 1 år er også redusert. Nedgangen på disse områdene er betydelig. Samtidig er vi ikke helt i mål. Arbeidet forsetter med samme styrke i 2015. De fagområdene som nå har størst utfordringer er fordøyelsessykdommer og ortopedi. Fokus fremover vil være planlegging av aktivitet, langtidsplanlegging av personalressurser og spesielt behandlernes timebøker, samt identifisering av flaskehalser og effektivisering av poliklinikkene. Måloppnåelse for styrings- og kvalitetsindikatorer, pasientsikkerhet Styringsindikatorene og kvalitetsmålene er viktige parameter i vurderingen av behandlingstilbudet som tilbys. Det legges vekt på områdene med forbedringspotensial og arbeidet for å nå målene er prioritert. Antall pasienter som venter på behandling var i desember 8 928, en reduksjon på ca. 16 % fra januar. Gjennomsnittlig ventetid for behandlede pasienter er 57 dager og målet om 60 dager

er oppnådd. Målet om ingen fristbrudd er ikke oppnådd, og i desember har 5 % av pasientene opplevd brudd på behandlingsfristen. Det arbeides med tiltak som blant annet administrativ oppfølging av pasienter som har frist påfølgende måned. I tillegg ryddes det i lister over fristbrudd ventende, noen av fristbrudd avviklede er rydding i gamle feilregistreringer. Det arbeides aktivt med arbeidsflyt og gode pasientadministrative rutiner Målet om at alle pasientene får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev innen 7 dager fra vurdert henvising er ikke oppnådd, i dag får 58 % av pasientene direkte time. Sykehuset arbeider fortsatt med å ha stort fokus på god kvalitet innen medisinsk administrativt arbeid. Det er store variasjoner mellom ulike fagområder. Gjennomføring av direkte time forutsetter god og langsiktig ressursplanlegging. Det skal normalt ikke være korridorpasienter, resultatet for 2014 viser en reduksjon på 0,6 % fra 2013, med et gjennomsnitt i 2014 på 2,3 %. STHF har kontinuerlig fokus på håndhygiene og basale smittevernrutiner som infeksjonsforebyggende tiltak. Ellers er det iverksatt forbedringsarbeid på avdelinger som har hatt høy forekomst av sykehusinfeksjoner. I forbindelse med pasientsikkerhetskampanjen og Trygg kirurgi er det fokus på pasientens kroppstemperatur og antibiotika til rett tid som et forebyggende tiltak. I forbindelse med pasientsikkerhetskampanjen er det også iverksatt tiltak for å forebygge urinveisinfeksjoner, med fokus på urinveiskateter. Målet om at Sykehusinfeksjoner skal reduseres til under 3 % er ikke oppnådd, siste måling viste 4,3 %. Det er registrert 294.000 pasienter ved dagbehandling, poliklinisk- og inneliggende virksomhet i 2014 og tilsvarer 31.000 innleggelser, 19.000 dagbehandlinger og 244.000 polikliniske konsultasjoner. Dette er en økning på 3 % i forhold til 2013. Innen somatikk viser antall DRG-poeng i 2014 et aktivitetsnivå likt med fjoråret, mens antall sykehusopphold har vært 3 % lavere enn i fjor. Det er oppnådd en ønsket endring fra døgn til dagbehandling og poliklinikk. Antall polikliniske konsultasjoner var 7 % høyere og antall dagopphold var 8 % høyere enn i samme periode i fjor. Oppnådd poliklinisk aktivitet innenfor voksenpsykiatri viser 3 % vekst i forhold til fjoråret. Innen Barne- og ungdomspsykiatri var aktiviteten 9,8 % lavere enn fjoråret. Forskning 2014 Utviklingen innen forskning følger målsettingene i Handlingsplanen for forskning og utvikling 2011-2015. I 2014 har forskere fra sykehuset publisert langtidsdata rundt forebygging av tarmkreft (NORCCAP-studien) i meget prestisjetunge tidsskrifter. Astma i Telemark prosjektet, som er STHF sitt største enkeltprosjekt, går som planlagt og de første publikasjoner er under arbeid. I 2014 har forskere ved sykehuset publisert 52 vitenskapelige artikler og to har disputert for graden PhD, begge ved det medisinske fakultet, UiO. Arbeidet knyttet til de nasjonale kvalitetsregistrene fortsetter, det er nå i alt 45 slike registre i Norge. Det er klare føringer fra helseministeren at det enkelte HF skal prioritere deltakelse i disse registrene. Lokalt arbeider vi med å få til automatisk uttrekk av data fra DIPS, foreløpig som en pilot i GASTRONET, men dette vil på sikt kunne gi klinikere og andre brukere en smidig og strømlinjeformet løsning på innhenting og bruk av registerdata i det kvalitetsforbedrende arbeid.

HR og arbeidsmiljø Et godt arbeidsmiljø er en forutsetning for god pasientsikkerhet og pasientbehandling. Styret er opptatt av at medarbeidernes kompetanseutvikling, og ferdigheter må sees i sammenheng mellom oppgaver og det daglige arbeidet. Innen HMS-området er det i 2014 gjennomført kurs for nye og eksisterende ledere i utvalgte temaer, som for eksempel bruk og oppfølging av medarbeiderundersøkelsen og generelt HMS arbeid. Det har også vært avholdt kurs for verneombud i forbindelse med ny verneombudsperiode. Medarbeiderundersøkelse Totalskåren i årets medarbeiderundersøkelse var 74 % på en skala fra 0 til 100, omtrent samme resultat som året før. Totalskåren er en gjennomsnittsverdi av alle svar i undersøkelsen, utenom ja/nei spørsmål. Svarprosenten i 2014 var på 73 %, som var en nedgang fra 2013 hvor svarprosenten var 79 %. Bemanning Foretaket har fokus på å rekruttere, beholde og utvikle nøkkelpersonell innen ledelse, fag, forskning og utvikling. Det arbeides kontinuerlig med å opprettholde en god rekrutteringssituasjon, men vi har fortsatt utfordringer innen enkelte fagområder. Sykehuset Telemark hadde et gjennomsnitt bemanning på 3.109 årsverk i 2014. Sykehuset har en ambisjon om å øke andelen av 100 % stillinger. I 2014 registreres at andelen hele stillinger, og gjennomsnittlig stillingsstørrelse for ansatte i deltidsstillinger, fortsatt har en svakt stigende tendens. I den overordnede HMS handlingsplanen er det satt som mål at gjennomsnittlig avgangsalder skal være minimum 64 år. Gjennomsnittsalder for pensjonering har gått noe ned fra 63,34 år i 2013 til 63,07 år i 2014. Sykefravær Sykefravær i 2013 var på 6,4 %, i 2014 var det en endring til 6,8 %. Det jobbes godt i enhetene med forebygging og oppfølging av sykefravær. Generelt er sykefraværet ved en del av dagarbeidsplassene lavere enn ved de større sengepostene i både somatikk og psykiatri. Omstilling Det har i 2014 vært gjennomført store omstillinger i forbindelse med gjennomføring av utviklingsplanen, endret organisasjonsstruktur og tilpasning av driften i forhold til budsjettsituasjonen. Skader og ulykker Antall registrerte skader på ansatte i 2014 er omtrent likt med antallet i 2013. Det har vært en økning i registrerte stikk- og sprutskader men det er ingen som er blitt smittet. Det var 49 fallskader og løftskader i 2014. Antall meldte voldsskader har gått ned fra 124 til 99. De fleste voldsskader registreres i psykiatrien, der det ikke er uvanlig at antall hendelser varierer fra år til år. På klinikker utenom psykiatri er det registrert en nedgang i voldsskader fra 27 til 10. Antall fraværsdager grunnet skader har gått ned fra 149 til 95 dager. Det arbeides kontinuerlig med systematisk HMS-arbeid i hele foretaket, herunder avviksbehandling og forebygging. Både i opplæring av ledere og verneombudene ved sykehuset tas dette opp som tema.

Lønn og lønnsoppgjør Foretakets lønnskostnader har hatt en samlet økning på 3,5 %. Lønnsoppgjøret 2014 var et hovedoppgjør, der det forhandles både lønnstillegg og endringer i tariffavtalene. I alle lokale forhandlinger ble det oppnådd enighet mellom partene, for to av forbundene etter bistand av partene sentralt. Lønnsoppgjøret med Akademikerne/Dnlf ble løst etter mekling, med viktige endringer i den sentrale avtaledelen (del A2 med Dnlf). Lønnsoppgjøret ble samlet sett gjennomført med økonomisk ramme på 3,3 %, et resultat på linje med andre helseforetak og offentlig sektor for øvrig. Likestilling og diskriminering Styret i Sykehuset Telemark har en god balanse mellom kvinner og menn. Av de seks styremedlemmene som er oppnevnt av foretaksmøte er det tre kvinner og tre menn. De ansattvalgte styremedlemmene fordeler seg med to kvinner og to menn. Ledergruppen i Sykehuset Telemark består av fire kvinner og syv menn. Av totalt 176 lederårsverk forbrukt ved utgangen av 2014, er det 118 kvinner og 58 menn. Dette utgjør en kvinneandel på ca. 67 %. Av totalt 180 ansatte i lederstillinger ved utgangen av 2014, er det 122 kvinner og 58 menn. Dette utgjør en kvinneandel på ca. 68 %. Når det gjelder alle ansatte ved sykehuset, så utgjør antall kvinner 77 % og antall menn 23 %. I helseforetaket skal det være full likestilling mellom kvinner og menn. Det skal ikke forekomme forskjellsbehandling grunnet kjønn i saker som for eksempel lønn, karriereutvikling eller rekruttering. I sykehusets personalpolitikk slås det fast at ansvaret for likestilling og likeverd er forankret i ledelsen og i samspillet mellom partene. Sykehuset Telemark tolerer ikke noen form for diskriminering mot sine ansatte. I sykehusets personalpolitikk slås det fast at alle ansatte har krav på rettferdig og lik behandling. Ansvaret for likestilling og likeverd er forankret i ledelsen og i samspillet mellom partene. Sykehuset har som mål å være en arbeidsplass hvor det ikke forekommer diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne. Menneskerettigheter Sykehuset Telemark verdigrunnlag legger opp til at alle pasienter skal behandles på en likeverdig måte uavhengig av alder, kjønn, bosted, etnisk bakgrunn, kulturell- eller religiøs tilknytning. Arbeidstakerrettigheter Foretaket har medarbeidere fra mange nasjoner som gir stort kulturelt mangfold, er en IA bedrift og tilstreber å ha en inkluderende arbeidslivspolitikk. Sykehuset Telemark anerkjenner internasjonale og nasjonale arbeidstakerrettigheter, de ansatte har rett til å være medlem av arbeidstakerorganisasjoner. Korrupsjonsbekjempelse Det er utarbeidet en misligholdsrevisjon fra sykehusets ekstern revisor. Sykehuset vil arbeide videre med tiltak og kontinuerlig intern kontroll. Foretaket har ikke utarbeidet egne retningslinjer for korrupsjonsbekjempelse og følger Helse Sør-Øst sine retningslinjer. Det legges opp til implementering av egne retningslinjer i løpet av 2015. Arbeidet med etikk, verdier og holdninger er i fokus. Sykehuset jobber i tråd med prinsippene knyttet til arbeidet som er lagt ned i foretaksgruppen på området etiske retningslinjer for innkjøpog leverandørkontakt, samt de regionale føringene i dokumentet Rapport om miljø- og samfunnsansvar.

Ytre miljø Sykehuset Telemark har innført system for miljøledelse i henhold til kravene i ISO 14001 standarden og ble sertifisert ved DNV-GL i desember 2014. Som del av foretakets styring med sin miljøpåvirkning gjennomføres det årlig en kartlegging og risikovurdering av forhold som kan påvirke det ytre miljø. Vesentlige miljøaspekter gjennomgås i forhold til lovkrav, tiltak for styring og kontroll og gir grunnlag for årlige miljømål som organisasjonen samlet skal jobbe med for å redusere negativ miljøpåvirkning. Oversikt over vesentlige miljøaspekter ved Sykehuset Telemark: Miljøaspekt Miljøpåvirkning Miljøreduserende tiltak Innkjøp Livssyklus kostnader, forbruk av ressurser/ avfall, forurensning av luft, vann og jord, bidrar til global oppvarming Innkjøpsprosedyre med miljøevaluering, Rutine for miljøkrav ved anskaffelser Kjemikaliebruk Utslipp av miljøfarlige kjemikalier til vann og grunn Prosedyre for håndtering av kjemikalier, Ecoonline som stoffkartotek Transport Utslipp av klimagasser, støv og støy, Rutiner for optimal transportlogistikk, Avfall Energiforbruk bidrar til global oppvarming Forurensning av luft, vann og jord, evt. overføring av smitte, CO 2 - utslipp/ global oppvarming Utslipp klimagasser, bidrar til global oppvarming Oppdatert prosedyre for avfallshåndtering, tilrettelagt for miljøvennlig sortering og håndtering av avfall ved sykehuset Sykehuset har miljømerket alle bygg over 1000m2, etablert tiltaksplan for energireduserende tiltak, Sykehusets ledelse vedtar årlig overordnede miljømål for å bedre sykehusets miljøprestasjon og for å bidra til redusert negativ miljøpåvirkning. Redusere bruken av helse- og miljøfarlige kjemikalier, redusere CO 2 -utsli, øke kildesorteringen av avfall og redusere papirforbruket er viktige helsefremmende miljømål fremover. Sykehusets miljøsystem og miljøprestasjoner følges opp og evalueres årlig i ledelsens gjennomgang for miljø. Årsregnskap 2014 Årsregnskapet I henhold til regnskapsloven 3-3, bekrefter styret og administrerende direktør at regnskapet er utarbeidet i samsvar med forutsetningen om fortsatt drift og det vurderes at regnskapet gir et rettvisende bilde av Sykehuset Telemark HF s drift og finansielle stilling pr. 31.12.2014. Styringsmål og resultat Sykehuset styringsmål for 2014 har vært et årsregnskap med 25,0 millioner kroner i overskudd. Årsresultatet for 2014 ble et overskudd på 307 millioner kroner. Årsresultatet korrigert for endrede pensjonskostnader er et underskudd på 47,8 millioner kroner. Som følge av vesentlige endringer i pensjonskostnadene for året, ble styringsmålet for året endret fra 25 millioner kroner til 379,8 millioner kroner. Årsresultatet sett i forhold til styringsmålet viser et negativt avvik på 72,8 millioner kroner.

Pensjonskostnader Konsekvensene av nye uførepensjonsregler og innarbeidelse av levealdersjustering for personer født i 1954 og senere er innarbeidet i beregningen av pensjonskostnaden for 2014. Begge endringene behandles som planendringer og resultatføres i regnskapet det året endringen er vedtatt. For Sykehuset Telemark gir dette en engangseffekt til inntektsføring i 2014 på 603,6 millioner kroner, noe som gir en resultatført pensjonskostnad på minus 149,6 millioner kroner. Inntekter Basisrammen utgjorde 2.202,9 millioner kroner, aktivitetsbaserte inntekter (ISF- og polikliniske inntekter) utgjorde 1.115,8 millioner kroner. Øvrige inntekter utgjorde 167,7 millioner kroner og finansielle inntekter 20,5 millioner kroner. Kostnader Driftskostnadene utgjorde 3.196,9 millioner kroner. Lønns- og personalkostnadene var 57,0 % av totale driftskostnader (eksklusiv finans) og utgjorde 1.822,0 millioner kroner. Øvrige kostnader utgjorde 1.374,9 millioner kroner, herav avskrivninger 128,7 millioner kroner og finanskostnadene utgjorde 2,9 millioner kroner. Balanse og likviditet Balansesummen pr. 31.12.2013 var på 2.827,7 millioner kroner. I løpet av 2014 ble det foretatt investeringer for 82,2 millioner kroner. Ved utgangen av 2014 har bygg- og anleggsmidlene en bokført verdi av 1.432,7 millioner kroner. Medisinskteknisk utstyr, transportmidler, inventar og øvrig utstyr har en bokført verdi av 211,0 millioner kroner og anlegg under utførelse en verdi av 1,5 millioner kroner. Balansesummen pr. 31.12.2014 er på 3.303,5 millioner kroner. Kortsiktig gjeld pr. 31. desember 2014 er 780,8 millioner kroner og overstiger omløpsmidlene, som er på 142,1 millioner kroner. Dette innebærer at deler av foretakets eiendeler er finansiert med kortsiktig gjeld. Sykehuset Telemark HF har pr. 31.12.2014 en samlet brutto pensjonsforpliktelse på 6.967 millioner kroner mot 6.133 millioner kroner pr. 31.12.2013, mens netto pensjonsforpliktelse er på henholdsvis 2.163 millioner kroner og 1.792 millioner kroner. Pensjonsforpliktelsene vil påvirke sykehusets framtidige likviditet i form av innbetalinger til pensjonsordninger. Pr. 31.12.2014 utgjør resultatført estimat- og planendringer -3.128 millioner kroner mot -2.135 millioner kroner pr. 31.12.2013. Framtidige resultatføringer vil redusere egenkapitalen tilsvarende. Ved utgangen av 2014 hadde foretaket en kontantbeholdning på 78,1 millioner kroner (inkludert skattetrekksmidler). Den bevilgede driftskredittlimiten er på 368,0 millioner kroner og er pr. 31.12.2014 benyttet med 185,4 millioner kroner. Disse er klassifisert som en kortsiktig gjeld i regnskapet. Disponering Årets overskudd på 307,0 millioner kroner overføres til Annen egenkapital. Sum egenkapital utgjør etter dette 2.364,8 millioner kroner. Markedsrisiko Sykehuset Telemark HF er ikke eksponert for endringer i valutakurser. Foretaket er eksponert mot endringer i rentenivået, da selskapets gjeld har flytende rente. Kredittrisiko

Risiko for at motparter ikke har økonomisk evne til å oppfylle sine forpliktelser anses lav, da det historisk sett har vært lite tap på fordringer. Likviditetsrisiko Sykehuset Telemark HF vurderer likviditeten i selskapet som tilfredsstillende, og det er ikke besluttet å innføre tiltak som endrer likviditetsrisiko. Forfallstidspunkter for kundefordringer opprettholdes. Avleggelse av regnskapet Etter årsskiftet og frem til regnskapet avlegges er det ikke inntruffet forhold av vesentlig betydning som det ikke er tatt hensyn til i regnskapet. Styret og administrerende direktør er ikke kjent med forhold av betydning for å bedømme foretakets stilling utover det som fremgår av årsberetning og årsregnskap. Helseforetaksloven 5 fastslår at Sykehuset Telemark HF ikke kan gå konkurs eller at gjeldsforhandlinger kan åpnes. Framtidsutsikter En hovedmålsetting er å redusere antall fristbrudd til null, og samtidig videreføre det lave nivået på gjennomsnittlig ventetid. Det er oppnådd en ønsket vridning av aktiviteten fra døgn til mer dag- og poliklinisk behandling. Dette øker tilgjengeligheten da de fleste pasientene venter på polikliniske konsultasjoner. God tilgjengelighet vil være ett av sykehusets fokusområder videre for å sikre at pasientene får den tjenesten de har krav på. Dette krever at klinikkene blir bedre i planleggingsarbeidet og har lang nok planleggingshorisont, spesielt av legekompetansen. I 2015 vil alle pasienter bli rettighetspasienter, og det vil vi kunne møte på en best mulig måte ved å ha god planleggingshorisont og dertil ressursforvaltning. Innføring av pakkeforløp ved kreftsykdom er godt i gang. I 2015 vil vi etablere en kreftavdeling der pasientene møter bred og riktig kompetanse hos medarbeidere som har en mer helhetlig forståelse av pasientenes behov ved alvorlig kreftsykdom. Helseforetaket prioriterer pasientsikkerhetsarbeid høyt og vi har implementert alle innsatsområdene fra pasientsikkerhetsprogrammet i relevante enheter. Styret vedtok Utviklingsplan 2014-2016 den 20.5.14. Denne planen beskriver både strukturelle endringer og endringer i tjenestetilbud basert på et modernisert Sykehuset Telemark. Gjennomføring av planen er godt i gang. Skien og Notodden vil ha akuttfunksjon og Porsgrunn, Kragerø og Rjukan vil ha dag- og polikliniske tjenester. Etablering av nytt sengebygg i Skien og rehabilitering av det gamle sengebygget for så å flytte dag- og poliklinisk aktivitet fra Porsgrunn til Skien vil stå høyt på styrets agenda. Det er viktig for god og trygg pasientbehandling at sengefasilitetene for pasientene bedres betydelig og da flytting av aktivitet fra Porsgrunn til Skien vil fagfolk samles, kompetanse og rekrutteringsstyrke økes samt at ressursene kan utnyttes mer effektivt. Samhandlingsarbeidet videreføres og videreutvikles når også de resterende kommunene i Telemark etablerer øyeblikkelig- hjelp tilbud i løpet av 2015. Arbeidet med å gjennomføre de etablerte avtalene mellom sykehus og kommuner står sentralt.

De siste årene har vår indremedisinske aktiviteter blitt redusert som en følge av samhandlingsreformen, en trend vi forventer fortsetter både inneværende år og neste år. Samtidig ser vi et behov for å øke vår planlagte kirurgiske drift knyttet til befolkningens forventede behov for disse tjenestene. Det er viktig for sykehuset å sørge for bærekraftig drift og dermed grunnlag for nødvendige investeringer i et nytt sengebygg i Skien. Videre planlegges rehabilitering av eksisterende sengeareal til poliklinisk aktivitet, noe som igjen vil underbygge robust og effektiv drift ved at all somatisk drift i Grenland samles i Skien. I økonomisk langtidsplan i perioden 2016-2019 legges det opp til et økonomisk resultat på 80 millioner i slutten av perioden. Det er i all hovedsak et godt arbeidsmiljø ved sykehuset, men arbeidet med omstillingsarbeidet er krevende og vil være krevende for organisasjonen også i de kommende år. Mobilisering av ledere og ansatte er en forutsetning for å få til gode resultater. Sykehuset Telemark vil derfor fortsatt vektlegge videre utvikling av organisasjonen og arbeidsmiljøet. Styret vil rette en stor takk til sykehusets ledelse og ansatte for godt arbeid i 2014. Sykehuset Telemark HF, Skien, 25.mars 2015 Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Barthold Vonen, styremedlem Thorleif Fluer Vikre, styremedlem Kari Dalen, styremedlem Ann Iserid Vik-Johansen, styremedlem Thor Severinsen, styremedlem Thor Helge Gundersen, styremedlem Bess M. Frøyshov, administrerende direktør

Årsregnskap Resultatregnskap 01.01-31.12 Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Note nr 2014 2013 Beløp Beløp DRIFTSINNTEKTER OG DRIFTSKOSTNADER Basisramme 2 2 202 896 2 521 209 Aktivitetsbasert inntekt 2 1 115 799 875 770 Annen driftsinntekt 2 167 663 212 936 Sum driftsinntekter 1,2 3 486 358 3 609 915 Kjøp av helsetjenester 3 330 389 336 778 Varekostnad 4 364 335 323 357 Lønn og annen personalkostnad 5 1 821 996 2 303 991 Ordinære avskrivninger 9 128 695 127 638 Annen driftskostnad 6 551 507 539 321 Sum driftskostnader 3 196 923 3 631 084 Driftsresultat 289 436-21 169 FINANSINNTEKTER OG FINANSKOSTNADER Finansinntekt 7 20 478 8 548 Finanskostnad 7 2 921 2 392 Netto finansposter 17 557 6 156 Resultat før skattekostnad 306 993-15 013 ÅRSRESULTAT 306 993-15 013 Overføringer til/fra annen egenkapital -306 993 15 013 Sum overføringer -306 993 15 013 Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen

Årsregnskap Balanse pr 31.12 Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Note nr 2014 2013 Beløp Beløp EIENDELER Anleggsmidler Varige driftsmidler Tomter, bygninger og annen fast eiendom 9 1 432 672 1 467 884 Medisinskteknisk utstyr, inventar, transportmidler og lignende 9 211 006 212 792 Anlegg under utførelse 9 1 527 19 684 Sum varige driftsmidler 1 645 205 1 700 360 Finansielle anleggsmidler Investeringer i andre aksjer og andeler 10 127 776 116 041 Andre finansielle anleggsmidler 11 724 713 640 106 Pensjonsmidler 15 663 689 94 517 Sum finansielle anleggsmidler 1 516 178 850 664 Sum anleggsmidler 3 161 383 2 551 024 Omløpsmidler Varer 4 7 497 7 369 Fordringer Fordringer 12 56 514 195 129 Sum fordringer 56 514 195 129 Bankinnskudd, kontanter o.l. 13 78 113 74 209 Sum omløpsmidler 142 124 276 707 SUM EIENDELER 3 303 507 2 827 731 2

Årsregnskap Balanse per 31.12 Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Note nr 2014 2013 Beløp Beløp EGENKAPITAL OG GJELD Egenkapital Innskutt egenkapital Foretakskapital 100 100 Annen innskutt egenkapital 2 072 494 2 072 494 Sum innskutt egenkapital 14 2 072 594 2 072 594 Opptjent egenkapital Annen egenkapital 292 198-14 794 Sum opptjent egenkapital 14 292 198-14 794 Sum egenkapital 2 364 793 2 057 800 Gjeld Avsetning for forpliktelser Andre avsetninger for forpliktelser 16 61 723 60 436 Sum avsetninger for forpliktelser 61 723 60 436 Annen langsiktig gjeld Øvrig langsiktig gjeld 11 96 173 79 598 Sum annen langsiktig gjeld 96 173 79 598 Kortsiktig gjeld Skyldige offentlige avgifter 157 788 143 901 Annen kortsiktig gjeld 17 623 029 485 996 Sum kortsiktig gjeld 780 818 629 897 Sum gjeld 938 714 769 931 SUM EGENKAPITAL OG GJELD 3 303 507 2 827 731 3

Sykehuset Telemark HF, Skien, 23.mars 2015 Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Barthold Vonen, styremedlem Thorleif Fluer Vikre, styremedlem Kari Dalen, styremedlem Ann Iserid Vik-Johansen, styremedlem Thor Severinsen, styremedlem Thor Helge Gundersen, styremedlem Bess M. Frøyshov, administrerende direktør 4

Årsregnskap Kontantstrømoppstilling Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 Beløp Beløp KONTANTSTRØMMER FRA OPERASJONELLE AKTIVITETER: Årsresultat 306 993-15 013 Tap/gevinst ved avgang anleggsmidler 3 686 172 Ordinære avskrivninger 128 695 127 638 Endring i omløpsmidler 54 628-167 707 Endring i kortsiktig gjeld 150 921 122 128 Forskjell mellom kostnadsført pensjon og inn-/utbetalinger i -569 173 30 290 Inntektsført investeringstilskudd -2 186-2 181 Netto kontantstrømmer fra operasjonelle aktiviteter 73 564 95 327 KONTANTSTRØMMER FRA INVESTERINGSAKTIVITETER: Innbetalinger ved salg av driftsmidler 135 89 Utbetalinger ved kjøp av driftsmidler -55 380-80 130 Innbetalinger av avdrag på utlån (langs.fordringer) 175 175 Utbetalinger ved kjøp av andre finansielle eiendeler -11 735-9 996 Netto kontantstrøm fra investeringsaktiviteter -66 805-130 750 KONTANTSTRØMMER FRA FINANSIERINGSAKTIVITETER: Innbetalinger ved opptak av ny langsiktig gjeld -4 245-4 128 Utbetalinger ved nedbetaling av øvrig kortsiktig gjeld -2 087 0 Innbetaling av investeringstilskudd 0 1 081 Endring øvrige langsiktige forpliktelser 3 477 614 Netto kontantstrøm fra finansieringsaktiviteter -2 855 38 455 Netto endring i likviditetsbeholdning 3 904 3 032 Likviditetsbeholdning pr 01.01. 74 209 71 176 Beholdning av bankinnskudd, kontanter og lignende pr 31.12 78 113 74 209 Ubenyttet trekkramme 31.12 182 635 189 000 Likviditetsreserve 31.12 260 747 263 209 Innvilget trekkramme 31.12. 368 000 189 000 Bankinnskudd, kontanter o.l. 78 113 74 209 5

Årsregnskap Sykehuset Telemark HF Note 0 Regnskapsprinsipper 1.1 Generelt om regnskapet Årsregnskapet er avlagt i samsvar med regnskapsloven og god regnskapsskikk. De regionale helseforetakene ble stiftet med basis i helseforetaksloven i forbindelse med at staten overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene. Staten overførte formuesposisjonene knyttet til spesialisthelsetjenesten i helseregionene øst og sør til nåværende Helse Sør-Øst RHF 1. januar 2002. Virksomheten er regulert av lov om helseforetak m.m. Virksomhetsoverføringene skjedde som tingsinnskudd og virkelig verdi ble lagt til grunn. Helse Sør RHF og Helse Øst RHF fusjonerte til Helse Sør-Øst RHF med regnskapsmessig virkning 1.1.2007. I forbindelse med sykehusreformen utarbeidet uavhengige tekniske miljøer høsten 2001 takster for bygg og tomter basert på gjenanskaffelsesverdi. I gjenanskaffelsesverdien ble det tatt hensyn til slit og elde, teknisk og funksjonell standard etc. Også for andre anleggsmidler ble gjenanskaffelseskost beregnet. Tilsvarende ble gjennomført i 2003/2004 i tilknytning til overføringen av rusomsorgen. I forbindelse med avleggelsen av regnskapet for 2002 ble det diskutert om foreliggende takster burde nedjusteres i forhold til forventninger om nivået på fremtidige kontantstrømmer (bevilgninger). Basert på verdier fastsatt av daværende Helsedepartementet ble regnskapet for 2002 avlagt med foreløpig åpningsbalanse der verdiene på bygg var lavere enn takstverdiene. Ved regnskapsavleggelsen for 2003 ble åpningsbalansen verdsatt til gjenanskaffelsesverdi, dvs. tilsvarende takstene utarbeidet høsten 2001. Dette ble basert på at helseforetakene er non-profit-virksomheter der eier har stilt krav om resultatmessig balanse i driften, men ikke krav til avkastning på innskutt kapital, og at bruksverdi dermed representerer virkelig verdi for anleggsmidler. Det ble samtidig gjort fradrag for overførte anleggsmidler der det per 1.1.2002 var kjent at disse ikke ville være i bruk eller kun ville være i bruk en begrenset periode i fremtiden. Det følger av Helseforetakslovens 31-33 at det er restriksjoner med hensyn til foretakets muligheter til å avhende faste eiendommer, avhende sykehusvirksomhet samt mulighet for opptak av lån, garantier og pantstillelser. 1.2 Vurderings- og klassifiseringsprinsipper 1.2.1 Virksomhetsoverdragelser Virksomhetsoverdragelsen mellom foretak i Helse Sør-Øst bokføres etter regnskapsmessig kontinuitet. Nettoeffekten av bokførte verdier av overførte eiendeler og forpliktelser knyttet til overført virksomhet føres som et tingsuttak i form av en kapitalnedsettelse i avgivende helseforetak, og et tingsinnskudd i mottakene helseforetak. 1.2.2 Generelt om inntektsførings og kostnadsføringsprinsipper Inntektsførings- og kostnadsføringsprinsippene bygger på de grunnleggende regnskapsprinsippene om transaksjon, opptjening, sammenstilling og forsiktighet. I den grad regnskapet inneholder usikre poster bygger disse på beste estimat, basert på tilgjengelig informasjon på balansedagen. 1.2.3 Prinsipper for inntektsføring Driftsinntektene til helseforetakene kan deles i tre: Fast grunnfinansiering (basis) fra eier, aktivitetsbaserte inntekter og andre driftsinntekter. Inntekter fra Helse- og omsorgsdepartementet som går via det regionale helseforetaket er bruttoført i Helse Sør-Øst RHF. 6

1.2.3.1Grunnfinansiering Grunnfinansieringen består av basisramme drift. Grunnfinansieringen tildeles foretakene fra Helse Sør-Øst RHF som fast bevilgning til drift av foretaket. Grunnfinansieringen inntektsføres i den perioden midlene tildeles. Ved overtakelse av nye oppgaver der departementet har holdt igjen midler for deler av året, er tilsvarende beløp avsatt som en inntekt i regnskapet og som fordring på Helse- og omsorgsdepartementet. 1.2.3.2Aktivitetsbaserte inntekter Aktivitetsbaserte inntekter består av ISF-inntekter (ISF = innsatsstyrt finansiering), polikliniske inntekter (refusjoner fra HELFO og egenandeler), gjestepasientinntekter, inntekter fra selvbetalende pasienter og salg av laboratorie- og røntgentjenester. Oppførte ISF-inntekter er basert på koding i Norsk Pasient Register (NPR). Det er noe usikkerhet med hensyn til kvaliteten på kodingen. Dette gjelder alle regioner og ikke spesielt Helse Sør-Øst. Gjennomganger har vist at det forekommer både positive og negative avvik. Det er fokus i helseforetakene på betydningen av riktig koding for å få vist korrekte inntektstall. Gjestepasientoppgjør føres brutto, dvs. kostnadsføring for kjøp av helsetjenester med tilhørende ISFrefusjon innen somatisk virksomhet, og inntektsføring for salg av helsetjenester. ISF-inntekter og poliklinikkinntekter inntektsføres i den perioden aktiviteten er utført. 1.2.3.3Andre inntekter Andre inntekter tilknyttet kjernevirksomheten er inntekter fra apotekene og fra kommuner knyttet til utskrivningsklare pasienter. I tillegg har helseforetakene salgsinntekter fra kantine og leieinntekter fra personalboliger. Andre inntekter inntektsføres i den perioden varen/tjenesten er levert. I tillegg gis det øremerkede statstilskudd. Øremerkede tilskudd inntektsføres når aktivitetene gjennomføres og i takt med kostnadene som er knyttet til gjennomføringen av de aktiviteter som tilskuddet er knyttet til. Disse tilskuddene kan overføres til fremtidige år. 1.2.4 Prinsipper for kostnadsføring Utgifter sammenstilles med og kostnadsføres samtidig med de inntekter utgiftene kan henføres til. Utgifter som ikke kan henføres direkte til inntekter, kostnadsføres når de påløper. 1.2.5 Klassifisering av balanseposter Omløpsmidler og kortsiktig gjeld omfatter poster som forfaller til betaling innen ett år etter anskaffelsestidspunktet. Øvrige poster er klassifisert som anleggsmidler/langsiktig gjeld. Omløpsmidler vurderes til laveste av anskaffelseskost og virkelig verdi. Kortsiktig gjeld balanseføres til nominelt beløp på opptakstidspunktet. Anleggsmidler vurderes til anskaffelseskost på anskaffelsestidspunktet og avskrives lineært over forventet brukstid. Anleggsmidler nedskrives dersom de ikke lenger vil være i bruk. Langsiktig gjeld balanseføres til nominelt beløp på etableringstidspunktet. Første års avdrag på langsiktig gjeld vises sammen med øvrig langsiktig gjeld. Varige driftsmidler Varige driftsmidler balanseføres til anskaffelseskost og avskrives over driftsmidlets forventede levetid. Et driftsmiddel anses som varig dersom det har en økonomisk levetid på over tre år samt en kostpris på over kr. 100.000,-. Driftsmidler avskrives fra det tidspunkt de tas i bruk. Dersom gjenvinnbart beløp av driftsmidlet er lavere enn balanseført verdi foretas en nedskrivning til gjenvinnbart beløp. Gjenvinnbart beløp er det høyeste av netto salgsverdi og verdi i bruk. Utgifter forbundet med normalt vedlikehold og reparasjoner blir løpende kostnadsført. Utgifter ved større utskiftninger og fornyelser som øker driftsmidlenes levetid vesentlig, balanseføres. Driftsmidler som erstattes, kostnadsføres. Renter som knytter seg til anlegg under oppføring blir aktivert som en del av kostprisen. Immaterielle eiendeler, herunder forskning og utvikling Utgifter til utvikling balanseføres i den grad det kan identifiseres en fremtidig økonomisk fordel knyttet til utvikling av identifiserbare immaterielle eiendeler. I motsatt fall kostnadsføres slike utgifter løpende. Balanseført utvikling avskrives lineært over den økonomiske levetiden. Utgifter til forskning kostnadsføres løpende. Andre immaterielle eiendeler som forventes å gi fremtidige inntekter balanseføres og avskrives over økonomisk levetid. 7

Usikre forpliktelser Dersom det etter selskapets oppfatning er sannsynlig at en usikker forpliktelse vil komme til oppgjør, og verdien av oppgjøret kan estimeres pålitelig, kostnadsføres forpliktelsen i resultatregnskapet og tas inn som en avsetning for forpliktelser i balansen. Datterselskap Med datterselskap menes annet foretak der helseforetaket normalt har en eierandel på over 50 %, hvor investeringen er av langvarig og strategisk karakter og hvor helseforetaket har bestemmende innflytelse. Datterselskap vurderes etter kostmetoden i foretakets regnskap. Investeringen er vurdert til anskaffelseskost med mindre nedskrivning har vært nødvendig. Det foretas nedskrivning til virkelig verdi når det oppstår verdifall som skyldes årsaker som ikke kan antas å være forbigående og det må anses nødvendig etter god regnskapsskikk. Nedskrivninger reverseres når grunnlaget for nedskrivning ikke lenger er til stede. Behandling av felleskontrollert virksomhet Med felleskontrollert virksomhet (joint venture) menes virksomhet hvor deltakerne sammen har felles kontroll. Ingen deltaker alene har bestemmende innflytelse, men man har sammen bestemmende innflytelse. Samarbeidet må være regulert i en samarbeidsavtale som hjemler felles kontroll, og deltakelsen må ikke være midlertidig. Helse Sør-Øst vurderer felleskontrollert virksomhet etter egenkapitalmetoden i morselskapets og foretaksgruppens regnskap. Tilknyttede selskap Med tilknyttet selskap menes et selskap hvor investor har betydelig innflytelse uten at det foreligger et konsernforhold eller felles kontrollert virksomhet (joint venture). Betydelig innflytelse anses normalt å foreligge når investor har 20 % til 50 % av stemmeberettiget kapital i et selskap. Tilsvarende gjelder dersom to eller flere konsernselskap har en slik innflytelse over et annet selskap. Investering i tilknyttet selskap vurderes etter egenkapitalmetoden i foretakets regnskap og i foretaksgruppens regnskap. Egenkapitalinnskudd pensjonskasser Egenkapitalinnskudd i KLP og andre pensjonskasser er verdsatt til kost. Pensjoner Regnskapsføring av pensjonskostnader skjer i samsvar med Norsk Regnskapsstandard, NRS 6 Pensjonskostnader. Selskapets pensjonsforpliktelser, både sikret og usikret, beregnes som den diskonterte verdi av de fremtidige pensjonsytelser som anses påløpt på balansedagen. Det forutsettes at arbeidstakerne opparbeider sine pensjonsrettigheter lineært over den yrkesaktive perioden. Pensjonsmidlene er vurdert til virkelig verdi og fratrukket i netto pensjonsforpliktelse i balansen. Eventuell overfinansiering balanseføres i den grad overfinansieringen kan utnyttes eller tilbakebetales. Den enkelte pensjonsordning vurderes for seg, men verdi av overfinansiering i en ordning og underfinansiering i andre ordninger nettoføres i balansen såfremt pensjonsmidlene kan overføres mellom ordningene. Netto pensjonsmidler presenteres som andre langsiktige fordringer, mens netto pensjonsforpliktelser presenteres som avsetning for forpliktelser. Endringer i forpliktelsen som skyldes planendringer resultatføres i den perioden planendringen skjer. Endringer i forpliktelsen og pensjonsmidlene som skyldes endringer i og avvik mot beregningsforutsetningene (estimatendringer) fordeles over antatt gjennomsnittlig gjenværende opptjeningstid for den del av avvikene som overstiger 10 % av det største av brutto pensjonsforpliktelser eller pensjonsmidler. Periodens netto pensjonskostnad er inkludert i lønn og sosiale kostnader, og består av periodens pensjonsopptjening, rentekostnad på den beregnede pensjonsforpliktelsen, forventet avkastning av pensjonsmidlene, resultatført virkning av endringer i estimater og pensjonsplaner, resultatført virkning av avvik mellom faktisk og forventet avkastning, samt periodisert arbeidsgiveravgift. Arbeidstakers andel av pensjonspremien er kommet til fradrag i lønnskostnaden. Konsolideringsprinsipper Regnskapet for foretaksgruppen omfatter morselskapet Helse Sør-Øst RHF og alle underliggende helseforetak. Regnskapet for foretaksgruppen er utarbeidet som om gruppen var én økonomisk enhet. Transaksjoner og mellomværende mellom foretakene i gruppen er eliminert. Alle bevilgninger fra Helse- og omsorgsdepartementet resultatføres via det regionale helseforetaket. Fordringer 8

Kundefordringer og andre fordringer er oppført i balansen til pålydende etter fradrag for avsetning til forventet tap. Avsetning til tap gjøres på grunnlag av individuelle vurderinger av de enkelte fordringene. I tillegg gjøres det for øvrige kundefordringer en uspesifisert avsetning for å dekke antatt tap. Varebeholdninger Lager av innkjøpte varer er verdsatt til laveste av anskaffelseskost og virkelig verdi. Varelageret nedskrives dersom virkelig verdi er lavere enn anskaffelseskost. Reservedeler klassifiseres som varelager. Valuta Pengeposter i utenlandsk valuta er vurdert til kursen ved regnskapsårets slutt. Kontantstrømoppstilling Kontantstrømoppstillingen er utarbeidet etter indirekte metode. Innestående på konsernkontoordningen er klassifisert som fordring. Likviditetsbeholdningen består av bundne midler og bankkonti utenfor konsernkontoordningen. Konsernkontoordning Innskudd og gjeld på konsernkontoen er klassifisert som kortsiktig fordring/gjeld mot Helse Sør-Øst RHF i det enkelte helseforetak. Renteinntekter-/kostnader er behandlet som konserninterne renter i helseforetaket. Endringer i regnskapsprinsipp og feil i tidligere perioder Virkningen av endringer i regnskapsprinsipp og korrigering av feil i tidligere perioder er ført direkte mot egenkapitalen. Skatt Foretakets virksomhet, sykehusdrift, er ikke skattepliktig. Skatteberegning som fremkommer i regnskapet til foretaksgruppen knytter seg i sin helhet til skattepliktig virksomhet i datterdatter foretak. Skattekostnaden omfatter både periodens betalbare skatt og endring i utsatt skatt/skattefordel. Betalbar skatt beregnes på grunnlag av årets skattemessige resultat. Utsatt skatt/skattefordel beregnes på grunnlag av midlertidige forskjeller mellom regnskapsmessige og skattemessige verdier, samt skattevirkninger av underskudd til fremføring. Utsatt skattefordel er bare balanseført i den grad det er sannsynlig at fordelen vil bli realisert i fremtiden. Leieavtaler I tilknytning til samhandlingstiltak er det gitt anledning til, jfr Helseforetaksloven 33, at det kan inngås langsiktige leieavtaler med andre offentlige virksomheter. De langsiktige leieavtalene er balanseført til kostpris og avskrives over byggets levetid, fordelt på de ulike delkomponentene. 9

Årsregnskap Note 1 - Virksomhetsområder Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 Driftsinntekter pr virksomhetsområde Somatiske tjenester 2 391 357 2 462 776 Psykisk helsevern VOP 517 973 573 289 Psykisk helsevern BUP 120 035 125 598 Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere 68 720 62 139 Annet 388 274 386 114 Driftsinntekter pr virksomhetsområde 3 486 358 3 609 915 Driftskostnader pr virksomhetsområde Somatiske tjenester -2 193 374-2 516 727 Psykisk helsevern VOP -451 019-555 211 Psykisk helsevern BUP -92 848-119 022 Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere -60 662-51 619 Annet -399 020-388 505 Driftskostnader pr virksomhetsområde -3 196 923-3 631 084 Driftsinntekter fordelt på geografi Pasienter hjemmehørende i Helse Sør-Øst RHF sitt opptaksområde 3 472 282 3 599 947 Pasienter hjemmehørende i resten av landet 9 678 6 152 Pasienter hjemmehørende i utlandet 4 398 3 817 Driftsinntekter fordelt på geografi 3 486 358 3 609 915 10

Årsregnskap Note 2 - Inntekter Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 DRIFTSINNTEKTER Basisramme Basisramme 2 202 896 2 521 209 Basisramme 2 202 896 2 521 209 Aktivitetsbasert inntekt Behandling av egne pasienter i egen region 1) 818 595 634 260 Behandling av pasienter internt i egen region 44 107 58 046 Behandling av egne pasienter i andre regioner 2) 10 354 5 438 Behandling av andre pasienter i egen region 3) 9 678 5 042 Poliklinikk, laboratorie og radiologi 219 588 165 932 Utskrivningsklare pasienter 9 863 4 613 Andre aktivitetsbaserte inntekter 3 613 2 439 Aktivitetsbasert inntekt 1 115 799 875 770 Annen driftsinntekt Øremerket tilskudd til "Raskere tilbake" 10 854 9 775 Øremerkede tilskudd til andre formål 9 483 14 310 Inntektsføring av investeringstilskudd 4) 2 186 2 181 Andre driftsinntekter 145 140 186 670 Annen driftsinntekt 167 663 212 936 Sum driftsinntekter 3 486 358 3 609 915 Inntekter omtalt som Behandling av egne pasienter i egen region og egne pasienter i andre regioner består av ISF-refusjon, av dette utgjør Kommunal medfinansiering kr 185 116 181 785 1) ISF inntekter (DRG-refusjon) for diagnostikk og behandling i egen helseregion av pasienter innenfor Helse Sør-Øst RHF sitt "sørge for"-ansvar 2) ISF inntekter (DRG-refusjon) for diagnostikk og behandling i andre helseregioner av pasienter innenfor Helse Sør-Øst RHF sitt "sørge for"-ansvar 3) Inntekter for diagnostikk og behandling av pasienter tilhørende andre regionale helseforetak (gjestepasienter) 4) Inntektsføring av del av balanseført investeringstilskudd 11

Årsregnskap Note 2 - Inntekter Sykehuset Telemark HF 2014 2013 Aktivitetstall Aktivitetstall somatikk Antall DRG poeng iht. "sørge for" ansvaret 40 785 40 439 Antall DRG poeng iht. eieransvaret 40 591 39 066 Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner 147 836 137 980 Aktivitetstall psykisk helsevern for barn og unge Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling 63 48 Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner 25 995 28 807 Aktivitetstall psykisk helsevern for voksne Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling 1 711 1 814 Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner 54 573 55 470 Aktivitetstall tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling 106 48 Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner 15 907 13 153 Aktiviteten innen somatikk er delvis finansiert med basisbevilgning og delvis med inntekter koblet til behandlingsaktivitet. Ved sammenligning av foretakenes inntekter over tid må det hensyntas at andelen av inntektene som er koblet til behandlingsaktivitet og basisramme kan variere. DRG-systemet klassifiserer sykehusopphold i grupper som er medisinsk og ressursmessig tilnærmet homogene. Inntektene i DRG-systemet er i 2014 satt til 50 % av full DRG-pris, det vil si kr 20.325 per DRG poeng. 12

Årsregnskap Note 3 - Kjøp av helsetjenester Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 KJØP AV HELSETJENESTER Kjøp av offentlige helsetjenester somatikk eksternt 34 803 12 042 Kjøp av offentlige helsetjenester somatikk internt i foretaksgruppen 179 776 213 982 Kjøp av private helsetjenester somatikk 6 859 8 943 Kjøp av offentlige helsetjenester psykiatri eksternt 2 451 1 724 Kjøp av offentlige helsetjenester psykiatri internt i foretaksgruppen 10 429 9 864 Kjøp av private helsetjenester psykiatri 452 766 Kjøp av offentlige helsetjenester rus eksternt 3 876 416 Kjøp av offentlige helsetjenester rus internt i foretaksgruppen 14 078 0 Kjøp av private helsetjenester rus 1 012 2 630 Kjøp av helsetjenester utland 0 22 Sum gjestepasientkostnader 253 736 250 390 Innleie av helsepersonell fra vikarbyrå 18 769 10 057 Kjøp fra luftambulanse 91 0 Kjøp av andre ambulansetjenester 52 609 50 636 Andre kjøp av helsetjenester 5 183 25 694 Sum kjøp av andre helsetjenester 76 653 86 387 Sum kjøp av helsetjenester 330 389 336 778 Note 4 - Varer Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 VAREBEHOLDNING* Øvrige beholdninger 201 313 Sum lager til videresalg 201 313 Sum lager til eget bruk 7 296 7 057 Sum varebeholdning 7 497 7 369 Anskaffelseskost 7 917 7 789 Nedskrivning for verdifall -420-420 Bokført verdi 31.12 7 497 7 369 VAREKOSTNAD Legemidler 175 394 140 753 Medisinske forbruksvarer 147 083 143 252 Andre varekostnader til eget forbruk 30 572 28 880 Innkjøpte varer for videresalg 11 286 10 472 Sum varekostnad 364 335 323 357 13

