Før du kommer i gang

Før du kommer i gang NB! Dette gjelder kun deg som ikke får uføretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV. Hvis du har fått vedtak om føretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV vil du automatisk få fornyet uførepensjonen din hos oss. 1 2 3 Søk i god tid før Fyll ut din del av søknaden Når vi har mottatt skjemaet, sykepengeperioden og send det til oss sender vi deg en bekreftelse Fyll inn din del av søknaden. Du får en bekreftelse på at vi har mottatt søknaden din. din opphører Du og arbeidsgiveren din har et felles ansvar for at du får sendt inn nødvendige søknadspapirer til oss. Skjemaet sender du til oss per post. Arbeidsgiver fyller ut og sender inn arbeidsgiverdelen av søknadsskjemaet. Når pensjonen din er beregnet, vil du motta et vedtaksbrev fra oss. Legen din fyller ut legeerklæring og sender denne inn til oss sammen med fakturaen som rettes til Oslo Pensjonsforsikring. FINNER DU PÅ NESTE SIDE

Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Medlemmet For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. Fortsatt ufør Er medlemmet helt eller delvis sykmeldt? Helt Delvis Er uføregraden endret siden forrige søknad? Hvis Delvis, hvor mange timer er medlemmet i arbeid pr uke.. og fra hvilken dato Hvis, hvor mange timer pr uke jobber medlemmet i dag? Medlemmets opprinnelige timeantall pr. uke Er attføring/omplassering tilbudt? Det skal redegjøres for hvilke tiltak som er gjort og resultat pr. i dag. Dersom attføring/omplassering ikke er tilbudt/igangsatt skal det redegjøres hvorfor.

Side 2 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. Ytterligere opplysninger 3. Arbeidsgivers signatur Dato Arbeidsgivers signatur og stempel

Side 3 av 8 Fylles ut av søker 1. Deg som søker For- og mellomnavn Adresse Etternavn Postnummer Poststed Fødsels- og personnummer (11 siffer) Telefonnummer Å Kontonummer pensjonen skal overføres til E-post @ Er du fortsatt arbeidsufør? Helt Delvis Har du utført annet arbeid enn ditt vanlige? Dersom uføregraden har endret seg, oppgi uføregrad og fra hvilken dato den ble endret: Hvis, oppgi arbeidsgiver, inntekt og tidsrom Uføregrad Fra dato Arbeidsgiver Inntekt % Dersom du er delvis friskmeldt må du oppgi antall timer pr. uke du er i arbeid Timer pr. uke i arbeid Har du noen ytelser fra NAV? Tidsrom (fra - til dato) Forventet arbeidsinntekt fra privat og offentlig sektor (inkl. feriepenger), samt næringsinntekt pr. kalenderår etter uttak av uførepensjon Kr Folketrygdens ytelse skal normalt ligge til grunn for ytelse fra OPF. Du er pliktig til å gi OPF melding hvis folketrygdens ytelse endres eller stoppes.

Side 4 av 8 Fylles ut av søker Hvilken type uførepensjon søker du? Midlertidig uførepensjon Permanent uførepensjon Deltar du i noen form for attføring? Hvis, redegjør for opplegget og legg ved kopi av attføringsavtalen. Er du i noen form for medisinsk behandling? Hvis, beskriv hvilken behandling Hvordan antar du at din arbeidssituasjon blir de nærmeste to årene? 3. Signatur Jeg bekrefter at ovenstående opplysninger er fullstendige og korrekte. Jeg er kjent med at for meget utbetalt i pensjon vil bli krevd tilbakebetalt. Dato Signatur Informasjon om behandling av personopplysninger Oslo Pensjonsforsikring behandler personopplysninger om deg i forbindelse med at de forvalter den offentlige tjenestepensjonsordningen som du er medlem av. Behandlingsansvarlig er administrerende direktør. Formålet med behandlingen er å administrere avtalen, fakturere riktig premie, beregne riktige pensjonsytelser og foreta korrekte oppgjør. Eventuell forsikringsutbetaling vil kunne avhenge av at du gir fullmakter for innhenting av ytterligere informasjon. Siden den kollektive pensjonsordningen er samordningspliktig, vil personopplysninger bli utvekslet med NAV og andre pensjonsleverandører av offentlige tjenestepensjoner, uten særskilt samtykke. Du har innsynsrett i vårt register og har rett til å få uriktige opplysninger korrigert. Personopplysningene er taushetsbelagte og vil bli slettet etter reglene om foreldelse. Registrering av fødselsnummer er nødvendig for sikker identifikasjon, sjekk mot offentlige registre, og for å ivareta korrekt rapportering til offentlige myndigheter.