Årsregnskap Note 5 - Lønnskostn., antall ansatte, godtgjørelser mm. Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 LØNNSKOSTNADER Lønnskostnader 1 621 792 1 574 476 Arbeidsgiveravgift 226 269 221 275 Pensjonskostnader inkl arbeidsgiveravgift -149 554 376 623 Andre ytelser 123 489 131 617 Sum lønn og andre personalkostnader 1 821 996 2 303 991 Gjennomsnittlig antall ansatte 4 061 4 224 Gjennomsnittlig antall årsverk 3 109 3 112 Lønn til ledende ansatte (alle tall i hele kr) Navn Tittel Lønn Pensjon gjørelser Sum periode periode Bess M. Frøyshov Adm.direktør 1 586 682 398 779 5 094 1 990 555 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Frank Olav Hvaal Klinikksjef 1 271 169 246 782 4 994 1 522 945 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Eirik Eliassen Klinikksjef 1 237 999 194 386 4 994 1 437 379 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Per Urdahl Klinikksjef 1 226 256 190 664 4 994 1 421 914 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Jon Gunnar Gausel Klinikksjef 1 226 163 156 522 4 994 1 387 679 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Henrik Høyvik Klinikksjef 1 139 569 244 916 4 994 1 389 479 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Jørgen Einerkjær Klinikksjef 1 029 071 297 521 4 994 1 331 586 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Ivar Kristian Dahl Klinikksjef 1 121 333 199 914 4 994 1 326 241 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Alida B. Kjellsen Klinikksjef 1 088 517 203 314 5 984 1 297 815 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Tom Helge Rønning Øk.dir. 1 228 253 314 412 4 994 1 547 659 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Anette Fure Teknologidir. 1 139 569 372 037 4 994 1 516 600 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Halfrid Waage Fagdirektør 1 261 046 218 666 4 994 1 484 706 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Mai Torill Hoel HR-direktør 1 140 653 357 531 10 380 1 508 564 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Else Jorunn Saga Kom.sjef 777 090 245 566 4 994 1 027 650 1.1.-31.12.14 1.1.-31.12.14 Jostein Todal Klinikksjef 927 804 249 265 4 577 1 181 646 1.1.-2.11.14 1.1.-2.11.14 Lars Ødegård Konst.kl.sjef 965 638 136 932 4 994 1 107 564 3.11.-31.12.14 1.1.-31.12.14 18 366 812 4 027 207 85 963 22 479 982 Ytelser fra andre foretak i foretaksgruppen: Andre godt- Tjeneste- Ansettelses- Andre godt- Lønn Pensjon gjørelser Halfrid Waage 107 000 Jostein Todal 274 193 293 660 103 Det er ikke gitt lån/sikkerhetsstillelse til adm.dir/styreleder eller andre nærstående parter. 14

Årsregnskap Note 5 - Lønnskostn., antall ansatte, godtgjørelser mm. Sykehuset Telemark HF (Alle tall i hele kroner) Godtgjørelse til styrets medlemmer Annen Tjeneste- Navn Tittel Styrehonorar Lønn godtgjørelse Sum periode Tom Jørgensen Styreformann 213 044 170 213 214 1.1.-31.12.14 Elisabeth Abrahamsen Nilsen Nestleder 148 408 180 148 588 1.1.-31.12.14 Åse Himle Styremedlem 106 526 106 526 1.1.-31.12.14 Barthold Vonen Styremedlem 106 526 106 526 1.1.-31.12.14 Thorleif Fluer Vikre Styremedlem 106 526 106 526 1.1.-31.12.14 Kari Dalen Styremedlem 94 265 94 265 13.2.-31.12.14 Ann Iserid Vik-Johansen Styremedlem 103 000 453 393 556 393 1.1.-31.12.14 Ellen Åreøen Styremedlem 103 000 455 051 558 051 1.1.-31.12.14 Thor Helge Gundersen Styremedlem 103 000 509 694 31 612 725 1.1.-31.12.14 Thor Severinsen Styremedlem 103 000 1 299 968 1 402 968 1.1.-31.12.14 1 187 295 2 718 106 381 3 905 782 Avtalt revisjonshonorar for 2014 utgjør kr 561.644 inkl. mva, mens rådgivning fra revisor er fakturert med kr 720.085 inkl. mva i 2014. 2014 2013 Revisjonshonorar fordeler seg på følgende tjenestekategorier: Lovpålagt revisjon 561 644 597 125 Utvidet revisjon 720 085 994 625 Andre attestasjonstjenester 0 18 750 Andre tjenester utenfor revisjon 0 391 375 Sum godtgjørelse til revisor 1 281 729 2 001 875 Honorar til revisor i henhold til inngåtte avtale 250 000 250 000 Spesifikasjon av andre tjenester utenfor revisjon Risiko- og sårbarhetsanalyse ved implem.av Dips 0 391 375 Spesifikasjon av andre tjenester utenfor revisjon 0 391 375 Alle tall er inkl merverdiavgift. 15

Årsregnskap Note 6 - Andre driftskostnader Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 Transport av pasienter 161 126 160 625 Bygninger og kontorlokaler inkl energi og forsikring 54 434 55 609 Kjøp og leie av medisinskteknisk utstyr, IKT, inventar mv. 39 045 37 242 Konsulenttjenester 27 795 13 612 Annen ekstern tjeneste 164 306 155 354 Reparasjon vedlikehold og service 48 389 59 682 Kontor og kommunikasjonskostnader 19 223 24 067 Kostnader forbundet med transportmidler 9 101 7 752 Reisekostnader 8 983 10 586 Forsikringskostnader 1 851 1 830 Pasientskadeerstatning 2 892 865 Øvrige driftskostnader 14 360 12 097 Andre driftskostnader 551 507 539 321 Note 7 - Finansinntekter- og kostnader Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 Finansinntekter Konserninterne renteinntekter 18 286 6 394 Andre renteinntekter 2 191 2 149 Andre finansinntekter (agio) 2 4 Finansinntekter 20 478 8 548 Finanskostnader Konserninterne rentekostnader 717 762 Andre rentekostnader 2 125 1 629 Andre finanskostnader (disagio) 79 1 Finanskostnader 2 921 2 392 16

Årsregnskap Note 8 - Forskning og utvikling Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 31.12.2014 31.12.2013 Øremerket tilskudd fra eier til forskning 7 078 5 260 Andre inntekter til forskning 860 956 Sum inntekter til forskning 7 938 6 216 Andre inntekter til utvikling 0 Basisramme til utvikling 0 Sum inntekter til utvikling 0 Sum inntekter til forskning og utvikling 7 938 6 216 Kostnader til forskning : - somatikk 26 718 24 461 - psykisk helsevern 573 6 293 - TSB 0 167 - annet 0 0 Sum kostnader til forskning 27 291 30 921 Kostnader til utvikling : - somatikk 198 2 386 - psykisk helsevern 1 332 - TSB 0 - annet 0 Sum kostnader til utvikling 198 3 718 Sumkostnader Forskning og utvikling 27 489 34 639 Ant avlagte doktorgrader 2 2 Ant publiserte artikler 45 48 Ant årsverk forskning 22,8 20,9 Ant årsverk utvikling 0,4 2,4 17

Årsregnskap Note 9 - Varige driftsmidler Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Per 31.12.2013 boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Anskaffelseskost 1.1 132 895 2 635 599 1 768 462 888 141 629 3 374 779 Åpningsbalanse korrigert 132 895 2 635 599 1 768 462 888 141 629 3 374 779 Tilgang 0 53 223 19 684 42 393 5 718 121 018 Avgang 0 0 0-612 -1 419-2 031 Utrangering ansk.kost 0 0 0-8 665 0-8 665 Fra anlegg under utførelse 0 1 768-1 768 0 0 0 Anskaffelseskost 31.12.13 132 895 2 690 590 19 684 496 004 145 928 3 485 101 Akkumulerte avskrivninger 31.12.13 0-1 353 818 0-317 178-111 962-1 782 958 Akkumulerte nedskrivninger 31.12.13 0-1 783 0 0 0-1 783 Balanseført verdi 31.12.13 132 895 1 334 989 19 684 178 826 33 966 1 700 360 Årets ordinære avskrivninger herav 0-88 045 0-33 952-5 640-127 638 avskrivn. som knytter seg til åpningsbalanse 0-61 151 0-233 0-61 384 Utrangering akk.avskrivninger 0 0 0 8 495 0 8 495 Helseforetaket benytter lineære avskrivninger for alle varige driftsmidler. Den økonomiske levetiden for driftsmidlene er beregnet til: * Bygninger 10-60 år * Medisinteknisk utstyr 4-15 år * Annet utstyr, inventar, transportmidler, etc 3-10 år * Personalboliger Avskrives ikke * Tomter Avskrives ikke Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Finansielle leasingavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Balanseført verdi 31.12.13 40 561 40 561 Avskriving 2013 1 614 1 614 Kontrakten avsluttes 2034 Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Operasjonell leasing/leieavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Leiebeløp 3 610 3 610 Varighet (år) 3 18

Årsregnskap Note 9 - Varige driftsmidler Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Per 31.12.2014 boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Anskaffelseskost 1.1 132 895 2 690 590 19 684 496 004 145 928 3 485 101 Åpningsbalanse korrigert 132 895 2 690 590 19 684 496 004 145 928 3 485 101 Tilgang 0 36 561 0 34 121 6 680 77 362 Tilgang virksomhetsoverdragelse 0 0 0 0 4 873 4 873 Avgang 0 0 0-45 -330-375 Utrangering ansk.kost 0-12 078 0-49 034-289 -61 400 Fra anlegg under utførelse 0 18 157-18 157 0 0 0 Anskaffelseskost 31.12.14 132 895 2 733 230 1 527 481 046 156 862 3 505 561 Akkumulerte avskrivninger 31.12.14 0-1 783 0 0 0-1 783 Akkumulerte nedskrivninger 31.12.14-1 431 670-304 310-122 593-1 858 573 Balanseført verdi 31.12.14 132 895 1 299 777 1 527 176 736 34 270 1 645 205 Årets ordinære avskrivninger 0-86 546 0-35 991-6 158-128 695 herav avskrivn. som knytter seg til åpningsbalanse 0-57 632 0-31 0-57 663 Utrangering akk.avskrivninger 0 8 694 0 48 859 401 57 954 Helseforetaket benytter lineære avskrivninger for alle varige driftsmidler. Den økonomiske levetiden for driftsmidlene er beregnet til: * Bygninger 10-60 år * Medisinteknisk utstyr 4-15 år * Annet utstyr, inventar, transportmidler, etc 3-10 år * Personalboliger Avskrives ikke * Tomter Avskrives ikke Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Finansielle leasingavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Balanseført verdi 31.12.14 59 697 59 697 Avskriving 2014 2 847 2 847 Kontrakten avsluttes 2026-2034 Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Operasjonell leasing/leieavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Leiebeløp 3 595 3 595 Varighet (år) 3 19

Årsregnskap Note 10 - Eierandel i datter- og tilkn. foretak Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Disposisjonsretten til medlemsinnskudd KLP er begrenset. Verdien av tilskuddet vil først kunne bli utbetalt dersom foretaket går ut av KLP (slik KLP er organisert p.t.). Ved en eventuell omdanning eller annen omorganisering av KLP antas det at medlemmene får tildelt aksjer. 2014 2013 Investeringer i aksjer og andeler Egenkapitalinnskudd i pensjonskasser/klp 127 776 116 041 Sum investeringer i aksjer og andeler 127 776 116 041 Note 11 - Finansielle anleggsmidler og gjeld Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 Finansielle anleggsmidler Lån til foretak i samme foretaksgruppe 724 713 639 931 Andre langsiktige lån og fordringer 0 350 Sum finansielle anleggsmidler 724 713 640 281 Langsiktig gjeld Langsiktig gjeld til foretak i samme gruppe 35 391 38 711 Gjeld til kredittinstitusjoner 60 782 40 888 Sum langsiktig gjeld 96 173 79 598 Herav langsiktig gjeld som forfaller senere enn 5 år 48 852 52 281 Annen langsiktig gjeld: - Skien kommune i tilknytning til samhandlingstiltak, avsluttes 2034 39 554 40 888 - leie av ambulansestasjon i Kragerø, avsluttes 2032 14 179 0 - leie av ambulansestasjon i Drangedal, avsluttes 2026 1 884 0 - leie av ambulansestasjon i Vinje, avsluttes 2031 5 195 0 Sum 60 782 40 888 Nåverdi av fremtidig leie 62 074 Diskonteringsrente 3 % Nominelt beløp Nåverdi Leiebetalinger til forfall 1 år 4 155 4 050 Leiebetalinger til forfall 2-5 år 16 888 15 755 Leiebetalinger til forfall mer enn 5 år 61 194 42 269 Sykehuset Telemark HF har rett til å overta de seksjoner de har leid av Skien kommune før leietiden utløper. Prisen skal da være seksjonens andel av byggekost minus betalte avdrag. 20

Årsregnskap Note 12 - Kundefordringer og andre fordringer Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 Fordringer Kundefordringer 21 477 18 640 Fordringer på foretak i foretaksgruppen Helse Sør-Øst 25 849 169 165 Opptjente inntekter (inkl pasienter under behandl.) 9 271 4 573 Øvrige kortsiktige fordringer -83 2 752 Fordringer 56 514 195 129 Avsetning for tap på fordringer 31.12 Avsetning for tap på kundefordringer 1.1. -6 050-6 240 Årets endring i avsetning til tap på krav -1 250 190 Avsetning for tap på fordringer 31.12-7 300-6 050 Årets konstanterte tap -814-2 139 Kundefordringer pålydende 31.12 Ikke forfalte fordringer 2 964 2 408 Forfalte fordringer 1-30 dager 18 172 15 367 Forfalte fordringer 30-60 dager 64 130 Forfalte fordringer 60-90 dager 19 116 Forfalte fordringer over 90 dager 257 620 Kundefordringer pålydende 31.12 21 477 18 640 21

Årsregnskap Note 13 - Kontanter og bankinnskudd Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 Innestående skattetrekksmidler 77 118 73 143 Andre bundne konti 1 1 Sum bundne bankinnskudd 77 119 73 144 Bankinnskudd og kontanter som ikke er bundet 994 1 065 Sum bankinnskudd og kontanter 78 113 74 209 Sykehuset Telemark HF har en kredittramme på 368 mill. kr tilknyttet konsernkontoordningen. Av trekkrammen er det benyttet 185.4 mill. kr. Trekk på konsernkontoordning er klassifisert som kortsiktig gjeld i Helse Sør-Øst RHF og i foretaksgruppen. Note 14 - Egenkapital Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Annen Fond for Foretaks- Struktur- innskutt vurderings- Minoritets- Annen Total kapital fond egenkaptal forskjeller interesser egenkapital egenkapital EGENKAPITAL 31.12.13 Inngående balanse 1.1 100 0 2 072 494 0 0 218 2 072 813 Korrigeringer IB, spesifiser nedenfor Åpningsbalanse korrigert 100 0 2 072 494 0 0 218 2 072 813 Egenkapitaltransaksjoner, spesifiser nedenfor Årets resultat -15 013-15 013 Egenkapital 31.12.13 100 0 2 072 494 0 0-14 794 2 057 800 Annen Fond for Foretaks- Struktur- innskutt vurderings- Minoritets- Annen Total kapital fond egenkaptal forskjeller interesser egenkapital egenkapital EGENKAPITAL 31.12.14 Inngående balanse 1.1 100 0 2 072 494 0 0-14 794 2 057 800 Korrigeringer IB, spesifiser nedenfor Åpningsbalanse korrigert 100 0 2 072 494 0 0-14 794 2 057 800 Egenkapitaltransaksjoner, spesifiser nedenfor Årets resultat 306 993 306 993 Egenkapital 31.12.14 100 0 2 072 494 0 0 292 198 2 364 793 22

Årsregnskap Note 15 - Pensjoner Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 Sykehuset Telemark HF har pensjonsordninger som omfatter i alt 10008 personer, hvorav 3247 er yrkesaktive, 4281 er oppsatte og 2480 er pensjonister. Ordningene gir rett til definerte fremtidige ytelser etter sluttlønnprinsippet. Disse er i hovedsak avhengig av antall opptjeningsår, stillingsfaktor og lønnsnivå ved nådd pensjonsalder. Pensjonsytelsene samordnes med folketrygdens ytelser. Foretakets pensjonsansvar i forhold til den ordinære tariffestede tjenestepensjonsordningen er dekket gjennom pensjonsordningene. Felles kommunal pensjonsordning, pensjonsordningen for sykehusleger og pensjonsordningen for sykepleiere i Kommunal Landspensjonskasse. I tillegg til den ordinære tjenestepensjonsordningen kommer ytelser i form av Avtalefestet pensjon (AFP) til aldersgruppen 62 til og med 66 år. AFP etter 65 år er dekket med tilskudd og utjevnet på risikofellesskapet i den enkelte "multiemployer plan". Pensjonsforpliktelse Brutto påløpte pensjonsforpliktelse 6 966 985 6 132 847 Pensjonsmidler -4 803 746-4 341 058 Netto pensjonsforpliktelse 2 163 238 1 791 789 Arbeidsgiveravgift på netto pensjonsforpliktelse 300 697 249 066 Ikke resultatført tap/(gev) av estimat- og planavvik inkl aga -3 127 624-2 135 371 Netto balanseførte forpliktelse inkl arbeidsgiveravgift -663 689-94 517 Herav balanseført netto pensjonsmidler inkl aga 663 689 94 517 Spesifikasjon av pensjonskostnad Nåverdi av opptjente pensjonsrettigheter i året 233 097 218 219 Rentekostnad på pensjonsforpliktelsen 231 030 209 070 Årets brutto pensjonskostnad 464 128 427 289 Forventet avkastning på pensjonsmidler -196 189-159 777 Administrasjonskostnad 15 548 12 843 Netto pensjonskostnad inkl adm.kost 283 486 280 355 Aga netto pensjonskostnad inkl adm kost 39 404 48 279 Resultatført aktuarielt tap/(gevinst) 115 128 47 989 Resultatført aga av aktuarielt tap/(gevinst) 16 003 0 Resultatført planendring -603 576 0 Årets netto pensjonskostnad -149 554 376 623 Økonomiske forutsetninger Diskonteringsrente 2,30% 4,00% Forventet avkastning på pensjonsmidler 3,20% 4,40% Årlig lønnsregulering 2,75% 3,75% Årets pensjonsregulering 1,73% 2,72% Regulering av folketrygdens grunnbeløp 2,50% 3,50% Pensjonskostnaden for 2014 er basert på forutsetninger i veiledning om pensjonsforpliktelser utarbeidet av Norsk regnskapsstiftelse. Det er utarbeidet et beste estimat for pensjonsforpliktelser pr. 31.12.2014 basert på de økonomiske forutsetningene som er angitt for 2014. Basert på avkastningen i pensjonskassene for 2014 er det også vist et beste estimat for pensjonsmidlene pr. 31.12.2014. Pensjonsordningen tilfredsstiller kravene i Lov om offentlig tjenestepensjon Demografiske forutsetninger Med hensyn på dødelighet og uførhet mv. er det i beregningene benyttet forutsetninger som i pensjonskassens forsikringstekniske beregningsgrunnlag. 2014 2013 Anvendt dødlighetstabell K2013BE K2005 Forventet uttakshyppighet AFP 15-32,5% 15-46% Frivillig avgang for sykepleiere (i %) Alder i år <20 20-23 24-25 26-30 31-45 46-50 >50 Sykepleiere 20 8 6 6 4 1 0 Frivillig avgang for sykehusleger og fellesordning (i %) Alder i år <20 20-23 24-25 26-30 31-45 46-50 >50 Sykehusleger 20 20 15 8 5 2 0 Fellesordning 20 15 10 8 5 2 0 23

Årsregnskap Note 16 - Andre avsetninger for forpliktelser Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 Tariffestet utdanningspermisjon 28 787 26 814 Avsetning for pasientskadeerstatning 1 500 0 Andre avsetninger for forpliktelser 31 436 33 622 Sum avsetning for forpliktelser 61 723 60 436 Avsetning for tariffestet utdanningspermisjoner omfatter 228 overlege- og psykologspesialistårsverk. Uttakstilbøyeligheten er satt til 55 % for overlegestillingene og 55 % for psykologspesialister Overordnede leger og spesialister i Sykehuset Telemark HF har avtalefestet rett til fire måneders studiepermisjon hvert femte år. Under permisjonen mottar overlegene og spesialistene lønn. Lønnen kostnadsføres og avsettes som en langsiktig forpliktelse etter hvert som retten opparbeides. Uttakstilbøyeligheten kan variere mellom foretak i Helse Sør-Øst og internt mellom de enkelte avdelinger i foretakene. Note 17 - Kortsiktig gjeld Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 Annen kortsiktig gjeld Leverandørgjeld 48 825 58 885 Kortsiktig gjeld til foretak i foretaksgruppen Helse Sør-Øst 296 622 156 192 Påløpte feriepenger 182 398 176 620 Påløpte lønnskostnader 38 950 35 100 Annen kortsiktig gjeld 56 234 59 198 Annen kortsiktig gjeld 623 029 485 996 Sykehuset Telemark HF har en kredittramme på 368 mill. kr tilknyttet konsernkontoordningen. Av trekkrammen er det benyttet 185.4 mill. kr. Trekk på konsernkontoordning er klassifisert som kortsiktig gjeld i Helse Sør-Øst RHF og i foretaksgruppen. 24

Årsregnskap Note 18 - Eiers styringsmål Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) 2014 2013 2002-2014 Årsresultat 306 993-15 013 Korrigert resultat 306 993-15 013 0 Endrede pensjonskostnader som er blitt hensyntatt i resultat -354 800 0 Resultat jf økonomiske krav fra HOD -47 807-15 013 0 Resultatkrav fra HOD 25 000 0 Note 19 Nærstående parter Sykehuset Telemark HF Det er kartlagt og dokumentert hvorvidt ledende ansatte og styremedlemmer eller deres nærstående har verv som kan tenkes å komme i konflikt med relasjoner foretaket har til andre aktører. Ingen styremedlemmer eller ledende ansatte i Sykehuset Telemark HF har roller, ansvar og/eller verv som kan tenkes å komme i konflikt med relasjoner foretaket har til andre aktører ut over følgende presiseringer: Administrerende direktør Bess Margrethe Frøyshov er styremedlem i arbeidsgiverforeningen Spekter. Styremedlem Thorleif Fluer Vikre, ektefelle Henriette Fluer Vikre er varaordfører i Kragerø kommune. Styremedlem Barthold Vonen er viseadm. direktør ved Nordlandsykhuset, leder SKDE Helse Nord RHF, samt medlem referansegruppe for Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft. Ansattrepresentant til Sthfs styre, Thor Severinsen er styreleder i Telemark Legeforening. Klinikksjef Eirik Eliassen er styremedlem i Sykehuspartner HF, samboer Benedicte Børge-Ask er programleder Regional klinisk dokumentasjon HSØ RHF. Klinikksjef Frank Olav Hvaal har 1% eierandel i Cardiac Medical AS. Økonomidirektør Tom Helge Rønning har 2% eierandel i Imatis AS. Klinikksjef Per Urdahl, ektefelle Bente Grindrud leder BHT ved Sthf. Fagdirektør Halfrid Waage er nestleder i styret til Sykehusapotekene. Konst. klinikksjef Lars Ødegård, samboer Hege Holmern er samhandlingskoordinator Sthf og kommunene nedre Telemark, og styreleder KEOPS kommunalt foretak Porsgrunn kommune. Note 20 Erklæring om fastsettelse av lønn og godtgjørelse til ledende ansatte Sykehuset Telemark HF Erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Sykehuset Telemark HF definerer personer i stillingene administrerende direktør, fagdirektør, økonomidirektør, direktør for Service- og Systemledelse og klinikksjefer som ledende ansatte. Sykehuset Telemark HF følger retningslinjer for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper (fastsatt av Regjeringen Stoltenberg II 31.3.2011) hvor hovedprinsippet er at Lederlønningene i selskaper med helt eller delvis statlig eierskap skal være konkurransedyktige, men ikke lønnsledende sammenlignet med tilsvarende selskaper. Selskapene skal bidra til moderasjon i lederlønningene. Redegjørelse for lederlønnspolitikken i 2014 Styret i Sykehuset Telemark HF mener at lederlønnspolitikken i 2014 har vært i tråd med de statlige retningslinjene. Sykehuset Telemark HF har i 2014 hatt som målsetting å tilby ledende ansatte konkurransedyktige arbeidsvilkår. Lederlønnspolitikken har for regnskapsåret 2014 i hovedsak bygget på de samme prinsipper som styret la til grunn i regnskapsåret 2013. 25

Lønn og godtgjørelse til administrerende direktør er behandlet og vedtatt av styret 29. oktober 2014. Lønn og godtgjørelse for øvrige ledende ansatte er fastsatt administrativt. Lønn for ledende ansatte er i hovedsak fast lønn, men det er også rom for at administrerende direktør inngår avtaler om opptjening av permisjon, bistillinger ved universitet eller helseforetak og kostnader til pendling. Gjennomsnittlig lønnsjustering for ledende ansatte var noe lavere (eller marginalt lavere) enn den gjennomsnittlige generelle lønnsveksten for sykehuset i 2014. Årsregnskap Note 21 - Foretakets transaksjoner med nærstående parter Sykehuset Telemark HF Sykehuset Telemark HF er 100 % eid av Helse Sør-Øst RHF. Transaksjoner med andre helseforetak er i hovedsak knyttet til oppgjør for gjestepasienter, det vil si pasienter bosatt i eget opptaksområde og som på grunn av midlertidig opphold, fritt sykehusvalg eller manglende kompetanse eller kapasitet i eget foretak får behandling i et annet helseforetak innen regionen, i annen region eller private sykehus eller andre helseregioner har avtale med. Sykehuset Telemark HFs kjøp fra andre innen dette området utgjorde 335 mill kroner i 2014 mot 315 mill kroner i 2013, tilsvarende salg utgjorde 96 mill kroner i 2014 mot 92 mill kroner i 2013. Utover dette er det ordinære kjøp av medikamenter fra Sykehusapotekene HF, ordinære kjøp av medisinsk forbruksmateriell fra den regionale leverandøren Forsyningssenteret, og kjøp av IKT- og HR tjenester av den regionale tjenesteleverandøren Sykehuspartner. Forsyningssenteret og Sykehuspartner er avdelinger inn under Helse Sør-Øst RHF. 26

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Oppdrag og bestilling 2015 fra Helse sør-øst RHF og protokoll fra foretaksmøte i Sykehuset Telemark HF 12. februar 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 15-2015 Bess M. Frøyshov, adm.dir/ Beslutningssak 25.3.2015 Tone Pedersen, spesialrådgiver Trykte vedlegg: 1. Protokoll fra foretaksmøte 12. februar 2015 mellom Helse Sør-Øst og Sykehuset Telemark HF 2. Oppdrag og bestilling 2015 fra Helse Sør-Øst RHF til Sykehuset Telemark HF 3. Definisjonskatalog 2015 4. Vedtekter Utrykte vedlegg: 1. Oppdrag og bestilling 2015 fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Sør-Øst https://www.regjeringen.no/globalassets/departementene/hod/opp2hso.pdf Ingress I foretaksmøtet 12. februar 2015 fikk Sykehuset Telemark HF overlevert Oppdrag og bestilling 2015 (vedlegg 2). Dokumentet tar utgangspunkt i Helse og omsorgsdepartementets oppdragsdokument til Helse Sør-Øst RHF, med de tilleggskrav som det regionale helseforetaket stiller overfor det enkelte helseforetak. Dette, sammen med vedtak i foretaksmøte 12. februar (vedlegg 1), utgjør den formelle bestillingen fra eier til helseforetaket for 2015. Forslag til vedtak 1. Styret tar Oppdrag og bestilling 2015 for Sykehuset Telemark HF og protokoll fra foretaksmøte 12. februar 2015 til etterretning. 2. Styret forutsetter at oppfølging av eierkrav gjennom Oppdrag og bestilling 2015 ivaretas gjennom en helhetlig plan for virksomhetsstyring for 2015. Administrerende direktør bes å sørge for at krav og føringer gitt i Oppdrag og bestilling for 2015 videreføres i lederavtaler mellom alle ledernivå i sykehuset, og at det etableres et helhetlig opplegg for oppfølging og rapportering. 3. Styret ber om å bli orientert om gjennomføringen av oppdraget i den ordinære månedlige viksomhetsrapporteringen og i årlig melding. Skien, den 6. mars 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 3

Bakgrunn Årlig fastsetter Helse- og omsorgsdepartementet krav og rammer for de regionale helseforetakene. På denne bakgrunn utarbeider Helse Sør-Øst RHF krav til de enkelte helseforetak. Det gjennomføres en forberedende prosess forut for at det endelige dokumentet overleveres i foretaksmøte. For Sykehuset Telemark HF skjedde overleveringen i foretaksmøte 12. februar 2015. Gjennom Oppdrag og bestilling gis Sykehuset Telemark styringskrav fra Helse Sør-Øst RHF for 2015. Sykehuset Telemark skal utføre pålagte oppgaver og gjennomføre styringskravene innenfor de rammer og ressurser som er stilt til rådighet. Overordnede føringer og styringsbudskap som er gitt Helse Sør-Øst RHF i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller gjelder også for Sykehuset Telemark. Oppdragsdokumentet har følgende inndeling: 1. Overordnede føringer 2. Tildeling av midler 3. Aktivitet 4. Pasientens helsetjeneste 5. Kvalitet og pasientsikkerhet 6. Personell, utdanning og kompetanse 7. Forskning og innovasjon 8. Styringsparametre 2015 9. Oppfølging og rapportering 10. Organisatoriske krav og rammebetingelser a) Krav og rammer b) Øvrige styringskrav Det vises for øvrig til protokollen fra foretaksmøte 12. februar 2015 (vedlegg 1). Monitorering og oppfølging Oppdrag og bestilling for 2015 skal monitoreres ved å tydeliggjøre alle målkrav med ansvarsfordeling i et eget dokument, samt et dokument med spesifikke krav for den enkelte klinikk/stab. Dokumentet viser hvem som er ansvarlig for leveranse og rapportering. Handlingsplaner må oppføres og kravene må risikovurderes for måloppnåelse. På områder med uakseptabel risiko må korrigerende tiltak iverksettes og gjennomføres. Monitorering gjennom året av styringskravene skjer i oppfølgings-/dialogmøter mellom administrerende direktør og klinikksjefer/stabsdirektører etter en egen møteplan. Hyppigheten på møtene vil avhenge av utviklingen i de ulike klinikkene gjennom året. Fokus i møtene med klinikksjefene og stabsdirektørene er hovedsakelig oppfølging av hovedmål i Oppdrag og bestilling satt fra eier, fokus på kvalitet og pasientsikkerhet, oppfølging av lederavtaler og andre spesifikke styringskrav til den enkelte. Tilsvarende møter skal gjennomføres i klinikkene mellom klinikksjef og avdelingsleder slik at informasjon rapporteres nedenfra og opp i linjen. Styringsbudskapene fra Oppdrag og bestilling for 2015 er videreformidlet i forpliktende lederavtale innen alle ledernivå (1 4). Lederavtalene er revidert for 2015 med tydelig spesifisering av ledernes ansvar for oppfylling av styringsbudskapene/kravene fra Oppdrag og bestilling. 2

Styringsparametre 2015 og løpende rapportering Styringsparameterne i OBD velges ut for å gi et mest mulig samlet bilde av kvalitet, pasientsikkerhet og brukerorientering i tjenesten. Helse Sør-Øst RHF følger opp styringsparameterne i sin dialog med Sykehuset Telemark. Styret og ledelsen i Sykehuset Telemark har et ansvar for å følge med på kvalitetsindikatorene som Helsedirektoratet publiserer og eventuelt iverksette tiltak for å forbedre kvaliteten i tjenestene. Helse Sør-Øst utarbeider hvert år en egen rapporteringspakke med oversikt over de krav som stilles til løpende rapportering fra helseforetak og sykehus. Definisjonskatalogen (vedlegg 3) for rapporteringspakken omfatter også styringsparametere og nasjonale kvalitetsindikatorer innen medisin og helsefag. Den løpende rapporteringen ut fra rapporteringspakken skal gi Helse Sør-Øst RHF informasjon om måloppnåelse på de oppgaver og styringsparametere som er gitt for året. Sykehuset Telemark følger månedlig opp rapporteringspakken fra Helse Sør-Øst. I tillegg til rapporteringspakken rapporteres det til styret gjennom månedlige virksomhetsrapporter og årlig melding. Oppfølging av revisjon fra Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF i 2015 I 2014 har konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst gjennomført revisjon ved Sykehuset Telemark innenfor revisjonsområdene virksomhetsstyring, ressurs- og kompetansestyring og utskriving av pasienter med behov for kommunehelsetjenester (se styresak 17-2015 i STHF). Revisjonen ble varslet i slutten av desember 2013 og gjennomført våren/sommeren 2014. Det forutsettes i Oppdrag og bestilling for 2015 til Sykehuset Telemark at revisjonsrapporten og tilhørende datagrunnlag benyttes til forbedringsarbeid i sykehuset i tråd med de anbefalinger som er gitt. Videre at styret i Sykehuset Telemark følger opp at tiltaksarbeidet gir forventet effekt. 3

HELSE.. SØR-øST a PROTOKOLL FRA FORETAKSMØTE I SYKEHUSET TELEMARK HF Torsdag 12. febrtat 2015 klokken 12:00 ble det avholdt foretaksmøte i Sykehuset Telematk HF i Clarion Hotel og Congress Oslo Atport, Gardermoen. Foretaksmøtet ble gjennomført som felles møte for alle helseforetakene i Helse Sør-Øst. Dagsotden: 1. ForetaksmØtetkonstltuercs 2. Dagsotden 3. Oppdrag og bestilling 2015,{. Endrhger i vedtektene Til stede var: Helse Søt Øst RHF, 100 % eiet av fotetaket, reptesentert ved styteledet Pet Ånders Oksum, som også ledet møtet. I tillegg møtte fta administrasjonen i Helse Søt Øst RHF: Ådministerende direktør Cathtine M. Lofthus Drektøt styre og eieloppfølgrng Tore Robetsen, som også førte protokollen Fra konsernrevisjonen Helse Sør-Øst møtte Liv Todnem. Fra styret i Sykehuset Telemark HF møtte: Styreleder Tom Jørgensen Stytemedlem I{ari Dalen Sq'remedlem Thor Helge Gundetsen Styremedlem Thor Severinsen i )ryfemeoleln l]uen,'\røen I tillegg møtte fra admirristrasjonen i Sykehuset Telematk HF: Ådministrerende dilektør Bess N{atgrethe Frøyshov Fotetakets revisor var varslet i samsvar med helseforetaksloven. Ri1<srevisjonen var vatslet i samsvar med riksrevisjonsloven. I g(q, N:( >igr., låo TJ \. I'rorokoll lra loreulmote l HF I ). febr rar 201 r Sidc I ar 4 '

HELSE o sør-øst o Sak 1: Foretaksmøtet konstituetes Stvreleder Pcr Åndets Oksum ønsket, som ø\.erste eietmvndighet og møteledcr, r'elkommen. Hån sputte om det var merknader til innkallingen. Det r.ar ingen mcrknader tt1 innkallingen. Sry*releder TomJorgensen ble r-algt til å undetskr-ive protokollcn sammen med møteleder. Fotetaksmøtet vedtok I n r ka //i nge n go I kj e r n e s. l- tt re I a ks m o t e t er kt u lig sd / /. Sak 2: Dagsotden Sryreledet Pet Åndets Oksum spurte om noen hadde merknader til den utsendte dagsorden. Det vat hgen merknader ti1 dagsorden. Foretaksmøtet vedtok: Dagrn dar godkjennes. Sak 3: Oppdrag og bestilling 2015 Det ble gitt en kott odentering fra Flelse Sør-Øst RHF om innholdet i oppdrag og best ling 201.5. I orienterilgen ble det spcsiclt lagt \.eht på de overordncdc stvtingssignalene om å etablere pasientenes helsetjeneste og det viktrgc arbeidet med å bedre kvalitetcn i helsetjenestene. Hclsefotetaket skal i 2015 prioritcrc arbeidet med å redusere ventetidet og fierne fristbmdd. Pålagte oppgaver og swringskrai' skal gjennomføres innenfor de rammet og ressurser som blir stilt til rådighet. Fote taksmøtet vedtok: Oppdrug og burilli49 20 5giøns gjeldende.lbr.l.yke hutu Tt/enark HIt. Sak 4: Endtinger i vedtektene I henhold til helseforctakslo yen \ 12 l/ednktsendinger skal en&irrget i r.edtektene vedtas av foretahsmøtet. Det fremgår også av helseforetaksloven \ 18 at forslåg om å endre vedtektene skal gjengis i innkallingen til fotetaksmøtet. Fotetaksmøtet vedtok: I vntuar ned Jors/ag i innka//ingen aedtas Jblg:ndt,:ndi4er i aednknne.fitr.l,ykehavt Teleruark HF: Endtinget i $ 7 Stytet - føtste og andre ledd Sign.: Protokoll fra foretaksmote i IIF 12. februar 2015 Side2av 4

H ELSE O SøR-ØST o Tektten endres "l'0r.t'ø/ge opp påhg til det rcgiona/e he/se-l'oretakel om å rcda:ere antall sllrenerllenmer i arderliggnde hel:(bretak. Den mdaerdige.jusninger i antal/ styemedlemmer ui/ b/igemonjbt au $yetjbr Helre Sør Ø$ RHP i møte / 2. nars og i/ bli bekrefel i ettel'ølgede.litretaksmøler 1 3. mars slik at stlrene skdl ha det komkn arhll styenedlemmert*a 16. mdrs 201 5. S 7 S lret, forste og tt rc /edd, erdret Ji"a 'Slkebuset Telenark HF ledes au et sjre. Styet ska/ ha innlil I0 nedlenner. Inøil 6 rudlenner oppnemer^ du J0relaksmsle/- Foralak:rtotel ulger leder og nest/eder. I ti/legg uelger de anatte I styened/emnzer nzed aarame d/emmer. Med utgangqnnkt i de patsjarhold nn da ui/gelde, dehar sqrenedlernmer som er ualgt au de ansalte ikke i behand/irg au sakar sam gelrler arbeidsgrcr.r farberedeln ti/jorba linger nd arbeidslakere, arbeidskorflikter, rellstttister med ørbeidstakemrganisaganer e//er oppsigeaz au taifautdler. " 'l'il ry S 7 SQret,./brste og andre ledd 'Slkehaset Telenark HF ledes aa et slre. Styret.rkal ha imti/ åtle medlemmer. Inntil;[en ned/enner oppneune: aa foretaksmotet. f-oretaksruøø ualger hder ag nenleder. I til/eg uelger de anrdtte i ntil tre stjreraedlemmer ned uaraned/enmer. Med atgangtpunkt i de partjbrhold som da ilgieltle, deltar stlremedhmmtr nn er aalgl at de ansatte ikke i bebardling au saker som gelder arbeid:gtuers f'orberedelse ti/ Jbrbandlinger med arbeidslakere, arbeidskorjkknr, rett.rtvirter med arbeidstakerorganisasjorcr e//er oppsige/se au tarfrautale r. " Endringer i $ Låneopptak Pdragrafer endrcs for å gi belsdbrelakel anledning til å imgå.linansielle leieautd/er ettxr lurnere godkjenning ag retningslinjerfra Helse Sør Ø.rt RHF. S 1l Lånnpptak endres -l:ra "Slkehuset Te lenark HF kan ikke oppta lfu fra andre enn Llelv Sor Øs RHF. Ercnttrcl/e låneopptok skal godkjennes aa styret i Hel:e.lør Øst RHF. Slkehuxt Telenark HF gis ankdning til å inng,i langiklige leiedrtaler nted ardre ffintlqe nrksonheter i tilktyttting til sanbandlirgstiltak- Imgåel:e au slike /eiedaldler er atltfattel aa de il enhuer tid gieldende re tnings li ry' er og r f //m a kt e r. " Til ry! /1 L)neopplak "Slkebuset Telenark HP- kan ikke oppta /ån Jra andre ena Helv Sor-Øst RHF. Ercnttu/le /åneapptak &a/ godkjetnes aa sg,ret i l7elv Sør Øst RHF. Slkehuset Telenark HF gis anledriry til å inngåjinansielk leieaata/rr i tråd ned den til enhuer lid gieldtnde l-indtsstrategt fdrtl'aft au :ryretjitr Helse Sar-Øst P.HF. Finansielh Jeieautaler skdlgodkjennes at Helte Sor' Ørf RHI-, Liinansielle leieafia/er med kantraktsterdi 100 nillianer kraner eller ner nå i tilleg godkiernes aa.fbre ta ktmøtet for Helse S ør-ø-rt RHI'-." -tu Sign.: PAO Protokoll fra foretaksmote i IIF 12. febmar 2015 SideS av

H ELSE o o sør-øst N{otet ble her-et ldokken 12:30. Ciardermoen, 12. februar 2015. /,^ A' \ ( \t. (Å, \.--- \Je.,\'.. \JÅ{._\.-"^_,-\ stlreleder Per -,\nclcrs Oksum cdp/ Sign.r P,\O Protokoll fra fotet'rksmote i Hli 12. febmar 2015 Sideff ;n -t

OPPDRAG OG BESTILLING 2015 FOR SYKEHUSET TELEMARK HF Foretaksmøte 12. februar 2015

Innhold 1. INNLEDNING... 3 1.1 OVERORDNEDE FØRINGER... 3 1.2 VISJON, VERDIGRUNNLAG OG MÅL FOR HELSEFORETAKSGRUPPEN... 5 2. TILDELING AV MIDLER... 6 3. AKTIVITET... 7 4. PASIENTENES HELSETJENESTE... 8 5. KVALITET OG PASIENTSIKKERHET... 9 6. PERSONELL, UTDANNING OG KOMPETANSE... 10 7. FORSKNING OG INNOVASJON... 11 8. STYRINGSPARAMETRE 2015... 12 9. OPPFØLGING OG RAPPORTERING... 13 10. ORGANISATORISKE KRAV OG RAMMEBETINGELSER... 14 10.1 KRAV OG RAMMER... 14 10.2 ØVRIGE STYRINGSKRAV... 16 VEDLEGG... 18 VEDLEGG 1: DETALJERT VEDERLAGSTABELL... 18 VEDLEGG 2: DETALJERT AKTIVITETSTABELL... 19 VEDLEGG 3: DEFINISJONSKATALOG... 21 2

1. Innledning 1.1 Overordnede føringer Gjennom oppdrag og bestilling gis Sykehuset Telemark styringskrav fra Helse Sør-Øst RHF for 2015. Sykehuset Telemark skal utføre pålagte oppgaver og gjennomføre styringskravene innenfor de rammer og ressurser som blir stilt til rådighet. Overordnede føringer og styringsbudskap gitt Helse Sør-Øst RHF i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller gjelder også for Sykehuset Telemark. Helse Sør-Øst RHF forutsetter at Sykehuset Telemark setter seg inn i disse dokumentene og grunnlaget for disse. Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste og flytte makt slik at pasienten blir en aktiv og likeverdig partner. Kvaliteten i helsetjenesten varierer for mye og for mange opplever unødvendig venting. Erfaringer fra arbeidet med standardiserte pakkeforløp på kreftområdet har synliggjort kravene til helhetlig ledelse med evne til å samordne og integrere arbeidsprosesser og faggrupper for å møte pasienter med behov for sammensatte tjenester på tvers av fagområder og enheter. Staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Helse Sør-Øst RHF har ansvar for at befolkningen i regionen får tilgang til spesialisthelsetjenester slik dette er fastsatt i lover og forskrifter. Sykehuset Telemark gir tjenester til befolkningen innenfor sitt ansvarsområde som en del av dette overordnede ansvaret. Helse Sør-Øst RHF har ansvaret for at forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende ivaretas på en god måte, og at disse oppgavene underbygger god og forsvarlig pasientbehandling. Helse Sør-Øst RHF skal sikre tilstrekkelig kompetanse i alle deler av spesialisthelsetjenesten. Innenfor sine ansvarsområder skal Sykehuset Telemark følge opp at dette blir ivaretatt. Sykehuset Telemark skal legge vekt på likeverdige helsetjenester og arbeid for å redusere sosiale helseforskjeller i aktuelle befolkningsgrupper, herunder innvandrergrupper. Pasienter og brukere må ha trygghet for at tjenestene er tilgjengelige, og at de blir møtt med omsorg og respekt samt god og likeverdig kommunikasjon. Det skal brukes kvalifiserte tolker ved behov. Samiske pasienters rett og behov for tilrettelagte tjenester må etterspørres og synliggjøres fra planleggingsfasen, gjennom utredningsfasen, og når beslutninger tas. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles så den i større grad ivaretar pasientenes behov, verdier og preferanser. Pasientenes muligheter til valg av behandlingssted skal styrkes. Pasienter og brukere skal trekkes aktivt inn i utviklingen av egen behandling, og brukernes erfaringer skal vektlegges i utformingen av tjenestetilbudet. Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helseforetakene må samarbeide med private leverandører på områder der dette bidrar til reduserte ventetider. Det er avropsmuligheter på flere av de avtalene Helse Sør-Øst RHF har inngått, og det er åpnet for at helseforetakene selv kan foreta midlertidige anskaffelser for å redusere ventetider. Det er et lovpålagt ansvar for de regionale helseforetakene å bidra til et likeverdig tjenestetilbud og til at ressursene blir utnyttet best mulig. Det er imidlertid stor variasjon både i ventetider og effektivitet mellom sykehusene, jf. bl.a. Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus (Dokument 3:4 (2013 2014)) og tall for ventetid fra Norsk pasientregister (NPR). Sykehuset 3

Telemark er forpliktet til å følge opp dette og arbeide for kortere ventetider og bedre ressursutnyttelse. Samhandlingsreformen utgjør et overordnet rammeverk og gir føringer for den videre utvikling av den samlede helse- og omsorgstjenesten. Gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasienten bor er sentrale mål. Helseforetakene skal bidra til å desentralisere spesialisthelsetjenester der dette er hensiktsmessig, samt bidra til å utvikle og styrke den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Viktige virkemidler er samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Omstilling av tjenester innen somatikk, psykisk helsevern, rusbehandling og rehabilitering som berører kommunene skal synkroniseres slik at de ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Det er en forutsetning at omstillingene gir brukerne et kontinuerlig og like godt eller bedre tjenestetilbud enn tidligere. Det forutsetter et nært samarbeid mellom regionale helseforetak/helseforetak/sykehus og kommunene, samt brukerne og deres organisasjoner. Kreftbehandlingen skal styrkes. Sykehuset Telemark skal etablere tverrfaglig diagnosesenter i 2015. Pakkeforløp kreft innføres i 2015 og vil bli monitorert, jf. styringsparametre. Ledere i sykehusene får ansvar for å identifisere eventuelle flaskehalser i behandlingsforløpet. Som ledd i innføringen av pakkeforløp kreft skal samarbeidet mellom sykehus og fastleger styrkes. Det skal iverksettes en forsøksordning der driftsansvaret for distriktspsykiatriske sentre overføres til noen forsøkskommuner som har tilstrekkelig kapasitet og kompetanse. Helse Sør-Øst RHF vil komme tilbake til dette. Følgende nye strategier og handlingsplaner fra Helse- og omsorgsdepartementet skal legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet: Nasjonal beredskapsplan pandemisk influensa Nasjonalt helseregisterprosjekt, Gode helseregistre bedre helse. Handlingsplan 2014-2015. Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7. Strategi (2014-2018). Handlingsplan mot radikalisering og voldelig ekstremisme (Justis- og beredskapsdepartementet) Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014-2017 Nasjonal overdosestrategi 2014-2017 Ja visst kan du bli rusfri men først må du overleve. Nasjonal helseberedskapsplan. Versjon 2.0. fastsatt 2. juni 2014 Følgende nye strategier, handlingsplaner og retningslinjer for Helse Sør-Øst skal legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet: Strategi for utvikling av samarbeidet mellom private og offentlige ytere av helsetjenester Regional beredskapsplan - revidert 2014 Regional smittevernplan - revidert 2014 Antikorrupsjonsprogram Det vises også til RHF-styresak 090-2014 Analyse av aktivitet og kapasitetsbehov 2030 Helse Sør-Øst grunnlag for videre utvikling og planlegging. Saken er basert på SINTEFs analyse av fremtidig kapasitetsbehov 1 og gir føringer for videre arbeid med helseforetaksgruppens utviklingsplaner. Sykehuset Telemark skal legge analysens fremskrivingsmetodikk, sakens premisser og styrets vedtak til grunn for utviklingsplaner og utbyggingsprosjekter. 1 SINTEF-rapport: Analyse av aktivitet og kapasitetsbehov 2030 Helse Sør-Øst RHF, 2014-09-15 4

Helsedirektoratet har ansvar for kvalitetsindikatorer. Et utvalg kvalitetsindikatorer er valgt som styringsparametre for departementets oppfølging av de regionale helseforetakene i deres oppdragsdokument for 2015. Styringsparametrene skal gi et mest mulig samlet bilde av kvalitet, pasientsikkerhet og brukermedvirkning i tjenesten. Helsedirektoratet skal med bakgrunn i alle kvalitetsindikatorene varsle departementet dersom indikatorene gir holdepunkter for kvalitetsbrist eller uønsket variasjon i kvalitet. Departementet vil i oppfølgingsmøtene med de regionale helseforetakene følge opp de valgte styringsparametrene og andre kvalitetsindikatorer ved behov. Helseforetaket skal følge opp sin rapportering av disse kvalitetsindikatorene og påse at de integreres på en hensiktsmessig måte i den interne styringen for å få best mulig resultatoppnåelse i 2015. Mange av styringsbudskapene fra tidligere års oppdrag og bestilling vil kreve fortsatt oppfølging uten at de er spesielt nevnt i årets dokument. Dette gjelder styringsbudskap som må betraktes som systemkrav og som forventes å inngå i virksomhetsstyringen, samt krav/oppdrag som ikke er gjennomført som forutsatt. Selv om det ikke stilles krav om rapportering for disse områdene vil status for arbeidet kunne etterspørres av Helse Sør-Øst RHF i den faste oppfølgingen av helseforetaket. I 2014 har konsernrevisjonen Helse Sør-Øst gjennomført revisjon ved Sykehuset Telemark innenfor revisjonsområdene virksomhetsstyring, ressursstyring og utskriving av pasienter med behov for kommunehelsetjenester. Rapport vil bli styrebehandlet i 2015 og det forutsettes at revisjonsrapporten og tilhørende detaljgrunnlag benyttes til forbedringsarbeid i tråd med de anbefalinger som er gitt, og at styret i helseforetaket følger opp at tiltaksarbeidet gir forventet effekt. I helseforetakene som er revidert i 2014 inngår noen av områdene virksomhetsstyring, ressursstyring, kompetansestyring samt utskrivning av pasienter med behov for kommunehelsetjenester. Som ledd i årsrapportering for 2014 fra konsernrevisjonen til styret i Helse Sør-Øst lages det oppsummeringsrapporter fra hver av revisjonsområdene fra 2014- revisjonene som vil bli distribuert til bruk i videre forbedringsarbeid og læring. Det legges til grunn at helseforetaket iverksetter nødvendige tiltak for å innfri kravene i oppdrag og bestilling 2015 slik at virksomheten drives innenfor de juridiske, økonomiske og organisatoriske rammene som gjelder for helseforetak. Det må påregnes at det i løpet av 2015 vil komme supplerende eller nye styringsbudskap. Disse vil bli gitt Sykehuset Telemark i foretaksmøter. Når tilleggsdokument til oppdragsdokument for Helse Sør-Øst RHF og protokoll foretaksmøte for det regionale helseforetaket foreligger i juni 2015, vil det fra og med 2015 bli utarbeidet et eget tilleggsdokument til oppdrag og bestilling. Det er viktig at disse styringsbudskapene integreres i styrings- og rapporteringssystemene. 1.2 Visjon, verdigrunnlag og mål for helseforetaksgruppen Helse Sør-Østs visjon er å skape: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi For å spisse og tydeliggjøre utfordringer og prioritere innsatsen i helseforetaksgruppen er det vedtatt målformuleringer som en del av Plan for strategisk utvikling 2013-2020. Målene uttrykker organisasjonens ambisjoner om tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet: 5

Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 prosent. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. 2. Tildeling av midler Drift og investering Styring og kontroll med ressursbruken er avgjørende for å kunne gjøre de riktige faglige prioriteringene og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. Det er et mål for perioden 2014-2017 at det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Sykehuset Telemark skal derfor sikre at gevinster av utviklingsarbeid og investeringer er realisert, både når det gjelder kvalitet og økonomi. Helse Sør-Øst RHF stiller følgende inntekter til disposisjon for Sykehuset Telemark HF i 2015, beløp i 1000 kroner: Sykehuset Telemark HF Basisramme 2 602 470 herav kvalitetsbasert finansiering, post 71 14 153 Forskning 5 031 herav fra basisramme RHF post 72 5 031 Statlige tilskudd 8 366 ISF- refusjoner 872 153 Sum inntekter 2015 3 488 020 Det vises til detaljert vederlagstabell i vedlegg. Mål 2015: Sykehuset Telemark skal benytte midlene som er stilt til rådighet på en effektiv måte og slik at de kommer pasientene til gode. Sykehuset Telemark skal i 2015 basere sin virksomhet på de tildelte midler. Sykehuset Telemark skal avsette nødvendige midler til utbygging og drift av kommunale øyeblikkelig hjelp tilbud i henhold til avtalte utbyggings- og opptrappingsplaner med kommuner i helseforetakets opptaksområde. Virksomheten innen Raskere tilbake skal videreføres i henhold til de rammebetingelser som er gitt fra Helse Sør- Øst RHF. Midler til finansiering av Raskere tilbake omfattes ikke av tabellen over, men kommer i tillegg. Resultat For å styrke helseforetakenes egenfinansieringsevne er det nødvendig å øke resultatet for 2015 sammenlignet med nivået i økonomisk langtidsplan for 2015. Med dette som utgangspunkt er resultatkravene for 2015 vedtatt at styret i Helse Sør-Øst RHF. Mål 2015: Årsresultat 2015 for Sykehuset Telemark HF skal minst vise balanse. 6

Mål 2015: Foretakets styring av samlet likviditet skal skje innenfor tilgjengelige rammer til drift og investeringer Etablerte prinsipper for likviditetsstyring skal følges opp. Budsjettert resultat for 2015 skal ikke benyttes til investeringer i 2015 uten etter særskilt avtale med Helse Sør-Øst RHF. Det skal tas høyde for resultatrisiko og risiko ved pågående investeringsprosjekter før etablering av nye investeringsforpliktelser. Egenkapitalinnskuddet til pensjonsinnretningen skal salderes innenfor helseforetakets tilgjengelig investeringsmidler i 2015. Overføring av likviditet - driftskreditt Utbetalingene til helseforetaket skjer innen den syvende arbeidsdag i hver måned. Månedlig overføring utgjør normalt 1/12 av samlet likviditetsoverføring. Enkelte tilskudd mv vil bli utbetalt i sin helhet når disse er utbetalt til Helse Sør-Øst RHF. Utbetaling av budsjetterte ISF- refusjoner skjer i samsvar med utbetalingene fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Sør-Øst RHF. Mål 2015: Sykehuset Telemark skal styre innenfor tilgjengelig driftskredittramme fastsatt av Helse Sør-Øst RHF Helseforetaket skal forespørre Helse Sør-Øst RHF i god tid dersom det er behov for driftskreditt ut over gjeldende ramme, og det skal fremlegges tilstrekkelig underbyggende dokumentasjon for dette behovet. 3. Aktivitet Helse Sør-Øst RHF legger til grunn følgende aktivitet ved Sykehuset Telemark HF for 2015: Aktivitet i 2015 Somatikk VOP BUP TSB Totalt antall DRG-poeng i henhold til sørge for -ansvaret (døgn, dag, poliklinikk - biologiske legemidler og pasientadministrerte kreftlegemidler) 42 070 Pasientbehandling - Antall utskrevne pasienter, døgnbehandling 30 000 1 701 50 75 - Antall liggedøgn døgnbehandling 117 166 36 208 2 700 930 - Antall oppholdsdager dagbehandlinger 19 350 0 0 0 - Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner 150 500 58 600 30 566 15 700 Det vises til detaljert aktivitetstabell i vedlegg. Mål 2015: Budsjettert aktivitet skal være i tråd med oppdrag og bestilling 2015. Aktiviteten i 2015 skal være innrettet for å ivareta mål om tilgjengelighet og mål om høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk på regionnivå. 7

4. Pasientenes helsetjeneste Langsiktig mål: Reduserte ventetider. Valgfrihet for pasienter. Gode og effektive pasientforløp. Pasienter, brukere og pårørende skal oppleve å få god informasjon og opplæring. Pasienter og brukere skal medvirke aktivt i utformingen av eget behandlingstilbud (individnivå). Pasienters og brukeres erfaringer skal brukes aktivt i utforming av tjenestetilbudet (systemnivå). Helseforetaket skal intensivere arbeidet med å bedre tilgjengelighet ved poliklinikkene for pasienter. I 2015 må helseforetaket sikre god koordinering mellom arbeidet med pakkeforløp kreft og tilgjengelighet ved poliklinikkene, med følgende mål: Mål 2015: Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten skal være under 65 dager. Sykehuset Telemark skal gjennomføre tiltak for å redusere variasjoner i effektivitet og ventetid mellom sykehusene, herunder: o sikre læring mellom avdelinger og sykehus ut fra kunnskap om beste praksis og særskilt vurdere hvilke konkrete tiltak som er nødvendig for å redusere ventetider og øke effektiviteten hos enheter som er mindre effektive enn gjennomsnittet o implementere faglige retningslinjer og standardisere pasientforløp o identifisere flaskehalser i pasientbehandlingen og konkrete tiltak for å avhjelpe disse o sikre tiltak for bedre planlegging og organisering slik at kapasiteten ved poliklinikker og operasjonsstuer samt utstyr utnyttes bedre gjennom døgnet o identifisere tiltak for hvordan private aktører kan benyttes mer målrettet Det regionale helseforetaket er pålagt å legge fram for departementet en plan med konkrete tiltak for å redusere ventetider og implementere standardiserte pasientforløp i henhold til nasjonale retningslinjer for hvert enkelt helseforetak og regionen samlet, innen 1. april 2015. Departementet vil legge planene til grunn for oppfølgingsmøtene gjennom 2015. Helseforetaket vil i eget brev bli gitt nærmere anvisning om hvordan en slik plan skal utarbeides og frist for innsending av bidrag til Helse Sør-Øst RHF. Ingen fristbrudd. 2 Det skal etableres flere standardiserte pasientforløp i henhold til nasjonale retningslinjer. Andel kreftpasienter som registreres i et definert pakkeforløp skal være 70 prosent. Andel pakkeforløp som er gjennomført innen definert standard forløpstid, uavhengig av type pakkeforløp skal være 70 prosent. Pasienter som henvises til pakkeforløp skal få god informasjon fra sykehuset om forventede forløpstider for de ulike fasene i pasientforløpet. Terminologien i de nasjonale pakkeforløpene skal være førende for alle informasjonstekster. Sykehus som utreder og behandler kreftpasienter skal ha forløpskoordinatorer med nødvendige fullmakter. 2 Fristbrudd måles i dag for rettighetspasienter. Ny pasient- og brukerettighetslov som innføres i løpet av 2. halvår 2015, vil gi alle pasienter som har behov for spesialisthelsetjeneste status som rettighetspasienter. 8

Alle helseforetak som behandler kreft skal ha kontaktinformasjon til forløpskoordinatorer tilgjengelig på internett slik at både pasienter som er henvist til pakkeforløp og fastleger vet hvor de skal henvende seg. Helseforetaket skal delta i arbeidet med å videreutvikle prostatasentrene i regionen slik at det sikres kvalitet i den kirurgiske kreftbehandlingen. Offentliggjøre og bruke pasienterfaringer i systematisk forbedringsarbeid. Alle helseforetak som har barneavdelinger skal opprette ungdomsråd. 5. Kvalitet og pasientsikkerhet Langsiktig mål: Bedre og sikrere helsehjelp, økt overlevelse og mindre variasjon i resultat mellom sykehusene. Helseforetaket skal understøtte den kommunale helse- og omsorgstjenesten, i tråd med intensjonen i Samhandlingsreformen. Helseforetaket skal legge nasjonale faglige retningslinjer til grunn for tilbudet. Det skal legges til grunn en enhetlig og kunnskapsbasert praksis for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Pasientskader skal reduseres med 25 prosent innen utgangen av 2018, målt ut fra GTTundersøkelsen for 2012. Omstillingen innen psykisk helsevern skal fullføres. Distriktspsykiatriske sentre som nøkkelstruktur skal legges til grunn for de fremtidige tjenestene innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling der lokale forhold tilsier dette. Det skal legges til rette for økt frivillighet samt riktig og redusert bruk av tvang innen psykisk helsevern. Mål 2015: Medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status skal ha nasjonal dekningsgrad og god datakvalitet. Helseforetaket skal bidra til dette ved å rapportere til disse i henhold til krav. Helseforetaket skal bidra i Helsedirektoratets arbeid med daglig oppdaterte data i Norsk pasientregister. Helseforetakene skal formidle og kommunisere kvalitetsresultater og uønskede hendelser til pasienter, pårørende og offentligheten på egnet måte. Det skal være høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk på regionnivå. Innen psykisk helsevern skal distriktspsykiatriske sentre og barne- og ungdomspsykiatri prioriteres. Veksten måles blant annet gjennom endring i kostnader, årsverk, ventetid og aktivitet. Helseforetaket skal, på grunnlag av de store ulikhetene i behandlingstilbudene innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (jf. RHF-styresak 058-2014) vurdere samlet ressursinnsats, struktur og innhold som grunnlag for den videre utvikling av tjenestetilbudet. Pasienter i psykisk helsevern skal så langt det er forsvarlig kunne velge mellom ulike behandlingstiltak, herunder behandlingstiltak uten medikamenter. Tilbudet utformes i nært samarbeid med brukerorganisasjonene. Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal i større grad innrette sine tjenestetilbud slik at personellet jobber mer ambulant og samarbeider nærmere med kommuner, skoler, barnevernet og fengslene. Legespesialister og psykologer inngår i det ambulante arbeidet ved distriktspsykiatriske sentre. 9

Helseforetaket skal starte innføring av et nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern etter modell fra Storbritannia, i samarbeid med Helsedirektoratet, jf. Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014-2017. Andel årsverk ved distriktspsykiatriske sentre skal økes i forhold til antall årsverk innen psykisk helsevern i sykehus. Andel tvangsinnleggelser for helseforetaket skal reduseres sammenliknet med 2014. Det skal være etablert rutiner som sikrer at pasienter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling får behandling for somatiske lidelser og tilsvarende at pasienter som behandles for somatiske lidelser også får tilbud om behandling for psykiske lidelser og/eller rusproblemer. Helseforetaket skal forberede ansvarsovertakelse for tilbud til barn og voksne utsatt for seksuelle overgrep eller videreføre eksisterende robuste kommunale overgrepsmottak gjennom avtaler fra 2016. Det skal avgis en særskilt rapportering med plan for arbeidet innen 1. april 2015 til Helse Sør-Øst RHF. Det skal etableres kombinerte stillinger som sosialpediatere med arbeidssted både i Statens barnehus og barneavdeling, og avsettes ressurser til sosialpediatrisk virksomhet i barneavdelinger som ikke har Statens barnehus i sitt opptaksområde. Tilbudet i gynekologiske avdelinger til abortsøkende kvinner som henvender seg direkte til sykehus skal styrkes. Helseforetaket skal påse at pasientadministrative rutiner sikrer god ivaretakelse av nye pasientrettigheter som følge av endringene i pasient- og brukerrettighetsloven, ordningen med fritt behandlingsvalg og pakkeforløp for kreft. Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven trer i kraft i løpet av annet halvår 2015. Helseforetaket skal ta i bruk reviderte prioriteringsveiledere i 2015. Helseforetaket skal holde seg oppdatert om beslutninger som blir gjort i Beslutningsforum og sørge for at klinisk praksis er i tråd med beslutningene. Det skal ikke tas i bruk metoder som er avvist av Beslutningsforum. Riksrevisjonens rapport fra 2014 om kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013, påpeker blant annet avvik som kan knyttes til helseforetakenes databehandlingsansvar. Helseforetakets oppfølging av Riksrevisjonenes rapport må også omfatte systemer for å håndtere bortfall av IKT i kjernevirksomheten. Sykehuset Telemark skal bidra til at befolkningen i Telemark får et godt og differensiert behandlingstilbud innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Sykehuset Telemark skal ivareta øyeblikkelig hjelp-ansvaret innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling for befolkningen i Telemark. Helseforetaket skal videre sammen med Borgestadklinkken sørge for at det etableres et tilstrekkelig antall utdanningsstillinger innen rusmedisin. Helseforetaket kan disponere de tre mill., som ble gitt i oppdrag og bestilling 2014 til å ivareta innleggelser etter helse- og omsorgstjenesteloven, som en delfinansiering også til å ivareta øyeblikkelig hjelp-ansvaret og spesialistutdanningen. Helseforetaket skal drive kontinuerlig forbedringsarbeid innen legemiddelområdet og, i samarbeid med Sykehusapotekene, medvirke til å sikre gode og effektive pasientforløp og arbeidsprosesser for å oppnå god pasientsikkerhet og økt effektivitet. Pasientgrupper som spesifikt har behov for informasjon og oppfølging av legemiddelbehandling gjennom sykehusoppholdet og ved utskrivning skal prioriteres. 6. Personell, utdanning og kompetanse Langsiktig mål: Det skal sikres tilstrekkelig kvalifisert personell og kompetanse og planlegges for bedre utnyttelse av de samlede personellressursene. 10

Utdanningsoppgaver skal ivaretas med god systematikk, kvalitet og i tråd med behov. Sykehuset Telemark skal bidra til bærekraftig utvikling i spesialisthelsetjenesten ved å rekruttere, beholde og utvikle kompetanse hos medarbeidere og ledere. Den lovpålagte veiledningsplikten overfor kommunene skal bidra til å øke kommunenes kompetanse i tråd med samhandlingsreformens intensjon. Sykehuset Telemark skal etablere et helhetlig system for å sikre tilstrekkelig ledelseskapasitet og ledelseskompetanse på kort og lengre sikt, herunder iverksette tiltak rettet mot talentutvikling, rekruttering, etterfølgelsesplanlegging, utvikling og oppfølging av ledere. Mål 2015: Det skal etableres tilstrekkelig antall utdanningsstillinger for legespesialister, herunder i den nye spesialiteten i rus- og avhengighetsmedisin som skal gjennomføres i henhold til Helsedirektoratets rammeverk. Det skal utvikles strategi for kompetansedeling og kompetanseutveksling med kommunale helse- og omsorgstjenester i regionen. Helseforetaket skal bidra i dette arbeidet. Det skal etableres kompetansenettverk i klinisk rettsmedisin i samarbeid med de institusjonene som i dag ivaretar rettspatologi og klinisk rettsmedisin. 7. Forskning og innovasjon Mål 2015: Sykehuset Telemark skal bidra til realiseringen av tiltak som er foreslått i HelseOmsorg21 og som prioriteres av Helse Sør-Øst RHF i dialog med de andre regionale helseforetakene. Forskning Langsiktige mål: Helseforetaket skal forsterke aktivitetene innen pasientnær klinisk forskning og translasjonsforskning som bidrar til implementering i klinisk praksis. Helseforetaket skal frembringe ny kunnskap som danner grunnlag for forebygging, diagnostikk, behandling, habilitering og rehabilitering, opplæring og mestring samt innovasjon og næringsutvikling. Mål 2015: Sykehuset Telemark skal ta delta i nasjonale forskningsnettverk som er faglig relevante for helseforetaket. Sykehuset Telemark skal legge til rette for styrket brukermedvirkning i forskning. Innovasjon Langsiktige mål: Helseforetaket skal øke omfanget av forskningsbasert og behovsdrevet innovasjon i helseforetakene. Helseforetaket skal øke innovasjonseffekten gjennom bruk av offentlige innkjøp, førkommersielle avtaler og prosjekter med leverandørindustrien. 11

Mål 2015: Sykehuset Telemark skal ta initiativ til og/eller delta i innovasjonsprosjekter der samarbeid med andre helseforetak/sykehus blir vurdert. Sykehuset Telemark skal utnytte nyanskaffelser til å fremme innovasjon. 8. Styringsparametre 2015 Styringsparametrene er valgt for å gi et mest mulig samlet bilde av kvalitet, pasientsikkerhet og brukerorientering i tjenesten. Helse Sør-Øst RHF vil følge opp styringsparametrene i sin dialog med Sykehuset Telemark. Styret og ledelsen i Sykehuset Telemark har et ansvar for å følge med på kvalitetsindikatorene som Helsedirektoratet publiserer og eventuelt iverksette tiltak for å forbedre kvaliteten i tjenestene. For å gi et helhetlig bilde av hva som legges til grunn for rapporteringene er listen over styringsparametre, i likhet med definisjonskatalogen, en fullstendig oversikt. Dette innebærer at den ikke bare inneholder styringsparametre som er tilpasset tjenestetilbudet i Sykehuset Telemark. Det skal ikke rapporteres på styringsparametre som ikke er relevante for Sykehuset Telemark. Styringsparametre Mål Datakilde Publiseringsfrekvens Gjennomsnittlig ventetid for avviklede Under 65 Helsedirektoratet Månedlig pasienter i spesialisthelsetjenesten dager Andel fristbrudd 3 0 % Helsedirektoratet Månedlig Andel kreftpasienter som registreres i et definert pakkeforløp 4 Andel pakkeforløp som er gjennomført innen definert standard forløpstid, uavhengig av type pakkeforløp 5 70 % ved årsslutt 70 % ved årsslutt Helsedirektoratet Helsedirektoratet Tertialvis. Første publisering er august 2015 Tertialvis. Første publisering er august 2015. Sykehusinfeksjoner Folkehelseinstituttet 2 ganger årlig Andel reinnleggelser innen 30 dager (som øyeblikkelig hjelp) uavhengig av alder og diagnose Andel pasienter 18-80 år innlagt med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse Andel pasienter med hjerneslag som legges direkte inn på slagenhet Helsedirektoratet Tertialvis 20 % Helsedirektoratet Tertialvis Helsedirektoratet Tertialvis Rapporteringskrav Mål Datakilde Publiseringsfrekvens 3 4 5 Måles i dag for rettighetspasienter. Ny pasient- og brukerettighetslov som innføres i løpet av 2. halvår 2015, vil gi alle pasienter som har behov for spesialisthelsetjeneste status som rettighetspasienter. Pakkeforløp kreft innføres først på fire områder: brystkreft, kolorektal kreft, lungekreft og prostatakreft. Disse fire inngår i kvalitetsindikatoren ved publisering august 2015. Etter hvert som flere pakkeforløp implementeres vil disse inngå i beregningsgrunnlaget for indikatoren. Kvalitetsindikatoren måler bare implementerte pakkeforløp. Som forrige fotnote. 12

Rapporteringskrav Mål Datakilde Publiseringsfrekvens Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne fordelt på henholdsvis distriktspsykiatriske sentre og sykehus Fastlegers erfaring med distriktspsykiatriske sentre Pasienters erfaring med døgnopphold i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Pasienters erfaring med sykehus (inneliggende pasienter) (PasOpp) Pasienters erfaring med døgnopphold i psykisk helsevern voksne (resultater kun på nasjonalt nivå) Overlevelse 30 dager etter innleggelse på sykehus Andel tvangsinnleggelser (antall per 1000 innbyggere i helseregionen) Andel reinnleggelser innen 30 dager etter utskriving av eldre pasienter Redusert sammenlig net med 2014 Helsedirektoratet (SSB) Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Helsedirektoratet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Årlig Publiseres 2015 Publiseres 2015 Publiseres 2015 Publiseres 2015 Årlig Årlig Årlig 9. Oppfølging og rapportering Helse Sør-Øst RHF utarbeider hvert år en egen rapporteringspakke med oversikt over de krav som stilles til løpende rapportering fra helseforetak og sykehus. Definisjonskatalogen for rapporteringspakken omfatter også styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer innen medisin og helsefag. Definisjonskatalogen er tatt inn som vedlegg til oppdrag og bestilling. Den løpende rapporteringen ut fra rapporteringspakken skal gi Helse Sør-Øst RHF informasjon om måloppnåelse på de oppgaver og styringsparametre som er gitt for året. Avvik fra gitte oppgaver og styringsparametere skal meldes Helse Sør-Øst RHF når slike avvik blir kjent. I henhold til helseforetakslovens 34 skal styret for det regionale helseforetaket hvert år sende melding til departementet om foretaket og foretakets virksomhet. I helseforetakenes vedtekter er det lagt til grunn at helseforetakene i Helse Sør-Øst skal levere årlig melding til Helse Sør-Øst RHF. I årlig melding skal det rapporteres på hvordan Sykehuset Telemark har fulgt opp Mål 2015 og Styringsparametre 2015. Det skal ikke rapporteres på Langsiktige mål. Frist for innsendelse av styrets årlige melding er 1. mars 2016. Helse Sør-Øst RHF vil utarbeide egen mal for årlig melding. Det er et krav at årlig melding fra Helse Sør-Øst RHF også skal omfatte de underliggende helseforetak. For å få til dette uten å gi kortere frist for innsending av årlig melding, er det innført en praksis med å avgi egen rapport for oppfølging av oppgavene helseforetaket er pålagt. Frist for tilbakemelding på alle relevante opplysninger som skal inngå i årlig melding for Helse Sør-Øst RHF settes til 20. januar 2016. 13

Rapporteringen med frist 20. januar og årlig melding som skal leveres inne 1. mars skal oversendes elektronisk til postmottak@helse-sorost.no. Det forutsettes brukermedvirkning i utarbeidelsen av årlig melding. Dette skal komme tydelig frem i meldingen gjennom en beskrivelse av hvordan brukermedvirkningen er ivaretatt og at eventuelle synspunkter brukerrepresentantene ønsker å gi tas inn i meldingen på hensiktsmessig måte. 10. Organisatoriske krav og rammebetingelser 10.1 Krav og rammer Styring og oppfølging Mål 2015: Regjeringen har iverksatt arbeid med å redusere tidstyver. Det skal særlig legges vekt på tiltak som bidrar til å realisere pasientens helsetjeneste. Helseforetaket bør løpende vurdere forenklinger av sine egne rapporteringskrav. Helseforetaket skal gi tilbakemeldinger til Helse Sør-Øst RHF på rapporteringskrav som blir stilt fra departementet og andre myndigheter som blir oppfattet som uhensiktsmessige. Helseforetaket skal forholde seg til krav og føringer som følger av regjeringens eierskapspolitikk (jf. Meld. St. 27 (2013 2014) Et mangfoldig og verdiskapende eierskap). Helseforetaket skal føre en ansvarlig arbeidsgiverpolitikk som også bidrar til å sikre tilgang på helsepersonell i framtiden og forsikre seg om at ansatte hos leverandører, også i andre land, har forsvarlige vilkår. Pasientsikkerhet og kvalitet er et ansvar for ledere på alle nivåer. Helseforetakets styre skal ha en aktiv rolle for å sikre at den samlede virksomhetsstyring omfatter bedre etterlevelse av faglige retningslinjer, standardisering på flere områder og erfaringsoverføring basert på beste praksis. Økonomisk resultatkrav Det innføres nøytral merverdiavgift for ordinære statlige forvaltningsorganer fra 1. januar 2015. Helseforetakene omfattes ikke nå, men det vil bli sendt på høring et forslag med sikte på innføring fra 1. januar 2016. Det legges til grunn at helseforetaket ikke gjør tilpasninger som vil være i strid med intensjonene med innføring av nøytral merverdiavgift. Miljø, etikk og samfunnsansvar Mål 2015: Det vises til rapporten Miljøledelse i spesialisthelsetjenesten, statusrapport 2011-2014. Helseforetaket skal videreføre arbeidet i 2015 i tråd med anbefalingene og med helhetlig og samordnet tilnærming til de nasjonale miljømålene. Helseforetaket skal sikre at det blir satt relevante miljøkrav i anskaffelser og at det blir gjort målinger/registreringer som dokumenterer omfanget av anskaffelser hvor det er stilt miljøkrav. Regjeringen har som målsetting å sikre utfasing av fyring med fossil olje i alle offentlige bygg innen 2018. Mange helseforetak har planer for utfasing av oljefyr i sine bygg og det er forventet at antallet bygg med oljefyr er redusert til 50 innen 2018 for hele landet. Det legges til grunn at helseforetaket intensiverer sine tiltak for å sikre målsettingen om utfasing av fyring med fossil olje i alle offentlige bygg innen 2018. Det vises til RHF-styresak 094-2014 som pålegger helseforetakene å følge opp, og rapportere på, tiltak beskrevet i Helse Sør-Øst antikorrupsjonsprogram 14

Informasjonsteknologi og digitale tjenester (e-helse) Mål 2015: Helseforetaket skal etablere digitale tjenester for kommunikasjon med pasienter og innbyggere, herunder bidra til samordning av helseforetakenes nettsider på samme plattform som www.helsenorge.no. Helseforetakene skal bidra med både medisinskfaglig kompetanse for utvikling av pasientrettet informasjon og med fagressurser i oppbygging og utvikling av fellesløsninger. Riksrevisjonens rapport fra 2014 om kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013, påpeker flere avvik. Enkelte av avvikene kan knyttes til de elektroniske pasientjournalene og de pasientadministrative systemene. Helseforetaket skal ha systemer og rutiner som sikrer effektiv og transparent oppfølging og lukking av avvikene påpekt av Riksrevisjonen og rapportere til Helse Sør-Øst RHF fra dette arbeidet. Det skal rapporteres særskilt om avvik som ikke er lukket. Det vises også til tidligere styringskrav om etablering av systemer og om styrets ansvar for oppfølging. Ny lov om pasientjournal og ny helseregisterlov gir økte muligheter for informasjonsutveksling mellom virksomhetene og mellom helsetjenesten og innbyggerne. Helse Sør-Øst RHF er gjennom foretaksmøte bedt om å bidra i det nasjonale arbeidet med informasjonssikkerhet, inkludert arbeidet med tjenester for autentisering (identitetsforvaltning), autorisering (tilgangsstyring) og logganalyse (avdekking av ulovlige oppslag i behandlingsrettede helseregistre). I dette ligger også kvalitetssikring og bruk av innholdet i relevante administrative registre i sektoren, blant annet Adresseregisteret. Helseforetaket skal ta del i dette arbeidet etter nærmere avtale. Helseforetaket skal gjennom lokale områdeplaner understøtte gjennomføringsplan 2015 for Digital fornying. Helseforetaket skal, i samarbeid med Sykehuspartner, bidra til å redusere applikasjonsporteføljen med 20 prosent sammenliknet med porteføljen per 1.januar 2015. Beredskap Mål 2015: Riksrevisjonens rapport fra 2014 om kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013, påpeker avvik og anbefalinger knyttet til beredskap innen IKT, vann og strøm. Helseforetaket skal følge opp anbefalingene i Riksrevisjonens rapport. Innkjøp og logistikk Arbeidet med å operasjonalisere strategiplan for innkjøp og logistikk 2013-2016 gjennom programmet Vinn-Vinn vil bli videreført og samkjørt med nasjonale tiltak. Det forventes at helseforetaket deltar aktivt i dette arbeidet. Langsiktig mål: Helseforetaket skal bidra til at det tilrettelegges for en mer kostnadseffektiv verdikjede for vareforsyning i Helse Sør-Øst. Mål 2015: Helseforetaket skal utarbeide en tids- og aktivitetsplan med ressursallokering. Planen skal inneholde følgende: o Endringer som kreves for å oppnå målbildet som settes i prosjektet Utvikling av Helse Sør-Øst forsyningssenter. o Gapanalyse av internforsyning hvor forholdet mellom helseforetakets praksis og beste praksis synliggjøres. 15

o Tiltaksplan for å dekke gapene i analysen av internforsyning 10.2 Øvrige styringskrav Sykehusbygg HF Mål 2015: Sykehusbygg HF er i 2014 etablert som helseforetak eid felles av landets regionale helseforetak. Foretaksmøtet for Helse Sør-Øst RHF har lagt til grunn at de regionale helseforetakene trapper opp virksomheten i Sykehusbygg HF i tråd med intensjonene med etableringen og benytter Sykehusbygg HF i alle byggeprosjekter over 500 mill. kroner. Dette gjelder for alle prosjektfaser, også for prosjekter som allerede er under gjennomføring. Helseforetakene i Helse Sør-Øst skal benytte Sykehusbygg HF under planlegging i alle byggeprosjekter over 500 mill. kroner. Helseforetaket skal benytte den nasjonale klassifiseringsdatabasen for sykehusbygg for arealregistreringer og bidra til at Sykehusbygg HF kan ha oppdatert database for klassifiserte sykehusarealer i løpet av 2015. Helseforetaket skal også bidra til at database for tilstandsregistrering av bygg er oppdatert i løpet av året, for å dokumentere helseforetakets pålagte tilstandsbasert vedlikehold. Kvalitet i gjennomføring av prosjekter innenfor bygg og eiendom Kvalitetshåndbok for bygg- og eiendom, gjeldende fra og med utviklingsplan til og med gjennomføring, er innlemmet i det totale styrings- og kvalitetssystemet i foretaksgruppen. (jf. styresak 097-2014). Det forutsettes at kvalitetshåndboken blir tatt i bruk i helseforetaket, og at den blir lagt til grunn i nye prosjekter som det regionale helseforetaket skal ha til godkjenning for videreføring. For allerede oppstartede prosjekter forutsettes det at kvalitetshåndboken blir lagt til grunn fra og med neste prosjektfase, jf. standard prosjektmodell i Helse Sør-Øst. Det forutsettes videre at helseforetaket deltar i det videre arbeidet med å få etablert ett felles kvalitetssystem for hele foretaksgruppen. Fullmaktstruktur Fullmakter i Helse Sør-Øst ble vedtatt som forpliktende retningslinjer for helseforetakene i Helse Sør-Øst i det regionale helseforetakets styremøte 19. juni 2008, sak 069-2008 Fullmakter i Helse Sør-Øst. Retningslinjene ble gjort gjeldende for alle helseforetak i foretaksmøter i november 2008. I styrets vedtak slås det fast at helseforetakene står fritt med hensyn til å fastsette beløpsgrenser innenfor de enkelte fullmaktsområder. I januar 2010 vedtok styret i Helse Sør-Øst RHF i sak 003-2010 Revidering av instrukser og fullmakter at vedtaket fra sak 069-2008 skulle justeres slik at helseforetakenes styrer kunne delegere fullmakter til lavere nivåer enn de som var fastsatt i retningslinjene. I vedtaket ble det forutsatt at de anbefalte fullmaktsnivåer skal til grunn som veiledende norm og at eventuelle avvik skal begrunnet særskilt. Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst har som ledd i revisjoner innenfor virksomhetsstyringsområdet i 2014 funnet forbedringspunkter i forhold til helseforetakenes etablering av fullmaktsstruktur i samsvar med kravene, hensiktsmessig forvaltning av fullmaktsstrukturen og om fullmaktene er skriftlig kommunisert som del av en avtale med den enkelte fullmaktshaver. 16

Mål 2015: Sykehuset Telemark skal ha etablert en fullmaktsstruktur som er i samsvar med de regionale retningslinjene og tilpasset helseforetakets behov. Helseforetaket skal inneha kompetanse og ha kjennskap til god praksis i sin forvaltning av fullmaktsstrukturen for å forebygge rollekonflikter som kan oppstå ved delegering av fullmakter. Fullmakter som går ut over de anbefalte fullmaktsnivåene i Fullmakter i Helse Sør-Øst skal begrunnes særskilt og behandles i tråd med retningslinjene. Styret i helseforetaket skal gjennomgå fullmaktsstrukturen minimum ved oppnevnelse av nytt styre og når det gjøres endringer som styret forventes å være kjent med. Fullmaktshavere skal formelt være gjort kjent med fullmakter som tilhører sin stillings ansvarsområde. 17

Vedlegg Vedlegg 1: Detaljert vederlagstabell SYKEHUSET TELEMARK HF 2015 Basisramme 2014 2 376 725 Regional inntektsmodell - omfordeling 2015, inkl ny Sunnaas-løsning -4 615 Telemark rehab, korreksjon i avregningen i inntektsmodellen 15 505 Opphør av avtale om mikrobiologi -4 700 Basisramme 2015 før statsbudsjettet 2 382 915 Pris- og lønnsvekst 73 870 Andre endringer sfa Prop 1S Effektiviseringskrav 0,6% -14 741 Økt basis sfa effektiviseringsreformen 16 197 Økte pensjonskostnader 128 564 Uttrekk kvalitetsbasert finansiering -15 903 Kvalitetsbasert finansiering 14 153 Uttrekk samhandlingsreformen ø-hjelp -1 012 Økt aktivitet 25 724 Psykisk helsevern, vridning døgn-dag -1 533 Nasjonal inntektsmodell, uttrekk -1 860 Kreftlegemidler, overført ISF -5 588 Økt gebyr ikke - møtt poliklinikk -1 102 Manglende prisjustering egenandeler 2 786 Basisramme 2015 2 602 470 Sum forskning 5 031 herav fra post 72, basis RHF 5 031 herav fra tilskudd post 78 0 Statlige tilskudd 8 366 Komp. for bortfall diff. arbeidsgiveravgift 3 571 Turnustilskudd 1 091 Arbeidsmedisinske avdelinger 3 704 Sum faste inntekter 2014 2 615 867 ISF- refusjoner 872 153 Sum inntekter 2015 3 488 020 18

Vedlegg 2: Detaljert aktivitetstabell Somatikk Antall pasientbehandlinger TOTAL AKTIVITET 2015 Antall utskrivninger døgnbehandling(total) 30 000 Antall liggedøgn døgnbehandling (Total) 117 166 Antall oppholdsdager dagbehandling (Total) 19 350 Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner (Total) 150 500 Fordeling av antall DRG-poeng DØGNBEHANDLING 2015 Fordeling av antall DRG-poeng Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Døgnbehandling) 29 053 Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Døgnbehandling) 0 Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Døgnbehandling) 390 Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Døgnbehandling) 200 Sum DRG-poeng (Døgnbehandling) 29 643 Andel DRG-poeng (Døgnbehandling) i % av totalen 73,5 % DAGBEHANDLING 2015 Fordeling av antall DRG-poeng Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Dagbehandling) 4 145 Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Dagbehandling) 0 Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Dagbehandling) 0 Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Dagbehandling) 0 Sum DRG-poeng (Dagbehandling) 4 145 Andel DRG-poeng (Dagbehandling) i % av totalen 10,3 % Sum DRG-poeng (Døgnbehandling og dagbehandling) for pasienter bosatt i egen region (iht. "sørge for"-ansvaret) 33 589 Sum DRG-poeng (Døgnbehandling og dagbehandling) for pasienter bosatt i egen og andre regioner 33 789 POLIKLINISK VIRKSOMHET 2015 Fordeling av antall DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Poliklinisk virksomhet) 6 469 Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Poliklinisk virksomhet) 0 Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Poliklinisk virksomhet) 70 Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Poliklinisk virksomhet) 30 Sum DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) 6 569 Andel DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) i % av totalen 16,3 % Sum DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) for pasienter bosatt i egen region (iht. "sørge for"- ansvaret) 6 539 Sum DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) for pasienter bosatt i egen og andre regioner 6 569 DYRE BIOLOGISKE LEGEMIDLER UTENFOR SYKEHUS 2015 Fordeling av DRG-poeng knyttet til dyre biologiske legemidler utenfor sykehus Sum DRG-poeng dyre biologiske legemidler for pasienter bosatt i eget opptaksområde, uavhengig av hvem som har utstedt resept (iht. "sørge for"-ansvaret) 1 673 PASIENTADMINISTRERTE KREFTLEGEMIDLER 2015 Fordeling av DRG-poeng knyttet til pasietadministrerte kreftlegemidler Sum DRG-poeng pasientadministrerte kreflegemidler for pasienter bosatt i eget 269 19

opptaksområde, uavhengig av hvem som har utstedt resept (iht. "sørge for"-ansvaret) TOTALT ANTALL DRG-POENG 2015 Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) iht. "Sørge for"-ansvaret (Pasienter bosatt i egen region) 40 128 Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) iht. "Sørge for"-ansvaret for aktivitet utført i eget helseforetak 39 668 Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) (pasienter bosatt i egen og andre regioner) 40 358 Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) for aktivitet utført i eget helseforetak 39 898 Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk, dyre biologiske legemidler og pasientadministrerte kreftlegemidler) iht. "Sørge for"-ansvaret (pasienter bosatt i egen region/opptaksområde) 42 070 Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk for pasienter bosatt i egen og andre regioner og biologiske legemidler og kreflegemidler for pasienter bosatt i eget opptaksområde) 42 300 Psykisk helsevern PSYKISK HELSEVERN FOR VOKSNE (VOP) 2015 Psykisk helsevern for voksne (VOP) Sum DPS og sykehus Antall utskrivninger døgnbehandling(vop) 1 701 Antall liggedøgn døgnbehandling (VOP) 36 208 Antall oppholdsdager dagbehandling (VOP) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (VOP) 58 600 Kjøp fra private institusjoner (VOP) Antall utskrivninger døgnbehandling(vop Private) 0 Antall liggedøgn døgnbehandling (VOP Private) 0 Antall oppholdsdager dagbehandling (VOP Private) 0 Antall polikliniske konsultasjoner private (VOP Private) 0 PSYKISK HELSEVERN FOR BARN OG UNGE (BUP) 2015 Antall utskrivninger døgnbehandling(bup) 50 Antall liggedøgn døgnbehandling (BUP) 2 700 Antall oppholdsdager dagbehandling (BUP) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (BUP) 30 566 Kjøp fra private institusjoner Antall utskrivninger døgnbehandling(bup Private) 0 Antall liggedøgn døgnbehandling (BUP Private) 0 Antall oppholdsdager dagbehandling (BUP Private) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (BUP Private) 0 Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet (TSB) TSB 2015 Antall utskrivninger døgnbehandling(tsb) 75 Antall liggedøgn døgnbehandling (TSB) 930 Antall oppholdsdager dagbehandling (TSB) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (TSB) 15 700 Kjøp fra private institusjoner Antall utskrivninger døgnbehandling(tsb Private) 0 Antall liggedøgn døgnbehandling (TSB Private) 0 Antall oppholdsdager dagbehandling (TSB Private) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (TSB Private) 0 20

Vedlegg 3: Definisjonskatalog - Styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer medisin og helsefag. 21

DEFINISJONSKATALOG Styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer medisin og helsefag HELSE SØR-ØST RHF 2015 Versjon 01.01.2015 Helse Sør-Øst RHF, Avdeling for Medisin og helsefag Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 1 av 45

Endringshistorikk Dato Indikator Beskrivelse 03.09.2013 8a Endret definisjon av uttrekk i DIPS 03.09.2013 8c Endret beskrivelse i definisjon. 03.09.2013 8a Ny delindikator innføres og rapporteres f.o.m. okt 2013 Indikator innlemmes i glemt av sykehus -prosjektet. Omdøpes til indikator 8d Timeavtale ved svar på vurdering av Desember 2013 2H henvisning Desember 2013 1 Lagt til beskrivelse av ulike ventetidsbegreper og -mål Januar 2014 8a Lagt til generisk beskrivelse av indikatoren Januar 2014 8b Lagt til generisk beskrivelse av indikatoren Januar 2014 8c Lagt til generisk beskrivelse av indikatoren Alle indikatorene som er initiert av Helsedirektoratet og som ikke rapporteres fra de enkelte foretak/sykehus er tatt ut av Definisjonskatalogen og lagt inn som vedlegg med linker til definisjoner og hvor tallene finnes. Nye oppdaterte definisjoner på epikrisetid somatikk, psykisk helsevern voksne og TSB fra Helsedirektoratet. Definisjon for psykisk helsevern barn og unge kommer senere i 2015. Andel utskrivningsklar pasienter innen psykisk helsevern og TSB Januar 2015 utgår. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 2 av 45

INNHOLDSFORTEGNELSE Styringsparametre/indikatorer som skal rapporteres til Helse Sør-Øst RHF Side Om definisjonskatalogen... 4 Felles... 6 8a - Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført... 6 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle... 8 8c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt... 10 8 d - Timeavtale sammen med svar på vurdert henvisning ( direkte time ).... 12 Somatikk... 14 5a - Korridorpasienter - Somatikk... 17 7 a - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - somatikk... 19 VOP Psykisk helsevern for voksne... 21 11 c - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern VOP... 24 18 - Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon... 26 19 - Andel og ratejustert antall reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger, psykisk helsevern voksne... 29 BUP psykisk helsevern for barn og unge... 31 4b - Epikrisetid - Psykisk helsevern barn/unge... 31 11 d - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern BUP... 32 TSB Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige... 35 11 e - Andel ambulante konsultasjoner TSB... 38 Linker til definisjoner og resultater fra Helsedirektoratet (NPR), Folkehelseinstituttet og Medisinsk fødselsregister:... 40 Somatikk:... 40 VOP Psykisk helsevern for voksne:... 43 BUP Psykisk helsevern for barn og unge:... 44 TSB Tverrfaglig spesialisert behandling:... 45 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 3 av 45

Om definisjonskatalogen Helse Sør-Øst har lagt om definisjonskatalogen fra 2015. I definisjonskatalogen har vi hatt fokus på de indikatorene som rapporteres inn i SASløsningen fra Helseforetakene/de private sykehusene. Vi har også valgt å samle de indikatorene som gjelder hvert av de fire tjenesteområdene, somatikk, psykisk helsevern for voksne (VOP), psykisk helsevern for barn og unge (BUP) og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB), for å bedre oversikten. Vi har i denne versjonen ikke valgt å endre den innarbeidede nummereringen av indikatorene. Helse Sør-Øst RHF ønsker å ha en prosess for å få definert alle indikatorene som rapporteres inn i SAS-løsningen, med en definert oppskrift på uttrekket fra DIPS. Dette vil bli implementert i Definisjonskatalogen for 2016. Vi har lagt inn linker til definisjonene av de indikatorene som rapporteres direkte inn til Norsk pasientregister (NPR) i vedlegget til denne definisjonskatalogen. Her ligger også linker til de nettstedene hvor resultatene blir offentliggjort. Begrepsdefinisjonene i tabellen under er hentet fra NPR. Begrep Beskrivelse Operasjonalisering Unntak Ventetid start Ventetid slutt Ventetid Fristtid Fristbrudd Angir starttidspunkt på ventetid på en henvisning Angir sluttidspunkt for ventetid på en henvisning Beregning av faktisk ventetid på en henvisning Pasientens totale tid knyttet til juridisk/medisinsk frist for behandling Angir pasienter som opplever fristbrudd Ansiennitetsdato for henvisning, dvs mottaksdato første gang henvisningen ble mottatt i spesialisthelsetjenesten. For nyhenvisninger skal ansiennitetsdato og mottaksdato være lik. Dato for når behandlende enhet registrerer behandlingen som igangsatt (ventetidsluttdato) Differanse mellom ventetid start og ventetid slutt (ekstern ventetid). Intern ventetid er differansen mellom lokal mottaksdato og ventetid slutt Differansen mellom ventetid start og fristdato for behandling. Ventetid er større enn fristtid Mottaksdato ved eget sykehus dersom: Ansiennitetsdato eldre enn 1900, blank (missing) eller etter lokal mottaksdato Hvis ventetidsluttdato er blank (missing) eller etter rapporteringsperioden, settes ventetidsluttdato lik siste dag i rapporteringsperioden Fristtid som er negativ (dvs frist start behandling kommer før ventetid start) settes lik 0 Ikke fristbrudd dersom ventetid er mindre eller lik fristtid. Pasienter med pasient- eller medisinskbestemt utsettelse (uansett dato) ekskluderes fra datagrunnlaget. Vurderingstid Angir tiden fra henvisning mottas til vurdering av den er gjort Differanse mellom ventetid start og vurderingsdato. For lokal vurderingstid brukes differansen mellom mottaksdato og vurderingsdato Vurderingstid som er negativ (dvs vurderingsdato kommer før ventetid start) settes lik 0 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 4 av 45

Vurderingsbrudd Brudd på frist for vurdering av henvisninger (10 dager BUP, 30 dager alle andre fagområder) Ordinært avviklet Angir antall pasienter som er avviklet på normal måte i rapporteringsperioden. BUP: Fagområde 310 eller 320, 360, 361, 365, 370 og alder over 23 år. 10 virkedager = 14 løpedager. 30 virkedager = 42 løpedager. Ventetidslutt før periodestart eller etter periodestart. Ekskluderer alle henvisninger med utsettelseskodene 2 (pasientbestemt utsettelse), 21 (pasient ikke møtt), 22 (utsatt pga velferdsgrunner), 3 (medisinskbestemt utsettelse) og 5 (pasienten har takket nei til tilbud ved annet helseforetak. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 5 av 45

Felles Indikator nr HSØ: 8a Versjon nr 1.1 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: 8a - Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført Godkjent: Januar 2014 Gjennomsnittlig tid i dager fra mottak av pasienthenvisning ved eget sykehus til henvisningen er ferdig vurdert. Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-6813). Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Gjelder alle med vurderingskompetanse. Innen PHV og TSB gjelder dette også psykologer med vurderingskompetanse. Indikator 8a er todelt. Indikator 1 måler gjennomsnittstiden og indikator 2 måler andel som får gjennomført vurdering av henvisning innen 10 virkedager. Begrunnelse, referanse, evidens Henvisninger skal vurderes fortløpende og snarest mulig i systemet for å sikre at pasienter som trenger spesialisthelsetjenesten får helsehjelp på rett nivå, til rett tid. Det er av betydning for pasientbehandlingen at henvisninger vurderes så fort som mulig for oppstart av utredning og/eller behandling. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Alle eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert (rettighets- og prioritetsvurdert). Ekskludert populasjon Radiologiske avdelinger Indikator 1 Indikator 2 (nevner) Indikator 2 (teller) Datakilde Gjennomsnittstid (median) for behandlernes ferdigstilling og registrering av prioriteringsvurdering for den aktuelle rapporteringsperioden. Antall henvisninger vurdert (totaltall) samme periode Antall henvisninger vurdert innen 10 dager samme periode Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er den aktuelle rapporten D-6813 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 6 av 45

Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons-, divisjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Dette er rapporter som kan være tidkrevende å generere og det bør derfor vurderes å hente ut lokale tall divisjonsvis som grunnlag for samletallet pr. helseforetak 8 a Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning (mottaksdato ved eget sykehus) til vurdering av henvisningen er fullført Generisk uttrekk i PAS Uttrekk av vurderte henvisninger i den aktuelle perioden Inkluderer alle avdelinger unntatt radiologiske avdelinger, (Unntak - dersom vurdering foretas av henvisninger til radiologi i eget PAS inkluderes disse i systemet) Indikator 1: Sum av eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert i rapporteringsperioden. Vurderingstid er differansen mellom mottaksdato av henvisning ved eget sykehus og dato for vurdering av henvisningen (vurderingsdato). Som gjennomsnittsmål brukes median der dette er mulig. Ellers brukes vanlig gjennomsnitt. Indikator 2 (nevner): Angir sum av alle eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert (rettighets- og prioritetsvurdert) i aktuell rapporteringsperiode Indikator 2 (teller): Angir sum av alle eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert (rettighets- og prioritetsvurdert) innen 10 virkedager i aktuell rapporteringsperiode. 10 virkedager=14 løpedager. Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport 6813. Tidsrom 2 år tilbake. Bakgrunnen for at det må hentes data langt tilbake er for å fange opp eventuelle gamle henvisninger som nylig er vurdert. Velg alle avdelinger, unntatt radiologiske avdelinger. Indikator 1: Filtrer på Vurderingsdato ved å sette Større enn eller lik første dato og Mindre enn siste dato i perioden du ønsker å se på. Velg primærhenvisning= verdi 1 Vurderingsdager er differansen mellom mottaksdato og vurderingsdato (ikke ansiennitetsdato) Høyreklikk på kolonnen Antall vurderingsdager og velg gjennomsnitt (median brukes når DIPS-versjon tilllater dette). Indikator 2 (nevner): Les av antall henvisninger vurdert i perioden (1 måned tilbake). Indikator 2 (teller): Antallet henvisninger som er vurdert mindre eller lik 10 dager (virkedager, 14 løpedager) i perioden. [Beskrivelse framgangsmåte i DIPS Filtrer i kolonne Antall vurderingsdager. Velg tilpasset filter og er mindre enn 15 Les av antall Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 7 av 45

Indikator nr HSØ: 8b Versjon nr 1.1 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Godkjent dato: januar 2014 Antall åpne sykepleie- eller legedokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gammel Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-9582). Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Skal omfatte alle dokumenter som er mer enn 14 dager gamle uavhengig av når de er opprettet. Det skal differensieres på dokumenter generert av henholdsvis leger, sykepleiere, og andre. Sykehus som benytter autogodkjenning av dokumenter, må oppgi antall autogodkjente dokumenter siste måned, med samme differensiering. Begrunnelse, referanse, evidens Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Alle åpne dokumenter helt fra oppstart av PAS, dog ikke lenger tilbake enn 01.01.2005. Deltall 1 Totalt antall åpne dokumenter som er mer enn 14 dager gamle, uansett tidspunkt for opprettelse Deltall 2 inkludert i dette antallet Deltall 2 Antall dokumenter som det normalt tar mer enn 14 dager å få ferdigbehandlet Ekskludert populasjon Laboratoriesvar Personskadeskjema BDS-skjema (Eks.Trygg kirurgi sjekkliste, henvisning nevrorehabilitering) Infeksjonsregistrering Kreftmeldinger Diktat til skriving/ferdigstilling Deltall 3 Antall legedokumenter som er åpne og mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Deltall 4 Antall sykepleiedokumenter som er åpne og mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er den aktuelle rapporten D-9582 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. Det må settes korrekt periode omfatte perioden fra oppstart av EPJbruk og til for 14 dager siden (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.). 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 8 av 45

Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. 8 b Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Følgende dokumenter skal ekskluderes fra tallgrunnlaget: Laboratoriesvar Personskadeskjema BDS-skjema (Eks.Trygg kirurgi sjekkliste, henvisning nevrorehabilitering) Infeksjonsregistrering Kreftmeldinger Diktat til skriving/ferdigstilling Generisk beskrivelse for datauttrekk Tidsperioden for rapportering er fra oppstart PAS eller tidligst 01.01.2005 og til dato 14 dager tilbake i tid (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.) Velg alle avdelinger Deltall 1: Total sum av antall dokumenter som ikke er godkjent/ferdigstilt Deltall 2: Sum av journaldokumentasjon jmfr. Journalforskriften (nedtegnelser som anses nødvendige og relevante, gjort av helsepersonell i forbindelse med ulike typer helsehjelp, definert som handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell) og som normalt tar mer enn 14 dager å ferdigbehandle Ekskluder dokumenttyper som ikke faller inn under journalforskriften, eks. meldepliktige skjemaer som er åpne mer enn 14 dager i systemet Deltall 3 og 4: Sum av antall åpne legedokumenter og sykepleiedokumenter som er mer enn 14 dager gamle Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport 9582. Tidsrom dato fra (tilsvarende oppstart av DIPS ved foretaket) og tildato, 14 dager tilbake i tid (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.) Velg alle avdelinger. Deltall 1: I kolonnen Oppgavetype: utelat Diktat til ferdigstilling og Diktat til skriving Les av totalantall av dokumenter som ikke er godkjent/ferdigstilt Deltall 2: Sett hake for dokumenter som skal ekskluderes i rapporteringen (personskadeskjema, BDS-skjema, infeksjonsregistrering, kreftmeldinger) i kolonne Dokumenttypebetegnelse. Les av antall dokumenter som ikke er mulig å godkjenne/ferdigstille innen 14 dager. Deltall 3 og 4: Sorter på kolonnen Forfatters tittel for å finne antall legedokumenter og antall sykepleierdokumenter Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 9 av 45

Indikator nr HSØ: 8c Versjon nr 1.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst indikatorsett Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: 8c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Godkjent dato: januar 2014 Antall pasienter der henvisningsperioden fortsatt holdes åpen uten at avtale om ny kontakt er registrert Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-7221). Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Begrunnelse, referanse, evidens Indikatoren skal sikre at pasienter får ny planlagt kontakt tilknyttet aktuell henvisning ved sykehuset eller avsluttes korrekt i systemet. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Ekskludert populasjon Radiologiske avdelinger Indikator Datakilde Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er aktuell rapport D-7221 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Det må settes korrekt periode fra dato må omfatte perioden fra oppstart av EPJ-bruk. 8 c Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Generiskt uttrekk for andre PAS-systemer Uttrekk av allel henvisninger med åpen henvisningsperiode, uten ny planlagt/registrert kontakt i systemet Tidsperiode: Fra oppstart av systemet eller tidligst 1.1.2005 til dato 7 dager før rapporteringsperioden. For rapporter for eks. 31.01 velges 24.01 som tildato. Inkluderer elektive og ø-hjelpshenvisninger ved foretaket. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 10 av 45

Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport 7221, tidsrom dato fra (tilsvarende oppstart av DIPS eller tidligst 01.01.2005 ved foretaket) til 7 dager tilbake i tid. Sett hake for Ta med ø-hjelpshenvisninger Velg alle avdelinger, unntatt radiologiske avdelinger. Les av antall henvisningsperioder øhjelp Les av antall henvisningsperioder elektiv Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 11 av 45

Indikator nr: HSØ: 8 d Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 8 d - Timeavtale sammen med svar på vurdert henvisning ( direkte time ). Versjon nr: 1.2 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent: Januar 2014 Definisjon av indikatoren Andel pasienter som får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning (direkte time). Begrepsavklaringer Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Hvilke mottatte henvisninger omfattes? Indikatoren omfatter mottatte henvisninger som er vurdert, og hvor det er besluttet at pasienten skal tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset. Indikatoren gjelder alle pasienter, både de med rett og de uten rett til nødvendig helsehjelp. Bekreftelse på mottatt henvisning: Med bekreftelse menes tilbakemelding (skriftlig) til pasienten om at søknaden er mottatt, vurdert og at pasienten tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset, herunder opplysning om rettighetsstatus (rett til nødvendig helsehjelp eller ikke). Timeavtale: Med timeavtale menes tidspunkt, dato evt. med klokkeslett, for undersøkelse/behandling. Begrunnelse, referanse, evidens Det er et betydelig fokus på tilgjengelig og ventetid for undersøkelse/behandling ved sykehus. Det er helt sentral for pasienter/pårørende at det gis opplysning om tidspunkt for undersøkelse/behandling, både for å vite hva man må forholde seg, vurdering av alternativ behandlingssted (Fritt sykehusvalg) samt egen planlegging mht. private forhold, jobb mv. i forbindelse med sykehusoppholdet. Det forventes at sykehusene har god planlegging av egen virksomhet og drift, samt god utnyttelse av tilgjengelige ressurser til enhver tid. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator. Indikatoren uttrykker Sykehuset evne til god pasientinformasjon og god planlegging av drift. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Teller Nevner Inkludert populasjon Elektive pasienter. Alle mottatte henvisninger som er vurdert og hvor pasienten tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset og hvor pasienten settes på venteliste. Antall mottatte og vurderte henvisninger hvor det er gitt tilbakemelding om tidspunkt (dato og klokkeslett), for undersøkelse/behandling. Alle mottatte og vurderte Ekskludert populasjon. Øyeblikkelig hjelp henvisning. Mottatte henvisninger som er avvist, evt. videresendt til annen institusjon, av ulike grunner og hvor det ikke tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset og pasienten ikke er satt på venteliste. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 12 av 45

henvisninger hvor det er gitt tilbud om undersøkelse/behandling ved sykehuset. Datakilde: De pasientadministrative systemene (PAS). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Data presenteres på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon Kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende instanser Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. 8d Timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning ( direkte time ) Generisk beskrivelse av uttrekk av data i PAS Uttrekk av alle eksterne henvisninger mottatt siste måned for alle avdelinger ved sykehuset. Ekskluder henvisninger til kontroll. Direktebooking 7 dager fra vurdert henvisning til tildelt time i PAS. Les av antall direktebooking. Uttrekk skjer den 8 dagen i måneden etter periodens sluttdato. Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport 9778, tidsrom 1 måned tilbake. Velg alle avdelinger Fyll in 7 dager i feltet Antall dager fra vurdert henvisning til dag gitt time. Sorter på primærhenvisninger (skal ikke rapporteres på sekundærhenvisninger). Utelat Kontroll i kolonne Henvisningstype. (Skal ikke rapporteres på kontroll henvisninger). Les av antall med verdi 1 i kolonne Direktebooket Les av antall med verdi 0 i kolonne Direktebooket Arbeidsflyt i DIPS: Henvisning blir vurdert og det blir generert oppgave Henvisning til oppfølging. Enten blir det skrevet ut brev til henvisende lege og pasient hvor det opplyses om rettigheter/frist og pasienten havner på venteliste eller så tildeles pasienten direkte time. Rapporten definerer en primærhenvisning som direktebooket når det innenfor 7 dager etter vurderingstidspunkt er gitt time for oppmøte (tidspunkt for klikket Gi tid i kontakten). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 13 av 45

Somatikk Indikator Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Somatisk helsetjeneste Indikator: Epikrisetid ved utskrivning fra somatisk helsetjeneste Versjon nr: 2.0 Godkjent av: Helsedirektoratet Godkjent dato: November 2014 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 1 og 7 dager 1 etter utskrivningsdato fra somatisk helsetjeneste i rapporteringsperioden Begrepsavklaringer: Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 og Helsepersonell loven 45, og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes til det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Pasienten har også rett til å få tilsendt epikrise. Epikrisen er knyttet til én innleggelse ved et behandlingssted og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato) til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post til primærhelsetjenesten/fastlege eller ev. andre mottakere. Dersom det ikke er mulig å sende epikrise samtidig med utskrivning, skal epikrise uansett sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Avslutningsdato Den dato pasienten avslutter sitt opphold ved institusjonen/sykehuset. Rapport på et avsluttet sykehusopphold med endelige prøveresultater og beskrivelser ettersendes. Tid fra epikrise er sendt ut til endelige prøveresultater sendt ut regnes ikke som del av epikrisetiden. Begrunnelse, referanse, evidens: 1 FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 14 av 45

Epikrisetid er et uttrykk for samhandling og kommunikasjon av relevan t informasjon. Indikatoren er et effektivt mål på hvordan spesialisthelsetjenesten kommuniserer med henviser, øvrige tjenester og pasienten selv. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivning fra behandling. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid. Type indikator: Prosessindikator Indikatoren uttrykker: Andel av epikrisene som er sendt ut innen 1 og 7 dager av alle avsluttete opphold i somatisk helsetjeneste i rapporteringsperioden. 2. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon for innlagte pasienter (døgnopphold): Inkludert populasjon Teller Antall sendte epikriser innen 1 og 7 dager etter utskrivning fra somatisk helsetjeneste i rapporteringsperioden Nevner Summen av totalt antall sendte epikriser + antall manglende epikriser etter avsluttet opphold i rapporteringsperioden i somatisk helsetjeneste Ekskludert populasjon Ekskludert populasjon: Dagopphold Poliklinikk Fødsler Opphold der pasienten ikke har samtykket til utsendelse av epikrise Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra opphold i somatisk helsetjeneste dividert med antall utskrivninger fra døgnopphold fra behandlingsstedet innen somatisk helsetjeneste i samme periode) x 100. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. Andre måltall i indikatordefinisjonen som publiseres: Totalt antall sendte epikriser i rapporteringsperioden i somatisk helsetjeneste Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra somatisk helsetjeneste Totalt antall manglende epikriser etter avsluttet somatisk helsetjeneste Andel epikriser sendt innen 1 dag etter pasienten utskrives i somatisk helsetjeneste Datakilde: Norsk pasientregister (NPR) 1 1 NPR-melding eks. 49.0.1: http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norsk-pasientregisternpr/innrapportering/rapporteringsformat/sider/default.aspx Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 15 av 45

Bearbeiding, aggregering og rapportering av data: Indikatoren utarbeides på grunnlag av registrert aktivitetsdata fra helseforetakene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på behandlingssted/helseforetaksnivå/region. Det er behandlingsstedsnivå som er første visning i publiseringsløsningen. 3. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som: Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende instans Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner: Ingen spesielle forhold Analyse og presentasjon av data: Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Data publiseres på helseforetaksnivå hvert tertial på nettsiden www.helsenorge.no Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 16 av 45

Indikator nr: Hdir: N-001 HSØ: Nr 5a Versjon nr: 1.3 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 5a - Korridorpasienter - Somatikk Godkjent dato: 21.09.2012 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Antall og andel pasienter som kl. 07.00 er plassert i seng på korridor, bad, skyllerom, dagligstue m.m. 1 Begrepsavklaring Korridorpasient Pasient som er plassert i seng på korridor, bad, skyllerom, dagligstue m.m. Det regnes også som korridorpasienter når plassering på korridor velges som løsning på observasjons- eller kontaktbehov. Dersom mor og barn etter fødsel plasseres på korridor eller lignende, skal de regnes som 2 korridorpasienter. Gjelder ikke ekstra pasienter på ordinære sengeplasser eller sengeplasser som er tatt ut av drift. Det betyr at antall korridorpasienter ikke beregnes ut fra totalt overbelegg, eller som antall flere pasienter enn antall ordinære sengeplasser. Antall liggedøgn Med antall sengedøgn forstås antall registrerte liggedøgn (for døgnpasienter) ved aktuelle poster/avdelinger i perioden. Antall liggedøgn beregnes på grunnlag av ordinært rapporterte aktivitetsdata for hver enkelt registrerings-/rapporteringsperiode. Begrunnelse Dette er en relevant kvalitetsindikator fordi behandlingsplass i korridor er et hinder for ivaretakelse av pasientenes integritet og alminnelig verdighet. behandlingsplass i korridor er til hinder for ivaretakelse av lovpålagt taushetsplikt, jf. Lov om helsepersonell 2 behandlingsplass i korridor er til hinder for god behandling og pleie pasientseng i evakueringsområde er et alvorlig sikkerhetsmessig avvik, jf. brannforskriften 3 og internkontrollforskriften 4 Indikatoren er en videreføring av Statens Helsetilsyns punkttellinger av antall korridorpasienter i sykehusene med endring av tidspunktet for telling fra kl. 08 til kl. 07. Tidspunkt for telling er satt til kl. 07 for å få med de pasienter som faktisk har ligget på korridorplass om natten, og før flytting av sengen skjer som følge av undersøkelser med mer. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator (styring av pasientstrøm).. 1 Jf. Helsetilsynets rapport i forbindelse med kartlegging av korridorpasienter i 1998 og 2000. 2 Lov om helsepersonell m. v 3 Forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn 2-1 og 2-3 iht. Lov om vern mot brann, eksplosjon og ulykker med farlig stoff og om brannvesenets redningsoppgaver 4 Jf Internkontrollforskriften 5.6. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 17 av 45

Indikatoren uttrykker Antall og omfang av uønskede hendelser. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall korridorpasienter kl. 07.00 Psykiatriske akuttpasienter hver dag for alle sengeposter Nevner Totalt antall liggedøgn ved de samme sengepostene i perioden Tidligere ble det benyttet antall effektive senger (basert på definisjoner benyttet i SAMDATArapporter) i nevneren. I praksis viser det seg vanskelig å fremskaffe sikre data for antall effektive senger. Det er derfor valgt å relatere antall korridorpasienter til totalt antall sengedøgn i perioden. Datakilde Sykehusenes manuelle registrering av korridorpasienter (korridorpasienter) og virksomhetsdata (liggedøgn). Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Indikatoren antall korridorpasienter rapporteres til avtalt datamottak i institusjonen uten pasientnavn eller begrunnelse for hendelsen. Datamottak i institusjonen rapporterer videre til Norsk pasientregister (NPR) på oppgitt rapporteringstidspunkt mht. antall korridorpasienter. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer i hht. interne retningslinjer (SAS FM). NPR bearbeider og aggregerer datamaterialet etter gitte retningslinjer. Bearbeiding av data ved NPR Antall og andel korridorpasienter (senger) oppgis i prosent. Gjennomsnittlig antall korridorpasienter per dag i perioden = totalt antall korridorpasienter i perioden / antall dager i perioden Gjennomsnittlig andel korridorpasienter i perioden = (gjennomsnittlig antall korridorpasienter i perioden / gjennomsnittlig antall sengedøgn) x 100 Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet rapporteres og publiseres nasjonalt som gjennomsnittlig antall korridorpasienter pr. dag og som gjennomsnittlig andel korridorpasienter i perioden. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted samt på Helsedirektorates nettsider: www.helsenorge.no, www.frittsykehusvalg.no og http://nesstar2.shdir.no/kvalind/. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 18 av 45

Indikator nr: HSØ: 7 a Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 7 a - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - somatikk Versjon nr 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Godkjent dato: 19. desember 2012 Indikator 1(7a): Antall registrerte utskrivningsklare pasienter somatikk i perioden (aktuell måned). Indikator 2 (7b/7c): Andel liggedøgn for utskrivningsklare pasienter somatikk i perioden (aktuell måned) i forhold til totalt antall liggedøgn. Med liggedøgn for utskrivningsklare pasienter menes liggedøgn fra pasienten er meldt utskrivningsklar til pasienten er overført til kommunen Begrepsavklaringer: Hva er utskrivningsklare pasienter, jfr. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 1 : Forenklet fra forskriften skal følgende prosesser skje når sykehuset mottar en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter sykehusoppholdet: 1. Ved innleggelse skal kommunen varsles om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt, jfr 8 2. Forskriften beskriver når en pasient kan erklæres utskrivningsklar fra sykehuset, jfr 9 3. Når pasienten er erklært utskrivningsklar skal kommunen varsles. Dette gjelder kun pasienter som har behov for kommunale tilbud, jfr 10 4. Kommunen skal etter å ha mottatt varsel, straks gi beskjed om pasienten kan tas imot eller når dette er mulig, jfr 11 5. Ved bekreftet plass har sykehuset ansvar for å overføre pasienten til kommunen, jfr 12 6. Betalingsplikten, 13, inntreffer når alle disse tre kravene er oppfylt: - Pasienten er erklært utskrivningsklar, jfr 9 - De formelle prosessene i 8 og 10 er gjort - Kommunen melder at de ikke kan ta imot eller ikke har svart på varsel, 11 NB! Ifølge forskriften blir kommunen ikke belastet betaling for utskrivningsklare pasienter, som overføres til kommunen samme dag. I 2012 er kun tidspunkt i 9 (pkt 2) tilgjengelig i NPR-meldingen (v. 48). Fra og med 2013 (v. 49) vil alle tidspunktene som beskrevet over være tilgjengelig i meldingen. I rapporteringen om utskrivningsklare til Helse Sør-Øst RHF skal helseforetakene bruke tidspunktet i 9 som utgangspunkt for sine tall. Rapporteringen skal ekskludere pasienter som ikke har liggedøgn etter at de er meldt utskrivningsklar. Begrunnelse, referanse, evidens Å få god oversikt og dokumentasjon på omfang av ferdigbehandlende pasienter ved sykehusene, og for å stimulere helseforetakene til god planlegging og godt samarbeid med kommunene ved 1 http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20111118-1115.html Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 19 av 45

utskrivelser. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Somatikk: (alle sengeposter for innlagte pasienter) Ekskludert populasjon Dagpasienter og sengeposter brukt til dagpasienter, Nyfødt- og føde/barsel avd., postoperativ- og intensivavdelinger. Indikator 1 (7a) Sum antall utskrivningsklare pasienter (7a) i perioden (aktuell måned) Pasienter som meldes utskrivningsklar, men som overføres til kommunen samme dag. Indikator 2 (7 b/c) Teller Totalt antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter (7b) i perioden (aktuell måned) Nevner Totalt antall liggedøgn (7c) alle pasienter i den samme perioden Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). Bearbeiding/aggregering av data Data oppgis som antall liggedøgn og andel (prosent) liggedøgn for utskrivningsklare i perioden Gj.snitt andel utskrivningsklare = (Sum antall liggedøgn for utskrivningsklare i perioden / totalt antall liggedøgn i perioden) x 100 Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 20 av 45

VOP Psykisk helsevern for voksne Indikator Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett. Psykisk helsevern voksne (PHV) Indikator: Epikrisetid ved utskrivning fra døgnbehandling i PHV Versjon nr: 1.1 Godkjent av: Helsedirektoratet Godkjent dato: November 2014 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 1 og 7 dager 1 etter utskrivningsdato fra døgnbehandling i PHV i rapporteringsperioden Begrepsavklaringer: Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes til det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Pasienten har også rett til å få tilsendt epikrise. Epikrisen er knyttet til én innleggelse ved et behandlingssted og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato) til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post til primærhelsetjenesten/fastlege eller ev. andre mottakere. Dersom det ikke er mulig å sende epikrise samtidig med utskrivning, skal epikrise uansett sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Avslutningsdato Døgnopphold: den dato pasienten avslutter sitt opphold ved institusjonen (utdato på døgnopphold). For ikke-planlagte avslutninger defineres avslutningsdato som den dato døgnavdeling bestemmer at /døgnoppholdet skal avsluttes. Begrunnelse, referanse, evidens: Epikrisetid er et uttrykk for samhandling og kommunikasjon av relevant informasjon. 1 FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 21 av 45

Indikatoren er et effektivt mål på hvordan spesialisthelsetjenesten kommuniserer med henviser, øvrige tjenester og pasienten selv. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivning fra døgnbehandling. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid. Type indikator: Prosessindikator Indikatoren uttrykker: Andel av epikrisene som er sendt ut innen 1 og 7 dager av alle avsluttete døgnopphold i PHV i rapporteringsperioden. 4. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon for innlagte pasienter (døgnopphold): Inkludert populasjon Teller Antall sendte epikriser innen 1 og 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i PHV i rapporteringsperioden Nevner Summen av totalt antall sendte epikriser + antall manglende epikriser etter avsluttet døgnopphold i rapporteringsperioden i PHV Ekskludert populasjon Ekskludert populasjon: Dagopphold Poliklinikk Opphold der pasienten ikke har samtykket til utsendelse av epikrise Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i PHV dividert med antall utskrivninger fra døgnopphold fra behandlingsstedet i samme periode i PHV) x 100. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. Andre måltall i indikatordefinisjonen som publiseres: Totalt antall sendte epikriser i rapporteringsperioden i PHV Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i PHV Totalt antall manglende epikriser etter avsluttet døgnopphold i PHV Andel epikriser sendt innen 1 dag etter pasienten utskrives i PHV Datakilde: Norsk pasientregister (NPR) 1 Bearbeiding, aggregering og rapportering av data: 1 NPR-melding eks. 49.0.1: http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norsk-pasientregisternpr/innrapportering/rapporteringsformat/sider/default.aspx Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 22 av 45

Indikatoren utarbeides på grunnlag av registrert aktivitetsdata fra helseforetakene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på behandlingssted/helseforetaksnivå/region. Det er helseforetaksnivå som er første visning i publiseringsløsningen. 5. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som: Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende instans Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner: Ingen spesielle forhold Analyse og presentasjon av data: Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Data publiseres på helseforetaksnivå hvert tertial på nettsiden www.helsenorge.no Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 23 av 45

Indikator nr: 11 c/d/e Helse Sør-Øst Versjon nr: 2.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Folke Sundelin 11 c - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern VOP Godkjent dato: Desember 2010 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren 1. Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner psykisk helsevern for voksne. Begrepsavklaring Ambulant behandling er når behandler oppsøker pasienten utenfor behandlingsstedet. Behandling kan skje hjemme hos pasienten eller annet sted. Ambulant behandling er poliklinisk behandling og følger reglene i takstforskriften. 1 Begrunnelse Det skjer nå en helsepolitisk satsning på ambulant behandling i psykisk helsevern og rus. Det er et mål at alle DPS skal ha tilbud om ambulant behandling i 2008. 2 (St. prp. nr. 1 (2005-2006)). Det er nå videre også et krav fra HOD om rapportering av ambulante konsultasjoner for psykisk helsevern for barn og unge. Ambulant behandling er tid- og resursskrevende sett i forhold til poliklinisk virksomhet foretatt i egne lokaler og har dermed betydning for totalt antall konsultasjoner som HF-et kan yte med gitte ressurser. Omfang av ambulant virksomhet i forhold til øvrig poliklinisk virksomhet er derfor av interesse å kartlegge. Type indikator Indikatoren er prosess og resultatindikator. Indikatoren uttrykker Omfang av ambulant virksomhet ved helseforetaket. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Psykisk helsevern voksne, barn/unge og TSB Teller Nevner Totalt ant. ambulante konsultasjoner (VOP) som gir NAVrefusjon Totalt antall polikliniske konsultasjoner (VOP) som gir NAV-refusjon Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D-6817 1 Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern. Innrapportering til NPR. IS-1541, Shdir, 2008. 2 St. prp. nr. 1 (2005-2006). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 24 av 45

Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakken) Resultatet oppgis som andel i prosent. Rapportering av indikatoren skal skje på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til sykehusledelsen Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjonsog avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 25 av 45

Indikator nr: Hdir: N-005 HSØ: Nr 18 Versjon nr: 1.5 Indikator relatert til: HOD HSØ Godkjent av: Helsedirektoratet 18 - Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon Godkjent dato: 03.03.2009 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel tvangsinnleggelser ved psykiatrisk institusjon Andel tvangsinnleggelser til psykiatrisk institusjon i forhold til det samlede antall innleggelser for institusjoner innen psykisk helsevern som er godkjent for tvang. Begrepsavklaringer Inntaksparagraf Den paragraf i psykisk helsevernloven som pasienten tas imot i institusjonen etter, basert på den faglige ansvarliges vedtak ( 3-2 eller 3-3). Også omtalt som spesialistvedtaket. Vedtak om tvangsinnleggelse i døgninstitusjon Innleggelse av pasient fra eget bosted til døgninstitusjon som er godkjent for bruk av tvungent psykisk helsevern. Vedtak om tvangsinnleggelse har to hovedformer: tvungent psykisk helsevern og tvungen observasjon inntil ti dager (fristen kan forlenges i ytterligere 10 dager etter samtykke fra kontrollkommisjonens leder), Tvungen observasjon med døgnopphold (TO) Innskrivning i inntil 10 (pluss 10) dager, hjemlet i psykisk helsevernlovens 3-2. Forutsetning er at det er tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er til stede, og undersøkelse i institusjon vurderes nødvendig for å avklare dette. Tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (TPH) Innskrivning hjemlet i psykisk helsevernlovens 3-3. Forutsetning er at pasienten vurderes å ha en alvorlig sinnslidelse, og minst ett av to tilleggskriterier anses oppfylt: - TPH er nødvendig for å hindre at utsikt til helbredelse/vesentlig bedring reduseres, eller for å forhindre rask og vesentlig forverring - Det foreligger nærliggende og alvorlig fare for pasientens eller andres liv/helse uten TPH. Døgninstitusjon Forstås her som alle behandlingssteder i det psykiske helsevernet som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold, jf. Forskrift om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern. Innleggelse fra eget bosted Med dette menes pasienter som legges inn til behandling i spesialisttjenesten. Overføringer mellom avdelinger og institusjoner holdes utenfor i denne sammenhengen. Begrunnelse, referanse, evidens Indikatoren er begrunnet ut fra at tvangsinnleggelser er et alvorlig inngrep i personlig frihet. Det er derfor etisk, faglig og samfunnsmessig viktig å overvåke bruk av tvang for å begrense dette til situasjoner der det er helt nødvendig. En uforholdsmessig høy andel av tvangsinnleggelser kan indikere at pasientenes rettsikkerhet ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. Det er et overordnet helsepolitisk Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 26 av 45

mål å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang. Undersøkelser har vist at Norge har en relativt høy andel av tvangsinnleggelser i psykisk helsevern, (omlag 34 % av sykehusinnleggelsene i 2002), sammenlignet med andre land. Det har vist seg at det er store geografiske forskjeller i bruk av tvangsparagrafer mellom fylker og mellom sykehus 1. Type indikator Inntak til TO og TPH vurderes både som en strukturindikator og en prosessindikator. Målet med indikatoren Hovedmålet er å få dokumentert omfanget av tvangsinnleggelser, både i forhold til innleggelser totalt og i forhold til befolkningsstørrelsen i helseforetakets opptaksområde, samt å vise utviklingen av tvangsbruk, og å gi et utgangspunkt for å drøfte årsaker til ulikheter i tvangsbruk. Indikatoren brukes som Styringsinformasjon 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle innleggelser (voksne) ved institusjoner som er godkjent for tvang Andel tvangsinnleggelser fra eget bosted i forhold til det samlede antall innleggelser Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall inntak til TO og TPH med døgnopphold. Separat registrering av innleggelser etter 3-2 (TO-døgn), 3-3 (TPH døgn) Nevner Totalt antall inntak til døgnopphold uavhengig av paragraf - Pas. som innlegges med hjemmel i dom, jf. straffeloven - Avdelings-/institusjonsoverføringer - Pasienter hvor det ikke er registrert vedtak - Pasienter hvor det etableres tvungen observasjon/ tvungent Datakilde Data fra pasientadministrativt system. Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister ved hvert tertial. Innkalling sendes i forkant av rapportering. Behandlingsstedene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer i hht. til interne retningslinjer. Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D-5925 1 SAMDATA psykisk helsevern 3/03 og rapporten: Tvangsinnleggelser i psykisk helsevern 2001-2002, SINTEF Unimed 2003 og Gjennombruddsprosjekt Psykiatri. Bruk av tvang (Den norske lægeforening 2002). Prosjektet viste at økt fokus på tvang medførte reduksjon av tvangsbruken og større grad av kvalitetsikring rundt bruk av tvang. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 27 av 45

Andel tvangsinnleggelser fra eget bosted i forhold til det samlede antall innleggelser TPH beregnes som verdi 5 og 6 (tvungent psykisk helsevern med/uten døgnopphold) i feltet spesialistvedtak. TO beregnes som verdi 3 og 4 (tvungen observasjon med/uten døgnopphold) i feltet spesialistvedtak Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Forskjeller i andel tvangsinnleggelser mellom avdelinger, foretak og regioner, og endringer i tallene ved samme avdeling over tid kan avspeile ulikheter i, og endringer av flere faktorer bl.a. følgende: Behandlingskultur og holdninger til bruk av tvang hos henvisende leger og i den enkelte institusjon. Organisatoriske forhold, kompetanse, samarbeidsrutiner, personalressurser m.m. Knappe ressurser kan føre til økt behov for kontroll og tvang både hos henvisende leger og ved den enkelte institusjon. Variasjon i spesialisttilbudet totalt i det geografiske området. For eksempel vil liten tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester med øket press på akuttavdelinger kunne medføre at tvangsinnleggelse lettere sikrer plass. Områder med regionale sikkerhetsavdelinger vil ofte ha relativt høyere forekomst av tvang enn andre. Geografiske forskjeller basert på ulik sykelighet i befolkningen for eksempel forskjellen mellom storby og distrikt Analyse og presentasjon av data Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 28 av 45

Indikator nr.: HSØ: 19 Indikator relatert til: HSØ 19 - Andel og ratejustert antall reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger, psykisk helsevern voksne Versjon nr: 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent dato: Desember 2011 Definisjon av indikatoren Indikator 1: Andel ikke planlagte reinnleggelser (som øyeblikkelig hjelp) i akutt avdelinger som skjer innen 30 dager etter tidligere utskrivning. Indikator 2: Antall ikke-planlagte reinnleggelser (som øyeblikkelig hjelp) i akutt avdelinger som skjer innen 30 dager etter tidligere utskrivning, ratejustert for befolkning i opptaksområde. Rate pr. 1000 innbyggere > 18 år. Begrepsavklaringer En reinnleggelse defineres som en ny innleggelse for øyeblikkelig hjelp innen 30 dager etter tidligere utskrivning ved samme sykehus. Beregnes bare for døgnopphold. NB! Omfatter kun ikke-planlagt (ikke beregnet) reinnleggelse. Reinnleggelse som er følge av avtale med pasienten, for eksempel åpen retur, regnes ikke med. Akuttavdeling: Med akuttavdeling menes avdeling/enhet innen psykisk helsevern som tar i mot pasienter til øyeblikkelig hjelp innleggelse og som helseforetaket har utpekt til å ivareta denne funksjonen i sitt opptaksområde. Omfatter også subakuttavdelinger. Pasientkategorier: Pasienter med hoveddiagnose i Kapittel 5 i ICD-10, kategoriblokkene F00-F99. Begrunnelse, referanse, evidens Tidlige og hyppige reinnleggeelser kan være uttrykk for at pasienten ikke er ferdigbehandlet ved utskrivelse, eller på grunn av utilstrekkelig oppfølging etter utskrivelse. Type indikator Prosessindikator Målet med indikatoren Få en oversikt over omfanget av ikke planlagte innleggelser og holde antallet på et lavt nivå. Indikatoren brukes som Styringsinformasjon 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Indikator 1: Pasienter over 18 år med hoveddiagnose i Kapittel 5 i ICD-10, kategoriblokkene F00-F99. Innleggelser på døgnopphold. Kun avdeling som mottar pasienter for øyeblikkelig hjelp skal inkluderes (akutt/subakutt avdelinger). Pasientene må være utskrevet fra samme sykehuset akuttavdelingen tilhører. Teller Nevner Inkludert populasjon Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden Totalt antall utskrivninger i den Ekskludert populasjon Poliklinikk, Dagbehandling Elektive pasienter Pasienter ved avdeling som ikke er Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 29 av 45

forrige (forutgående) 30 dagers perioden akuttavdelinger Pasienter med avtale om åpen retur Tallgrunnlag for nevner og teller for den enkelte periode (tertial) fremgår av oversikten nedenfor. 1. tertial 2. tertial 3, tertial Teller Januar-april Mai-august September-desember Nevner Desember-mars April-juli August-november Indikator 2: Antall i rate (pr.1000 innbyggere i opptaksområdet). Teller 2 Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden Nevner 2 Antall personer over 18 år i helseforetakets opptaksområde. Poliklinikk, Dagbehandling Elektive pasienter Pasienter ved avdeling som ikke er akuttavdelinger Pasienter med avtale om åpen retur Befolkningsgrunnlag: Befolkningstall pr. kommune fra SSB fordelt etter helseforetakets opptaksområde. Helseforetak i Osloregionen blir inndelt etter befolkningstall på bydelsnivå, pr. 01.01 i angjeldende år. Datakilde Det pasientadministrative systemet (PAS) og SSB.. Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakke). Andel reinnleggelser oppgis som andel i prosent. Utregning av rate per 10 000 innbyggere skjer i regi av Helse Sør-Øst RHF. Rate per 1000 innbyggere = Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden / Antall personer over 18 år i helseforetakets opptaksområde x 1000. Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D-496 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 30 av 45

BUP psykisk helsevern for barn og unge Indikator nr: Hdir: N-010 HSØ: Nr 4b Versjon nr: 1.3 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 4b - Epikrisetid - Psykisk helsevern barn/unge Godkjent dato: 18.12.2008 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager 1 (etter utskrivningsdato/avslutningsdato) etter avsluttet behandling ved innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjonsserie (episode i NPR-record). Begrepsavklaringer Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 1, og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Epikrisen er vanligvis knyttet til én innleggelse i en sengeavdeling, men er også gjeldende for poliklinisk behandling og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Foreløpig epikrise, sykepleiedokumentasjon og fysioterapi- sammenfatninger etc. inngår ikke i definisjonen eller i omfanget av indikatoren. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato), eller (avslutningsdato) etter poliklinisk behandling, til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post. Dersom epikrisen sendes før avslutningsdato, vil epikrisetid bli beregnet fra epikrise sendt dato til nærmeste dato for en relevant kontakt (behandling). Avslutningsdato Den dato hvor pasient eller pårørende har siste planlagte kontakt med poliklinikken i gjeldende polikliniske konsultasjonsserie (episode). Hvis det utover denne dato er avtalt en definert periode hvor pasient eller familie skal kunne ta kontakt ved behov, skal avslutningsdato være siste dag i denne perioden hvis det ikke gjøres andre avtaler i mellomtiden. For ikke-planlagte avslutninger (for eksempel pasienten eller behandler blir forhindret eller uteblir) defineres avslutningsdato som den dato poliklinikken bestemmer at den polikliniske konsultasjonsserien skal avsluttes. Begrunnelse, referanse, evidens Epikrisetid er et uttrykk for samhandling/kommunikasjon mellom sykehus/poliklinikk og øvrig helsetjeneste. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse/avsluttet behandling. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid, og vil på den måten bidra til helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator og betegner de aktiviteter og ressurser som vedrører produksjonen av en epikrise fra pasienten er utskrevet/polikliniske konsultasjonsserie er avsluttet (episode) til epikrise er sendt. Indikatoren uttrykker hvor stor andel av epikrisene som er sendt ut innen 7 dager. Mål fra 2011 (HOD): 100 % av epikrisene skal være utsendt innen 7 dager. 1 FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 31 av 45

2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Innlagte pasienter (døgnopphold), dagpasienter og polikliniske pasienter (avsluttet poliklinisk behandlingsserie BUP). Teller Nevner Inkludert populasjon Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning eller avsluttet dagbehandling/ poliklinisk behandlingsserie (avsluttet henvisningsperiode). Sum utskrivninger, dagbehandlinger og avsluttede polikliniske behandlinger i samme periode. Ekskludert populasjon Avsluttede henvisninger med manglende epikrise eller direkte tiltak registrert Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager / sum antall utskrivninger og polikliniske episoder) x 100 Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D-5927 Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister (NPR) ved hvert tertial og til Helse Sør-Øst RHF i hht. interne retningslinjer (Rapportpakken). Innkallingsbrev fra NPR sendes i forkant av rapportering. Institusjonene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Epikriser som sendes inntil 14 dager før utskrivning telles også med. Begrunnelsen er at det er i blant behov for en institusjon å sende journal og dokumentasjon i forkant til mottakende instans for å forberede videre behandling av pasienten. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Venting på prøvesvar, undersøkelser, rapporter mv. som er av betydning for diagnose og behandling kan være avgjørende for hvor lang epikrisetid som er nødvendig. Det kan forekomme utskrivninger hvor det er besluttet at epikrise ikke skal sendes ut. Blant annet kan pasienten eller foresatte motsette seg utsending av epikrise, jf. helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal. Disse utskrivningene vil likevel inngå i nevneren og kan medføre lavere andelen utsendte epikriser. Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet publiseres nasjonalt som andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager etter avsluttet behandling v/innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjonsserie. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted samt på Helsedirektorates nettsider: Klikk her Indikator nr: Indikator relatert til: 11 d - Andel ambulante Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 32 av 45

11 c/d/e Helse Sør-Øst Versjon nr: 2.0 Helse Sør-Øst Godkjent av: Folke Sundelin konsultasjoner psykisk helsevern BUP Godkjent dato: Desember 2010 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren 2. Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner psykisk helsevern for barn og unge. Begrepsavklaring Ambulant behandling er når behandler oppsøker pasienten utenfor behandlingsstedet. Behandling kan skje hjemme hos pasienten eller annet sted. Ambulant behandling er poliklinisk behandling og følger reglene i takstforskriften. 1 Begrunnelse Det skjer nå en helsepolitisk satsning på ambulant behandling i psykisk helsevern og rus. Det er et mål at alle DPS skal ha tilbud om ambulant behandling i 2008. 2 (St. prp. nr. 1 (2005-2006)). Det er nå videre også et krav fra HOD om rapportering av ambulante konsultasjoner for psykisk helsevern for barn og unge. Ambulant behandling er tid- og resursskrevende sett i forhold til poliklinisk virksomhet foretatt i egne lokaler og har dermed betydning for totalt antall konsultasjoner som HF-et kan yte med gitte ressurser. Omfang av ambulant virksomhet i forhold til øvrig poliklinisk virksomhet er derfor av interesse å kartlegge. Type indikator Indikatoren er prosess og resultatindikator. Indikatoren uttrykker Omfang av ambulant virksomhet ved helseforetaket. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Nevner Psykisk helsevern barn/unge Totalt ant. ambulante konsultasjoner (BUP) som gir NAVrefusjon Totalt antall polikliniske konsultasjoner (BUP) som gir NAV-refusjon Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D-6817 1 Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern. Innrapportering til NPR. IS-1541, Shdir, 2008. 2 St. prp. nr. 1 (2005-2006). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 33 av 45

Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakken) Resultatet oppgis som andel i prosent. Rapportering av indikatoren skal skje på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til sykehusledelsen Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjonsog avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 34 av 45

TSB Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige Indikator Versjon nr: 1.1 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB) Godkjent av: Helsedirektoratet Indikator: Epikrisetid ved utskrivning fra døgnbehandling i TSB Godkjent dato: November 2014 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 1 og 7 dager 1 etter utskrivningsdato fra døgnbehandling i TSB i rapporteringsperioden Begrepsavklaringer: Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes til det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Pasienten har også rett til å få tilsendt epikrise. Epikrisen er knyttet til én innleggelse ved et behandlingssted og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato) til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post til primærhelsetjenesten/fastlege eller ev. andre mottakere. Dersom det ikke er mulig å sende epikrise samtidig med utskrivning, skal epikrise uansett sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Avslutningsdato Døgnopphold: den dato pasienten avslutter sitt opphold ved institusjonen (utdato på døgnopphold). For ikke-planlagte avslutninger defineres avslutningsdato som den dato døgnavdeling bestemmer at /døgnoppholdet skal avsluttes. Begrunnelse, referanse, evidens: 1 FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 35 av 45

Epikrisetid er et uttrykk for samhandling og kommunikasjon av relevant informasjon. Indikatoren er et effektivt mål på hvordan spesialisthelsetjenesten kommuniserer med henviser, øvrige tjenester og pasienten selv. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivning fra døgnbehandling. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid. Type indikator: Prosessindikator Indikatoren uttrykker: Andel av epikrisene som er sendt ut innen 1 og 7 dager av alle avsluttete døgnopphold i TSB i rapporteringsperioden 6. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon for innlagte pasienter (døgnopphold): Inkludert populasjon Teller Antall sendte epikriser innen 1 og 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i TSB i rapporteringsperioden Nevner Summen av totalt antall sendte epikriser + antall manglende epikriser etter avsluttet døgnopphold i rapporteringsperioden i TSB Ekskludert populasjon Ekskludert populasjon: Dagopphold Poliklinikk Opphold der pasienten ikke har samtykket til utsendelse av epikrise Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i TSB dividert med antall utskrivninger fra døgnopphold fra behandlingsstedet i rapporteringsperioden i TSB) x 100. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. Andre måltall i indikatordefinisjonen som publiseres: Totalt antall sendte epikriser i rapporteringsperioden i TSB Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i TSB Totalt antall manglende epikriser etter avsluttet behandling i TSB Andel epikriser sendt innen 1 dag etter pasienten utskrives i TSB Datakilde: Norsk pasientregister (NPR) 1 Bearbeiding, aggregering og rapportering av data: 1 NPR-melding eks. 49.0.1: http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norsk-pasientregisternpr/innrapportering/rapporteringsformat/sider/default.aspx Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 36 av 45

Indikatoren utarbeides på grunnlag av registrert aktivitetsdata fra helseforetakene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på behandlingssted/helseforetaksnivå/region. Det er helseforetaksnivå som er første visning i publiseringsløsningen. 7. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som: Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende instans Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner: Ingen spesielle forhold Analyse og presentasjon av data: Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Data publiseres på helseforetaksnivå hvert tertial på nettsiden www.helsenorge.no Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 37 av 45

Indikator nr: 11 c/d/e Helse Sør-Øst Versjon nr: 2.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Folke Sundelin Godkjent dato: Desember 2010 11 e - Andel ambulante konsultasjoner TSB 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren 3. Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner TSB. Begrepsavklaring Ambulant behandling er når behandler oppsøker pasienten utenfor behandlingsstedet. Behandling kan skje hjemme hos pasienten eller annet sted. Ambulant behandling er poliklinisk behandling og følger reglene i takstforskriften. 1 Begrunnelse Det skjer nå en helsepolitisk satsning på ambulant behandling i psykisk helsevern og rus. Det er et mål at alle DPS skal ha tilbud om ambulant behandling i 2008. 2 (St. prp. nr. 1 (2005-2006)). Det er nå videre også et krav fra HOD om rapportering av ambulante konsultasjoner for psykisk helsevern for barn og unge. Ambulant behandling er tid- og resursskrevende sett i forhold til poliklinisk virksomhet foretatt i egne lokaler og har dermed betydning for totalt antall konsultasjoner som HF-et kan yte med gitte ressurser. Omfang av ambulant virksomhet i forhold til øvrig poliklinisk virksomhet er derfor av interesse å kartlegge. Type indikator Indikatoren er prosess og resultatindikator. Indikatoren uttrykker Omfang av ambulant virksomhet ved helseforetaket. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Psykisk helsevern voksne, barn/unge og TSB Teller Nevner Totalt ant. ambulante konsultasjoner (VOP, BUP, TSB) som gir NAV-refusjon Totalt antall polikliniske konsultasjoner (VOP, BUP, TSB) som gir NAV-refusjon Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D-6817 1 Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern. Innrapportering til NPR. IS-1541, Shdir, 2008. 2 St. prp. nr. 1 (2005-2006). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 38 av 45

Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakken) Resultatet oppgis som andel i prosent. Rapportering av indikatoren skal skje på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til sykehusledelsen Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjonsog avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 39 av 45

Linker til definisjoner og resultater fra Helsedirektoratet (NPR), Folkehelseinstituttet og Medisinsk fødselsregister: Somatikk: Definisjon på indikator: Link til alle definisjoner somatikk: Link til definisjon: Link til Uoffisielle månedstall: Link til Offisielle tertialtall: http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/sider/default.asp x Ventetider og ventelister http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/gjen nomsnittlig%20ventetid%20fra%20mottatt%20henvisning %20til%20helsehjelp%20p%C3%A5begynnes%20i%20so matisk%20helse.pdf http://helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/norsk-pasientregisternpr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=ventetid_som Oppdaterte ventetider på nettstedet, www.frittsykehusvalg. no Korridorpasienter - Somatikk http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/documents/oppdaterte%2 0ventetider%20p%C3%A5%20fritt%20sykehusvalg.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=oppdaterte_ventetider_som http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n- 001somatikk.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=korridorpasienter Andel fristbrudd avviklede http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/frist brudd%20for%20pasienter%20som%20har%20p%c3%a 5begynt%20behandling%20i%20somatisk%20helse.pdf http://helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/norsk-pasientregisternpr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=fristbrudd_paabegynt_helsehjelp _som Andel fristbrudd ventende http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/frist brudd%20for%20pasienter%20som%20st%c3%a5r%20p %C3%A5%20venteliste%20i%20somatikk.pdf http://helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/norsk-pasientregisternpr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=fristbrudd_pasienter_venteliste_s om Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-004- somatikk-preo.pdf Hyppighet av keisersnitt http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/documents/andelkeisersnitt-utfort-planlagt-og-som-oyeblikkelig-hjelp.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=keisersnitt Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 40 av 45

Strykninger av planlagte operasjoner Prevalens av sykehusinfeksjoner Individuell plan (barnehabilitering) Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft Tid fra henvisning til første behandling brystkreft Tid fra henvisning til første behandling lungekreft Fødselsrifter grad 3 og 4 Andel pasienter under 80 år med hjerneinfarkt som får trombolysebehandling Amputasjoner blant pasienter med diabetes Overlevelse 30 dager etter innleggelse på sykehus http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-006- somatikk-stry.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=utsatt_planlagt_operasjon http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-003- somatikk-prev.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=sykehusinfeksjoner http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/n- 008-somatikkandel%20induviduell%20plan%20for%20barnehablitering %20%28pdf%29.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=oppstart_behandling_lungekreft http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-017- Fodselsrifter.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=fodselsrifter https://helsenorge.no/sitecollectiondocuments/n-016- Trombolysebeh.pdf https://helsenorge.no/sitecollectiondocuments/n-018- Underekstremi.pdf http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/n- 046%20%2030-dagers%20totaloverlevelse.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=individuell_plan_for_barnehabilit ering http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-019-tidbehandlin.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=oppstart_behandling_tykktarmsk reft http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-021-tidbehandlin.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=oppstart_behandling_brystkreft http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-020-tidbehandlin.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=trombolysebehandling_ved_hjer neinfarkt https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=amputasjoner_blant_diabetespas ienter https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=30_dager_totaloverlevelse Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 41 av 45

30 dagers overlevelse etter innleggelse ved hjerteinfarkt 30 dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag 30 dagers overlevelse etter innleggelse for hoftebrudd http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/n- 044%2030- dagers%20overlevelse%20ved%20hjerteinfarkt.pdf http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/n- 045%2030- dagers%20overlevelse%20ved%20hjerneslag.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=30_dager_overlevelse_hjerneslag http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/n- 043%2030- dagers%20overlevelse%20ved%20hoftebrudd.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=30_dager_overlevelse_hjerteinfar kt https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=30_dager_overlevelse_hoftebrud d Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 42 av 45

Definisjon på indikator: Link til alle definisjoner - VOP VOP Psykisk helsevern for voksne: Link til definisjon: Link til Uoffisielle månedstall: Link til Offisielle tertialtall: http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/psykiskhelse/sider/default.aspx Ventetider og ventelister https://helsenorge.no/sitecollectiondocuments/gjen nomsnittlig%20ventetid%20fra%20mottatt%20henv isning%20til%20helsehjelp%20p%c3%a5begynnes %20i%20PHV.pdf http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=ventetid_psykisk_helsevern_voksne Oppdaterte ventetider på nettstedet, www.frittsykehusvalg. no Andel fristbrudd avviklede https://helsenorge.no/sitecollectiondocuments/opp daterte%20ventetider%20p%c3%a5%20fritt%20sy kehusvalg2.pdf https://helsenorge.no/sitecollectiondocuments/frist brudd%20for%20pasienter%20som%20har%20p% C3%A5begynt%20behandling%20i%20PHV.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=oppdaterte_ventetider_vop http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=psykisk_helse_fristbrudd_paabegyn t_helsehjelp_voksne Andel fristbrudd ventende https://helsenorge.no/sitecollectiondocuments/frist brudd%20for%20pasienter%20som%20st%c3%a5r %20p%C3%A5%20venteliste%20i%20PHV.pdf http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=psykisk_helse_fristbrudd_pasienter _venteliste_voksne Registrering av hovedtilstand - psykisk helsevern voksne Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern voksne https://helsenorge.no/sitecollectiondocuments/n- 023-Registrering.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=hovedtilstand_phv http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-022- Registrering.pdf Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 43 av 45

Definisjon på indikator: Link til alle definisjoner - BUP BUP Psykisk helsevern for barn og unge: Link til definisjon: Link til Uoffisielle månedstall: Link til Offisielle tertialtall: http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/psykiskhelse/sider/default.aspx Ventetider og ventelister https://helsenorge.no/sitecollectiondocuments/gjenno msnittlig%20ventetid%20fra%20mottatt%20henvisnin g%20til%20helsehjelp%20p%c3%a5begynnes%20i% 20%20PHBU.pdf http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=ventetid_psykisk_helsevern _barn_ungdom Oppdaterte ventetider på nettstedet, www.frittsykehusval g.no Andel fristbrudd avviklet http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/documents/n- 026%20Oppdaterte%20ventetider%20p%C3%A5%20 frittsykehusvalg%20-%20bup.pdf https://helsenorge.no/sitecollectiondocuments/fristbr udd%20for%20pasienter%20som%20har%20p%c3% A5begynt%20helsehjelp%20i%20PHBU.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=oppdaterte_ventetider_bu P http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=psykisk_helse_fristbrudd_p aabegynt_helsehjelp_barn_ungdom Andel fristbrudd ventende https://helsenorge.no/sitecollectiondocuments/fristbr udd%20for%20pasienter%20som%20st%c3%a5r%2 0p%C3%A5%20venteliste%20i%20PHBU.pdf http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=psykisk_helse_fristbrudd_p asienter_venteliste_barn_ungdom Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-024- Registrering.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=hovedtilstand_phbu Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 44 av 45

Definisjon på indikator: Link til alle definisjoner - TSB TSB Tverrfaglig spesialisert behandling: Link til definisjon: Link til Uoffisielle månedstall: Link til Offisielle tertialtall: http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/psykiskhelse/sider/default.aspx Ventetider og ventelister http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/documents/indikato rbeskrivelser_november%202013/gjennomsnittlig% 20ventetid%20fra%20mottatt%20henvisning%20til %20helsehjelp%20p%C3%A5begynnes%20i%20TS B.pdf http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=oppdaterte_ventetider_ts B Oppdaterte ventetider på nettstedet, www.frittsykehusvalg. no http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet- planlegging/documents/n- 027%20Oppdaterte%20ventetider%20p%C3%A5% 20Fritt%20sykehusvalg%20-%20TSB.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=oppdaterte_ventetider_ts B Andel fristbrudd avviklede http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/documents/indikato rbeskrivelser_november%202013/fristbrudd%20for %20pasienter%20som%20har%20p%C3%A5begynt %20helsehjelp%20i%20TSB.pdf http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=fristbrudd_paabegynt_hels ehjelp_tverrfaglig_spesialisert_rusbehandling Andel fristbrudd ventende http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/documents/indikato rbeskrivelser_november%202013/fristbrudd%20for %20pasienter%20som%20st%C3%A5r%20p%C3% A5%20venteliste%20i%20TSB.pdf http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/rhf/sider/helse-sorost.aspx https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=fristbrudd_pasienter_vente liste_tverrfaglig_spesialisert_rusbehandling Registrering av hovedtilstand (hoveddiagnose) http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetplanlegging/kvalitetsindikatorer/documents/indikato rbeskrivelser_november%202013/registrering%20a v%20hovedtilstand%20%28hoveddiagnose%29%20 innen%20tsb.pdf https://helsenorge.no/kvalitetseksjon/sider/kvalitetsindikatorerrapporter.aspx?kiid=registrering_av_hovedtilst and_tverrfaglig_spesialisert_rusbehandling Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 45 av 45

Vedtekter for Sykehuset Telemark HF (Vedtatt i foretaksmøte 3. juni 2009, sist endret i foretaksmøte 12. februar 2015.) 1 Navn Helseforetakets navn er Sykehuset Telemark HF. 2 Eier Sykehuset Telemark HF eies fullt ut av Helse Sør-Øst RHF. 3 Hovedkontor Sykehuset Telemark HF har sitt hovedkontor i Skien kommune. 4 Formål Sykehuset Telemark HF skal drives med sikte på å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette. Gjennom utøvelse av oppgaver tildelt av Helse Sør-Øst RHF vil Sykehuset Telemark HF bidra til at spesialhelsetjenestens målsetting blir oppfylt innenfor Helse Sør-Østs geografiske område. 5 Helseforetakets virksomhet Ansvarsområde for Sykehuset Telemark HF omfatter område- og lokalsykehusfunksjoner, jf. spesialisthelsetjenesteloven. Dette innebærer også at Sykehuset Telemark HF skal drive forskning, undervisning og rådgivning. Sykehuset Telemark HF skal sikre at samarbeid om utdanning av medisinstudenter og helsefagstudenter reguleres i egne avtaler. Virksomheten skal drives med sikte på å nå nasjonale helse-, forsknings- og utdanningspolitiske mål og helseforetaksgruppens samlede målsetninger innenfor de mål, resultatkrav og rammer som fastsettes gjennom vedtekter, instrukser, avtaler, beslutninger truffet i foretaksmøtet, tildelte bevilgninger og vilkår knyttet til bevilgningsvedtakene. Hensynet til brukerne skal legges til grunn for foretakets samlede virksomhet. Sykehuset Telemark HF skal drive: helsefremmende og forebyggende arbeid helsemessig og sosial beredskap rehabilitering og habilitering somatisk helsetjeneste psykisk helsevern tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbrukere laboratorie- og radiologiske tjenester syketransport, ambulansetjeneste og nødmeldetjeneste andre virksomheter når det er egnet til å fremme foretakets formål Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni 2009 - side 1 av 4

Hovedoppgavene som Sykehuset Telemark HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: pasientbehandling utdanning av helsepersonell forskning opplæring av pasienter og pårørende utvikling av medisinsk metode, praksis, pleie og kompetanseutvikling Sykehuset Telemark HF skal bidra til samarbeid i regionen, slik at det totalt sett oppnås hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse. Sykehuset Telemark HF skal også bidra til samarbeid med andre helseforetak, universiteter og høgskoler. Sykehuset Telemark HF skal, innenfor sitt ansvarsområde, søke nødvendig samarbeid med og veiledning overfor kommunene, både administrativt og klinisk, slik at pasientene sikres et helhetlig helse- og sosialtjenestetilbud. Det samme gjelder i forhold til samarbeidspartnere som blant annet det statlige barne- og familievern, samt i forhold til øvrige aktuelle statlige ansvarsområder. 6 Foretaksmøtet Det skal avholdes foretaksmøte innen utgangen av februar måned hvert år der styrings- og prestasjonskrav på økonomi- og organisasjonsområdet blir fastlagt. Videre avholdes foretaksmøte hvert år innen utgangen av juni måned for behandling av årsregnskap, årsberetning og årlig melding som omtalt i 14, jf. helseforetaksloven 34 og 43 annet ledd. Ytterligere foretaksmøter besluttes av styret i Helse Sør-Øst RHF. 7 Styre Sykehuset Telemark HF ledes av et styre. Styret skal ha inntil åtte medlemmer. Inntil fem medlemmer oppnevnes av foretaksmøtet. Foretaksmøtet velger leder og nestleder. I tillegg velger de ansatte inntil tre styremedlemmer med varamedlemmer. Med utgangspunkt i de partsforhold som da vil gjelde, deltar styremedlemmer som er valgt av de ansatte ikke i behandling av saker som gjelder arbeidsgivers forberedelse til forhandlinger med arbeidstakere, arbeidskonflikter, rettstvister med arbeidstakerorganisasjoner eller oppsigelse av tariffavtaler. Det enkelte styremedlem skal som styremedlem ikke representere geografiske områder, politiske organisasjoner eller andre interessegrupper. Styrene skal samlet sett ha en kompetanse som står i forhold til de oppgavene styret har og de utfordringene helseforetakene står overfor. Styret skal samlet sett ha en geografisk og aldersmessig bredde, samt ivareta kravet til kjønnsmessig balanse etter reglene i aksjeloven 20-6, jf. helseforetaksloven 21 første ledd. 8 Daglig leder Sykehuset Telemark HF skal ha daglig leder. Daglig leder ansettes av styret. Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni 2009 - side 2 av 4

8a Ledernes ansettelsesvilkår Sykehuset Telemark HF skal utarbeide en årlig erklæring om ledernes ansettelsesvilkår. Denne skal tas inn som en note i årsregnskapet. Erklæringen skal ha et innhold som angitt i allmennaksjelovens 6-16 a, og skal behandles på tilsvarende vis i foretaksmøtet som avholdes i Sykehuset Telemark HF innen utgangen av juni hvert år. Det vises til allmennaksjelovens 5-6 tredje ledd. 9 Opphevet 13. februar 2014. 10 Salg av foretakets faste eiendommer Vedtak om å pantsette eller avhende fast eiendom treffes av foretaksmøtet i Sykehuset Telemark HF etter forslag fra styret i henhold til reglene i helseforetaksloven 31, jf. 10. Styret kan likevel beslutte avhending av fast eiendom når eiendommen er verdsatt til under 10 millioner kroner. 11 Låneopptak Sykehuset Telemark HF kan ikke oppta lån fra andre enn Helse Sør-Øst RHF. Eventuelle låneopptak skal godkjennes av styret i Helse Sør-Øst RHF. Sykehuset Telemark HF gis anledning til å inngå finansielle leieavtaler i tråd med den til enhver tid gjeldende Finansstrategi fastsatt av styret for Helse Sør-Øst RHF. Finansielle leieavtaler skal godkjennes av Helse Sør-Øst RHF, Finansielle leieavtaler med kontraktsverdi 100 millioner kroner eller mer må i tillegg godkjennes av foretaksmøtet for Helse Sør-Øst RHF. 12 Universitetenes og høyskolenes rettigheter Styret skal, innenfor sitt ansvarsområde, påse at universiteters og høyskolers rettigheter og interesser i tilknytning til undervisning og forskning blir ivaretatt og at sakene belyses tilstrekkelig ut fra forsknings- og undervisningsperspektivene. Dette omfatter også alle rettigheter som universiteter og høyskoler har til å bruke foretakets faste eiendom, utstyr og andre formuesgjenstander, herunder rettigheter som fremgår av avtaler samt vilkår for bevilgninger og lignende. 13 Medvirkning fra pasienter og pårørende Styret skal påse at pasienters og pårørendes rettigheter og interesser blir ivaretatt, blant annet gjennom et fast samarbeid med deres organisasjoner. Styret skal også påse at erfaringer, behovsvurderinger, prioriteringer og synspunkter som innhentes fra pasienter og pårørende og deres organisasjoner, gis en sentral plass i arbeidet med planleggingen og i driften av virksomhetene. Melding fra pasientombudene skal legges ved meldingen til Helse Sør-Øst RHF, jf. vedtektenes 14. Styret må også påse at samiske organisasjoner, nasjonale minoritetsorganisasjoner og innvandrerorganisasjoner i helseregionen blir hørt. 14 Melding til Helse Sør-Øst RHF Styret skal hvert år sende en melding til Helse Sør-Øst RHF som omfatter styrets plandokument for virksomheten og styrets rapport for foregående år. Plandokumentet skal være av strategisk og overordnet karakter og vise hovedtrekkene i virksomhetens fremtidige drift innenfor de rammebetingelser som er gitt av Helse Sør-Øst Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni 2009 - side 3 av 4

RHF som eier. Denne delen av plandokumentet vil inngå i Helse Sør-Øst RHFs plandokument som igjen vil inngå i vurderingsgrunnlaget for behandlingen av de enkelte års statsbudsjett. Plandokumentet skal videre, med utgangspunkt i vurderinger av eksisterende drift, gi beskrivelse av forventede endringer i befolkningens behov for helsetjenester og i den helsefaglige utviklingen på fagområdene, vise behovet for utvikling og endring av tjenestene og driften av virksomheten og styrets vurdering av ressursbruken for de nærmeste årene, med forslag til finansiering. Rapporten om virksomheten fra foregående kalenderår skal vise hvordan pålegg og bestemmelser som er gitt i foretaksmøtet eller satt som vilkår for økonomisk kompensasjon, er fulgt opp. Rapporten skal også vise virksomhetens utvikling i forhold til Sykehuset Telemark HFs plandokument. 15 Arbeidsgivertilknytning Sykehuset Telemark HF skal være medlem av arbeidsgiverforeningen Spekter. 16 Kontaktmøter med kommuner o.a. Sykehuset Telemark HF skal som et minimum ha faste kontaktmøter med kommunene i sitt område to ganger per år. Tilsvarende møter bør også holdes med øvrige relevante interessenter i foretakets område. 17 Endring av vedtektene Endring av disse vedtektene foretas av foretaksmøtet i Sykehuset Telemark HF, jf. helseforetaksloven 12. Styret vurderer og tar eventuelt opp endringer i vedtektene dersom dette er nødvendig for å ivareta helseforetakets formål og hovedoppgaver. Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni 2009 - side 4 av 4

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Forslag til løsning og handlingsplan for styrking av tjenestetilbudet til ruspasienter med behov for øyeblikkelig hjelp Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 16-2015 Klinikksjef Psykiatrisk klinikk Beslutning 25.3.2015 Lars Ødegård Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? En styrking av tjenestetilbudet til ruspasienter vil medføre betydelig økt grad av pasientsikkerhet knyttet til denne sårbare pasientgruppa. Styrkingen av tilbudet vil gi et bedre øyeblikkelig hjelptilbud, riktigere vurderinger og tilrettelegging av behandlingsopplegg som ivaretar pasientene langt bedre enn i dag. Ingress: I forbindelse med arbeidet med utviklingsplanen for Sykehuset Telemark 2014-2016, utrykte flere høringsinstanser bekymring for tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere i fylket. Det pekes på at det ikke foreligger noe reelt øyeblikkelig hjelp-tilbud til pasienter som ikke samtidig har en psykisk lidelse. Det pekes også på at utfordringene i rusfeltet ikke er godt nok koordinert mellom sykehuset, Borgestadklinikken (BK) og kommunene, og at tilbudet bør planlegges og utvikles i et tettere samarbeid med kommunene. Videre er det definert i Oppdrag og bestilling (OBD) for 2015 at STHF har øyeblikkelig hjelpansvar innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling Forslag til vedtak: Styret vedtar at øyeblikkelig hjelp-rustilbudet forsterkes som beskrevet i saken. Skien, den 16. mars 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 4

Bakgrunn for saken/fakta beskrivelse I forbindelse med arbeidet med utviklingsplanen for Sykehuset Telemark 2014-2016, utrykte flere høringsinstanser bekymring for tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere i fylket. Det pekes på at det ikke foreligger noe reelt øyeblikkelig hjelp-tilbud til pasienter som ikke samtidig har en psykisk lidelse. Det pekes også på at utfordringene i rusfeltet ikke er godt nok koordinert mellom sykehuset, Borgestadklinikken (BK) og kommunene, og at tilbudet bør planlegges og utvikles i et tettere samarbeid med kommunene. I planen uttrykkes det videre at det er nødvendig å sikre at pasienter med alvorlige rustilstander får en koordinert oppfølging av sin tilstand, både fra somatisk spesialisthelsetjeneste, TSB og psykisk helsevern. I en akuttfase vil det være vanskelig å vurdere behov for videre oppfølging. Å dele ansvaret for øyeblikkelig hjelp på flere instanser innebærer en risiko for fragmentering av ansvar. I planen konkluderes det derfor med at det må etableres forpliktende avtaler mellom kommuner, Borgestadklinikken og STHF for å sikre tilstrekkelig kapasitet og et helhetlig pasienttilbud til ruspasienter i Telemark. Det er iverksatt et arbeid med å få på plass et styrket samarbeid med BK, en dialog der også Helse Sør-Øst bidrar. Videre er det definert i OBD for 2015 at STHF har øyeblikkelig hjelpansvar innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Jfr. OBD kap. 5 nest siste punkt, sitat: STHF skal bidra til at befolkningen i Telemark får et godt og differensiert behandlingstilbud innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. STHF skal ivareta øyeblikkelig hjelp-ansvaret innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling for befolkningen i Telemark. Helseforetaket skal videre sammen med Borgestadklinikken sørge for at det etableres et tilstrekkelig antall utdanningsstillinger innen rusmedisin. Helseforetaket kan disponere de tre mill som ble gitt i oppdrag og bestilling 2014 til å ivareta innleggelser etter helse- og omsorgstjenesteloven, som en delfinansiering også til å ivareta øyeblikkelig hjelp-ansvaret og spesialistutdanningen. Erfaring med øyeblikkelig hjelp rus ved STHF fram til dag STHF opprettet 3 øyeblikkelig hjelp plasser i 2010 ved akuttseksjonen. Disse har fram til høsten 2014 i all vesentlighet vært forbeholdt pasienter med samtidig rus og psykisk lidelse. Der hvor det har vært hensiktsmessig, og mulig, har pasienter i behov av videre avrusning og utreding blitt overført BK. Fra november 2014 åpnet Psykiatrisk klinikk (PK) for at også sosialtjenesten kan henvise til vurdering, i første omgang de to største kommunene. Så langt har dette vist seg mulig å gjennomføre, dog slik at vi har manglet kapasitet til utadrettet virksomhet. Vurdering For å innfri OBD ets forventning om ivaretakelse av et fullverdig øyeblikkelig hjelp-tilbud foreslås det etablert et øyeblikkelig hjelp team, som skal arbeide både utadrettet, inn mot egne døgntilbud innen rusfeltet og i et samarbeid mot somatiske klinikker (jfr. eget pkt. i OBD 2015). Det har vært gjennomført vurderinger om tilbudet burde legges til BK eller STHF, men konklusjonen i forhold til disse vurderingene ligger i OBD en og det tidligere refererte punktet. Integreringen av øyeblikkelig hjelp-tilbudet i PK vil styrke det totale tilbudet til ruspasientene og vil også være en rasjonell måte å drifte et godt øyeblikkelig hjelp-tilbud. En alternativ lokalisering av tilbudet til BK er utredet og det er estimert blant annet med en investeringskostnad på inntil 70 millioner kroner. Side 2 av 4

Etableringen av et øyeblikkelig hjelp-rusteam vil styrke utviklingen av en samordnet tjeneste mellom somatiske klinikker og psykiatrisk klinikk. Teamet vil få et ansvar for å drifte en liasonvirksomhet mot somatiske samarbeidspartnere. Med de somatiske utfordringene som er knyttet til ruspasienter, og i særlig grad ruspasienter i en akuttfase, vil et samarbeid mellom somatiske klinikker og psykiatrisk klinikk være av stor betydning. Etablering av øyeblikkelig hjelp-rusteam vil bidra til å komplettere eksisterende rustilbud i PK. Allerede i dag har ulike enheter i PK en betydelig ruskompetanse i og med at en stor andel av de psykiatriske pasientene har en definert rusproblematikk. Ved å spisse en øyeblikkelig hjelpfunksjon og derav tilegne seg nødvendig kompetanse, vil totaltilbudet til ruspasienter i øvrige deler av PK også tjene på dette. Klinikken har allerede rekruttert en psykologspesialist med spesiell kompetanse/erfaring innen øyeblikkelig hjelp-rusfeltet. Videre er det rekruttert lege til seksjon for Rus og psykiatri som er i ferd med å ferdigstille sin russpesialitet på gjeldende overgangsordning. Dette sidestiller den ruskompetanse, som også vil bli etablert på overgangsordning på BK. Ved å sammenstille ressursene i et nettverk vil det foreslåtte øyeblikkelig hjelp-rusteamet framstå som et solid tilbud for pasientgruppa. OBD en 2015 og faglige føringer understreker nødvendigheten av at psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) innretter større del av sitt arbeid i samhandling/ samarbeid med kommuner, skoler fastleger, barnevern, fengsler m.m. Etablering av øyeblikkelig hjelp-rusteam muliggjør å sette ytterligere trykk på dette arbeidet. Ved at teamet etableres med målsetting ved blant annet å arbeide ambulant, vil dette bidra til å utvikle samhandling på en mer tjenlig måte mot samarbeidspartnere. DPS ene har allerede etablert samhandlingsavtaler med kommunene knyttet til psykiatri og rustilbudet. Øyeblikkelig hjelp-rustilbudet vil passe godt inn i disse avtalene og bli et viktig supplement for å kunne gi et mer fullverdig tilbud til en svært sårbar gruppe. Lokalisering av tilbudet i nær tilknytning til PK, avdeling for akuttpsykiatri vil også gi mulighet for å nytte spisskompetanse i oppfølging av ruspasienter som blir innlagt. Det tverrfaglige teamet vil da følge pasienten under innleggelsen, gjøre vurderinger og tilrettelegge for overføring til egnet enhet innen 48 timer. Dette sikrer et kvalitativt godt tilbud ved at pasienten også får færre behandlere å forholde seg til. Mange av disse pasientene er storbrukere av helsetjenester og ved etablering av et eget team vil kontinuitet i pasientforløpene kunne sikres på en bedre måte. For å sikre pasientflyt og riktig behandling av pasienter i ulike faser betinger tilbudet at det etableres et forpliktende samarbeid med BK. Dette spesielt i forhold til pasienter som er i behov av avgiftning. Denne avtalen betinger at HSØ ferdigstiller inngåelse av en rammeavtale med BK. Denne er p.t. ikke ferdigstilt, men det er dialog mellom partene og HSØ er også involvert i vurderingen av de avtalebetingelsene som må foreligge mellom BK og STHF for å sikre god oppgavefordeling og derav god pasientflyt. Bemanning Øyeblikkelig hjelp-rusteam etableres med 3 stillinger: Overlege rus- og avhengighetsmedisin Psykologspesialist LIS Rus- og avhengighetsmedisin Tilbudet innen eksisterende rustilbud, døgn, samordnes med teamet. Side 3 av 4

Budsjett (Per år) Inntekter: *Polikliniske inntekter 50 000 Kostnader: Lønn Sos.utg Sum lønn Overlege rus- og avhengighets 950 000 380 000 1 330 000 medisin Psykologspesialist 750 000 300 000 1 050 000 1 LIS rus- og avhengighetsmedisin 700 000 280 000 980 000 Turnus/vakt 400 000 160 000 560 000 2 800 000 1 120 000 3 920 000 Videreutdanning i RUS sykepleiere 500 000 Tilgjengelig leasing bil 60 000 Kurs/reiser 100 000 Andre driftskostnader 60 000 Samlet kostnad for nytt tilbud 4 590 000 *Ved at teamet arbeider i hovedsak med øyeblikkelig hjelp-rus, oppfølging av inneliggende ruspasienter både i somatiske- og psykiatrisk klinikk, samt betydelige veiledningsoppgaver mot kommuner, fastleger m.m., vil inntektspotensialet være begrenset. Kun en viss poliklinisk aktivitet, som er takstberettiget, vil være realistisk å påregne. Grunnlaget for estimatet på kr. 50 000 har tatt utgangspunkt i 1 - en takstberettiget konsultasjon pr dag pr terapeut. Konklusjon Øyeblikkelig hjelp rus tilbudet forsterkes med et tverrfaglig team. Det avsettes en ressurs til videreutdanning. LIS i rus- og avhengighetsmedisin inngår i et samarbeid med BK om et fullverdig utdanningstilbud for spesialiteten i Telemark. Side 4 av 4

Saksfremlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjonens revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark Konsernrevisjonens rapport 4/2014 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 17-2015 Bess M. Frøyshov, administrerende direktør og Tone Beslutningssak 25.3.2015 Pedersen, spesialrådgiver Trykte vedlegg: 1. Brev fra konsernrevisjonen av 23.12.2013 med varsel om internrevisjon 2. Konsernrevisjonens rapport 4 2014 3. Handlingsplan: Virksomhetsstyring 4. Handlingsplan: Utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten 5. Handlingsplan: Ressursstyring 6. Handlingsplan: Kompetansestyring Ingress Konsernrevisjonen gjennomførte våren/sommeren 2014 en revisjon av intern styring og kontroll, som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF, på områdene virksomhetsstyring, utskriving av pasienter, ressursstyring og kompetansestyring. Rapport 4-2014 oppsummerer svakheter (funn), konsekvenser og anbefalinger for å forbedre intern styring og kontroll på en del områder. Revisjonsrapporten og utarbeidede handlingsplaner for oppfølging av anbefalingene legges fram for styret. Overordnet vurdering av de fire områdene viser at Sykehuset Telemark har svakheter i intern styring og kontroll når det gjelder overordnede prosedyrer/retningslinjer for planlegging, gjennomføring/etterlevelse, dokumentasjon og oppfølging. Sykehuset har utarbeidet handlingsplaner for hvert område (vedlegg 3-6). Det er etablert eller skal etableres arbeidsgrupper som skal følge opp konsernrevisjonens anbefalinger, slik at tiltak beskrives og gjennomføres. Målet er at intern styring og kontroll forbedres. I løpet av 2015 vil arbeidet med en ny strategisk plan for perioden 2017-2020 igangsettes, der internkontrollarbeidet, herunder virksomhetsstyring, prioriteres. Forslag til vedtak 1. Styret tar konsernrevisjonens rapport 4 2014 og de utarbeidede handlingsplanene for å følge opp anbefalingene i rapporten, til etterretning. 2. Styret ber om at status for forbedringsarbeidet legges frem for styret ved møtet i desember 2015. Skien, den 17. mars 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 6

Bakgrunn Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har, i henhold til sin revisjonsplan 2014 2015 fastsatt av styret i Helse Sør-Øst RHF, gjennomført revisjon ved Sykehuset Telemark i 2014 innenfor revisjonsområdene virksomhetsstyring, ressursstyring, kompetansestyring og utskriving av pasienter med behov for kommunehelsetjenester. Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen innenfor et utvalg av områder/prosesser i helseforetaket. Revisjonen skal bidra til forbedring av prosesser for virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll slik at de understøtter foretakets måloppnåelse. Revisjonen har omfattet følgende områder; Virksomhetsstyring Utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten Ressursstyring Kompetansestyring Risikostyring er tatt med som en del av virksomhetsstyringen. De reviderte enhetene ble valgt ut etter en innledende kartlegging, dialog med helseforetakets ledelse 5. mars 2014 og risikovurderinger. Enhetene som er revidert ble valgt ut for å sikre bredde i revisjonen, og med bakgrunn i vurdering av innhentet dokumentasjon. Tabellen under viser en oversikt over hvilke avdelinger (tidligere seksjoner) og seksjoner (tidligere avdelinger) som har vært involvert, og innen hvilke områder: Revisjonsområde: Klinikk/Sted Virksomhetsstyring Overordnet nivå i STHF Styringslinjen ut i Medisinsk klinikk Nivå 2 Barne- og ungdomsklinikken Utskriving av pasienter til Medisinsk klinikk i avdeling (tidligere seksjon) B - Lunge kommunehelsetjenesten Kompetansestyring Medisinsk klinikk i avdeling (tidligere seksjon) A Hjerte- /nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri Medisinsk klinikk i avdeling (tidligere seksjon) C Blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/tarm og smittevern Ressursstyring Som over Funnene og anbefalingene fra revisjonen foreligger i konsernrevisjonens rapport 4 2014 (vedlegg 2). Rapporten ble presentert av konsernrevisjonen og avklart i sluttmøte med administrerende direktør 26. juni 2014. Det ble gjennomført en ny journalgjennomgang i forbindelse med revisjonen av revisjonsområdet utskrivning av pasienter etter sommerferieavviklingen. Endelig sluttrapport ble oversendt administrerende direktør 18. september 2014. Det er denne rapporten saksfremstillingen i det videre henter anbefalinger fra og som svares opp i handlingsplaner med tiltak (vedlegg 3-6). Side 2 av 6

I Oppdrag og bestilling 2015 for Sykehuset Telemark HF forutsettes det at revisjonsrapporten og tilhørende detaljgrunnlag benyttes til forbedringsarbeid i tråd med de anbefalinger som er gitt, og at styret i helseforetaket følger opp at tiltaksarbeidet gir forventet effekt. Se også styresak 15-2015 om OBD for 2015. Sykehuset Telemarks arbeid med konsernrevisjonens anbefalinger for å operasjonalisere rammeverket for god virksomhetsstyring og å integrere intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen, utskrivning av pasienter, ressurs- og kompetansestyring Sykehuset Telemark har startet arbeidet med å operasjonalisere rammeverket for god virksomhetsstyring, med integrering av intern styring og kontroll og sykehuset vil ha full tyngde på dette arbeidet i 2015. Dette er et omfattende arbeid som krever god forankring og tydeliggjøring og vi vil sørge for at internkontrollarbeidet prioriteres og tydeliggjøres i sykehusets strategiske plan for kommende periode 2017-2020. Både styret og administrerende direktør har ansvar for at foretaket etablerer og gjennomfører intern styring og kontroll av virksomheten for å forebygge, forhindre og avdekke svikt. Ved Sykehuset Telemark er ansvaret for virksomhetsstyringen tillagt leder for det enkelte virksomhetsområdet og forpliktende lederavtaler er inngått for alle virksomhetsområder og på alle nivå. Linjeledelsen ivaretar sine virksomhetsområder og følges tett opp i tråd med lederavtalene. Administrasjonen har ansvar for budsjett og rapporteringer, kompetansestyring, ressursstyring og HMS. Fagavdelingen har ansvaret for interne revisjoner, kodekvalitet samt systematisk forbedringsarbeid. Service og systemledelse har ansvar for innkjøp og kontrakter, logistikk og porteføljeadministrasjon. Spesialrådgiver har ansvar for tilrettelegging for operasjonalisering av OBD og årlig melding, samt overordnet møtestruktur og planer. Det vil bli utarbeidet en overordnet prosedyre som beskriver de helhetlige ansvars- og rapporteringslinjer knyttet til virksomhetsstyring. Konsernrevisjonen har identifisert svakheter (funn) og kommet med anbefalinger til Sykehuset Telemark for alle de fire revisjonsområder. Nedenfor fremlegges noen av funnene fra konsernrevisjonens rapport for hvert av revisjonsområdene og en kort beskrivelse av sykehuset planlagte tiltak, ansvarsfastsettelse og tidspunkt for implementering i den hensikt å korrigere svakhetene. Mer spesifikk informasjon om sykehusets forbedringsarbeid finner man i vedlagte handlingsplaner (vedlegg 3-6). 1. Operasjonalisering av rammeverket for virksomhetsstyring, planlegging og oppfølging Funn fra konsernrevisjonen: Det er utarbeidet få styrende dokumenter som regulerer virksomhetsstyringen. Flere dokumenter er ikke revidert i henhold til interne frister og oppgaver og roller og ansvar for ledere og sentral stab er i liten grad definert. Det er definert få aktiviteter som skal gjennomføres som del av virksomhetsstyringen, som for eksempel definering av mål, utarbeidelse av virksomhetsplaner, oppfølgingsrutiner og vurdering av måloppnåelse. Det stilles ikke krav til utarbeidelse av handlingsplaner for de ulike nivåene. Side 3 av 6

Det er i liten grad utarbeidet oversikter over hvordan mål og krav skal operasjonaliseres på det enkelte nivå og det foreligger heller ikke samlede planer som beskriver hvordan målene skal nås. Verken på overordnet eller lavere nivå er planene koordinert. Skriftlig prosedyre for oppfølging foreligger ikke. Oppfølging og dokumentasjon av planer gjøres ikke på en enhetlig måte. Oppfølging: Handlingsplan, virksomhetsstyring ved STHF (vedlegg 3) Arbeidet med virksomhetsstyring og internkontroll krever målrettet styring og ledelse ved hjelp av strukturer og verktøy, slik at STHF systematisk kan forbedre og styrke virksomheten og bidra til en bedre måloppnåelse. Det arbeides kontinuerlig for å utvikle og forbedre systemene, og å bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre tjenestetilbudet til pasienter og brukere. Helse Sør-Øst stiller i de årlige oppdragsdokumentene krav om at STHF har god intern kontroll og systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens mål og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. Med dette som grunnlag er det viktig at det skapes en gjennomgående kultur for god virksomhetsstyring, slik at mål og metoder er formidlet og forstått blant alle ansatte og at ledelsen underbygger denne tenkningen gjennom handlingsplaner, beslutninger, kommunikasjon og daglige handlinger. STHF sine mål, strategier og handlingsplaner skal beskrive prioriterte områder og oppgaver som skal gjennomføres, hvem som har ansvaret for gjennomføringen og hvilke ressurser det forventes skal benyttes. Økonomiske langtidsplaner og årlig budsjett er sentrale dokument i denne prosessen. Sykehuset arbeider med en helhetlig og forskriftsmessig håndtering av planlegging, operasjonalisering, og oppfølging av virksomhetsstyring. Det er utarbeidet en handlingsplan med utgangspunkt i konsernrevisjonens funn og anbefalinger. Arbeidsgrupper er under etablering og målet er at alle tiltak definert i planen skal være etablert og implementert innen utgangen av 2015. Hovedmålet er at intern styring og kontroll forbedres og at virksomhetsstyringen satt i system gir gjennomgående styring i hele helseforetaket. I arbeidet legges det også vekt på å konkretisere og kommunisere roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyring for linje og stab, og definere hvordan staber og støttefunksjoner skal tilrettelegge for god virksomhetsstyring. 2. Utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten Funn fra konsernrevisjonen: Varierende hva som dokumenteres ved innkomst Innhentet samtykke dokumenteres ikke Varierende grad dokumentert at vurderingen er gjort i henhold til krav av utskrivningsklar pasient Medisinlister er mangelfulle Ikke bruk av individuell plan og koordinator Oppfølging: Handlingsplan, utskriving av pasienter med behov for kommunehelsetjenester ved STHF (vedlegg 4) Side 4 av 6

Gjeldene prosedyrer og retningslinjer for prosessen må gjennomgås i sin helhet for å revidere, oppdatere og eventuelt utarbeide nye. Det opprettes nå to arbeidsgrupper som skal utarbeide et helhetlig flytdiagram for utskrivningsprosessen, utarbeide forslag til rettelser av prosedyrer/ retningslinjer i forhold til eksisterende regelverk, og komme med forslag til kompetansehevende tiltak av samtlige ansatte som er involvert. Kompetansetiltakene må gjennomføres på seksjonsnivå, og det understrekes betydningen av at kompetansetiltakene skal være en kontinuerlig prosess med dokumentasjon på utført opplæring av både leger, sykepleiere og andre helsefagarbeidere som er involvert. Det må utarbeides egne opplæringspakker tilpasset turnusleger og nyansatte med dokumentasjon på gjennomført opplæring, Det må i tillegg gjennomføres kontinuerlige kompetanseprogram for leger, sykepleiere og andre helsefagarbeidere som er involvert i utskrivningsprosessen. Gjennomføring av kompetanse skal dokumenteres. Tilbakemeldinger fra pasienter, ulike kvalitet og aktivitetsparamtere, avvikssystemet og fra andre samarbeidspartnere skal danne grunnlag for faste risikovurderinger og justering på seksjonsnivå og være en del av den årlige ledelsens gjennomgang. Det understrekes at vedtak, iverksettelse og kontinuerlig oppfølging av momentene i handlingsplan for utskrivning er et ledelsesansvar og skal forankres i direktørens ledergruppe. 3. Ressursstyring Funn fra konsernrevisjonen: Det foreligger ikke eksplisitte krav til bemanningsplaner og bemanningsplaner er heller ikke gjennomgående. Arbeidsplan/turnus er i varierende grad utarbeidet på grunnlag av bemanningsplan Det foreligger ikke protokoll fra drøftingsmøter i forbindelse med utarbeidelse/endringer i turnus for pleiepersonell Gjeldende turnuser ikke er gjennomgående godkjent av tillitsvalgte Oppfølging: Handlingsplan, ressursstyring ved STHF (vedlegg 5) Konsernrevisjonen har avdekket at det er behov for en gjennomgang av hele resursstyringsprosessen ved sykehuset med hensyn til risikovurdering, og spesielt ansvarsbeskrivelse og krav til kompetanse og prosedyrer for god styring og kontroll av prosessen. Det er planlagt en gjennomgang av hele prosessen i samarbeid med kvalitetsavdelingen som grunnlag for videre oppfølging av funnene i revisjonen og for å sikre en helhet i ressursstyringen ved sykehuset. Ansvar for resursstyringsprosessen er gjennomgått og definert og skal dokumenteres. Det er definert en handlingsplan med tiltak for oppfølging av funnene i revisjonen. Gjeldende prosedyrer og retningslinjer for bemanningsplanlegging og bruk av GAT som grunnlag for arbeidsplan og turnus skal gjennomgås og oppdateres. Det er definert at det skal etableres en arbeidsgruppe for dette arbeidet med involverte fra klinikker, stab og tillitsvalgte. Krav og tilrettelegging av opplæringstiltak vil gjennomgås og nødvendige tiltak vil iverksettes for å sikre god opplæring og implementering av ressursstyring med bruk av GAT. Videre er det definert tiltak for en gjennomgang av prosedyrer og retningslinjer for å sikre god samhandling vedrørende arbeidstidsplanlegging, godkjenning av turnuser og gjennomføring av drøftingsmøter, samt en evaluering av drøftingsprotokoll fra 2007. 4. Kompetansestyring Funn fra konsernrevisjonen; Side 5 av 6

Det foreligger i liten grad overordnede krav og føringer for kompetansestyring i foretaket Kartlegging og vurdering av kompetansebehov gjennomføres ikke gjennomgående Det foreligger ikke planer for gjennomføring av kompetansetiltak for alle faggrupper Gjennomført opplæring dokumenteres i varierende grad i klinikken og ikke på standardisert måte Oppfølging: Handlingsplan, kompetansestyring ved STHF (vedlegg 6) Det arbeides med en helhetlig kartlegging og risikovurdering av kompetansestyringsprosessen på overordnet nivå. Overordnet prosedyre/retningslinje for gjennomføring og dokumentasjon av kompetansestyring skal gjennomgås, oppdateres og implementeres. Ansvar for kompetansestyringsprosessen skal gjennomgås og konkretiseres og det arbeides med et opplegg for en standardisert måte å dokumentere gjennomført opplæring på. Tillitsvalgte skal involveres i arbeidet. Vurdering og konklusjon Konsernrevisjonen har avdekket svakheter på flere punkter for de fire reviderte områdene og har kommet med anbefalinger til forbedringsarbeid. Det er utarbeidet handlingsplaner for hvert av områdene virksomhetsstyring, utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten, ressursstyring og kompetansestyring for å sikre ivaretakelse av anbefalte områder for forbedring. Forbedringsarbeidet er godt i gang. Handlingsplanene vil bli fulgt opp i ledergruppen ved STHF. Administrerende direktør anbefaler styret å ta konsernrevisjonens rapport og påfølgende handlingsplaner til etterretning. Styret vil få rapport om fremdrift i styremøtet i desember 2015. Side 6 av 6

Malema UTK Rapport 4/2014 Revisjon av Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 18.09. 2014

Rapport nr. 4/2014 Revisjonsperiode april juni 2014 Virksomhet Sykehuset Telemark HF Rapportmottaker Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF, Bess Margrethe Frøyshov Kopi Styreleder Sykehuset Telemark HF og administrerende direktør Helse Sør-Øst (av endelig RHF. Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF rapport) Rapportavsender Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Oppdragsgiver Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF Revisor Wenche A Klemetsen, Tove Farstad, Marte Vestengen, Mari Repstad, Liv Todnem, Tove Kolbeinsen, Sissel Korshavn, Liv Lüdemann, Anders Ledsaak Nordlund og Sturla Rising. INNHOLDSFORTEGNELSE 1. INNLEDNING... 3 1.1 BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN... 3 1.2 OMFANG OG AVGRENSING... 3 1.3 PROSESS OG METODE... 4 1.4 VEILEDNING TIL LESEREN... 5 1.5 BEHANDLING AV RAPPORTEN... 5 2. OPPSUMMERING AV UTFØRT REVISJON... 6 2.1 KORT OM RESULTAT AV REVISJON PÅ DE ENKELTE OMRÅDER... 6 2.1.1 Virksomhetsstyring... 6 2.1.2 Utskrivning av pasienter... 8 2.1.3 Kompetansestyring... 10 2.1.4 Ressursstyring... 12 3. INTERN STYRING OG KONTROLL... 14 3.1 KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL... 14 3.2 REVISJONSGRUNNLAG (OVERORDNET)... 14 3.3 OPPSUMMERING INTERN STYRING OG KONTROLL... 15 3.3.1 Styrings- og kontrollmiljø... 15 3.3.2 Målsettinger og risikovurderinger... 15 3.3.3 Tiltak for å ha styring og kontroll... 16 3.3.4 Informasjon og kommunikasjon... 16 3.3.5 Oppfølging... 17 4 INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 18 4.1 DOKUMENTASJON... 18 4.2 GJENNOMFØRTE SAMTALER... 18 4.3 SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 19 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i henhold til revisjonsplan 2014-2015, fastsatt av styret i Helse Sør-Øst, revidert intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF. Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og kontroll innenfor et utvalg av prosesser i Sykehuset Telemark HF. Formålet med revisjonen er også å bidra til forbedring av prosesser for virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll for understøttelse av Sykehuset Telemark HF sin måloppnåelse. 1.2 Omfang og avgrensing I Sykehuset Telemark HF ble områder for revisjon valgt ut etter en innledende kartlegging og risikovurderinger, og i samråd med helseforetakets ledelse. Revisjonen i Sykehuset Telemark HF har omfattet områdene; Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring I tillegg til de valgte revisjonsområdene er det innhentet status på oppfølging av tidligere revisjoner gjennomført av konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Seksjonene og enhetene som er revidert ble valgt for å sikre bredde i revisjonen, og med bakgrunn i innhentet dokumentasjon. Virksomhetsstyring I denne delen av revisjonen undersøker konsernrevisjonen hvordan virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF er lagt opp, for å sikre at de mål og krav som er satt for foretaket blir ansvarssatt og oppfylt. Med mål og krav menes oppdrag fra eier, vedtak i styret og andre styrende dokumenter og regelverk som foretaket er underlagt. Det undersøkes om det som ledd i virksomhetsstyringen settes egne mål, om aktiviteter defineres og utføres/følges opp, samt at det gjennomføres risikovurdering for å sikre rett prioritering. Informasjon om måloppnåelse brukes til å ha styring og kontroll i virksomheten for læring, utvikling og forbedring. Dette innebærer også hvordan helseforetaket på overordnet nivå har lagt til rette for operasjonalisering av rammeverket for god virksomhetsstyring. Revisjonen har omfattet virksomhetsstyringen på overordnet nivå i Sykehuset Telemark HF, og har fulgt styringslinjen ut i medisinsk klinikk. I tillegg har revisjonen omfattet virksomhetsstyringen på nivå 2 i barne- og ungdomsklinikken. I revisjonen er det virksomhetsstyringen knyttet til ordinær drift som har vært vektlagt, og det er også undersøkt om fullmaktsstrukturen er etablert i tråd med regionale retningslinjer. Arbeidet med utviklingsplanen, og styringen knyttet til denne, er ikke omfattet av revisjonen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Utskrivning av pasienter I utskrivningsprosessen inngår de aktivitetene som innebærer samhandling med kommunen for å sikre at pasienten får den nødvendige hjelpen etter avsluttet sykehusopphold. Utskrivningsprosessen starter når pasientens behov etter utskrivelse vurderes ved innleggelse og varer frem til pasienten skrives ut fra sykehuset. Revisjonen har sett på utskrivningsprosessen i Medisinsk klinikk i seksjon B, Lunge. Kompetansestyring I kompetansestyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i Sykehuset Telemark HF for å sikre planlegging, gjennomføring og evaluering av kompetansearbeidet slik at klinikken, enheter og den enkelte medarbeider har den nødvendige kompetanse i forhold til dagens og fremtidens mål og oppgaver. Utføringen av revisjonen har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i Seksjon A, enheten for Hjerte-/nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i Seksjon C, enheten for Blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/ tarm og smittevern. Ressursstyring I ressursstyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i Sykehuset Telemark HF for å sikre at foretaket til enhver tid har tilstrekkelig med ressurser for at oppgaver gjennomføres. Fokuset for revisjonen har vært styring av bemanningsressurser. Dette er gjort ved å kartlegge og vurdere på hvilken måte bemanningsplanlegging gjennomføres, på enhetsnivå (prosessnivå). Revisjonen har ikke omfattet finansiell ressursstyring, eller ressursstyring i forhold til utstyr, teknologi eller arealer. Utføringen av revisjonen har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i Seksjon A, enheten for Hjerte-/nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i Seksjon C, enheten for Blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/ tarm og smittevern. Oppfølging tidligere revisjoner Vi er gjort kjent med at det for revisjon av pasientadministrativt arbeid pågår oppdatering av tiltaksplan som skal fremlegges for styret høsten 2014. For dette området vil det bli gjennomført en egen gjennomgang i forbindelse med konsernrevisjonens arbeid med årsrapport 2014. 1.3 Prosess og metode Gjennomgangen omfatter ikke alle prosesser og alle deler av virksomheten i Sykehuset Telemark HF. Dette betyr at enkeltobservasjoner kun gjelder den enhet eller det området den er beskrevet for, og det er ikke ment å være generaliserende. Revisjonsgrunnlaget som er lagt til grunn for utviklingen av revisjonene er hentet fra Lov og forskriftskrav for området Styrende dokumenter Sykehuset Telemark HF s egne prosedyrer Intern styring og kontroll (fra rammeverk HSØ God virksomhetsstyring og aktuelle internkontrollforskrifter). Revisjonen er utført ved bruk av ulike metoder. Dette inkluderer gjennomgang av relevante dokumenter på de ulike områdene, intervjuer i stab, linje og avdeling, journalgjennomgang og datauttrekk fra systemene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

1.4 Veiledning til leseren Denne rapporten er et sammendrag av resultatet av revisjonen i Sykehuset Telemark HF for de områdene som revisjonen har omfattet. Detaljgrunnlagene for rapporten, med vurderinger og anbefalinger innenfor hvert område, er overlevert de reviderte enhetene og samlet til administrerende direktør ved Sykehuset Telemark HF. Detaljgrunnlagene som rapporten bygger på er verifisert hos de reviderte enhetene. Kapittel 2 gir en oversikt for hvert av områdene over de kriterier som revisjonen har funn og konsernrevisjonens anbefalinger på tiltak. Dette er ment som innspill til den handlingsplan og tiltak som Sykehuset Telemark HF skal utarbeide i forhold til avdekkede svakheter. Kapittel 3 gir en samlet oversikt over intern styring og kontroll i Sykehuset Telemark HF for områdene og delene som inngår i denne revisjonen. 1.5 Behandling av rapporten Utkast rapport fra konsernrevisjonen oversendes administrerende direktør for Sykehuset Telemark HF for endelig avstemming og verifisering. Den endelige rapporten oversendes administrerende direktør som fremlegger revisjonsraport og foretakets tiltaksplan for styret i Sykehuset Telemark HF. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av revisjonen bør sees i forhold til foretaket som helhet og legges til grunn for videre forbedringsarbeid. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

2. Oppsummering av utført revisjon 2.1 Kort om resultat av revisjon på de enkelte områder Resultatet av revisjonen på områdene virksomhetsstyring og utskrivning av pasienter i Sykehuset Telemark HF fremkommer i kapittel 2.1.1 2.1.2. I denne oppsummeringen er det kun tatt med de kriterier hvor det er avdekket funn/svakheter og gitt anbefalinger. 2.1.1 Virksomhetsstyring Aktivitetene knyttet til virksomhetsstyring kan settes inn i et styringshjul, som illustrerer hvordan aktivitetene henger sammen: Figur 1:Sstyringshjul for virksomhetsstyring Styringshjulet gir en fremstilling av hvilke aktiviteter styringen består av, og viser disse som steg i en syklus. I styringshjulet fremgår de viktigste aktivitetene, overordnet delt inn fire faser: 1. planlegging 2. gjennomføring og måling 3. rapportering og oppfølging 4. korreksjon av avvik knyttet til måloppnåelse Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Foretaket har etablert et system for dokumentering av overordnede prosedyrer/rutiner/retningslinjer for virksomhetsstyring. Roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyringen er definert og kommunisert. Fullmakter som samsvarer med rolle, ansvar og myndighet er tildelt, i tråd med retningslinjer fra det regionale helseforetaket. Oppgaver og aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen er definert på en systematisk måte i foretaket, det vil si; beskrevet en oversikt over faste aktiviteter, oversikten er kommunisert, kjent og etterlevd i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Foretaket er tydelig på forventningene til den enkelte leders ansvar for virksomhetsstyring og hva den i praksis innebærer av aktiviteter. Det er utarbeidet prosedyrer/rutiner/retningslinjer som sier noe om hvordan oppdraget skal operasjonaliseres på de ulike nivåene i foretaket. Det er utarbeidet planer som sørger for at alle mål, gitt i oppdraget og enhetsspesifikke, er konkretisert, ansvarssatt og tidfestet. Det gjennomføres risikovurderinger som er gjennomgående i helseforetaket. De danner grunnlag for utforming og prioritering av tiltak. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til overordnet tilrettelegging for virksomhetsstyring Det utarbeides overordnede prosedyrer knyttet til virksomhetsstyring som gjøres tilgjengelig i kvalitetssystemet. Det planlagte prosjektet for rydding i prosedyrer gjennomføres. Det utformede utkast til lederavtaler for 2015 og utviklingssamtale for ledere ferdigstilles og implementeres. Oppgaver og ansvar for ledere i stab skriftliggjøres i form av rollebeskrivelse eller lederavtale. Beskrivelsen av oppgaver og ansvar for ledere som ligger i prosedyre for intern delegering av fullmakter løftes ut og legges inn i lederavtaler, eller i egne rollebeskrivelser. Revideringen av fullmaktsprosedyren fullføres og tilgjengeliggjøres. Fullmaktsprosedyren avstemmes med gjeldende retningslinjer fra Helse Sør-Øst og kompletteres der det er relevant for helseforetaket. Det utarbeides en oversikt over prinsipper for hvilke nivåer som kan ha ulike fullmakter og roller. Utkastet til oversikt over aktiviteter knyttet til styringssystemet ferdigstilles og implementeres. Det planlagte opplegget for operasjonalisering og fordeling av oppdraget ferdigstilles og implementeres. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til planlegging Arbeidet med å utvikle en ny strategi hvor det også stilles krav til planlegging på klinikknivå ferdigstilles. Seksjonene utarbeider virksomhetsplaner/handlingsplaner hvor alle mål samles, og det beskrives resultatmål, effektmål, tiltak, ansvarsfordeling og tidsplan gjennom året. Det pågående arbeidet med å utvikle prosedyrer for ledelsens gjennomgang og risikovurderinger slik det er beskrevet i sak 177-2014 i direktørens ledergruppe, fullføres og implementeres. Tiltakene i risikovurderingene følges opp med handlingsplaner som viser tiltak, ansvar og frist. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til oppfølging Det utarbeides felles rutiner for oppfølging og for dokumentasjon av oppfølgingen. Oppfølging av handlingsplaner og tiltak definert i risikovurderinger på de ulike nivåene inkluderes i den regelmessige oppfølgingen. 2.1.2 Utskrivning av pasienter Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 2: Utskrivning av pasienter Fase 1 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det gjøres en vurdering ved innleggelse av pasientens behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning. Det sendes varsel til kommunen om at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning (innen 24 timer eller så raskt som mulig). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at vurdering av pasientens behov for helse og omsorgstjenester fra kommunen utføres og dokumenteres ved innleggelse. Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset varsler kommunen (dersom pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning) om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre, samt at skriftlig samtykke fra pasienten innhentes. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 3: Utskrivning av pasienter Fase 2 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det gjøres en vurdering av når pasient er utskrivningsklar i henhold til gjeldende krav. Det sendes varsel til kommunen straks en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning er utskrivningsklar Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at pasientens samlede funksjonsnivå beskrives i tilstrekkelig grad for utskrivningsklare pasienter. Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset gjennomgående varsler kommunen om at pasienten er utskrivningsklar og at endringsmelding sendes når forventet utskrivningsdato endres. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 4: Utskrivning av pasienter Fase 3 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Epikrise som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 5: Utskrivning av pasienter Gjennomgående for prosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det sikres at koordinator utnevnes for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten. Det sikres at kommunens koordinerende enhet (KE) for habilitering og rehabilitering varsles så snart det avdekkes behov for individuell plan (IP) som omfatter tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og kommunen. Ansvar og oppgaver i utskrivningsprosessen er beskrevet og kjent. Utskrivingsprosessen som helhet er kartlagt og risikovurdert. Data (indikatorer) benyttes som evalueringsgrunnlag for prosessen. Sikring av at avvik knyttet til utskrivningsprosessen meldes i avvikssystemet Det er utformet opplæringstiltak knyttet til utskrivningsprosessen. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og hvilken Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

dokumentasjon som føres som papirjournal (utvidet undersøkelse på grunnlag av bifunn i journalgjennomgangen). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for koordinator i spesialisthelsetjenesten blir vurdert, og at det utnevnes koordinator ved behov. Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for IP blir vurdert og at kommunen varsles der det avdekkes behov for IP på tvers av nivåene. Prosedyren Planlegging av utskriving ved behov for hjemmebaserte tjenester (ID: 3248) oppdateres slik at det fremgår at varsel til kommunene skal inneholde antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. Fordeling av ansvar og oppgaver mellom sykepleierne i seksjonen tydeliggjøres. Data fra prosessen benyttes som evalueringsgrunnlag. Det gjøres tiltak som sikrer at det meldes avvik i seksjonen på interne feil i utskrivningsprosessen. Utskrivingsprosessen risikovurderes som helhet. Det gjennomføres tiltak som sikrer at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver i utskrivningsprosessen. Det gjøres tiltak som sikrer at det klart fremgår i elektronisk journal at det finnes journalnotater som kun foreligger i papirformat der dette er aktuelt. 2.1.3 Kompetansestyring Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 6: Kompetansestyringsprosessen fastsette krav til kompetanse Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Det er definert og dokumentert mål og krav til kompetanse i forhold til oppgaver som enheten/ansatte skal utføre. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. Det defineres mål og krav til kompetanse gjennomgående (klinikk, seksjon, enhet og ansatt). Mål og krav dokumenteres på en standardisert måte. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 7: Kompetansestyringsprosessen kartlegge og vurdere kompetansebehov Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Kompetansebehov kartlegges/vurderes, både for enheten og for den enkelte medarbeider. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Kartlegging av kompetansebehov gjennomføres for enheten og den enkelte medarbeider (med grunnlag i fastsatte krav). Sykehuset Telemark HF vurderer å standardisere gjennomføringen av den overordnede kartleggingen av kompetansebehov. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 8: Kompetansestyringsprosessen fastsette, planlegge og gjennomføre tiltak Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Kompetansetiltak fastsettes og planlegges (intern opplæring, etter- og videreutdanning), både for enheten og for den enkelte medarbeider. Gjennomført opplæring/iverksatte tiltak er dokumentert på en standardisert måte. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det angis overordnede føringer for fastsetting og planlegging av kompetansetiltak. Kompetansetiltak planlegges for alle faggrupper. Gjennomført opplæring dokumenteres på en standardisert måte. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanse behov Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere/mål e Rapportere Figur 9: Kompetansestyringsprosessen evaluere/måle Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Effekt av tiltak måles, evalueres og anvendes i forbedringsarbeid. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Indikatorer for måling av effekt angis/defineres. Effekter av tiltak måles, evaluering gjennomføres systematisk og resultater anvendes i forbedringsarbeid. Fastsette krav Kartlegge og vurdere behov Fastsette tiltak Planlegge tiltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 10: Gjennomgående tilbakemeldinger som gjelder hele kompetansestyringsprosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det er definert ansvar og oppgaver for alle deler av kompetansestyringsprosessen (stab/linje). Ledere og andre ansvarlige, har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene i kompetansestyringsprosessen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte verktøy for planlegging og styring av kompetanse. Enheten identifiserer og vurderer risiko i kompetansestyringsprosessen. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for kompetansestyring. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Ansvar og oppgaver knyttet til kompetansestyringsprosessen defineres og dokumenteres i Sykehuset Telemark HF. Ansvarlige for kompetanse får opplæring i metodikk for kompetansestyring og kompetansestyringsverktøy. Kompetansestyringsprosessen kartlegges. Metode for risikovurdering vurderes og defineres. Det etableres overordnede prosedyrer/retningslinjer som er dekkende for kompetansestyringsprosessen. 2.1.4 Ressursstyring Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 11: Ressursstyringsprosessen - utarbeide bemanningsplan Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Det foreligger en bemanningsplan som angir samlet behov for bemanning (kapasitets- og kompetansebehov). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling: Det settes gjennomgående krav til bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 12: Ressursstyringsprosessen - utarbeide arbeidsplan/turnus, drøfte/godkjenne og iverksette Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Arbeidsplan (turnus/tjenesteplan) utarbeides på grunnlag av bemanningsplan og utarbeides i GAT. Det skal være samsvar mellom arbeidsplan/turnus og bemanningsplan. Turnus/ tjenesteplan/arbeidsplan er drøftet med tillitsvalgte og protokollført. Turnus/ tjenesteplan/arbeidsplan er godkjent og signert av tillitsvalgte. Det foreligger etablerte rutiner for å overholde tidsfrister, ved iverksetting, planlegging av endringer og ny turnus. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det utarbeides gjennomgående bemanningsplaner der totalt kapasitets og kompetansebehov synliggjøres. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Det angis overordnede krav for utarbeidelse av gjennomgående bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Bemanningsplaner utarbeides gjennomgående og at disse danner grunnlag for utarbeidelse av turnus og arbeidsplaner. Det utarbeides interne prosedyrer for arbeidstidsplanlegging for alle faggrupper. Drøftingsmøter gjennomføres i henhold til intern prosedyre. Alle turnuser godkjennes av tillitsvalgte. Alle frister i forhold til arbeidstidsplanlegging overholdes. Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 13: Ressursstyringsprosessen - evaluere og rapportere Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Analyse (data fra prosessen) anvendes som evalueringsgrunnlag. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling: Evaluering i henhold til drøftingsprotokoll fra 2007 gjennomføres. Utarbeide aktivitetsplan Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 14: Gjennomgående tilbakemeldinger som gjelder hele ressursstyringsprosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det er definert ansvar og oppgaver for alle deler av ressursstyringsområdet (stab/linje). Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene/registreringer i GAT. Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte verktøy for planlegging og styring av ressursstyringsprosessen. Enheten identifiserer og vurderer risiko i ressursstyringsprosessen. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for planlegging og styring av bemanning. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Ansvar og oppgaver knyttet til ressursstyringsprosessen tydeliggjøres og forankres. Det angis kompetansekrav for bruk av GAT og at opplæringstiltak gjøres obligatoriske. Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes. Prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring gjøres gjeldende for alle yrkesgrupper. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

3. Intern styring og kontroll 3.1 Kort om intern styring/kontroll Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst ble vedtatt i 2010. Det forutsettes at risikostyring inngår som del av intern styring og kontroll, og benyttes som verktøy inn i virksomhetsstyringen. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktsmessig opplegg for intern styring og kontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. 3.2 Revisjonsgrunnlag (overordnet) Rammeverket for intern styring og kontroll inneholder fem sentrale elementer: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Informasjon og kommunikasjon 5. Oppfølging/korrigering/rapportering Rammeverket ivaretar krav nedfelt i internkontrollforskriften 1, og har i tillegg økt fokus på styring og ledelse. I revisjonen av Sykehuset Telemark HF er utvalgte deler av intern styring og kontroll undersøkt som vist i figur 15. Følge opp - Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon - Ledelsesoppfølging/ -rapportering - Uavhengige evalueringer/interne revisjoner Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll - Pålitelig og tidsriktig informasjon - - Planlegging - Prosedyrer og retningslinjer Etablere målsettinger og risikovurdere - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø Figur 15:Illustrasjon av sammenhengen i elementer og faktorer i intern styring og kontroll - Holdninger til styring og kontroll - Rolle-, ansvars- og oppgaver - Ressurser og kompetanse 1 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR.2002-12-20 nr1731). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

3.3 Oppsummering intern styring og kontroll I dette kapitlet oppsummeres vurderingene av intern styring og kontroll som er foretatt for de reviderte områdene og som er kommunisert som ledd i verifiseringen innenfor hvert av de reviderte områdene jf. kapittel 2.1.1-2.1.4. Denne oppsummeringen viser på hvilket revisjonsområde konsernrevisjonen har gjort vurderinger av innenfor rammeverket, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. 3.3.1 Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er en av grunnforutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i foretakene og i den enkelte enhet. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet blir effektivt og av god kvalitet. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i revisjonene har vært fokus på tre av disse. Det følger av tabell 1 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Det er uttrykt forventninger til den enkeltes ivaretakelse av styring og kontroll (internkontroll) Tiltak ikke nødvendig Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Rolle, ansvar, oppgaver og myndighet er definert og rapporteringslinjer etablert. Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene innenfor sitt ansvarsområde. Tabell 1: Styrings- og kontrollmiljøet Tiltak ikke nødvendig Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt 3.3.2 Målsettinger og risikovurderinger Målsettingene kan både være en blanding av strategiske/overordnede mål og mer operative mål. Målene må dermed fordeles/operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må de ulike enhetene som har oppgaver innenfor de ulike fasene i den enkelte arbeidsprosess, identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse. Det må vurderes hvor sannsynlig det er at risikoene inntreffer og hvilke konsekvenser dette kan få for foretakets evne til å gjennomføre mål på området, etterleve lov- og regelverk og oppnå pålitelige styringsdata. Gjennom dette vil den enkelte enhet og foretakene som helhet sette seg i stand til å finne tiltak for å ha god nok styring med sin virksomhet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Det følger av tabell 2 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Den enkelte enhet har med utgangspunkt i arbeidsprosessen, identifisert og operasjonalisert målene for sin enhet Enheten identifiserer og vurderer risiko i prosessen. Tabell 2: Målsettinger og risikovurderinger Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt 3.3.3 Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter tiltak som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, de bør være en kombinasjon av forebyggende tiltak, korrigerende tiltak og oppdagende tiltak. I tillegg er det konkrete krav i lover og forskrifter som må dekkes opp gjennom konkrete kontrollaktiviteter i arbeidsprosessene, både i form av programmerte kontroller i selve systemene og manuelle kontroller. Det følger av tabell 3 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Planlegging av virksomheten Tiltak anbefalt Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Prosedyrer og rutinebeskrivelser Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tabell 3: Tiltak for å ha styring og kontroll 3.3.4 Informasjon og kommunikasjon God informasjon og kommunikasjon er viktig for å sikre at relevant informasjon blir identifisert, fanget opp og kommunisert i en form og i et tidsperspektiv som gjør det mulig for de ansatte å ivareta sitt ansvar. Effektiv kommunikasjon skjer også i videre forstand, både vertikalt og horisontalt i virksomheten. Det følger av tabell 4 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Generer og bruker relevant og pålitelig styringsinformasj on. Tiltak ikke nødvendig Tabell 4: Informasjon og kommunikasjon Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert 3.3.5 Oppfølging Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. Det følger av tabell 5 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Løpende og systematisk oppfølging på seksjons-, tjenesteområde- og virksomhetsnivå, for å korrigere og forbedre. Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ledelsesoppfølging/ -rapportering Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Frittstående evalueringer Ikke vurdert Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Foretakets opplegg for bruk av revisjoner som ledd i intern styring og kontroll Tiltak ikke nødvendig Tabell 5: Oppfølging Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

4 Informasjonsgrunnlag, saksgang og rapportbehandling 4.1 Dokumentasjon Dokumentasjon Overordnede styrende dokumenter Styresaker Budsjett og planer Strategiske planer Organisasjonskart Avviksmeldinger Virksomhetsbeskrivelse Prosedyrer, rutinebeskrivelser, (utkast) prosessbeskrivelser Risikovurderinger Lederopplæring Møtestruktur Interne møtereferat Kompetanseutviklingsplaner / utdanningsplaner Handlingsplaner Rapporter Lederavtaler Overenskomster Dokumentasjon som viser arbeidstidsplanlegging Sjekklister Avtaler Styringsdokument som viser oppfølging i klinikkene Pasientjournaler (12 stk) 4.2 Gjennomførte samtaler Rolle Administrerende direktør Direktør fag og forskningsavdeling Kvalitetssjef Økonomidirektør Spesialrådgiver virksomhetsstyring HR direktør Klinikksjef Medisinsk klinikk Klinikksjef Barne- og ungdomsklinikken Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Seksjonsleder og enhetsleder seksjon A Seksjonsleder og enhetsleder seksjon C Enhetsleder seksjon B Leger og sykepleiere innenfor reviderte områder Ansvarlig for samhandling Medisinsk klinikk seksjon B Overlege og fagansvarlig overlege Medisinsk klinikk seksjon B Fagutviklingssykepleiere seksjon A og C Førstesekretær Konsulent, seksjon A Tillitsvalgte Verneombud seksjon A og C Leder brukerutvalget Sykehuset i Telemark HF 4.3 Saksgang og rapportbehandling Dato Aktivitet 24.06 2014 Verifisering av detaljgrunnlag gjennomført for alle de reviderte enhetene 26.06 2014 Presentasjon av utkast rapport for direktør 27.08.2014 Oversendt utkast rapport fra revisjonen til administrerende direktør 17.09.2014 Tilbakemelding på utkast rapport fra administrerende direktør 18.09.2014 Oversendelse endelig rapport Planlegges sammen med AD. Fremleggelse av endelig rapport og administrerende direktørs oppfølging av tiltaksarbeidet for styret Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 19 Versjon Endelig rapport Dato 18.09.2014

Måned/År 03-2015 Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) OVERORDENDE PROSEDYRER Det utarbeides overordnede prosedyrer knyttet til virksomhetsstyring som gjøres tilgjengelig i kvalitetssystemet. Foretaket har styrende dokumenter (overordnede prosedyrer/ rutiner/ retningslinjer) for alle deler av virksomhetsstyring tilgjengelig i kvalitetssystemet. Overordnede prosedyrer for å ivareta hele styringssystemet må utarbeides. Lage en helhetlig beskrivelse av styringssystemet. Forankring i ledergruppa Frist 1.5.15 Ultimo mai 15 Ansvar Stab/Kvalitet Adm.direktør Risiko IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig IA TJ Samle, oppdatere og lage prosedyrer som inngår i styringssystemet. Des. -15 Stab/Kvalitet IA PROSEDYRE-RYDDING Det planlagte prosjektet for rydding i prosedyrer gjennomføres. LEDERAVTALE OG LEDERSAMTALE Det utformede utkast til lederavtaler for 2015 og utviklingssamtale/ ledersamtale for ledere ferdigstilles og implementeres. Foretaket har oppdaterte prosedyrer i kvalitetssystemet som revideres i henhold til interne frister. Foretaket har lederavtaler som angir styringsmålene til den enkelte klinikk, avdeling og seksjon og stabsenhet Prosedyrene i kvalitetssystemet må oppdateres for å unngå usikkerhet om gyldigheten av prosedyrene. Et av punktene/områdene i ledelsens årlige gjennomgang bør være om klinikk/enhet har oppdaterte prosedyrer i henhold til gjeldende retningslinje. Årlig revidering av lederavtalene før inngåelse i henhold til helseforetakets mål fra HSØ, styret, strategi, lover etc. Felles mal/prosedyre for arkivering av prosedyrer/ retningslinjer, maler og brukerveiledninger. Kvalitetsavdelingen utarbeider tidsplan for rydding og TQM støtte. Linja har ansvar for gjennomføring med bistand fra kvalitet. Oppdatering av prosedyrer i henhold til interne frister hensyntas i prosedyre for ledelsens gjennomgang. Det er inngått lederavtaler for 2015. Mal for utviklingssamtale mellom AD, klinikksjefer og stabsdirektør er implementert og benyttet i samtaler høsten 2014. 1.5.15 1.4.15 1.9.15 1.8.15 Kvalitet Kvalitet Linja/kvalitet Stab Administrasjon/ØK Administrasjon/ØK IA TJ TJ TJ A A Side 1 av 5

Måned/År 03-2015 Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) SKRIFTLIGGJØRING AV ROLLER OG ANSVAR Oppgaver og ansvar for ledere i stab skriftliggjøres i form av rollebeskrivelse eller lederavtale. Beskrivelse av hovedansvar ligger i den enkelte ansattes arbeidskontrakt. Det er inngått lederavtale med alle linjeledere. Inngåelse av lederavtaler med stabsdirektører. Lederavtaler med stabsdirektør inngås fra og med 2016. Frist Ansvar Risiko IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Des.-15 Adm.direktør A FULLMAKTER Beskrivelse av oppgaver og ansvar for ledere som ligger i prosedyre for intern delegering av fullmakter bør løftes ut og legges inn i lederavtaler, eller i egne rollebeskrivelser REVISJON FULLMAKTSPROSEDYRE Revideringen av fullmaktsprosedyren fullføres og tilgjengeliggjøres Gjeldende prosedyre for intern delegering av fullmakter omfatter fullmaktsbeskrivelser. Foretaket har oppdatert prosedyre for intern delegering av fullmakter tilgjengelig i kvalitetssystemet. Oppgaver og ansvar for ledere skal ikke ligge i gjeldende fullmaktsprosedyre, men løftes ut og legges inn i lederavtaler. Styrende dokument som regulerer virksomhetsstyringen skal være oppdatert i henhold til interne frister. Lederavtaler for 2015 er revidert og inngått. Oppgaver og ansvar for ledere er tydeliggjort i revidert lederavtale. Administrasjonen har revidert fullmaktsprosedyren i forbindelse med revisjon av lederavtaler for 2015. Revidert fullmaktsprosedyre ligger som vedlegg til lederavtale 2015. Administrasjon/ØK Administrasjon/ØK A A AVSTEMMING AV FULLMAKTSPROSEDYRE MOT RETNINGSLINJE HSØ Fullmaktsprosedyren avstemmes med Prosedyre for intern delegering av fullmakter er i samsvar med gjeldende fullmaktsstruktur og retningslinje som er utarbeidet av Redusere risiko for at beslutninger tas og aktiviteter gjennomføres på områder som medfører forpliktelser ut over det som er lagt til grunn i Gjeldende prosedyre skal gjennomgås og eventuelt justeres ytterligere i samsvar med utarbeidelse av lederavtale for 2016, samt i forbindelse med neste punkt om avstemming av fullmaktsprosedyre mot retningslinje HSØ. Kartlegge avvik mellom dokumentene gjeldende retningslinjer for fullmakter i Helse Sør-Øst og fullmakts- Administrasjon/ØK TJ 1.9.15 Administrasjon/HR TJ Side 2 av 5

Måned/År 03-2015 Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) gjeldende retningslinjer fra Helse Sør-Øst og kompletteres der det er relevant for helseforetaket. Helse Sør-Øst RHF etablert fullmaktsstruktur. struktur i Sykehuset Telemark. Tilpasse Sykehuset Telemarks fullmaktsstruktur til Helse Sør- Østs fullmakter. Fullmakter som går ut over de anbefalte fullmaktsnivåene i Fullmakter i Helse Sør-Øst skal begrunnes særskilt og behandles i tråd med retningslinjene. Frist Ansvar 1.9.15 Administrasjon/HR Risiko IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ FULLMAKTSOVERSIKT MED PRINSIPPER Det utarbeides en oversikt over prinsipper for hvilke nivåer som kan ha ulike fullmakter og roller. AKTIVITETER STYRINGSSYSTEM Utkastet til oversikt over aktiviteter knyttet til styringssystemet ferdigstilles og implementeres. Beslutninger tas og aktiviteter gjennomføres på områder som medfører forpliktelser i henhold til det som er lagt til grunn i etablert fullmaktsstruktur. Helseforetaket har årshjul over oppgaver og aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen, som er definert på en systematisk måte; - beskrevet en oversikt over faste aktiviteter - oversikten er kommunisert, kjent og etterlevd i foretaket Skriftlig- og tydeliggjøring av roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyring for å redusere risiko for at ledere og stabsfunksjoner er kjent med hvilket ansvar de har for at oppgaver knyttet til virksomhetsstyring ivaretas. Eliminere risiko for at aktiviteter ikke startes i tide og ikke er samordnet. Utarbeide en oversikt/matrise over prinsipper for hvilke nivåer som kan ha ulike fullmakter og roller. Oversikten må gjøres kjent og avstemmes med nåværende fullmakter på ulike nivå slik at realitetene er i samsvar med etablert oversikt Oversikt over aktiviteter knyttet til styringssystemet implementeres for blant annet - Rapportering - Oppdrag og bestilling - Årlig melding - Ledelsens gjennomgang Oversikten angir aktiviteter og når de skal gjennomføres. 1.9.15 Administrasjon/ØK TJ 1.10.15 Administrasjon/ØK TJ 1.5.15 Stab TJ Side 3 av 5

Måned/År 03-2015 Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) OPERASJONALISERING OG FORDELING AV OPPDRAG Det planlagte opplegget for operasjonalisering og fordeling av oppdraget ferdigstilles og implementeres. NY STRATEGI Arbeidet med å utvikle en ny strategi hvor det også stilles krav til planlegging på klinikknivå ferdigstilles VIRKSOMHETSPLANER/HANDLINGS- PLANER Avdelingene utarbeider virksomhetsplaner/handlingsplaner hvor alle mål samles, og det beskrives resultatmål, effektmål, tiltak, ansvarsfordeling og tidsplan gjennom året. PROSEDYRE FOR LEDELSENS GJENNOMGANG OG RISIKOVURDERINGER Det pågående arbeidet med å utvikle prosedyrer for ledelsens gjennomgang og risikovurderinger slik det er beskrevet i sak 177-2014 i direktørens ledergruppe, fullføres og implementeres. Helseforetaket har prosedyre/rutine/retningslinje om hvordan Oppdrag og bestilling skal operasjonaliseres på de ulike nivåene i foretaket. Gjennomføre utviklingsplanen. Det skal utarbeides planer som sørger for at alle mål, gitt i oppdraget og enhetsspesifikke, er konkretisert, ansvarssatt og tidfestet. Årlig gjennomføring av ledelsens gjennomgang i helseforetaket. Beskrive hvordan oppdraget skal operasjonaliseres slik at dette er kjent i organisasjonen. Bringe perspektivet pasientens helsetjeneste enda tydeligere fram. Definere forventninger til planlegging i helseforetaket for å redusere risiko for manglende overordnet styring, for dårlig samsvar mellom planer og budsjett og manglende dokumentasjon av måloppnåelse. Operasjonalisere mål med effektmål og tiltak som er ansvarssatt og fristsatt for å redusere risiko for at tiltak ikke gjennomføres, og for å se effektene av tiltakene. En hensikt er å øke avdelingenes evne til å nå fastsatte mål over tid. Det må utvikles prosedyre for ledelsens gjennomgang og risikovurdering. Opplegg for operasjonalisering og fordeling av oppdraget implementeres på klinikk-/ stabsnivå. Hovedtema på ledersamling våren 2015 for å sørge for en helhetlig tilnærming. Det etableres en arbeidsgruppe med mandat for å utvikle en mal for virksomhetsplan på avdelingsnivå, som et verktøy for fordeling og oppfølging av helseforetakets krav og målsettinger. Implementere prosedyre for; - ledelsens gjennomgang - risikovurdering (prosedyre har vært på høring og implementeres våren 2015) Frist Ansvar Risiko IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Mars 15 Stab TJ Adm.direktør TJ 1.6.15 Adm.direktør/stab TJ 1.6.15 1.5.15 Kvalitet/stab Kvalitet TJ Side 4 av 5

Måned/År 03-2015 Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) RISIKOVURDERINGER MED TILTAK, ANSVAR OG FRIST Tiltakene i risikovurderingene følges opp med handlingsplaner som viser tiltak, ansvar og frist. FELLES RUTINER Det utarbeides felles rutiner for oppfølging og for dokumentasjon av oppfølgingen. REGELMESSIG OPPFØLGING AV HANDLINGSPLANER OG TILTAK Oppfølging av handlingsplaner og tiltak definert i risikovurderinger på de ulike nivåene inkluderes i den regelmessige oppfølgingen. Det skal utarbeides planer som sørger for at alle mål, gitt i oppdraget og enhetsspesifikke, er konkretisert, ansvarssatt og tidfestet. Det er etablert rutiner for oppfølging av drift, risikovurdering og planer. Likelydende som punkt over. Utarbeidelse av handlingsplaner med ansvarssetting og fristsetting av tiltak for å redusere risiko for at tiltak ikke gjennomføres. Helseforetaket skal ha en gjennomgående, enhetlig og dokumentert oppfølging som reduserer risiko for svekket styring på de ulike nivåene i helseforetaket. Regelmessig oppfølging av handlingsplaner og tiltak i dialogmøter på de ulike nivåene i helseforetaket. Prosedyre for risikovurdering implementeres våren 2015. Frist Se punkt over Ansvar Kvalitet Retningslinje som beskriver overordnet møtestruktur og med hovedinnhold som grunnlag for oppfølging. Dette inkluderer mål i OBD, oppfølging av inngåtte lederavtaler og andre definerte målkrav. 1.6.15 Adm.direktør/stab TJ Se over. 1.6.15 Adm.direktør/stab TJ Risiko IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ Side 5 av 5

Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig 1) Det gjennomføres tiltak som sikrer at vurdering av pasientens behov for helse og omsorgstjenester fra kommunen utføres og dokumenteres ved innleggelse. 2) Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset varsler kommunen om at pasienten (dersom pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning) om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre, samt at skriftlig samtykke fra pasienten innhentes. Oppfylle forskriftskrav og sikre at vurdering og dokumentasjon gjennomføres etter 7 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Oppfylle forskriftskrav og sikre at vurdering, varsling og dokumentasjon gjennomføres etter 8 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Sikre at det alltid foreligger skriftlig samtykke fra pasient ved varsling til den kommunale helse og omsorgstjenesten Sikre rett og lik forståelse av forskriften, styrende dokumenter, prosedyrer. Styrke kompetansenivå hos ansatte Justere eksisterende prosedyrer og sjekklister for varsling. Sikre rett kompetanse og prosedyre for dokumentasjon av samtykke. Egen arb. gruppe skal gjennomgå alle retningslinjer og prosedyrer. Sikre nødvendig opplæring av alle ansatte som benytter prosedyren ID 3248 utsjekk nyansettelse Egen arb. gruppe skal gjennomgå alle retningslinjer og prosedyrer. Sikre nødvendig opplæring av alle ansatte som benytter prosedyren ID 3248, 3246 og 22485 Prosedyrer revideres innen 15.06. Implementering på sykehusnivå innen des 15 Prosedyrer revideres innen 15.06. Implementering på sykehusnivå innen des 15 Arbgruppe /klinikksjefer Arbgruppe/ klinikksjefer TJ TJ Side 1 av 7

Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig 3)Det gjennomføres tiltak som sikrer at pasientens samlede funksjonsnivå beskrives i tilstrekkelig grad for utskrivningsklare pasienter. Oppfylle forskriftskrav og sikre at vurdering og dokumentasjon av at en pasient er utskrivningsklar, er tilstrekkelig dokumentert i journalen. Dokumentasjonen gjennomføres etter 9 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Prosedyren ID 3248 tilfredsstiller krav til vurdering av utskrivningsklar pasient. I journalgjennomgang viste det i noen tilfeller mangelfull dokumentasjon. Sikre nødvendig opplæring av leger og sykepleiere i bruk av ID 3248 og bruk av godkjent mal for vurdering av utskrivningsklar pasient. Legges inn i opplæringspakk e for leger / turnusleger. Følges opp i klinikkvise møter med legene Klinikk og avdelingslede re TJ 4) Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset gjennomgående varsler kommunen om at pasienten er utskrivningsklar og at endringsmelding sendes når forventet utskrivningsdato endres. Oppfylle forskriftskrav og sikre at varsel om utskrivningsklar pasient er sendt med tilstrekkelig dokumentasjon. Sikre at endringsskjema blir sendt til kommunen dersom det oppstår endring i pasientens helsetilstand. Dokumentasjonen gjennomføres etter 8 0g 10 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Prosedyren ID 3248 og ID 3246 er dekkende for krav til varsling. Sykehuset må etterleve og følge opp krav som står i prosedyrene med å sende melding og evt endringsmelding. Sikre nødvendig opplæring av leger og sykepleiere i bruk av ID 3248 (planlegging av utskrivning) og sjekkliste for utskrivning ID 3246. Legges inn i opplæringspakk e for leger / turnusleger / sykepleiere. Følges opp i klinikkvise møter med legene og sykepleierene Klinikk og avdelingslede re TJ Side 2 av 7

Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig 5) Det gjennomføres tiltak som sikrer at epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Oppfylle forskriftskrav og sikre at epikrise eller tilsvarende informasjon blir sendt med pasient ved utskrivning. Sikre at oppdatert medisinliste, resepter og evt avtalte medikamenter sendes med pasienten ved utskrivning. Dokumentasjonen gjennomføres etter 12 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Sørge for at epikrise eller tilsvarende informasjon blir utarbeidet før utskrivning, helst dagen før. Kvalitetssikre epikrise med kontrasignering. Dokumentere endringer fra legemiddelliste i hovedkurve til epikrise. Prosedyrene samstemming av legemiddellister (ID20793), planlegging av utskrivning (ID 20793) og sjekkliste ved utskrivning (ID 3246) vurderes som dekkende Sørge for god opplæring, og stramme inn rutiner med bruk av eksisterende prosedyrer for legene og sykepleiere. Alle nyansatte skal gjennomgå egen opplæringspakke for inn og utskrivning av pasienter og bruk av PLO meldinger.. Dedikere ansvar/funksjonsbeskrivelse til samhandlingssykepleier. Sørge for at ingen pasienter utskrives før epikrise/tilsvarende info og oppdatert legemiddelliste er ferdig. 05/15 Klinikksjefer - avdelingslede re TJ Side 3 av 7

Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig 6)Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for koordinator i spesialist-helsetjenesten blir vurdert, og at det utnevnes koordinator ved behov. 7) Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for IP blir vurdert og at kommunen varsles der det avdekkes behov for IP på tvers av nivåene. Oppfylle forskriftskrav og sikre at det blir vurdert og evt oppnevnt en koordinator for pasienter som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging, samordning av tilbudet på sykehuset, andre tjenesteytere og sikre framdrift i arbeidet med IP. Oppnevnelse er regulert i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator 22 og spesialisthelsetjenesteloven 2 5A. Oppfylle forskriftskrav og sikre at det defineres et ansvar for å vurdere behovet for IP, definere ansvar for hvem og hvordan dette skal gjøres, og at varsling til koordinerende enhet i kommunen blir gjort. Forskriftkarvene er definert i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og Utarbeide prosedyre for vurdering og oppnevnelse av koordinator. Dokumentere vurderingen i journalen. Oppdatere og justere prosedyre for IP etter forskriftskravene. Dokumentere vurderingen i journalen. Egen arbgruppe utarbeider forslag til prosedyre. Det må gjøres eget vedtak om hvilken yrkesgruppe som kan/skal være koordinator. Vedtaket gjøres kjent og prosedyren må implementeres i rutiner for utskrivning og eksisterende sjekklister. Egen arbgruppe utarbeider forslag til prosedyre. Opprette IP koordinator ved hver seksjon. Beskrive ansvar og funksjon for koordinator -kreftkoordinator. Sikre fast kontakt med kommunens koordinerende enhet styrke samhandlingen. Prosedyre og regulering av sjekklister ved utskrivning utarbeides og vedtas innen juni 2015. Etterlevelse av prosedyre, kompetansetilta k m.m innen utgangen av 2015. Prosedyre og regulering av sjekklister for IP utarbeides og vedtas innen juni 2015. Etterlevelse av prosedyre, kompetansetilta k m.m innen Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. TJ TJ Side 4 av 7

Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) 8) Prosedyren Planlegging av utskriving ved behov for hjemmebaserte tjenester (ID: 3248) oppdateres slik at det fremgår at varsel til kommunene skal inneholde antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. 9) Fordeling av ansvar og oppgaver mellom sykepleierne i seksjonen tydeliggjøres. 10) Data fra prosessen benyttes som evalueringsgrunnlag. koordinator 18 og jf helse og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven. Beskrive og tydeliggjøre ansvarsforhold fordeling av ansvar mellom samhandlingssykepleier, kreftkoordinator, øvrige sykepleiere i forbindelse med planlegging av utskrivning Beskrive og tydeliggjøre ansvarsforhold og utfordringer i utskrivningsprosessen ved sengeenhetene Systematisere og hente ut data for andel epikriser eller annen tilsvarende informasjon som følger pasient ved utskrivelse. Relevante data skal benyttes i Justere prosedyre ID 3248 utarbeide funksjonsbeskrivelser og ansvar for de respektive ved planlegging og utskrivning av pasienter. Utarbeide oppdatere flytdiagram med tydeliggjøring av ansvarsforhold for hele utskrivningsprosessen Lage en rutinebeskrivelse for hvilke faste data, aktivitetsparametere som skal gjennomgås hver mnd på seksjonsnivå og klinikknivå Egen arbgruppe utarbeider forslag til justering av prosedyre, sjekklister og funksjonsbeskrivelse. Vedtaket gjøres kjent og prosedyren må implementeres i rutiner for utskrivning og eksisterende sjekklister. Egen arbgruppe utarbeider forslag til flytdiagram og ansvarsforhold. Flytdiagram må evt justeres og tilpasses de ulike enheter Arbeidsgruppe lager forslag til rapporter på seksjonsnivå. Klinikksjefer og analysegruppa tilpasser dette til faste dialogmøter med direktør Frist utgangen av 2015. Prosedyre og regulering av sjekklister for IP utarbeides og vedtas innen juni 2015. Etterlevelse av prosedyre, kompetansetilta k m.m innen utgangen av 2015. Forslag utarbeides innen juni 2015. Implementeres og etterleves i alle enheter innen utgangen av 2015 Ferdig innen juni 2015 Ansvar Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. Arbeidsgrupp e og klinikksjefer/a nalyse Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ TJ TJ Side 5 av 7

Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) 11) Det gjøres tiltak som sikrer at det meldes avvik i seksjonen på interne feil i utskrivningsprosessen. 12) Utskrivingsprosessen risikovurderes som helhet. 13) Det gjennomføres tiltak som sikrer at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver i utskrivningsprosessen. faste evalueringsmøter på seksjonsnivå. Utnytte og anvende eksisterende avvikssystem i internt forbedringsarbeid. Sikre kontinuering fokus, kvalitetssikring og forbedringsarbeid i utskrivningsprosessen Sikre kontinuerlig tverrfaglig opplæring av alt personell som har oppgaver forbundet med utskrivning av pasienter De ansatte må i økende grad benytte avvikssystemet til å melde interne feil i utskrivningsprosessen. Avvikene skal danne grunnlag for et systematisert forbedringsarbeid Sikre helhetlig forståelse, viktigheten av tverrfaglig samarbeid, samhandling, lære av feil. Prioritere og gjøre tiltak som sikrer oppfyllelse av myndighetskrav. Beskrive og utarbeide kompetansekrav til personell (leger /sykepleiere / sekretærer som skal arbeide med utskrivning av pasienter. Dokumentere at kompetansekravet opplæring er gjennomført. Styrke kompetansen hos ansatte i eksisterende avvikssystem. Lederne må uarbeide rutine for gjennomgang av interne avvik. Alle avvik skal behandles i KPU utvalgene og forbedringstiltak skal iverksettes. Årlig gjennomgang av hele utskrivningsprosessen på seksjon, klinikk og sykehusnivå. Etableres som fast punkt i ledelsens årlige gjennomgang/risikovurdering Utarbeide standard mal for kompetansekrav og dokumentasjon for gjennomført opplæring Frist Omgående Innen utgangen av 2015 Mal og krav Innen juni 2015. Implementering innen utgangen av 2015 Ansvar Klinikksjefer, avdelingslede re og seksjonsleder e i samarbeid med kvalitetsseksj onen Forslag til helhetlig risikovurderin g utarbeides av kvalitetsseksj on og legges inn som punkt i LGG. Arbeidsgrupp e lager forslag. Vedtak i direktørens ledermøte Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ TJ TJ 14) Det gjøres tiltak som sikrer at det klart fremgår i elektronisk Sikre forsvarlig dokumentasjon i elektronisk journal på at det Sikre forsvarlig dokumentasjon i elektronisk journal på at det Gjennomgå ID 25033 generelle krav til føring av journal Kvalitetssikring gjennomført Direktør systemledelse Side 6 av 7

Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) journal at det finnes journalnotater som kun foreligger i papirformat der dette er aktuelt. foreligger dokumenter/notater som kun forefinnes i papirformat. foreligger dokumenter/notater som kun forefinnes i papirformat. dokumentasjonssenteret må gjennomgå og evt justere sine rutiner. Undersøke om hvor aktuelt funnet fra revisjon er etter opprettelse av dokumentasjonssenter og implementering av DIPS Frist Ansvar innen juni 2015 - journalutvalg Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Side 7 av 7

Måned/År 03-2015 Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig KRAV TIL BEMANNINGSPLANER Det settes gjennomgående krav til bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. BEMANNINGSPLANER MED KAPASITETS OG KOMPETANSEBEHOV Det utarbeides gjennomgående bemanningsplaner der totalt kapasitets og kompetansebehov synliggjøres. Det er tydelig krav til at det skal foreligge gjennomgående bemanningsplaner som viser behov for bemanning hele døgnet der total kapasitet og kompetanse synliggjøres og sikres. Utarbeide bemanningsplan Definere og vedta krav og føringer for gjennomgående bemanningsplanlegging og døgnrytmeplaner der også kapasitets- og kompetansebehov synliggjøres. Oppdatere eksisterende prosedyrer for å tydeliggjøre ansvar for å sikre gjennomgående bemanningsplanlegging på overordnet nivå for alle faggrupper. Føringer for krav til gjennomgående bemanningsplanlegging forankres i sak i ledergruppa Overordnede prosedyrer med krav til bemanningsplanlegging i GAT utarbeides. Overordnede prosedyrer for bemanningsplanlegging i GAT implementeres. 1.5.15 1.7.15 1.9.15 31.12.15 AD/ Stab-Adm. Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring HR- Virksomhetsdata og ressursstyring med Linjeledelsen TJ TJ TJ Side 1 av 8

Måned/År 03-2015 Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig KRAV TIL BEMANNINGSPLANER Det angis overordnede krav for utarbeidelse av gjennomgående bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Det foreligger gjennomgående bemanningsplaner som viser behov for bemanning hele døgnet i henhold til døgnrytme. Utarbeide arbeidsplan/turnus, drøfte/godkjenne og iverksette Oppdatere eksisterende prosedyre som Oppdatere gjeldende prosedyre for tydeliggjør krav og ansvar for gjennomgående ressursstyring som tydeliggjør krav og bemanningsplanlegging på overordnet nivå føringer til gjennomgående for alle faggrupper. bemanningsplanlegging på overordnet Krav til samstemming av bemanningsplaner nivå. mellom klinikker/ avdelinger/ seksjoner bør fremkomme i overordnet prosedyre. 1.7.15 Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring TJ BEMANNINGSPLANER SOM GRUNNLAG FOR ARBEIDSPLANER. Bemanningsplaner utarbeides gjennomgående og at disse danner grunnlag for utarbeidelse av turnus og arbeidsplaner. Arbeidsplan og turnus utarbeides på grunnlag av bemanningsplan og sikrer at det er samsvar mellom behov i bemanningsplan og arbeidsplan/ turnusplan. Prosedyre for arbeidstidsplanlegging og turnus må oppdateres for å sikre at arbeidsplan/ turnus bygger på bemanningsplaner. Det må tydeliggjøres hvordan GAT skal brukes for utarbeidelse av gjennomgående bemanningsplaner og arbeidsplaner/ turnus. Oppdatere gjeldende prosedyrer for arbeidstidsplanlegging (TQM ID 8812) og veileder for turnus (TQM ID 8811) og evt. nye prosedyrer som sikrer alle faggrupper og beskriver bemanningsplanlegging som grunnlag for utarbeidelse av arbeidsplaner/ turnus. 1.7.15 Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring TJ PROSEDYRER FOR ARBEIDSTIDSPLANLEGGING Det utarbeides interne prosedyrer for Arbeidstidsplanlegging gjennomføres for alle faggrupper i henhold til felles prosedyrer for å sikre behov for ressurser. Gjeldende prosedyrer må revideres og evt. suppleres slik at de tydeliggjør krav til og ansvar for arbeidstidsplanlegging for alle faggrupper. GAT tilrettelegges mht maler og veiledere/ opplæring for gjennomgående bemanningsplanlegging og arbeidsplan/ turnus Oppdatere gjeldende prosedyrer for arbeidstidsplanlegging (TQM ID 8812) og veileder for turnus (TQM ID 8811) og evt. supplere med nye prosedyrer 1.9.15 Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring 1.7.15 Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring TJ TJ Side 2 av 8

Måned/År 03-2015 Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) arbeidstidsplanlegging for alle faggrupper. DRØFTINGSMØTER Drøftingsmøter gjennomføres i henhold til intern prosedyre. GODKJENNING AV TURNUS Alle turnuser godkjennes av tillitsvalgte. Drøftingsmøter gjennomføres og protokollføres i henhold til gjeldende avtaler. Alle gjeldende turnuser og tjenesteplaner er godkjent av tillitsvalgte i henhold til gjeldende avtaler. Prosedyrer som sikrer gjennomføring og protokollføring av drøftingsmøter for utarbeidelse/ endring av turnus må oppdateres og implementeres slik at de følges for alle faggrupper. Det må sikres i prosedyrer og praksis at tjenesteplaner og turnus for alle faggrupper gjennomgående godkjennes av tillitsvalgte. som er dekkende for arbeidstidsplanlegging for alle faggrupper. Implementere endrede prosedyrer for å sikre endret praksis Oppdatere prosedyrer for gjennomføring og protokollføring av drøftingsmøter for alle faggrupper. Implementere endrede prosedyrer for å sikre endret praksis Oppdatere/evt. utarbeide prosedyrer for godkjenning av turnus og tjenesteplaner for alle faggrupper (bl.a TQM ID 8812) Implementere endrede prosedyrer for å sikre endret praksis. Frist 1.9.15 1.6.15 1.7.15 1.6.15 1.7.15 Ansvar HR- Virksomhetsdata og ressursstyring med Linjeledelsen Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring med HR- Adm.senter i samarbeid med hovedtilitsvalgte HR- Virksomhetsdata og ressursstyring med Linjeledelsen Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring med HR- Adm.senter i samarbeid med hovedtilitsvalgte. HR- Virksomhetsdata og ressursstyring med Linjeledelsen Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ TJ TJ TJ TJ Side 3 av 8

Måned/År 03-2015 Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) FRISTER FOR ARBEIDSTIDSPLALEGGING Alle frister i forhold til arbeidstidsplanlegging overholdes. Alle frister for arbeidstidsplanlegging overholdes i henhold til gjeldende avtaler. Prosedyrer som er styrende for frister for arbeidstidsplanlegging må gjennomgås og oppdateres. Oppdaterte prosedyrer må implementeres for å sikre praksis for overholdelse av frister for arbeidstidsplanlegging. Prosedyre TQM ID 8811,8812,8813 må oppdateres og evt. suppleres slik at de er styrende for alle frister for arbeidstidsplanlegging. Implementere endrede prosedyrer for å sikre endret praksis. Frist 1.6.15 1.7.15 Ansvar Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring med HR- Adm.senter HR- Virksomhetsdata og ressursstyring med Linjeledelsen Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ TJ Side 4 av 8

Måned/År 03-2015 Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig EVALUERING DRØFTINGSPROTOKOLL Evaluering i henhold til drøftingsprotokoll fra 2007 gjennomføres. Gjeldende drøftingsprotokoll er evaluert. Evaluere og rapportere Drøftingsprotokoll fra 2007 må evalueres i henhold til avtale. Drøftingsprotokoll fra 2007 skal gjennomgås og evalueres. Prosedyrer oppdateres i henhold til eventuelle endringer i evaluert protokoll. 15.9.15 15.10.15 Stab/ Adm/HR- Rådgivning og hovedtillitsvalgte. Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring TJ TJ Side 5 av 8

Måned/År 03-2015 Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TYDELIG ANSVAR Ansvar og oppgaver knyttet til ressursstyringsprosessen tydeliggjøres og forankres. Det er tydelig hvem som har ansvar for ressursstyringsprosessen ved sykehuset. Hele ressursstyringsprosessen Ansvar for ressurs-styringsprosessen (eier av prosessen) må angis tydelig. Ansvar mellom stab og linje må tydeliggjøres. Stabens ansvar for tilrettelegging og oppfølging må angis og konkretiseres. Ansvarsstruktur forankres i sak til ledergruppa (5/5) Ansvar og oppgaver knyttet til ressursstyring dokumenteres i fullmakter/ evt. stillings- eller funksjonsbeskrivelser. 1.5.15 1.5.15 AD/Stab- Administrasjon. Stab- Administrasjon. TJ TJ KOMPETANSEKRAV Det angis kompetansekrav for bruk av GAT og at opplæringstiltak gjøres obligatoriske. Alle brukere av GAT har fått nødvendig og tilpasset opplæring som sikrer riktig bruk av systemet. Krav til obligatorisk opplæring for bruk av GAT må defineres. Opplæringsmateriell og opplæringstiltak må tilpasses behov hos de ulike brukergruppene. Veileder i bruk av GAT gjøres kjent og tilgjengelig, evt. med kortversjon. Ansvar og roller må komme tydelig fram i prosedyrer. Definere krav til obligatorisk opplæring i GAT- forankres i sak til ledergruppa. Oppdatere og utarbeide opplæringsmateriell tilpasset ulike brukergrupper. Etablere og iverksette oppdaterte opplæringstiltak for bruk av GAT. Fortløpende 1.5.15 1.9.15 1.9.15 31.12.15 Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressurs-styring AD/Stab- Administrasjon Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressurs-styring Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressurs-styring TJ TJ TJ TJ Side 6 av 8

Måned/År 03-2015 Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) KARTLEGGING OG RISIKOVURDERING Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes. STHF har styring og kontroll med Ressursstyringen på overordnet nivå, og systematikk for nødvendige risikovurderinger og reduserende tiltak er iverksatt. Hele ressursstyringsprosessen må kartlegges og ses i sammenheng. Risikovurdering av ressursstyringsprosessen må gjennomføres for identifisering av nødvendige risikoreduserende tiltak. Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes som del av oppfølgingen av konsernrevisjonen for å avdekke behov og nødvendige tiltak (bl.a prosedyrer) for å sikre en helhetlig ressursstyring. Frist 1.5.15 Ansvar Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressursstyring med Kvalitetsavdelingen Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ PROSEDYRER GJELDENDE FOR ALLE Prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring gjøres gjeldende for alle yrkesgrupper. Det er tydelig forankret og kommunisert hvordan prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring gjelder for alle yrkesgrupper ved STHF. Det må avklares og defineres hvordan prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring skal gjelde for alle yrkesgrupper ved STHF. Det må forankres og kommuniseres at prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring gjelder for alle yrkesgrupper. Det gjennomføres en ny risikovurdering etter at risikoreduserende tiltak er gjennomført for å sikre at disse har hatt nødvendig risikoreduserende effekt. Risikovurdering tas med i oppfølgingsrapportering til styret og i evaluering av ressursstyringen i ledelsens gjennomgang for STHF. Det må avklares i ledelsen at prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring skal gjelde for alle yrkesgrupper i henhold til ressursstyringsprosessen og forankres i sak til ledergruppa. Prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring må gjennomgås og oppdateres for å sikre at det er tydelig hvem disse gjelder for. 1.11.15 1.5.15 1.7.15 Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressursstyring med Kvalitetsavdelingen AD/ Stab- Administrasjon Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressursstyring A TJ TJ Endrede/ nye prosedyrer vedrørende ressursstyring må implementeres i Fortløpende ved endring HR- Virksomhetsdata og ressurs- TJ Side 7 av 8

Måned/År 03-2015 Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) organisasjonen. Frist Ansvar styring med Linjeledelsen Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Side 8 av 8

Måned/År 02-2015 Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet De overordnede føringene er kjent i foretaket Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides. Utarbeide styrende dokument som beskriver hele prosessen med kompetansestyring ut fra lovkrav, myndighetskrav, evt føringer fra OBD, beslutninger fra styre/ ledergruppe, strategiske forhold, samt tilhørende ansvar og myndighet. Utarbeide og gjennomføre kommunikasjonsplan 01.06 01.07 Administrasjon/HR Administrasjon/HR Komm.avd. IA IA Det defineres mål og krav til kompetanse gjennomgående (klinikk, seksjon, enhet og ansatt). Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Mål og krav til kompetanse er definert i hele organisasjonen Mål og krav til kompetanse er i varierende grad definert. Det må sikres at dette gjennomføres i hele organisasjonen og kvalitetssikres/justeres årlig (ID 25235 Kompetansestyring YMA er et godt utgangspunkt) Tydeliggjøre og beskrive sammenhengen mellom føringer og mål for kompetanse i den overordnete prosedyren. Definere mål for og 01.06 01.12 Administrasjon/HR Linja TJ Side 1 av 8

Måned/År 02-2015 Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Mål og krav dokumenteres på en standardisert måte. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet God dokumentasjon av mål og krav til kompetanse Mål og krav til kompetanse er i varierende grad dokumentert krav til kompetanse for ulike yrkesgrupper og enheter. Dette inngår allerede i årshjulet i okt-nov, og må nå påses at skjer i hele organisasjonen Revidere ID 2512 Kompetanseutviklingspl an slik at mål og krav fremkommer Utarbeide og beskrive rutine for lagring av dokumentasjon Frist 01.07 01.07 Ansvar Administrasjon/HR Administrasjon/HR Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ Side 2 av 8

Måned/År 02-2015 Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Kartlegging av kompetansebehov gjennomføres for enheten og den enkelte medarbeider (med grunnlag i fastsatte krav). Sykehuset Telemark HF vurderer å standardisere gjennomføringen av den overordnede kartleggingen av kompetansebehov. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kompetanse og kompetansebehov er kartlagt for medarbeidere og på strategisk nivå Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kartlegging og vurdering av kompetansebehov er ikke gjennomført i hele foretaket Kartlegging og vurdering av kompetansebehov er ikke standardisert Utarbeide mal for kartlegging av kompetanse og kompetansebehov for medarbeider og enhet. ID 13527 komp.kartlegging ved omstilling, kan brukes med noe justeringer Overordnet strategisk kompetansekartlegging er gjort høst 2013 og vår 2014 styresak 35-2014. Dette gjentas årlig. Inngår i de to foregående punktene 01.07 01.10 Administrasjon/HR Administrasjon/HR TJ TJ Side 3 av 8

Måned/År 02-2015 Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Det angis overordnede føringer for fastsetting og planlegging av kompetansetiltak. Kompetansetiltak planlegges for alle faggrupper. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet System for kompetansetiltak er etablert Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet System for kompetansetiltak er etablert Fastsetting av tiltak, planlegging og gjennomføring gjøres i varierende grad og på ulik måte Fastsetting av tiltak, planlegging og gjennomføring gjøres i varierende grad for de ulike faggruppene Prosessen med fastsetting, planlegging og gjennomføring av kompetansetiltak beskrives i den overordnete prosedyren De ulike aktivitetene og tilhørende tidspunkter tydeliggjøres i årshjulet Kurs, opplæring og andre kompetansehevende tiltak besluttes ut fra det behovet som er kommet frem tidligere i prosessen. Inngår i kompetanseplan på alle nivå. Mal utarbeides. 01.06 Administrasjon/HR Administrasjon/HR 01.12 Linja 01.10 Administrasjon/HR TJ TJ Side 4 av 8

Måned/År 02-2015 Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Gjennomført opplæring dokumenteres på en standardisert måte. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet System for kompetansetiltak er etablert Det dokumenteres i varierende grad og på ulik måte at opplæring er gjennomført Handlingsplan utarbeides og knyttes til knyttet til ID 2512 - Kompetanseutviklingspl an Ta stilling til og beskrive hvordan dokumentasjon av opplæring skal dokumenteres (prosedyre) Frist 01.07 01.10 Ansvar Administrasjon/HR Administrasjon/HR Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig IA Side 5 av 8

Måned/År 02-2015 Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig (Indikatorer for) Måling av effekt angis/defineres. Effekter av tiltak måles, evaluering gjennomføres systematisk og resultater anvendes i forbedringsarbeid. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Foretaket har styring og kontroll med kompetansestyringsprosessen Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Foretaket har styring og kontroll med kompetansestyringsprosessen Det er ikke angitt metode (indikator/er) for måling av kompetansetiltak Måling og evaluering av effekt av kompetansestyringstiltak gjennomføres i varierende grad og i hovedsak uformelt Det utarbeides forslag til metode (indikator/er), som forankres i organisasjonen Hvordan målinger skal gjennomføres vil avhenge av hvilken metode (indikatorer) som velges. Følgende kan være aktuelt: Oppfølging av kompetanseplan som tema for internrevisjon Inngår i LGG på alle nivå 01.10 Administrasjon/HR Side 6 av 8

Måned/År 02-2015 Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Ansvar og oppgaver knyttet til kompetansestyringsprosessen defineres og dokumenteres i Sykehuset Telemark HF. Ansvarlige for kompetanse får opplæring i metodikk for kompetansestyring og kompetansestyringsverktøy. Kompetansestyringsprosessen kartlegges. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kompetansestyringsprosessen er kun delvis beskrevet og henger ikke alltid sammen med øvrige styrende dokumenter. Kompetansestyring er tema for lederopplæring, men det er i liten grad fokusert på metodikk for kompetansestyring. GATopplæring er kun delvis gjennomført. Det gjøres ikke helhetlig kartlegging og risikovurdering i Innarbeides i lederavtaler, fullmaktsprosedyre og årshjul Beskrives i den overordnete prosedyren Gjennomgang av relevante styrende dokumenter for å sikre sammenheng Opplæringen for ledere i kompetansestyring gjennomgås og suppleres med metodikk og nødvendige verktøy. Opplæring i GAT gjennomføres obligatorisk Vurdere fellesmoduler med 1. linjetjenesten i lederopplæringen Kartlegging og risikovurdering inngår i 01.07 01.06 01.07 Administrasjon/ØK Administrasjon/HR Administrason/HR TJ 01.12 Administrasjon/HR IA 15.10 Administrasjon/HR og linja IA Side 7 av 8

Måned/År 02-2015 Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Metode for risikovurdering vurderes og defineres. Det etableres overordnede prosedyrer/retningslinjer som er dekkende for kompetanse-styringsprosessen. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet forbindelse med kompetansestyringsprosessen. Det gjøres ikke helhetlig vurdering av risiko i forbindelse med kompetansestyringen Foretaket har ikke overordnete prosedyrer og retningslinjer for kompetansestyringsprosessen LGG på alle nivå Frist Ansvar Felles nivå 1 prosedyre for risikovurdering er ute på høring nå. 01.04 Kvalitetsavdelingen A Inngår i tidligere punkter Administrasjon/HR TJ Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Side 8 av 8

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Virksomhetsrapport februar 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 18-2015 Økonomidirektør Tom Helge Orientering 25.03.15 Rønning Trykte vedlegg: Virksomhetsrapport februar 2015 Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? Ja, oppfølging av medisinske parametre og måletall har betydning for pasientsikkerheten. Ingress: Virksomhetsrapporten med resultater for februar 2015 vedlegges saken. Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering. Side 1 av 9

Periode: februar 2015 Regnskapsresultatet korrigert for pensjonskostnader er et overskudd på 1,1 millioner kroner pr. febr. Aktivitetsnivået målt i DRG-poeng har ligget noe under budsjettert nivå. Antall sykehusopphold er likt budsjett, men noe lavere enn i fjor. I februar er antall ventende økt fra forrige periode med ca. 3,9 %, samtidig som gjennomsnittlig ventetid for avviklede fortsetter å vise en fallende trend og har falt 1,5 % siden forrige periode. Andel fristbrudd for avviklede pasienter øker. Hovedmål Gjennomsnitt ventetid somatikk redusert til 60 dager. Ordinært avviklede pasienter. Pasienten opplever ikke fristbrudd (avviklede) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Mål 2015 Utvikling siste Status Status Resultat 12 mnd 2013 2014 feb.15 60 65 58 52 0 225 (9,5%) 90 (5,0%) 189 (10,7%) 100% 62 % 58 % 63 % Årsresultat Budsjettavvik 100-400 300 200 100 90 % 70 % 50 % 2,00-0 -2,00-14,7 mill. -14,7 mill. -44,0 mill. -69,0 mill. 1,1 mill. 1,1 mill. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% Siste måling november 2014 5,5 % 4,3 % 4,3 % Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Siste måling høst 2014 79 % 70 % 70 % Pasienttilfredshet 4,5 % 4,6 % 4,6 % Hovedmål Resultat Mål Resultat Avvik Status Budsjettavvik Status Februar Februar Hiå februar Hiå februar 2014 2015 2015 2015 2015 2015 Hittil i fjor DRG poeng utført i eget foretak 39 031 39 898 3 027-246 6 661-126 6 753 Polikliniske konsultasjoner somatikk 147 836 150 492 14 360-1 073 24 818-1 240 25 671 Polikliniske konsultasjoner barne- og ungdomspsykiatri 25 995 30 566 1 863-785 4 135-1 793 5 196 Polikliniske konsultasjoner voksenspsykiatri 54 573 58 600 4 659-29 9 720-126 9 953 Polikliniske konsultasjoner TSB 15 907 15 700 1 338 82 2 778 140 2 449 HR - brutto månedsverk 3 109 3 028 3 036 16 3 027-21 3 051 Side 2 av 9

Gjennomsnittlig ventetid avviklede skal reduseres til 65 dager Gjennomsnitt ventetid for alle behandlede pasienter i februar var 52 dager, en bedring fra januar med rapportert gjennomsnitt ventetid på 54 dager. Ventetiden i somatikk var 52 dager, psykiatri voksen 43 dager, TSB 36 dager og barne- og ungdomspsykiatri 42 dager. Antall pasienter på venteliste har økt med 3,8 % fra forrige periode. Det er registret 9.125 pasienter på ventelisten pr. februar, herav 95 % i somatikken, 3,5 % i voksenpsykiatrien og øvrige i barne- og ungdomspsykiatrien / TSB. Samlet gjennomsnitt ventetid er 75 dager, fordelt med 77 dager i somatikken, 48 dager i voksenpsykiatrien, 34 dager i barne- og ungdomspsykiatrien og 36 dager i TSB. Omtrent 25 % av pasientene på ventelisten har ventet mer enn 90 dager på start behandling, i hovedsak innen somatikken. Under 2 % av pasientene på ventelisten i somatikken har ventet mer enn ett år på start behandling. Pasienten opplever ikke fristbrudd Andel fristbrudd for avviklede pasienter er 10,7 %, en økning fra tidligere periode i hovedsak innenfor ortopedi, mage-/tarm og urologi. Det jobbes med ulike tiltak for å få utviklingen tilbake til resultatene oppnådd høsten 2014. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Resultatet fra målingen i november var 4,3 %. Det jobbes med forbedringstiltak på avdelinger som har hatt høy forekomst av sykehusinfeksjoner. Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev 63 % av henvisninger mottatt i perioden ble besvart med bekreftelse på mottatt henvisning og tidspunkt for behandling i samme brev. Fokus på god kvalitet innen medisinsk administrativt arbeid og konkret på å ha lange funksjonslister for legene er tiltak for å forbedre dette punktet. Det skal normalt ikke være korridorpasienter. Andel korridorpasienter i februar er 3 %, og det er registrert 256 korridorpasienter i denne perioden. Andelen er fortsatt høy sammenlignet med 2014, men viser en nedgang fra foregående periode. Side 3 av 9

Andre styringsparametre: Antall/andel utskrivningsklare pasienter innen både somatikk, psykisk helsevern voksne og TSB Antall meldte utskrivningsklare pasienter somatikk var i februar 77, med til sammen 508 døgn, en reduksjon fra forrige periode. Det er 12 utskrivningsklare pasienter innen voksenpsykiatri og TSB i februar. Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til vurdering av henvisningen er fullført Gjennomsnittstid for prioriteringsvurdering ligger på et lavt nivå og var 2,79 dager i februar. 6.738 henvisninger ble vurdert, hvorav 98 % innen 10 virkedager. Det er etablert gode rutiner for håndtering av henvisningene i klinikkene som sikrer rask behandling. Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Det er 7.090 dokumenter som er mer enn 14 dager gamle, herav 2.738 legedokumenter og 2.278 sykepleierdokumenter. Det er av disse 63 dokumenter som vanligvis tar mer enn 14 dager. Dette følges jevnlig opp i lederlinjene. Antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny kontakt Det har vært en fortsatt nedgang i pasienter med åpen periode og ikke ny kontakt. Dette gjelder 1.160 pasienter, herav 951 registrert etter innføring av DIPS. Epikriser skal sendes ut innen 7 dager etter utskrivning. Andel epikriser sendt ut innen fristen var 71 %, marginalt høyere i somatikken og tilsvarende lavere i psykiatrien. Ø-hjelp Det er budsjettert med tilskudd til alle 18 kommunene i Telemark i alt 21,4 millioner kroner for året. Periodisert kostnad pr. februar utgjør ca. 3,6 millioner kroner. Aktivitet Somatikk Aktiviteten målt i DRG-poeng pr. februar var 2 % lavere enn budsjettert og 3,7 % lavere enn fjoråret. Det er i hovedsak aktiviteten ved Rjukan som går ned, da kapasiteten er redusert i tråd med Utviklingsplanen. Sengepostene i Skien har hatt høyt belegg som skyldes et betydelig antall overliggere fra Grenlands-kommunene. Antall sykehusopphold har vært helt likt med budsjettet, men 3 % færre enn i fjor. Antall polikliniske konsultasjoner var 5 % lavere enn budsjettert og 3 % lavere enn i fjor. Antall dagopphold var 5 % lavere enn periodisert budsjett, men likt med fjoråret. Voksenpsykiatri / Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Antall polikliniske konsultasjoner pr. februar var på nivå med budsjettet og marginalt under fjorårets aktivitet. Produktiviteten pr. terapeut innen voksenpsykiatrien var 2,31 konsultasjoner. Innenfor TSB var produktiviteten 2,27 konsultasjoner pr. terapeut. Produktiviteten per terapeut er Side 4 av 9

økende innenfor begge fagområdene sammenlignet med fjoråret og god planlegging av arbeidsdagen er i fokus. Noe lavere aktivitet på sengepostene enn forventet. Barne- og ungdomspsykiatri Antall polikliniske konsultasjoner pr. februar var 30 % lavere enn budsjett og 20 % lavere enn i fjor. Dette skyldes høyt sykefravær og nye ansettelser i terapeut stillinger som ikke kan vise til samme produktivitet som de erfarne terapeutene. Det er også registrert en endring i konsultasjonsmiksen, med høyere andel av pasientrettet tiltak som er mer ressurskrevende (opprettet OCD-team). Det meldes om rekrutteringsutfordringer og ledige psykiaterstillinger, som ville gitt et høyere aktivitetsnivå og produktivitet. Registrert produktivitet er noe lavere enn forventet med 1,53 konsultasjoner pr. fagbehandler. Nedgangen skyldes økning i antall refusjonsberettigede fagbehandlere og en mer oppdatert registreringspraksis i 2015. Overordnet vurdering av bemanningsutviklingen Sykehuset rapporterer et forbruk på 3 027 brutto månedsverk pr. februar, fordelt på 203 variable og 2 824 fastlønnede årsverk. Sammenlignet med samme periode i fjor, vises det en nedgang på 24 brutto månedsverk. Korrigert for overtakelse av personell fra Vestre Viken, er det et en reell nedgang på 56 årsverk og har sammenheng med implementering av strukturelle tiltak vedtatt i Utviklingsplanen. Sykefraværet i januar var 7,5 %, en nedgang på 0,2 % - poeng fra desember måned. Sykefraværet i samme periode i fjor var 6,5 %. Regnskapsresultat Regnskapsresultatet korrigert for pensjonskostnader pr. februar er et overskudd på 1,1 millioner kroner. Driftsinntektene er 4,8 millioner kroner lavere enn budsjettet, i hovedsak som følge av lave ISFinntekter. Andre driftsinntekter ligger på et lavere nivå enn budsjettert, skyldes lavere pasientrelaterte inntekter (egenandeler) og noen forsinkelser i oppstart av prosjektrelaterte aktiviteter og må sees i sammenheng med lavere andre driftskostnader. Driftskostnadene korrigert for pensjonskostnader er 5,9 millioner kroner lavere enn budsjettert, grunnet andre driftskostnader under forventet nivå (lavere kostnader for pasientreiser, mindre forbruk av små utstyr samt prosjektrelaterte aktiviteter på et lavere nivå enn forventet). Kostnadene til overtid / ekstrahjelp er høyere enn budsjettert, grunnet omstillingskostnader i forbindelser med driftsendringer i klinikkene, og kompenseres av bl.a. refusjoner for sykefravær. Dog er lønnskostnader på vei ned, hovedsakelig som en følge av strukturelle endringer og generelle kostnadstiltak innarbeidet i budsjettet. Varekostnader er høyere enn budsjettert i perioden, grunnet høy forbruk av legemidler og medisinske forbruksvarer for ressurskrevende pasienter. Høyere innleiekostnader fra vikarbyrå har sammenheng med omstillingsprosessene i klinikkene og høyt sykefravær på enkelte sengeposter. Side 5 av 9

Likviditet Likviditetsbeholdningen per 28.02.15 var på minus 144 millioner kroner, noe som er 22 millioner kroner bedre enn budsjettet. De største avvikspostene er: Etterslep på investeringer: +10 millioner kroner Forskjell mellom inntektsført og utbetalt ISF: + 4 millioner kroner Lavere pensjonspremie: + 2 millioner kroner Positivt resultat: + 1 millioner kroner Øvrig avvik skyldes endringer i omløpsmidler og kortsiktig gjeld. Driftskredittrammen er på 368 millioner kroner. Estimert likviditetsbeholdning 31.12.15 er som budsjettert på minus 196 millioner kroner. Investeringer Det er foretatt en oppdatering av investeringsrammen for 2015, i tråd med regionale føringer. F.o.m. 2015 håndteres egenkapitalinnskuddet til pensjonskassen innafor avtalt likviditetsdisponering for året, som forutsatt i økonomisk langtidsplan. Som følge av dette, sees egenkapitalinnskuddet i sammenheng med investeringene og hensyntas i likviditetsbudsjettet. Årets investeringsplan inkluderer også IKT-investeringene som gjennomføres i regi av Sykehuspartner. Det er etablert en ordning der foretakene låner ut midler til Sykehuspartner tilsvarende rammen for egne initierte IKT-prosjekter. Lånet er rentebærende og har en nedbetalingsplan på 5 år. Gjeldende oppsett som viser investeringsrammen og likviditetsdisponeringen for året vises i tabellen under: Egenkapital innskudd 12 100 000 Ordinære investeringer BYGG 19 700 000 MTU/annet 37 500 000 IKT-investeringer (lån til Sykehuspartner) 6 600 000 INVESTERINGSRAMME 2015 75 900 000 Vedlikeholdsbudsjett 2015 17 600 000 De ordinære investeringene i bygg og utstyr vil gjennomføres innafor en ramme på 57,2 millioner kroner og egne initierte IKT-investeringer har en ramme på 6,6 millioner kroner. Vedlikeholdsaktivitetene planlagt for året vil ligge på 17,6 millioner kroner og inngår i driftsbudsjettet. Investeringene pr. februar er 10 millioner kroner lavere enn periodisert budsjett. Status effektiviseringsarbeid Klinikkene jobber med driftseffektiviseringer for 91,6 millioner kroner i 2015, herav 23,5 millioner kroner som følge av tiltak i Utviklingsplanen. Sett i forhold til forventet innsparingseffekt pr. februar på 10,7 millioner kroner, viser resultatene i klinikkene en oppnådd effekt på 6,3 millioner kroner. Side 6 av 9

Beløp planlagt realisert Resultat innsparingstilta Resultat Resultat Innsparingstiltak 2 015 pr. febr. 2015 pr. febr.2015 k øvrig drift pr. febr. 15 kommentar Kirurgi Utviklingsplanen - overf. av legeårsverk. Endring i tjenesteplan Notod -3 500-583 -583 - Endringer i turnus og vaktplaner, redusert bemanning 2 600 433 - -433 Uløst innsparingskrav. Lavere Innsparing pasienthotell 1 000 167 67-100 aktivitetsnivå enn forventet og høyere Økte inntekter poliklinisk aktivitet 900 150-50 -200 varekostnader grunnet Generelt effektivisering 10 600 1 237 720-517 ressurskrevende pasienter innen pl.kir. Sum 11 600 1 403 154-1 250-1 600-2 850 og ortopedi. Med.klinikk Kragerø Utviklingsplan, flytte døgnbemanning til Skien sommer 2015 7 000 667 667 - Kragerø Utviklingsplan, helårsvirkning av reduksjon 10 senger fra 201 5 000 833 833 - Redusert bemanning akuttgeriatri, rehab., opptrening Nordagutu 11 000 1 833 1 833 - Rjukan - nedlegging ortopedi og døgnaktivitet innen ortopedi/kirurgi 25 800 4 300 4 300 - Rjukan - nedlegging all akuttfunksjon og inneliggende akt. 16 300 - - - Notodden - økt sengekapasitet kir/med. -17 300-2 883-3 583-700 Sum 47 800 4 750 4 050-700 1 470 770 Opptrappingen av sengekapasitet på Notodden har gitt høyere kostnader enn forventet. Høy aktivitet i Skien og innsparinger medisinkurer bidrar positivt til resultatet. Barne- og ungdomsklinikken Redusert bemanning og økt produktivitet psykiatri 2 100 350 350 - - Redusert bemanning og økt produktivitet somatikk 2 900 483 483 - Sum 5 000 833 833-650 650 høy aktivitet somatikk Akutt og beredskapsklinikken Endring Notodden Utviklingsplan -9 400-1 567-1 567 - Bemanningsoptimalisering 2 400 400 100-300 Redusert bemanning Akutt- og Intensiv 2 085 347 94-253 Redusert bemanning Operasjon-Anestesi 3 975 510 110-400 Reduksjon i varekostnader 700 117 - -117 Ikke konkretisert innsparing - Akutt og Intensiv 120 20 - -20 Sum -120-173 -1 263-1 090 220-870 Medisinsk serviceklinikk Aktivitetsendring Radiologi og Lab - Utviklingsplanen 3 000 333 333 - Aktivitetsendring Radiologi, Lab og arb.med. - generell 1 500 250 250 - Aktivitetsøkning fertilitetsavdelingen 500 83 83 - Sum 5 000 667 666 - -1 700-1 700 - PSYKIATRI - Endring Seljord - Utviklingsplan 3 900 650 650 - Aktivitetsøkning poliklinikk 3 000 500-850 -1 350 Bemanningsoptimalisering, 3 årsverk kontor 1 500 250 250 - Generell effektivisering 1 500 250 250 - Sum 9 900 1 650 300-1 350 1 900 550 PREHOSPITAL Oppbemanning Kragerø og Rjukan - Utviklingsplan -9 800-1 633-1 633 - Økt samkjøring pasientreiser 4 000 667 - -667 Sum -5 800-967 -967-667 717 50 System og støtte Reduksjon bemanning Kragerø og Rjukan - Utviklingsplan 3 200 - - Generelt effektivisering 3 400 567 567 - Sum 6 600 567 567-2 500 2 500 ØVRIG Bemanningsreduksjon 2 600 433 433 - Økte leieinntekter, reduksjon energi og sertifiseringskostnader 9 000 1 500 1 500 - Sum 11 600 1 933 1 933-2 000 2 000 SUM 91 580 10 664 6 274-5 056 6 157 1 100 Forsinkelser i realisering av årets innsparingstiltak, delvis kompensert av noe høyere polikliniske inntekter Høye rekrutteringskostnader innen radiologi og aktivitet under forventet ved fertilitetsavdelingen. Lønnsinnsparinger grunnet vakante stillinger og inntektsavvik poliklinikk Innsparingstiltak ved pasientreiser ikke oppnådd pr. februar. Lavere kostnadsnivå grunnet forsinkelser i implementering av nødnett. Lavere aktivitet enn budsjettert gir lavere driftskostnader. Lavere energikostnader enn budsjettert hittil. Vakanser i administrasjonen, lavere IKTkostnader enn budsjettert og effekt av risikobuffer. Øvrig drift viser et positivt resultat på 6,2 millioner kroner som kompenserer manglende effekt av innsparingstiltakene i klinikkene og gir et samlet driftsresultat pr. februar på 1,1 millioner kroner. Klinikkommentarer: Kirurgisk klinikk: Klinikken rapporterer et budsjettavvik på -2,8 millioner kroner. 1,6 millioner kroner av dette refererer seg til inntektsavvik som en følge av lavere inneliggende aktivitet ved gastrokirurgi i Skien og ortopedi i Notodden. Videre har klinikken hatt lavere egenandelsinntekter enn budsjettert, dels som følge av færre konsultasjoner enn forventet. Kostnadssiden har overskredet budsjettet med 1,2 millioner kroner. Dette avviket refererer seg til dyre implantater, samt lønnsoverskridelser innen gastro-spesialiteten. I tillegg bidrar manglende effekt av sparekrav negativt på resultatet. Side 7 av 9

Aktiviteten målt i DRG-poeng er 1 % under budsjettert nivå, men 4 % over fjoråret. Det er i hovedsak aktiviteten ved plastikkirurgi og ortopedi Notodden som er lavere enn budsjett. Klinikken har definert og iverksatt aktiviteter som forventes å gi økt kapasitet og reduserte kostnader, men det er fortsatt et gap i forhold til budsjettmålet. Antall polikliniske konsultasjoner er 5 % lavere enn periodisert budsjett og viser en vekst/nedgang på 2 % i forhold til fjoråret. Antall brutto månedsverk er 411. Dette er 6 flere enn budsjett og 2 færre enn samme periode i fjor. Medisinsk klinikk: Klinikken rapporterer et positivt budsjettavvik på 0,8 millioner kroner som skyldes innsparinger på varekostnader. Lønnskostnadene ligger vesentlig over budsjettert nivå, grunnet mye overtid og dyre vikarløsninger i forbindelse med den pågående omstillingsprosessen. Samtidig registreres det store innsparinger på varekostnader og øvrige driftskostnader, vurdert som ordinære svingninger i kostnadsnivå. Aktiviteten målt i DRG-poeng er 2 % under budsjettert nivå og 6 % lavere enn i fjor, hovedsakelig som en konsekvens av redusert kapasitet i Rjukan. Beleggsprosenten og liggetiden ved flere av sengepostene i Skien har vært høye hittil i år, dels som en følge av flere overliggere/utskrivningsklare pasienter. Antall polikliniske konsultasjoner er 3 % lavere enn periodisert budsjett og viser en vekst/nedgang på 3 % i forhold til fjoråret. Antall brutto månedsverk er 637. Dette er 37 færre enn i fjor med størst nedgang i Rjukan og Kragerø, som en følge av Utviklingsplanen. Barne- og ungdomsklinikken Klinikken har et positiv budsjettavvik på 0,6 millioner kroner. Avviket skyldes høye DRGinntekter, samt lavere lønnskostnader enn budsjettert. Nye vikarer og tilsatte, høyt sykefravær og omrokkeringer innen barne- og ungdomspsykiatri har resultert i lavere poliklinisk aktivitet enn budsjettert, som kompenseres av innsparinger lønn ved vakanser. Aktiviteten målt i DRG-poeng er 3 % over budsjettert nivå, og tilnærmet likt med fjoråret. Antall polikliniske konsultasjoner i psykiatrien er 30 % lavere enn budsjett og 20 % lavere enn etter samme periode i fjor. Det har vært høy poliklinisk aktivitet innen somatikk, 18 % flere konsultasjoner enn budsjettert og 19 % flere enn fjoråret. Antall brutto månedsverk per februar er 214. Dette er 6 færre enn budsjett og 1 færre enn per februar 2014. Side 8 av 9

Klinikk for akutt og beredskap Klinikken har et negativt budsjettavvik på 0,9 millioner kroner. Avviket skyldes hovedsakelig omstillingskostnader og manglende effekt av planlagte innsparingstiltak. Det er et merforbruk av brutto månedsverk i klinikken på 15. Dette henger sammen med omstillingskostnadene, og implementering av sparekravene for året som har forsinket fremdrift. Medisinsk serviceklinikk Klinikken rapporterer et negativt budsjettavvik på 1,7 millioner kroner hittil i år, som skyldes i hovedsak lavere DRG-inntekter ved fertilitetsavdelingen og lavere egenandelsinntekter. Det jobbes tiltak å øke aktiviteten ved fertilitetsavdelingen fremover. Høye rekrutteringskostnader ved avdeling for radiologi og høye varekostnader på laboratoriemedisin kompenseres av lavere lønnskostnader enn budsjettert. Antall brutto månedsverk er 286. Det er et mindreforbruk av brutto månedsverk på 16 i forhold til periodisert budsjett, som skyldes vakante stillinger. Psykiatrisk klinikk Klinikken rapporterer et positivt budsjettavvik på 0,6 millioner. Som følge av lavere bemanning har klinikken et positiv budsjettavvik på lønn som sees i sammenheng med noe høyere kostnader for innleide terapeuter. Klinikken har litt lavere produktivitet enn budsjettert, men viser en oppadgående trend. Snittinntekten per konsultasjon er lavere enn budsjettert, så klinikken leverer et vesentlig negativt budsjettavvik på polikliniske inntekter. Den polikliniske aktiviteten er som budsjettert og aktiviteten ligger høyere målt mot samme periode i fjor. Klinikken har et bemanningsforbruk på 565 månedsverk, noe som er 6 lavere enn budsjettert. Klinikken benytter 13 årsverk færre enn i samme periode i fjor. Prehospital klinikk Klinikken har et positivt budsjettavvik på 0,1 millioner kroner. Pasientreiser oppnår ikke forventet innsparingseffekt av samkjøring hittil i år, men dette kompenseres av lavere kostnader ved øvrig drift. Implementering av nytt nødnett og etablering i nye lokaler ved ambulansetjenesten er utsatt og det generer kostnadsinnsparinger i forhold til budsjettert nivå. Antall brutto månedsverk er 124, tilnærmet likt med budsjett og 38 flere månedsverk enn i fjor, herav 32 skyldes overtakelse av ambulansevirksomhet fra Vestre Viken. Øvrig økning i bemanningen har sammenheng med opptrapping av ambulanseberedskap på Rjukan og Kragerø. Service og Systemledelse Service og Systemledelse har et positivt budsjettavvik på 2,5 millioner kroner, herav 1 millioner kroner gjelder lavere energikostnader. Lønnskostnader har et positiv avvik grunnet vakanser, men noe av dette kompenseres ved kjøp av eksterne tjenester. Fremdriften i vedlikeholdsaktivitetene er forsinket i forhold til budsjettet, en midlertidig innsparing uten effekt på årskostnaden. Antall brutto månedsverk er 324 årsverk, 9 månedsverk under budsjett og likt med fjoråret. Side 9 av 9

Virksomhetsrapport Februar 2015 1

Innhold 1. Hovedmål 2. Pasient 3. Bemanning 4. Aktivitet 5. Kvalitetsindikatorer 6. Økonomi 7. Klinikker 2

Regionale hovedmål Hovedmål Gjennomsnitt ventetid somatikk redusert til 60 dager. Ordinært avviklede pasienter. Pasienten opplever ikke fristbrudd (avviklede) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Mål 2015 Utvikling siste Status Status Resultat 12 mnd 2013 2014 feb.15 60 65 58 52 0 225 (9,5%) 90 (5,0%) 189 (10,7%) 100% 62 % 58 % 63 % Årsresultat Budsjettavvik 100-400 300 200 100-0 90 % 70 % 50 % 2,00-2,00-14,7 mill. -14,7 mill. -44,0 mill. -69,0 mill. 1,1 mill. 1,1 mill. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% Siste måling november 2014 5,5 % 4,3 % 4,3 % Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Siste måling høst 2014 79 % 70 % 70 % Pasienttilfredshet 4,5 % 4,6 % 4,6 % 3

Aktivitet Hovedmål Resultat Mål Resultat Avvik Status Budsjettavvik Status Februar Februar Hiå februar Hiå februar 2014 2015 2015 2015 2015 2015 Hittil i fjor DRG poeng utført i eget foretak 39 031 39 898 3 027-246 6 661-126 6 753 Polikliniske konsultasjoner somatikk 147 836 150 492 14 360-1 073 24 818-1 240 25 671 Polikliniske konsultasjoner barne- og ungdomspsykiatri 25 995 30 566 1 863-785 4 135-1 793 5 196 Polikliniske konsultasjoner voksenspsykiatri 54 573 58 600 4 659-29 9 720-126 9 953 Polikliniske konsultasjoner TSB 15 907 15 700 1 338 82 2 778 140 2 449 HR - brutto månedsverk 3 109 3 028 3 036 16 3 027-21 3 051 4

Pasient 5

Utvikling over tid for aktivitet i hele STHF alle omsorgsnivåer 1. Antall fristbrudd avviklede STHF. 400 300 200 100 0 380 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 189 2. Antall fristbrudd ventende STHF. 400 300 200 100 0 306 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 272 3. Gjennomsnittlig ventetid avviklede STHF 80 60 40 20 0 71,88 51,80 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 4. Gjennomsnittlig ventetid ventende pasienter STHF. 100 50 0 92,75 75,34 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 Kilde: D-8192 DIPS 6

Utvikling over tid for aktivitet i hele STHF alle omsorgsnivåer 5. Antall som venter på STHF. 11 000 10 000 9 000 8 000 7 000 10 387 9 125 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 6. Antall ventende som har ventet mer enn 3 måneder STHF. 4 000 3 000 2 000 1 000 0 3 334 2 408 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 7. Antall ventende som har ventet mer enn 6 måneder STHF. 1 500 1 000 500 1 044 685 0 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 8. Antall ventende som har ventet mer enn et år STHF. 300 200 100 254 133 0 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 Kilde: D-8192 DIPS 7

272 pasienter på ventelisten har frist som allerede er utgått. Disse blir avviklede fristbrudd når de avsluttes. 4098 pasienter på ventelisten har frist som ikke er passert. Men noen av disse nærmer seg, og noen har fått tildelt time etter fristen. 8

Pasienter som venter, frist allerede utløpt -spesifikasjon pr avdeling De 272 pasientene som venter på å bli avviklede fristbrudd, kommer fra følgende seksjoner: Antall dager siden frist ORT MAGE- TARM URO Notodden Andre avd SUM 1: 10 45 32 24 5 6 112 11: 20 37 19 21 3 3 83 21: 30 13 7 3 23 31: 40 5 8 2 1 16 41: 50 5 5 51: 60 6 2 1 9 61: 70 1 1 71: 80 1 2 1 2 6 81: 90 91:100 1 1 101:110 0 111:120 1 1 121: 2 9 1 3 15 Totalt 103 90 53 11 15 272 9

Selv om «offisiell venteliste» er noe redusert, så er det liten endring i antall pasienter som venter på time Vi har tatt ut rapport på Fått time (grønn), fra august 2014 10

Hvor langt frem planlegger vi? Antall pasienter som er innkalt til poliklinisk konsultasjon AVD / UKE NR 12 13 14 påske 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 BARN 105 122 10 54 57 29 32 23 11 10 8 6 BLOD/KREFT 238 161 70 59 96 61 52 40 45 39 27 19 21 ENDO / MAMMA 119 54 17 32 25 4 2 1 1 FERTILITET 81 51 51 35 22 22 1 1 GASTRO KIR 105 60 37 GYN 165 141 19 134 69 67 24 22 3 4 HJERTE 152 129 18 92 112 72 53 1 17 2 23 24 12 Notodden KIR 176 179 62 102 156 61 37 20 11 2 5 12 10 LUNGE 66 49 24 15 13 4 1 MAGE - TARM 111 99 23 2 9 7 1 3 3 1 1 Notodden MED 229 180 19 47 62 50 30 26 14 24 12 12 12 KRAGERØ 248 203 59 130 129 64 33 25 28 34 24 17 18 NEVRO 123 131 16 47 34 13 6 NYRE / HORMON 118 177 25 61 54 48 38 18 12 13 15 1 1 ORT 218 150 31 22 35 13 12 1 1 PLAST 184 115 10 34 7 1 1 1 Fysikalsk rehab 367 307 102 189 242 158 148 82 44 53 33 35 34 URO 135 73 25 15 1 1 ØNH 545 424 82 323 252 199 31 13 9 6 1 3 3 Sum dette utvalg 3 485 2 805 649 1 409 1 387 873 523 276 199 189 149 124 119 11

Hvor langt frem planlegger vi? Antall pasienter som er innkalt til innleggelse Antall pasienter som er innkalt til innleggelse / operasjon, pr uke fremover Operasjon AVD / UKE NR Snitt ant opr pr uke* 12 13 14 påske 15 16 17 18 19 PLAST 10,4 6 10 1 2 3 GASTRO KIR 9,5 7 1 1 ENDO / MAMMA 6,5 4 1 2 ORT 10,4 13 13 9 9 4 2 Notodden KIR 8,2 8 4 6 4 1 1 GYN 10,2 16 12 3 10 6 5 1 URO 13 22 7 8 1 2 1 1 ØNH 8,2 15 10 9 11 12 6 7 Sum dette utvalg 76,4 91 58 3 46 33 27 9 10 * Snitt antall operasjoner pr uke er beregnet fra fulldriftsuker i 2014, kun elektivt. Det er små tall, og de varierer mye fra uke til uke. Kun ment som en veiledning på normalnivå. Innleggelse, ikke operasjon NEVRO 11 10 2 3 3 1 12

Bemanning 13

4. Bemanning Antall årsverk 3370 3320 3270 3220 3170 3120 3070 3020 2970 3019 3036 3003 2920 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk 2013 3068 3080 3081 3070 3071 3072 3139 3248 3172 3095 3104 3144 Faktisk 2014 3049 3053 3069 3082 3086 3087 3140 3316 3192 3091 3073 3066 Faktisk 2015 3019 3036 3003 Bud. 2015 3044 3052 3034 3022 3020 2990 3002 3184 3057 2984 2975 2977 14

Antall årsverk fast og variabel Fast lønn Vikarer 2015 3 500 3 000 Fast lønn, vikar i ledig stilling, fødselsperm, overlegeperm, turnuskandidater, lærlinger 500 400 Vikar ved fødselsperm, sykdom kort og lang, ferie 2 500 2 000 1 500 300 200 1 000 500 100 - - jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 Varibellønn 140 120 100 80 ekstrahjelp, overtid, engasjement, annenlønn 126 129 127 120 120 125 111 119 125 108 114 110 105 123 106 80 60 UTA, andre faste tillegg, variable tilllegg, helligdag, uforutsette vakter 69 60 60 63 55 55 57 59 58 60 58 57 62 61 48 60 40 40 20 20 - - jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 Tillegg jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 15 mar-15

Sykefravær STHF 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 6,50 4,54 7,05 4,91 6,71 4,54 6,48 4,90 6,75 5,07 6,04 4,57 6,72 5,07 6,37 4,56 6,93 4,87 7,22 7,29 5,37 5,45 7,76 5,62 7,53 4,93 4,00 3,00 2,00 1,96 2,15 2,17 1,58 1,67 1,47 1,64 1,81 2,06 1,85 1,84 2,14 2,59 1,00 - jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 Alle fraværslengder Korttid Langtid Sykefraværsprosent jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 Alle ansvarssteder 6,50 7,05 6,71 6,48 6,75 6,04 6,72 6,37 6,93 7,22 7,29 7,76 7,53 (01) Kirurgisk klinikk 6,07 6,72 5,60 5,29 6,69 5,31 5,84 5,13 4,98 4,90 5,78 5,84 5,62 (02) Medisinsk klinikk 5,83 5,68 6,15 6,00 6,74 5,95 6,80 6,93 7,62 7,77 7,51 7,99 6,74 (03) Barne- og ungdomsklinikken 7,79 8,94 7,97 8,46 8,73 7,44 8,47 7,99 9,18 9,33 8,52 6,94 7,77 (06) Akutt og beredskap 6,45 8,03 7,24 6,50 6,69 5,78 7,40 5,84 4,83 5,27 6,13 7,57 8,44 (07) Medisinsk Serviceklinikk 6,22 7,41 6,06 6,11 6,59 6,64 7,43 5,98 7,43 7,83 7,99 8,83 7,00 (08) Psykiatri og rus 7,29 8,29 8,54 7,89 6,85 6,75 6,63 7,15 7,93 8,07 7,68 7,88 8,03 (12) Prehospital 4,62 5,21 4,57 5,91 2,84 4,69 4,00 4,62 4,35 5,30 6,51 5,73 4,93 (15) Administrasjon 7,01 6,31 6,15 6,04 6,87 5,47 6,48 5,96 7,37 8,11 7,99 9,38 9,86 (20) Felles - øvrig 0,43 4,34 1,73 1,18 4,65 6,77 39,13 - - - - - - 16

4. Bemanning AML brudd 17

Brutto månedsverk 3 120 3 115 3 110 3 105 3 100 3 106 3 108 3 109 3 111 3 111 3 117 3 118 3 118 3 115 3 109 Glidende 12 mnd 3 106 3 105 3 099 3 095 3 090 3 085 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 40 500 40 000 DRG poeng utført i eget HF siste 12 måneder. Ekskludert DBL. Glidende 12 mnd 39 500 39 000 38 500 38 000 37 500 18

Aktivitet 19

Antall liggedøgn Psyiatri og TSB 4000 3000 3191 3624 3102 3077 2865 2871 3093 3250 3405 2671 3130 3051 2788 2000 1000 0 285 277 188 186 198 58 180 290 288 313 281 237 289 77 83 75 80 72 74 68 73 75 66 19 9 25 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 VOKSENPSYKIATRI BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RUSBEHANDLING Antall liggedøgn Somatikk 12000 10000 9159 10422 10154 10182 8854 8792 8532 9864 8840 9062 8934 10169 8319 8000 6000 4000 2000 0 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 SOMATIKK 20

200,00 150,00 100,00 50,00 - Gjennomsnitt liggetid Psykiatri og TSB, utskrevet pasienter 145,00 92,33 58,00 60,00 57,60 59,25 40,71 37,60 39,13 31,00 31,22 22,00 28,90 22,01 20,59 18,46 24,62 19,76 23,93 26,42 18,30 24,85 20,71 22,68 22,27 24,24 12,83 9,22 6,82 11,43 15,00 5,14 7,40 4,86 7,30 8,25 3,17 3,00 3,13 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 VOKSENPSYKIATRI BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RUSBEHANDLING 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 - Gjennomsnitt liggetid Somatikk, utskrevet pasienter 3,69 3,39 3,44 3,52 3,51 3,48 3,55 3,30 3,35 3,31 3,25 3,33 3,36 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 21

DRG-poeng Denne måned Hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Avdeling for endo/mamma,ortopedi og gastrokirurgi 771 803-32 -4 % 1 722 1 698 25 1 % 1 533 10 094 Avdeling for ØNH, urologi og plastikkirurgi 378 402-24 -6 % 811 836-24 -3 % 839 4 901 Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer 195 225-31 -14 % 436 477-41 -9 % 476 2 832 Kirurgisk klinikk 1 345 1430-86 -6 % 2 973 3 010-41 -1 % 2 848 17 827 17 827 Avdeling Medisin B (lunge, Kragerø) 316 285 31 11 % 681 598 83 14 % 552 3 342 Avdeling Medisin C (blod/kreft/infeksjons/mage/tarm) 323 389-66 -17 % 744 819-75 -9 % 752 4 868 Avdeling Medisin A (hjerte,nyre,hormon,geriatri) 303 339-35 -10 % 630 714-84 -12 % 750 4 216 Avdeling for nevrologi og rehabilitering 184 203-19 -9 % 443 429 15 3 % 441 2 517 Avdeling Medisin Øvre Telemark 273 279-6 -2 % 556 560-4 -1 % 757 3 424 Medisinsk klinikk 1 399 1496-96 -6 % 3 055 3 120-66 -2 % 3 253 18 367 18 367 BUK 214 250-36 -15 % 501 486 15 3 % 508 2 800 2 800 Akutt og beredskap 6 4 2 39 % 10 9 1 8 % 8 52 52 MSK 59 93-34 -36 % 116 162-46 -29 % 136 852 852 SUM DRG utført ved STHF 3 027 3 273-246 -8 % 6 661 6 787-126 -2 % 6 753 39 898 39 898 23,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0 18,5 18,0 DRG-poeng per brutto månedsverk somatikk 2011 2012 2013 2014 2m15 4 000 3 800 3 600 3 400 3 200 3 000 2 800 2 600 2 400 2 200 2 000 STHF - DRG-poeng utført i eget HF jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des B2015 (38.898) 2015 2014 2013 22

DRG Indeks - døgnbehandling DRG-indeks sykehusopphold døgn per måned og rullererende 12 måneder 1,10 1,05 1,01 1,03 1,00 1,05 1,00 0,99 0,98 1,01 0,96 0,97 0,95 0,95 0,92 0,94 0,90 0,89 0,85 0,80 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 DRG-indeks sykehusopphold mnd DRG-indeks rullerende 12 mndr. 23

Poliklinikk Psykiatri Denne måned Hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Alderspsykiatrien 202 158 44 27 % 435 336 99 29 % 1 880 2 000 2 000 Psykiatrisk rehabilitering 183 198-15 -8 % 425 420 5 1 % 2 288 2 500 2 500 DPS Nedre Telemark 4 274 4 176 98 2 % 8 899 8 854 45 1 % 51 147 52 700 52 700 DPS Øvre Telemark 1 338 1 412-74 -5 % 2 739 2 874-135 -5 % 15 165 17 100 16 800 Voksenpsykiatri og RUS/TSB 5 997 5944 53 1 % 12 498 12 484 14 0 % 70 480 74 300 74 000 Barne- og ungdomspsykiatri 1 863 2648-785 -30 % 4 135 5 928-1 793-30 % 25 995 30 566 29 000 SUM Poliklinikk Psykiatri utført ved STHF 7 860 8 592-732 -9 % 16 633 18 412-1 779-10 % 96 475 104 866 103 000 8 000,0 7 000,0 6 000,0 5 000,0 4 000,0 3 000,0 2 000,0 1 000,0 0,0 Poliklinisk aktivitet Psykiatri VOP - TSB Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Poliklinisk aktivitet Psykiatri BUP Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk 2014 antall konsultasjoner VOP/TSB Faktisk 2015 antall konsultasjoner VOP/TSB Budsjett 2015 Faktisk 2014 antall konsultasjoner BUP Faktisk 2015 antall konsultasjoner BUP Budsjett 2015 24

Konsultasjoner per terapeut per dag Voksenpsykiatri Konsultasjoner per terapeut per dag RUS/TSB 3,0 2,5 2,5 2,0 2,0 1,5 1,0 1,5 1,0 0,5 0,5 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 VOP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 VOP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 RUS/TSB Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 RUS/TSB 2,5 Konsultasjoner per terapeut per dag BUP 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 BUP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 BUP 25

Kvalitetsindikatorer 26

Data blir publisert av NPR Q1 Kreft Mål Q1 Q2 Q3 Q4 Andel pasienter registrert i pakkeforløp - kreft 70 % 40 50 60 70 Andel pakkeforløp gjennomført innen definert frist 70 % Andel pasienter som får behandling innen 20 dager - tertial Tykk- og endetarmskreft 80 % Lungekreft 80 % Brystkreft 80 % Prostatakreft 80 % 27

Ventetid avviklet Ventetid avviklet i dager 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 SOM 69,4 68,2 63,1 63,9 60,4 57,4 71,7 72,6 63,4 60,6 57,6 54,0 52,4 VOP 47,1 42,5 46,0 46,2 43,4 37,3 56,2 40,6 49,4 37,2 42,1 45,9 43,5 BUP 51 1 42 3 52 2 54 3 55 1 77 8 64 7 53 3 45 3 61 6 48 5 47 7 42 6 Ventetid pasienter som venter Ventetid pasienter som venter i dager 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 SOM 84,0 79,9 81,0 79,7 80,6 94,0 90,9 81,8 77,4 74,6 77,3 76,3 77,1 VOP 42,5 45,1 44,0 46,1 43,7 55,1 55,1 52,9 43,4 44,2 47,8 48,9 47,9 BUP 31 0 38 0 45 1 43 2 38 3 51 1 59 5 41 1 49 9 43 5 36 2 43 9 34 4 28

Korridorpasienter Andel epikriser sendt innen 7 dager 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 82 80 78 76 74 72 70 68 66 64 feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 Andel epikriser sendt innen 7 dg nov. 14 des. 14 Mål jan. 15 feb. 15 Pasienttilfredhet 4,64 4,62 4,6 4,58 4,56 4,54 4,52 4,5 4,48 4,46 Pasienttilfredshet måles på en skala 1 5 hvor 1 er meget misfornøyd og 5 er meget fornøyd. Målte elementer er: Personalets oppførsel Ventetid ved ankomst sengepost Maten Rommet Informasjon under sykehusoppholdet feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 29

3. Pasient Direkte time feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 ABK 83 % 72 % 76 % 96 % 98 % 77 % 97 % 96 % 83 % 78 % 94 % 97 % 84 % BUK 48 % 49 % 46 % 43 % 51 % 62 % 63 % 86 % 58 % 58 % 51 % 86 % 79 % Kirurgisk klinikk 50 % 48 % 48 % 49 % 49 % 51 % 54 % 51 % 53 % 54 % 48 % 55 % 54 % Medisinsk klinikk 67 % 66 % 66 % 67 % 64 % 58 % 67 % 68 % 69 % 74 % 68 % 72 % 67 % MSK 73 % 69 % 71 % 70 % 68 % 63 % 86 % 82 % 74 % 74 % 72 % 76 % 69 % Psykiatri og rus 78 % 82 % 78 % 74 % 80 % 77 % 80 % 77 % 76 % 77 % 73 % 73 % 80 % STHF 60 % 58 % 58 % 59 % 58 % 56 % 64 % 63 % 62 % 64 % 59 % 66 % 63 % Gjennomsnittstid (døgn) fra mottak av henvisning til vurdering av henvisning er fullført. Mål 2015 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 ABK - 1,25 1,69 1,93 0,97 3,64 1,68 5,74 0,94 1,18 1,29 1,62 1,72 0,57 BUK - 5,93 4,94 5,94 5,26 4,44 4,28 5,88 5,32 3,25 6,22 4,77 5,35 5,04 Kirurgisk klinikk - 2,89 3,51 2,58 2,99 3,35 3,18 2,98 2,23 2,03 2,58 2,32 2,26 2,45 Medisinsk klinikk - 3,29 2,85 3,74 2,56 2,93 2,85 4,29 3,20 2,64 2,03 2,65 2,54 2,60 MSK - 2,98 2,72 5,74 2,50 1,93 1,86 3,46 1,40 1,59 1,43 1,98 2,62 2,16 Psykiatri og rus - 6,38 6,77 7,41 5,62 5,54 6,25 6,77 4,93 7,68 7,52 6,97 5,20 5,80 STHF - 3,41 3,43 3,75 2,97 3,26 3,22 3,83 2,81 2,62 2,70 2,84 2,69 2,79 30

3. Pasient Antall henvisninger vurdert. Mål 2015 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 ABK 49 85 77 90 63 22 53 59 83 62 64 74 70 BUK 348 342 269 307 281 155 165 319 460 306 385 333 332 Kirurgisk klinikk 2734 3044 2460 2 917 2 840 2036 2703 3077 3036 2936 2514 2871 2599 Medisinsk klinikk 2790 2795 2492 2 763 2 473 1555 2437 2925 2938 2834 2526 2852 2617 MSK 585 564 548 647 525 294 631 671 714 634 567 804 710 Psykiatri og rus 408 418 363 323 411 310 323 438 455 429 385 360 410 STHF - 6 914 7 248 6 209 7 047 6 593 4 372 6 312 7 489 7 686 7 201 6 441 7 294 6 738 Antall henvisninger vurdert innen 10 virkedager 6 761 7 060 5 971 6 937 6 413 4 260 6 040 7 368 7 552 7 111 6 362 7 143 6 616 Andel vurdert innen 10 virkedager 97,8 % 97,4 % 96,2 % 98,4 % 97,3 % 97,4 % 95,7 % 98,4 % 98,3 % 98,8 % 98,8 % 97,9 % 98,2 % 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Mål 2015 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 Totalt antall dokumenter som er mer 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) 5 022 5 140 4 923 4 605 4 941 4 743 5 017 5 823 6 035 5 761 7 046 6 963 7 090 Herav: antall legedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) 1 521 1 679 1 392 1 232 1 470 1 297 1 507 1 766 1 867 1 990 2 667 2 655 2 738 Herav: antall sykepleiedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) 1 839 1 776 1 625 1 514 1 562 1 595 1 753 1 887 1 960 1 808 2 081 2 211 2 278 Antall dokumenter som det normalt tar mer enn 14 dager å få ferdigstilt 30 32 37 31 39 45 44 72 66 56 66 64 63 8c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt. Mål 2015 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des mai Antall psaienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt 3 307 3 240 3 496 3 717 2 522 1 970 2 423 1 738 1 716 1 590 1 264 1 837 1 762 Hvorav registrert i DIPS 1 064 1 038 1 348 1 670 1 360 1 114 1 517 1 099 1 100 930 976 1 408 1 330 31

Økonomi 32

Resultatregnskap 6. Økonomi STHF: Februar 2015 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme 224 154 224 154-438 814 438 814-2 593 348 2 593 348 - Kvalitetsbasert finansiering 1 179 1 179-2 359 2 359-14 153 14 153 - ISF-refusjon dag- og døgnbehandling 54 778 56 699-1 921 117 585 117 870-284 696 323 696 323 - ISF somatisk poliklinisk aktivitet 9 829 11 551-1 722 21 111 23 671-2 560 135 569 135 569 - ISF-refusjon kommunal medfinansiering - - - - - - - - - IFS - refusjon pasientadministrative biologiske legemidler 3 978 4 509-531 9 181 9 712-531 34 685 34 685 - IFS - refusjon pasientadministrative kreftlegemidler 725 725-1 561 1 561-5 577 5 577 - Utskrivningsklare pasienter 760 515 244 1 891 1 031 860 7 686 6 186 1 500 Gjestepasienter 1 401 765 636 2 216 1 580 636 9 457 9 457 - Konserninterne gjestepasientinntekter 3 288 3 793-506 7 076 7 586-511 45 519 45 519 - Polikliniske inntekter 9 902 9 682 220 20 092 20 537-445 119 796 119 796 - Øremerket tilskudd "Raskere tilbake 1 190 884 306 2 084 1 768 316 10 608 10 608 - Andre øremerkede tilskudd 871 867 4 1 743 1 735 8 10 410 10 410 - Andre driftsinntekter 19 443 18 114 1 329 34 936 37 179-2 243 229 458 229 458 - Interne overføringer (inntekter) 848 319 529 1 156 638 518 3 828 3 828 - SUM DRIFTSINNTEKTER 332 345 333 758-1 412 661 805 666 041-4 236 3 916 417 3 914 917 1 500 Kjøp av offentlige helsetjenester 4 802 4 611-190 8 826 9 429 603 57 108 57 108 0 Kjøp av private helsetjenester 6 302 5 091-1 211 11 711 10 183-1 529 64 042 64 042 - Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen 33 009 31 772-1 237 63 520 60 335-3 185 367 476 367 476 - Innleid arbeidskraft - del av kto 468 2 231 770-1 461 3 074 1 541-1 533 12 196 9 196-3 000 Konserninterne gjestepasientkostnader 14 512 17 404 2 892 32 405 35 166 2 761 205 823 205 823 - Lønn til fast ansatte 140 389 140 686 298 284 680 284 850 170 1 634 985 1 634 985 - Overtid og ekstrahjelp 7 429 5 408-2 020 14 777 10 895-3 882 68 645 68 645 - Pensjon inkl arbeidsgiveravgift 46 123 43 221-2 902 92 246 86 442-5 804 553 474 514 079-39 394 Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft -8 184-7 496 689-16 899-14 992 1 907-87 921-87 921 - Annen lønn 32 850 34 212 1 362 65 712 67 553 1 842 382 059 383 559 1 500 Avskrivninger 9 983 10 123 140 20 005 20 224 219 122 660 122 660 - Nedskrivninger - - - - - - - - - Andre driftskostnader 44 361 48 431 4 069 86 853 95 413 8 559 580 137 581 637 1 500 Interne overføringer (kostnader) 848 335-513 1 156 670-486 3 828 3 828 - SUM DRIFTSKOSTNADER 334 654 334 570-84 668 066 667 708-357 3 964 511 3 925 117-39 394 DRIFTSRESULTAT -2 309-812 -1 497-6 261-1 667-4 594-48 094-10 200-37 894 Finansinntekter 1 014 1 262-248 2 268 2 535-267 13 654 15 254-1 600 Finanskostnader 325 450-125 702 863-161 4 954 5 054 100 FINANSRESULTAT 688 812-124 1 566 1 672-106 8 700 10 200-1 500 ORDINÆRT RESULTAT -1 621-0 -1 621-4 695 5-4 700-39 394-0 -39 394 Ekstraord inntekter - - - - - - - Ekstraord kostnader - - - - - - - Skattekostnad (ÅRS)RESULTAT Pensjonskostnader -2 902-2 902-5 804-5 804 39 394-39 394 (ÅRS)RESULTAT JUSTERT FOR PENSJONSKOSTNADER 1 281-0 1 281 1 109 5 1 104-0 -0 0 33

ISF inntekter 90000 000 80000 000 70000 000 60000 000 50000 000 40000 000 30000 000 20000 000 10000 000 - -10000 000 Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett 2015_02 2015_02 Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Alle Ansvarssteder 69 309 907 73 484 040-4 174 132 149 438 648 152 813 735-3 375 087 Kirurgisk klinikk 28 248 940 29 451 827-1 202 887 61 215 613 62 002 251-786 638 Medisinsk klinikk 30 303 955 30 813 129-509 174 64 464 517 64 285 410 179 107 Barne- og ungdomsklinikken 4 761 911 5 185 633-423 722 10 396 596 10 085 199 311 397 Akutt og beredskap 126 459 89 002 37 457 199 018 182 430 16 587 Medisinsk Serviceklinikk 1 225 202 1 931 600-706 398 2 396 504 3 351 245-954 742 Felles - øvrig 4 643 440 6 012 849-1 369 409 10 766 400 12 907 200-2 140 800 34

Gjestepasienter HSØ - inntekter Gjestepasienter HSØ - kostnader 4500 000 4000 000 3500 000 3000 000 2500 000 2000 000 1500 000 1000 000 500 000 - -500 000-1000 000 20000 000 15000 000 10000 000 5000 000 - -5000 000 Budsjett avvik hittil Faktisk Budsjett Budsjett avvik hittil Faktisk Budsjett Poliklinikk 12000 000 10000 000 8000 000 6000 000 4000 000 2000 000 - -2000 000 Budsjett avvik hittil Polikliniske inntekter Budsjett 35

180000 000 160000 000 140000 000 120000 000 100000 000 80000 000 60000 000 40000 000 20000 000 - -20000 000 Fastlønn 2015 Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett 201502 Fastlønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % Kirurgisk klinikk 45 675 904 43 474 740-2 201 164-5 % Medisinsk klinikk 62 693 912 61 267 381-1 426 530-2 % Barne- og ungdomsklinikken 22 030 299 22 567 679 537 380 2 % Akutt og beredskap 37 108 893 35 758 888-1 350 005-4 % Medisinsk Serviceklinikk 27 758 400 29 260 027 1 501 626 5 % Psykiatri og rus 55 032 909 56 733 506 1 700 597 3 % Prehospital 10 315 726 10 796 135 480 409 4 % Administrasjon 34 561 105 35 934 854 1 373 749 4 % Felles - øvrig -10 497 440-10 943 662-446 222 4 % STHF totalt 284 679 708 284 849 548 169 840 0 % Variabel lønn 2015 12000 000 10000 000 8000 000 6000 000 4000 000 2000 000 - -2000 000-4000 000-6000 000 Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett denne periode 201502 Variabellønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder 14 777 419 10 895 329-3 882 090-36 % Kirurgisk klinikk 2 118 141 1 941 322-176 819-9 % Medisinsk klinikk 4 708 113 3 736 785-971 327-26 % Barne- og ungdomsklinikken 145 014 362 016 217 002 60 % Akutt og beredskap 1 728 510 1 668 553-59 957-4 % Medisinsk Serviceklinikk 1 636 387 1 107 314-529 073-48 % Psykiatri og rus 1 554 085 811 244-742 841-92 % Prehospital 974 088 325 016-649 073-200 % Administrasjon 1 913 080 943 078-970 003-103 % Felles - øvrig - - - 36

Innleid arbeidskraft 2015 2500 000 2000 000 1500 000 1000 000 500 000 - -500 000-1000 000-1500 000-2000 000 Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett 201502 Innleid arbeidskraft hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder 3 073 844 1 540 988-1 532 855-99 % Kirurgisk klinikk - 510 259 510 259 100 % Medisinsk klinikk 257 691 177 845-79 846-45 % Barne- og ungdomsklinikken 230 851 187 496-43 355-23 % Akutt og beredskap 60 445 51 780-8 665-17 % Medisinsk Serviceklinikk 1 318 244 85 413-1 232 831-1443 % Psykiatri og rus 1 206 613 528 195-678 417-128 % Prehospital - - - Administrasjon - - - Felles - øvrig - - - 37

6. Økonomi Driftsresultat og budsjettavvik 2015 - foretak og klinikker i 000 NOK 20 000 10 000 0-10 000-20 000-30 000-40 000-50 000-60 000-70 000-80 000 jan. 14 feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 Avvik i forhold til styringsmål - akkumulert jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 Resultat korrigert for ekstraordinære pensjonskostnader - akkumulert 2015, tall i 1000 Februar Januar Hittil i år Resultat Resultat Resultat Resultat Kirurgisk klinikk -1 814-1022 -2 837 Medisinsk klinikk 129 645 773 Barne- og ungdomsklinikken 55 583 639 Akutt og beredskap -234-637 -871 Medisinsk Serviceklinikk -716-939 -1 655 Psykiatri og rus 572 12 584 Prehospital -9 73 64 Administrasjon 643 2341 2 985 Felles - øvrig 2 656-1227 1 429 Totalt STHF 1 281-172 1 109 38

6. Økonomi Likviditet og investeringer. Tall i tusen 0-50 000 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des -100 000-150 000-200 000-250 000-300 000-350 000-400 000-450 000 Budsjett Faktisk/estimert likviditet Nedre likviditetsgrense Investeringer - tall i 1000 Regn.HiÅ E 2015 B 2015 Bygg & anlegg 590 19 430 19 430 MTU 426 28 500 28 500 Annet utstyr, biler m.m. 2 9 270 9 270 SUM 1 018 57 200 57 200 39

6. Økonomi Kontantstrøm februar 2015 Sykehuset Telemark HF Faktisk hittil i år Budsjett hittil i år Avvik Estimat for året Årsbudsjett Avvik KONTANTSTRØMMER FRA OPERASJONELLE AKTIVITETER: = Netto kontantstrømmer fra operasjonelle aktiviteter 7 971 5 499 2 472-48 278-6 055-42 223 Forskjell mellom kostnadsført pensjon og inn/utbetalinger i pensjonsordningen 32 374 24 646 7 728 129 131 89 736 39 395 Pensjonskostnad inklusiv AGA 92 246 86 442 5 804 553 474 514 079 39 395 Pensjonspremie inklusiv AGA 59 872 61 796-1 924 424 343 424 343 - = Endring i driftslikviditet 40 345 30 145 10 200 80 853 83 681-2 828 KONTANTSTRØMMER FRA INVESTERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra investeringsaktiviteter -1 018-11 000 9 982-69 331-69 331 - KONTANTSTRØMMER FRA FINANSIERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra finansieringsaktiviteter 1 449 143 1 306-5 367-6 863 1 496 = Akkumulert endring likviditet 40 776 19 288 21 488 6 155 7 487-1 332 Inngående likviditetsbeholdning -184 372-184 500 Herav skattetrekksmidler og bundne midler = Utgående likviditetsbeholdning -143 596-165 212-21 616-178 217-177 013-1 332 Driftskredittramme 419 000 419 000 329 264 Likviditetsreserve 275 404 253 788 21 616 151 047 40

Vedlegg: Driftsresultat klinikker 41

Kirurgisk klinikk Denne Periode Hittil 201502 201502 201502 201502 201502 201502 Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme 2 802 2 802 0 2 159 2 159 0 ISF egne pasienter 24 575 25 528-952 53 512 53 958-445 ISF somatisk poliklinisk aktivitet 3 673 3 924-251 7 703 8 045-341 ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus 0 0 0 0 0 0 Poliklinikk inntekter 404 469-65 849 985-135 Egenandel Poliklinikk 1 484 1 851-367 3 182 3 855-673 Annen inntekt 522 473 50 694 945-252 Interne overføringer (inntekter) 87 0 87 87 0 87 SUM DRIFTSINNTEKTER 33 548 35 046-1 497 68 186 69 946-1 759 Varekostnad 3 428 4 195 767 7 741 8 171 430 Lønn 31 545 30 348-1 197 62 721 60 773-1 949 Andre driftskostnader 202 458 256 334 913 579 Interne overføringer (kostnader) 177 44-133 216 89-127 SUM DRIFTSKOSTNADER 35 352 35 046-306 71 012 69 946-1 066 DRIFTSRESULTAT -1 803 0-1 803-2 826 0-2 826 Medisinsk klinikk Denne Periode Hittil 201502 201502 201502 201502 201502 201502 Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme 16 018 16 018 0 28 967 28 967 0 ISF egne pasienter 24 793 25 103-311 52 306 52 212 93 ISF somatisk poliklinisk aktivitet 5 511 5 710-199 12 159 12 073 86 ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus 0 0 0 0 0 0 Poliklinikk inntekter 169 93 75 351 196 155 Egenandel Poliklinikk 1 814 2 087-273 3 894 4 242-348 Annen inntekt 2 050 993 1 056 3 143 1 987 1 156 Interne overføringer (inntekter) 28 0 28 28 0 28 SUM DRIFTSINNTEKTER 50 382 50 005 378 100 847 99 677 1 170 Varekostnad 5 338 6 501 1 163 11 229 12 655 1 426 Lønn 44 145 42 703-1 442 87 601 85 430-2 171 Andre driftskostnader 707 709 2 1 099 1 408 309 Interne overføringer (kostnader) 63 92 29 144 184 41 SUM DRIFTSKOSTNADER 50 253 50 005-248 100 072 99 677-396 DRIFTSRESULTAT 129 0 129 774 0 774 42

Barne- og ungdomsklinikken Denne Periode Hittil 201502 201502 201502 201502 201502 201502 Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme 9 238 9 238 0 18 350 18 350 0 ISF egne pasienter 4 157 4 670-513 9 113 9 062 51 ISF somatisk poliklinisk aktivitet 605 516 90 1 283 1 023 260 ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus 0 0 0 0 0 0 Poliklinikk inntekter 1 538 1 641-103 3 267 3 632-364 Egenandel Poliklinikk 25 19 6 49 40 9 Annen inntekt 219 119 101 373 237 136 Interne overføringer (inntekter) 6 0 6 6 0 6 SUM DRIFTSINNTEKTER 15 789 16 202-413 32 442 32 344 98 Varekostnad 532 444-88 930 870-61 Lønn 14 875 15 322 447 30 150 30 609 459 Andre driftskostnader 319 424 106 703 844 141 Interne overføringer (kostnader) 7 11 4 20 22 2 SUM DRIFTSKOSTNADER 15 733 16 202 469 31 803 32 344 541 DRIFTSRESULTAT 55 0 55 639 0 639 Akutt og beredskapsklinikken Denne Periode Hittil 201502 201502 201502 201502 201502 201502 Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme 28 133 28 133 0 56 404 56 404 0 ISF egne pasienter 0 1-1 0 3-3 ISF somatisk poliklinisk aktivitet 126 88 39 199 180 19 ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus 0 0 0 0 0 0 Poliklinikk inntekter 4 4 0 10 8 1 Egenandel Poliklinikk 75 52 24 152 108 43 Annen inntekt 250 104 146 289 208 81 Interne overføringer (inntekter) 3 0 3 3 0 3 SUM DRIFTSINNTEKTER 28 592 28 382 210 57 057 56 912 145 Varekostnad 2 655 3 037 382 6 113 5 903-209 Lønn 25 860 25 013-848 51 302 50 355-947 Andre driftskostnader 232 274 42 368 537 169 Interne overføringer (kostnader) 78 58-19 144 116-28 SUM DRIFTSKOSTNADER 28 825 28 382-443 57 927 56 912-1 016 DRIFTSRESULTAT -233 0-233 -871 0-871 43

Medisinsk Serviceklinikk Denne Periode Hittil 201502 201502 201502 201502 201502 201502 Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme 16 295 16 295 0 32 392 32 392 0 ISF egne pasienter 645 734-90 1 287 1 248 40 ISF somatisk poliklinisk aktivitet 580 1 197-617 1 109 2 104-995 ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus 0 0 0 0 0 0 Poliklinikk inntekter 5 811 5 162 649 11 561 10 839 721 Egenandel Poliklinikk 1 019 1 521-502 2 244 3 198-954 Annen inntekt 1 331 1 110 221 1 891 2 220-329 Interne overføringer (inntekter) 106 0 106 106 0 106 SUM DRIFTSINNTEKTER 25 787 26 019-232 50 590 52 000-1 410 Varekostnad 6 446 5 449-997 12 900 10 836-2 064 Lønn 19 727 20 255 528 38 761 40 534 1 773 Andre driftskostnader 278 303 25 523 602 79 Interne overføringer (kostnader) 51 12-39 61 23-38 SUM DRIFTSKOSTNADER 26 503 26 019-483 52 244 51 995-249 DRIFTSRESULTAT -715 0-715 -1 654 5-1 659 Psykiatri og rus klinikken Denne Periode Hittil 201502 201502 201502 201502 201502 201502 Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme 37 357 37 357 0 74 256 74 256 0 ISF egne pasienter 0 0 0 0 0 0 ISF somatisk poliklinisk aktivitet 0 0 0 0 0 0 ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus 0 0 0 0 0 0 Poliklinikk inntekter 1 976 2 313-337 4 054 4 877-823 Egenandel Poliklinikk 1 116 1 364-248 2 356 2 881-524 Annen inntekt 676 520 156 1 142 1 040 102 Interne overføringer (inntekter) 28 0 28 37 0 37 SUM DRIFTSINNTEKTER 41 153 41 554-401 81 846 83 053-1 207 Varekostnad 2 514 2 298-216 4 860 4 480-380 Lønn 37 448 38 332 884 74 702 76 732 2 030 Andre driftskostnader 470 898 428 1 541 1 790 250 Interne overføringer (kostnader) 142 26-116 153 52-101 SUM DRIFTSKOSTNADER 40 574 41 554 980 81 255 83 053 1 798 DRIFTSRESULTAT 579 0 579 591 0 591 44

Prehospital Denne Periode Hittil 201502 201502 201502 201502 201502 201502 Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme 32 149 32 149 0 63 624 63 624 0 ISF egne pasienter 0 0 0 0 0 0 ISF somatisk poliklinisk aktivitet 0 0 0 0 0 0 ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus 0 0 0 0 0 0 Poliklinikk inntekter 0 0 0 0 0 0 Egenandel Poliklinikk 0 0 0 0 0 0 Annen inntekt 5 505 3 869 1 636 8 172 8 114 58 Interne overføringer (inntekter) 40 0 40 40 0 40 SUM DRIFTSINNTEKTER 37 694 36 018 1 676 71 836 71 738 98 Varekostnad 6 878 4 779-2 099 11 697 9 541-2 156 Lønn 18 029 17 560-468 33 839 34 297 457 Andre driftskostnader 12 752 13 678 925 26 190 27 897 1 707 Interne overføringer (kostnader) 45 2-43 46 3-43 SUM DRIFTSKOSTNADER 37 703 36 018-1 685 71 772 71 738-35 DRIFTSRESULTAT -9 0-9 64 0 64 Service- og systemledelse Denne Periode Hittil 201502 201502 201502 201502 201502 201502 Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme 27 130 27 130 0 51 922 51 922 0 ISF egne pasienter 0 0 0 0 0 0 ISF somatisk poliklinisk aktivitet 0 0 0 0 0 0 ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus 0 0 0 0 0 0 Poliklinikk inntekter 0 0 0 0 0 0 Egenandel Poliklinikk 2 0 2 2 0 2 Annen inntekt 4 513 4 175 338 8 198 8 350-153 Interne overføringer (inntekter) 799 319 480 1 094 638 456 SUM DRIFTSINNTEKTER 32 443 31 624 820 61 216 60 910 306 Varekostnad 2 492 2 375-117 4 290 4 346 56 Lønn 16 629 17 414 786 33 415 34 847 1 432 Andre driftskostnader 12 217 11 767-450 20 681 21 584 904 Interne overføringer (kostnader) 275 67-208 350 133-217 SUM DRIFTSKOSTNADER 31 612 31 624 11 58 736 60 910 2 174 DRIFTSRESULTAT 831 0 831 2 480 0 2 480 45

Administrasjon Denne Periode Hittil 201502 201502 201502 201502 201502 201502 Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme 8 097 8 097 0 16 189 16 189 0 ISF egne pasienter 0 0 0 0 0 0 ISF somatisk poliklinisk aktivitet 0 0 0 0 0 0 ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus 0 0 0 0 0 0 Poliklinikk inntekter 0 0 0 0 0 0 Egenandel Poliklinikk 0 0 0 0 0 0 Annen inntekt 598 856-258 1 450 1 712-262 Interne overføringer (inntekter) -249 0-249 -246 0-246 SUM DRIFTSINNTEKTER 8 446 8 953-507 17 393 17 901-508 Varekostnad 13 12-1 119 23-96 Lønn 8 176 7 811-364 15 404 15 619 214 Andre driftskostnader 434 1 106 672 1 343 2 211 869 Interne overføringer (kostnader) 11 24 13 20 48 28 SUM DRIFTSKOSTNADER 8 632 8 953 321 16 886 17 901 1 015 DRIFTSRESULTAT -186 0-186 507 0 507 Felles øvrige Denne Periode Hittil 201502 201502 201502 201502 201502 201502 Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme 46 935 46 935 0 94 552 94 552 0 ISF egne pasienter 1 333 1 387-54 2 928 2 949-21 ISF somatisk poliklinisk aktivitet -668 117-785 -1 343 247-1 589 ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus 3 978 4 509-531 9 181 9 712-531 Poliklinikk inntekter 0 0 0 0 0 0 Egenandel Poliklinikk 0 0 0 0 0 0 Annen inntekt 6 932 7 007-75 15 074 14 101 973 Interne overføringer (inntekter) 0 0 0 0 0 0 SUM DRIFTSINNTEKTER 58 510 59 954-1 445 120 393 121 561-1 168 Varekostnad 30 560 30 559-1 59 658 59 829 171 Lønn 2 173 1 273-900 12 620 5 554-7 066 Andre driftskostnader 26 733 28 935 2 203 54 077 57 849 3 772 Interne overføringer (kostnader) 1 0-1 2 0-2 SUM DRIFTSKOSTNADER 59 466 60 767 1 300 126 357 123 233-3 124 DRIFTSRESULTAT -957-812 -144-5 964-1 672-4 292 46

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Økonomisk langtidsplan 2016-2019 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 19-2015 Økonomidirektør Tom Helge Beslutningssak 25032015 Rønning Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Ingress: I denne saken inviteres styret til å legge premisser og føringer for økonomisk langtidsplan for perioden 2016-2019. Saken bygger på planforutsetninger fra Helse Sør-Øst, vedtatt av styret i helseregionens styremøte 12. mars og distribuert til Sykehuset Telemark 13. mars. Helseforetakene skal rapportere sine innspill til foretaksgruppes ØLP, innen 21. april og styret vil få planen tilbake for endelig behandling i styremøte i mai. I planperioden legges det opp til en videreføring av forrige periodes hovedmål og krav. Samtidig kommer nye krav som forventes implementert i planperioden, spesielt innenfor rus og kreft. Arbeid med standardiserte og helhetlige pasientforløp og arbeidsprosesser, herunder pakkeforløp kreft vil være sentrale elementer i dette arbeidet. Forslaget til ØLP legger opp til en løpende resultatforbedring i perioden, noe som er presserende for å kunne gjennomføre planlagt investeringsløp. Ambisjonen er at sykehuset skal arbeide for å realisere gevinster av de gjennomførte strukturelle endringer forankret i Utviklingsplanen. Videre vil det være helt nødvendig at helseforetaket arbeider videre med rutiner og interne prosesser for å øke effektiviteten i pasientbehandlingen. Helse Sør-Øst legger til grunn at det økonomiske handlingsrommet i planperioden må økes. Det forventes at det i løpet av planperioden legges opp til å oppnå årlige økonomiske resultater på 2 % av totale inntekter. I forberedelsene til ØLP-arbeidet, har administrasjonen lagt opp til følgende årsresultat i planperioden (hele 1000): 2016 2017 2018 2019 25 000 45 000 60 000 80 000 Løpende investeringer er i bygningsmessige endringer/oppgraderinger, medisinskteknisk utstyr og lokale IKT løsninger, planlegges på et minimumsnivå. Av større investeringer planlegges nytt sengebygg, oppgradering av sikkerhetspsykiatri, samt utskifting og flytting av laboratoriet. Renovering av nordfløy startes mot slutten av perioden. Side 1 av 8

Forslag til vedtak: 1. Styret har behandlet forslaget til økonomisk langtidsplan (ØLP) for 2015-2018 og slutter seg til det resultat- og investeringsnivå som administrasjonen har utarbeidet. Styret ber samtidig administrasjonen om å legge frem en endelig ØLP i styremøte i mai - i tråd med de foreslåtte nivåer og føringer fra foretaksgruppen. 2. Styret ber administrerende direktør planlegge og gjennomføre realisering av merverdier i størrelsesorden 150 millioner kroner i planperioden for å oppnå nødvendig resultatforbedring. 3. Styret ber administrerende direktør å arbeide for å standardisere og effektivisere arbeidsprosesser, med den hensikt å oppnå god og tilpasset pasientbehandling til hele Telemarks befolkning. Arbeidet med å forbedre medisinske måltall, med spesielt fokus på ventetider og fristbrud forventes videreført 4. Styret ber administrerende direktør arbeide for at utbygging i Skien igangsettes så raskt som mulig. Planer for utbygging bør inneholde muligheter for å ivareta fremtidig stråleterapibehandling. Skien, den 17. mars 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. Direktør 2

Innledning Sykehuset Telemark HF har utarbeidet en overordnet økonomisk langtidsplan basert på regionale føringer og oppdragsdokumentet som beskriver foretaksgruppens hovedmål og krav. I likhet med tidligere, legges det særlig vekt på de fire første årene i perioden for driftsmessige forhold, samt en egen vurdering av driftsmessige konsekvenser av planlagte investeringer i et lengre perspektiv frem til 2035. Krav til økonomiske resultater I foretaksgruppen er det et tydelig fokus på å etablere økonomisk handlingsrom for å kunne gjennomføre fremtidige investeringsprosjekter. Det er en krevende likviditetssituasjon i regionen, noe som åpenbart også vil kunne påvirke våre muligheter for realisering av planlagte investeringer. Det er administrasjonens vurdering at vi øker våre muligheter til å få gjennomført investeringsbehovet ved å etablere en langsiktig bærekraft så raskt som mulig. På bakgrunn av dette, legges det i ØLP-perioden opp til å fortsette arbeidet med å realisere merverdier. Det legges til grunn at det i løpet av planperioden må realiseres i størrelsesorden 150 millioner kroner for å kunne nå målsettingen om 80 millioner kroner i resultat i 2019. Administrasjonen legger opp til en utvikling av resultatbanen i planperioden som kombinerer behovet for raskest mulig å etablere en bærekraftig utvikling med kravet til forsvarlig drift og god pasientbehandling. Med utgangspunkt i dagens situasjon, synes det å være mest krevende i begynnelsen av planperioden, noe som medfører at det er nødvendig å bruke noe mer tid, enn det som er lagt til grunn i eksisterende langtidsplan. For å sikre at vi ikke svekker vår finansielle situasjon, legger vi samtidig til grunn at vi reduserer løpende investeringer mer enn det som frem til nå er lagt til grunn. F.o.m. 2015 vil foretakene håndtere egenkapitalinnskuddet til pensjonskassen innenfor tilgjengelig likviditet, i tråd med forutsetningene fra økonomisk langtidsplan. Teknisk sett, vil egenkapitalinnskuddet sees i sammenheng med investeringene og hensyntas i likviditetsdisponeringen. I forberedelsene til ØLP-arbeidet, har administrasjonen lagt opp til følgende (hele 1000): ØLP 2016-2019 2016 2017 2018 2019 Årsresultat 25 000 45 000 60 000 80 000 Investeringstilskudd 40 000 40 000 40 000 40 000 Løpende investeringer -63 000-63 000-63 000-63 000 Egenkapitalinnskudd til KLP -12 000-12 000-12 000-12 000 Likviditetseffekt -10 000 10 000 25 000 45 000 I tillegg til ovennevnte legges det opp til å innarbeide økonomiske effekter av utbygging av sengebygg og nødvendig flytting og rehabilitering i Skien. 3

Hovedmål og regionale føringer Styringsdokumentene beskriver 6 hovedområder som er gjeldende i arbeidet med ØLP: 1. Hovedmål Hovedmålene videreføres fra forrige planperiode, og er som følger: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Sykehusinfeksjoner er redusert til 3 % Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Det skal vurderes eventuelle endringer i mål på HR-området fram mot RHF styrets møte i juni. 2. Aktivitet For 2016 gis følgende føringer for aktivitetsvekst i foretaksgruppen samlet: 2 % for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB) 2 % for psykisk helsevern voksne 2 % for psykisk helsevern barn og ungdom 1,8 % for somatikk Det legges til grunn en generell vekst innen somatikken på om lag 7 % i perioden 2016-2019. Som planforutsetning, legges det til grunn at alle helseforetak som har tilbud innen psykisk helsevern og TSB budsjetterer med at årlig aktivitetsvekst innen psykisk helsevern/tsb skal være høyere enn veksten innen somatikk. Ressursbruk og bemanning er også en del av oppfølgingen av dette kravet. Det enkelte helseforetak vurderer vekstanslag innen de ulike tjenesteområder det enkelte år. Det vil kunne være forhold som tilsier andre vurderinger som fordrer en egen dialog mellom helseforetaket og det regionale helseforetaket. Endelige aktivitetskrav vil settes på bakgrunn av føringer som gis i statsbudsjett det enkelte år. 3. Effektivitet Arbeidet med læring og sammenligning mellom sykehusområder skal prioriteres slik at de samlede ressursene kan disponeres på en mer effektiv måte og gi et bedre tilbud til pasientene i form av korte liggetider, høy utnyttelse av kapasiteten og forbedret tilgjengelighet. 4. Inntektsmodell De økonomiske planleggingsrammene for perioden baseres på oppdatering og framskriving av regional inntektsmodell og forutsetter økte bevilgninger til aktivitetsvekst. 5. Økonomiske resultater 4

Det skal arbeides for å styrke foretaksgruppens økonomiske handlingsrom og egenfinansieringsevne knyttet til investeringer. 6. Investeringer og vedlikehold av bygg Helseforetakene skal vedlikeholde sin bygningsmasse i tråd med vedtatt strategi for eiendomsområdet, og i tråd med krav om planmessig vedlikehold gitt i foretaksmøter. Økonomisk langtidsplan skal inkludere en plan for forbedring av minimumstilstand for bygg. Helseforetakene skal videre kartlegge og vurdere anskaffelsesbehovet når det gjelder medisinsk teknisk utstyr, og påse at det gjøres gode prioriteringer av nødvendige investeringer. Rammebetingelser Forventet inntektsramme for perioden 2016-2019 viser følgende utvikling: SYKEHUSET TELEMARK HF Økonomiplan 2016-2019 Beregning av foreløpig inntektsramme 2 016 2 017 2 018 2 019 Basisramme forrige periode 2 602 470 2 448 814 2 451 318 2 455 429 Endringer Omfordeling inntektsmodell -24 087-18 139-16 428-15 379 Uttrekk økt inntekt til økte p.kost i Prop 1 S -128 564 Finansiering av økt aktivitet 20 761 20 643 20 539 20 442 Uttrekk samhandlingsreformen -21 766 Foreløpig basisramme 2 448 814 2 451 318 2 455 429 2 460 492 Forskning Basis 5 031 5 031 5 031 5 031 Forskning Tilskudd 0 0 0 Nasjonale kompetansesentra 0 0 0 0 Andre statlige tilskudd 8 366 8 366 8 366 8 366 Sum faste inntekter 2 462 211 2 464 715 2 468 826 2 473 889 Omfordeling inntektsmodell Det er foretatt en oppdatering av inntektsmodellen, som gir en nedgang på 24 millioner kroner i basisbevilgningen for Sykehuset Telemark: 5