Side 5 av 8 LEGEERKLÆRING Fylles ut dersom medlemmet ikke fyller vilkår for ytelse fra NAV eller der saken skal karensvurderes. Dersom OPF ikke har krevd legeerklæring, må honoraret dekkes av medlemmet. Pasienten / forsikrede Etternavn, fornavn: Fødselsnummer (11 siffer): Diagnose og sykdomsopplysninger Hva er hovedårsaken til forsikredes arbeidsuførhet? Dersom det er flere sidestilte årsaker, bes alle oppgitt. Er det medvirkende årsaker til arbeidsuførheten, eventuelt hva? Andre forhold av betydning for uførheten? Når oppstod symptomer på sykdommen som nå er hovedårsak til arbeidsuførhet første gang? Det må påføres nøyaktig tidsangivelse for å kunne vurdere om forsikringen er gyldig. Ved skade (ulykke) oppgis skadedato. Hvilke symptomer var dette? Når ble lege kontaktet første gang for disse plagene? Når ble diagnosen stillet?

Side 6 av 8 Hvilke utredninger og behandlinger er gjennomført? I allmennpraksis, hos spesialist, på sykehus og kursted og hos andre behandlere. Oppgi hvor, når, hva slags utredning og behandling og resultat. Hva er de viktigste objektive funn? Hvilke symptomer oppgir forsikrede som viktigste årsak til arbeidsuførheten? Hvilken behandling får forsikrede? Av hvilke sykdommer/skader har forsikrede vært sykmeldt i mer enn 14 dager i løpet av de siste 10 år, og når? Hvilke leger/sykehus har i løpet av de siste 10 år behandlet den forsikrede, og når? Hvor lenge har du kjent forsikrede? Når ble forsikrede første gang behandlet av deg for den sykdommen som nå er hovedårsaken til uførheten? Hvor langt tilbake går journalen du har tilgjengelig for forsikrede? Hvilke symptomer og undersøkelsesfunn er journalført fra forsikredes første konsultasjon (dato) hos deg for det som er hovedårsak til den nåværende uførheten?

Side 7 av 8 Oppgi kort hvordan sykdommen har utviklet seg siden den oppsto? Når ble forsikrede sykmeldt for nåværende arbeidsuførhet? Tidspunkt og sykmeldingsgrad. Nåværende uføregrad antas å vare til? Er det planlagt ytterligere utredning og/ eller behandling? Er det etter din vurdering samsvar mellom sykdommen/skaden og den nedsatte arbeidsevnen? Er diagnosen stillet på grunnlag av selvrapporterte plager uten objektive funn, bes legen vurdere om forsikredes reduserte arbeidsevne er i overensstemmelse med det som kan forventes ved slike tilstander. Medisinsk begrunnet vurdering av funksjons- og arbeidsevne Kan forsikrede ut fra et medisinsk synspunkt gjenoppta sitt tidligere arbeid helt eller delvis? Heltid fra: Deltid fra: Hvilke medisinske grunner er det til at forsikrede ikke kan gjenoppta sitt tidligere arbeid? Beskriv hvilke ordinære arbeidsoppgaver som kan/ikke kan utføres. Beskriv gjennomførte tilretteleggingstiltak på arbeidsplassen. Evt. behov for tilrettelegging. Tilleggsopplysninger som kan være av betydning for bedømmelsen av arbeidsuførheten.

Side 8 av 8 Andre opplysninger Er det grunn til å tro at uførheten er fremkalt ved forsett? Svarer de objektive funn til forsikredes plager? Tilleggsopplysninger Legens signatur Dato Legens signatur og stempel Er det noe i legeerklæringen som forsikrede ikke bør få vite? Hvis ja, oppgi hva den forsikrede ikke bør få vite: